Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей

Частота – 75% всех ранений (В. А. Оппель), 50-85% всех ранений на войне (Великой Отечественной).

Эта группа раненых дает наибольший процент возвращения в строй и служит важным источником пополнения личного состава армии.

Классификация

1. Закрытые – переломы, повреждения суставов, ушибы, растяжения.

2. Открытые – огнестрельные, неогнестрельные,

– пулевые, осколочные,

– повреждения мягких тканей, костей, суставов, размозжения, отрывы.

Характер повреждения при огнестрельных ранениях:

– только мягкие ткани – 50 %,

– мягкие ткани и кости-50%,

– повреждения и сосудов – 10%,

– повреждения и нервов – 15%.

Особенности огнестрельных переломов:

– наличие зоны некроза и размозжения, зоны молекулярного сотрясе­ния,

– возможность заноса костных осколков и инородных тел на значи­тельное расстояние от раны,

– возможность вторичных некрозов.

Виды огнестрельных переломов:

– неполные (дырчатые, желобоватые),

– полные: мотыльковые, многооскольчатые, косые, поперечные. Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида кости.

Непосредственные осложнения огнестрельных ранений конечностей

– кровотечение,

– шок,

– гнойная инфекция раны – нагноение, флегмона, абсцесс, остеомие­лит (50% всех огнестрельных переломов на Великой Отечественной вой­не), анаэробная инфекция, столбняк.

Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей:

– несращение, неправильное сращение, ложные суставы, контракту­ры.

Диагностика переломов

1. Полные: правило “КУБДП” (крепитация, укорочение, боль при осе­вой нагрузке, деформация, патологическая подвижность).

2. Неполные – этих признаков нет.

В специализированном госпитале обязательно рентгеновский снимок всего сегмента конечности в двух проекциях!

Всегда надо исключать возможность повреж­дения магистральных сосудов и нервов (см. лек­цию о повреждении сосудов).

Принципы сортировки и этапного лечения

Первая помощь (поле боя, БМП):

– остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

– наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет),

– введение анальгетиков из шприца-тюбика,

– иммобилизация подручными средствами (прибинтование руки к ту­ловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтование случайных жест­ких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть вы­полнена и табельными средствми.

Первая врачебная помощь (МПП):

– контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых,

– транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разру­шенной, висящей на кожном лоскуте конечности),

– введение антибиотиков, столбнячного анатоксина,

– профилактика и лечение шока и кровопотери – инъекции анальге­тиков, 1 % новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и фут­лярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей.

Медицинская сортировка на МПП:

– раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным пока­заниям в условиях перевязочной (неостановленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилиза­ции, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе раз­вития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ),

– раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в по­рядке очередности (помощь им может быть отложена до следующего эта­па): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, загрязненными 0В),

– легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуации в ГЛР,

– легкораненые со сроками лечения до 4-5 суток, подлежат возвра­щению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП,

– агонизирующие.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

– нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неот­ложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный

жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечности, анаэроб­ная инфекция,

– подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь,

– подлежащие эвакуации в СХПГ для раненых в бедро и крупные суставы,

– подлежащие эвакуации в ГЛР,

– легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих,

– агонизирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными по­вреждениями).

ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выпол­няется по общим правилам, рассмотренным в лекции по ранам. Недостат­ком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. Прогрессивным в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стер­жнями или аппаратами внешней фиксации.

Будут использованы для им­мобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, нало­женные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МСБ и специализированных госпиталей для иммобили­зации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.

Показания:

– после ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, боль­ших ран,

– после шва нервов и сосудов,

– после остеосинтеза огнестрельных переломов,

– как средство транспортной иммобилизации.

Противопоказания:

– анаэробная инфекция,

– невскрытые флегмоны,

– сопутствующие глубокие ожоги и отморожения,

– нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых перело­мах.

Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки, производят по­вторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезбо­ливающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улуч­шается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболива­ния – 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина.

Специализированная помощь раненым в конечности:

– оказывается: госпиталь «Бедро и крупные суставы», общехирургический госпиталь, ГЛР.

Схема оказания специализированной помощи:

– диагноз – клинический (“КУБДП”), рентгенологический,

– обезболивание – общее, местное,

– репозиция открытая или закрытая – одномоментная,

– постепенная,

– фиксация – гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный ос­теосинтез,

– лечебная физкультура, физиопроцедуры.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Огнестрельная рана

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

• По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
• По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
• По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
• По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
• По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
• По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Симптомы огнестрельной раны

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Осложнения

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Источник