Огнестрельный перелом бедра рентген
При огнестрельных переломах бедра производят блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкладывают непосредственно под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии, на глубину 3—4 см. При этом конец иглы проникает под апоневроз бедра в мышечное пространство, в котором проходит бедренный нерв.
Сюда вводят 0,5%-вый раствор новокаина в количестве 50—60 мл.
Блокада седалищного нерва может быть осуществлена так же, как и блокада бедренного нерва, в положении раненого на спине. Для этого длинную иглу вкалывают несколько кзади и ниже основания большого вертела (который легко прощупывается) и позади бедренной кости, продвигают горизонтально кнутри на 5—6 см (рис 108) и вводят 80—100 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Блокаду седалищного нерва можно делать к при положении раненого на животе или на боку. В этих случаях иглу вкалывают в середину ягодичной складки на проекции седалищного нерва (рис. 109). При закрытых переломах бедра новокаиновые блокады осуществляются посредством введения 30—40 мл 2%-ного раствора новокаина к месту перелома.
Рис. 108. Блокада седалищного нерва. Игла вводится снаружи.
Рис. 109. Блокада седалищного нерва сзади.
В медсб (ОМО) раненых с огнестрельными переломами бедра оперируют только по неотложным (жизненным) показаниям. К числу таких показаний относятся — продолжающееся кровотечение или наличие кровоостанавливающего жгута, обширные разрушения конечности, требующие ампутации, осложнение анаэробной инфекцией. Раненых в состоянии шока задержизают для проведения противошоковых мероприятий, остальных после улучшения иммобилизации, повторного введение антибиотико и обезболивающих средств эвакуируют в специализированный госпиталь.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра представляет собой длительную и трудоемкую операцию, которая всегда должна выполняться под наркозом. В госпитале перед операцией осязательно производится рентгенография в двух проекциях. По снимку хирург получает представление о характере перелома, определяет размеры, число и расположение костных отломков. Только при этом условии хирургическая обработка раны может быть осуществлена радикально.
Для успешного выполнения ее при огнестрельном переломе должен быть сделан большой разрез по длине конечности, проходящий через входное или выходное или через то и другое раневые отверстия. Раны широко раздвигают крючками, рассекают фасцию, после чего начинают иссечение разрушенных, измененных по цвету, не сокращающихся и не кровоточащих мышц. Руководствуясь рентгенограммой, находят и удаляют мелкие свободные костные отломки. Более крупные и особенно сохранившие связь с мягкими тканями отломки могут быть оставлены и в дальнейшем фиксированы к стальному стержню. Для полной обработки всего раневого канала может потребоваться нанесение дополнительных продольных разрезов с последующим иссечением тканей в глубине раны.
Если по ходу хирургической обработки обнаруживается разорванный нерв, его сшивают и погружают в глубину мышечной ткани, стараясь отдалить от места, где в последующем будет образовываться костная мозоль. Если ранение сопровождалось перерывом бедренной артерии, то восстановление целости сосуда рекомендуется осуществлять после фиксации отломков стальным стержнем (рис. 110). Такая фиксация отломков при определенных показаниях может применяться в качестве заключительного этапа хирургической обработки раны.
Рис. 110. Огнестрельный перелом бедра (а); произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б); наложен сосудистый шов (в)
После окончания операции производят контрольную ренгенографию. Рану обильно инфильтрируют раствором антибиотиков и для периодического орошения ими в глубину раны вводят тонкие трубки. Иногда накладывают на нее редкие швы, но чаще оставляют открытой, применяя в последующем отсроченные первичные или вторичные швы.
При закрытых переломах остеосинтез металлическим стержнем следует производить открытым способом. При этом операция выполняется под постоянным контролем глаза и технически более проста. Основные моменты ее осуществляются в следующей последовательности. Обнажают место перелома и в костномозговой канал центрального отломка вводят ретроградно металлический стержень.
Короткими ударами молотка пробивают тонкую пластинку кости на верхушке большого вертела, через небольшой разрез кожи проникают до выступающего конца стержня и выводят его верхний конец наружу. После сопоставления отломков в ране стержень продвигают в костномозговой канал дисталыюго отломка (рис. 111). При раздробленных переломах крупные осколки кости не удаляются, а фиксируются к металлическому стержню с помощью нитей. В большинстве случаев они затем врастают в костную мозоль.
Рис. 111. Стержень проведен в верхний отломок снизу вверх (а), а после устранения смещения — в дистальный фрагмент (б).
В настоящее время для остеосинтеза предложено несколько типов стержней (рис. 112). Лучшими из них являются такие, которые имеют фрезерованные канавки (стержень А. Н. Беркутова и др.). Благодаря этим канавкам достигается более прочное сцепление стержня с костью и исключается возможность периферического смещения дистальной части конечности.
Рис. 112. Типы стальных стержней, применяющихся при лечении переломов бедра.
При очень низких переломах бедренной кости введение металлического стержня лучше производить через надмыщелки ее. Вводят один или два стержня. Для этого подбирают стержни, поддающиеся изгибу в костном канале (рис. 113).
Рис. 113. Фиксация стержнем низкого огнестрельного перелома бедра
Остеосинтез переломов металлическими стержнями производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.
После остеосинтеза стальным стержнем, как правило, требуется дополнительная фиксация гипсовой лонгетой, а иногда даже и глухой циркулярной гипсовой повязкой. В тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез по тем или иным причинам (шок, анаэробная инфекция, выраженная гнойная инфекция) не может быть применен, поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой.
Глухая гипсовая повязка при переломах бедра накладывается в специализированных госпиталях с соблюдением тех правил, которые изложены в начале главы. На ортопедическом столе устраняют смещение отломков и производят рентгенографию, после чего приступают к наложению самой повязки. Эвакуация в гипсовой повязке разрешается после того, как повязка высохнет.
В тех случаях, когда имеются противопоказания для наложения гипсовой повязки и по характеру перелома нельзя использовать стальной стержень, в тыловых госпиталях применяют скелетное вытяжение (рис. 114).
Рис. 114. Скелетное вытяжение при переломе бедра.
А.Н. Беркутов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Строение бедренной кости и механизм возникновения перелома
Бедренная кость – наиболее длинная и толстая из всех костей скелета. На нее приходится вес большей части тела при нахождении в вертикальном положении, при ходьбе, беге, прыжках, поднятии тяжестей. Условно проксимальные отделы бедренной кости (ее головку, шейку, вертельную область и начальные отделы диафиза) можно представить в виде «башенного крана». Так, сила, обусловленная весом тела, направлена вниз и передается через головку кости на ее диафиз через своеобразный «рычаг» – шейку бедренной кости.
Для противодействия данной силе бедренная кость имеет строение, которое можно легко проследить на корональных срезах при компьютерной томографии бедра либо на препаратах. Губчатое вещество бедренной кости в области вертелов, шейки и головки представлено двумя основными трабекулярными системами, расположение которых соответствует направлению линий силы.
Основная система трабекул губчатого вещества головки и шейки бедренной кости представлена двумя пучками. Первый из них, дугообразный пучок Галуа и Боскета (отмечен цифрой 1 на рисунке ниже) – начинается в кортикальном слое диафиза бедренной кости в подвертельной области снаружи и проходит через шейку в головку, заканчиваясь в ее кортикальном слое. Второй основной пучок трабекул (головной пучок или поддерживающий «веер») начинается с внутренней стороны диафиза бедренной кости, а также шейки у т. н. нижней шеечной шпоры Адамса (цифра 5 на рисунке), проходит через шейку и заканчивается в кортикальном слое в верхней наружной части головки бедренной кости.
Дополнительная система трабекул включает в себя два пучка, заканчивающихся в большом вертеле. Один из них – вертельный пучок (отмечен на рисунке цифрой 3) – начинается у шпоры Адамса, пересекает дугообразный пучок в вертельной области, и заканчивается в кортикальном слое большого вертела бедренной кости. Второй – подкортикальный пучок (цифра 4) – проходит в косом направлении в области большого вертела, образуя пересечение с трабекулами вертельного пучка.
Пересекаясь, трабекулярные системы образуют зоны максимальной резистентности («готические арки»). В шейке бедренной кости одна из таких «готических арок» образована пересечением пучков Галуа и Боскета (1) и вертельного пучка (3). Другая арка, находящаяся в шейке и головке («ядро головки»), образована пересечением пучков Галуа и Боскета (1) и головного (2).
В строении бедренной кости на рентгенограммах и при компьютерной томографии можно обнаружить т. н. «зону минимальной резистентности», в которой количество трабекул губчатого вещества минимальное – в данной зоне наибольшая вероятность возникновения переломов шейки бедренной кости. На рентгенограммах видно, что она располагается между трабекулами дугообразного пучка (1), головного пучка (2) и вертельного пучка (3). Еще более «слабой» данная зона становится вследствие остеопороза у пожилых людей, обуславливая высокий риск переломов шейки бедра у них.
Схематичное изображение пучков трабекул губчатого вещества бедренной кости (на основе КТ и рентгенограмм)
Строение тазовой кости
Таз представляет собой непрерывное замкнутое кольцо, передающее нагрузку, обусловленную весом тела, от позвоночника на головку бедренной кости. В строении тазовой кости принято выделять т. н. «безымянную шпору» (отмечена на рисунке ниже цифрой 1), и «седалищную шпору» (2). Две основные системы трабекул губчатого вещества тазовой кости передают нагрузку от крестцово-подвздошного сустава на суставную поверхность вертлужной впадины. Первая система (5) начинается от безымянной шпоры и проходит в двух направлениях: непосредственной к вертлужной впадине; к лонной кости. Вторая система трабекул (3) начинаясь от «седалищной шпоры» проходит в направлении седалищной кости и ко краю вертлужной впадины с нижней стороны. Имеются также пучки трабекул, идущие от нижнего края вертлужной впадины через тело и дугу седалищной кости, заканчиваясь в области лонно-седалищного сочленения. Дополнительно тазовое кольцо усилено т. н. подкортикальными пучками (4).
Перелом шейки бедренной кости, визуализирующийся на КТ и рентгенограммах бедра, возникает, когда нагрузка, передаваемая через таз на головку бедренной кости превышает «запас прочности» шейки бедренной кости. В таком случае перелом происходит в зоне минимальной резистентности, головка и шейка смещаются книзу, вследствие чего изменяется шеечно-диафизарный угол – он становится более тупым.
Схематичное изображение систем трабекул губчатого вещества тазовой кости (на основе КТ и рентгенограмм)
Схематичное изображение бедренной кости и шеечно-диафизарного угла в норме (слева) и при базицервикальном переломе (справа). Видно, что на изображении справа шеечно-диафизарный угол приближается к 90 градусам, тогда как в норме он более острый. Очень плотный кортикальный слой отломка шейки бедренной кости при переломе внедряется в относительно «мягкое» губчатое вещество межвертельной зоны, обуславливая изменения шеечно-диафизарного угла (признак перелома шейки бедра на рентгенограммах)
Классификация переломов в проксимальных отделах бедренной кости (по Рейнбергу)
Типичными переломами в верхней трети бедренной кости (по С. А. Рейнбергу) являются: перелом головки бедренной кости; субкапитальный перелом (медиальный перелом шейки бедра); межвертельный (латеральный перелом шейки бедра); чрезвертельный перелом; подвертельный перелом; изолированный перелом большого либо малого вертела.
Перелом головки бедренной кости редко возникает при «обычной» травме (при неизмененной структуре головки бедренной кости). Обычно при переломе головки наблюдается перестройка ее структуры вследствие остеопороза либо вследствие наличия мягкотканого компонента (вторичной либо первичной опухоли). Перелом головки бедра на рентгенограммах и КТ чаще всего имеет характер раздробленного либо компрессионного, может осложняться некрозом губчатого вещества.
Субкапитальный перелом шейки бедренной кости обычно происходит вследствие сенильного остеопороза. Данный перелом является внутрисуставным. Плоскость перелома правильная – головка и шейка лежат отдельно. Бедро при таком переломе смещается кверху, обуславливая укорочение конечности. Вследствие малой васкуляризации шейки бедра и костной атрофии (у пожилых), а также отсутствия надкостницы (внутрисуставной перелом) не происходит костного сращения при переломах такого типа. Обычным исходом является формирование ложного сустава, причем, чем ближе к головке находится плоскость перелома, тем меньше шансов консолидации.
Межвертельный (или латеральный перелом шейки бедра) – частый вариант повреждения бедренной кости. Плоскость перелома проходи через межвертельную линию, вследствие чего шейка бедра оказывается полностью отделена от вертельной зоны. При данном типе перелома происходит вклинение отломков кортикального слоя шейки бедра в межвертельную область, шейка укорачивается, шеечно-диафизарный угол становится ближе к прямому (стремится к 90 градусам). При межвертельных переломах бедра ложные суставы развиваются нечасто, консолидация наблюдается в большинстве случаев.
Чрезвертельный перелом отличается от других типов переломов бедра тем, что большой вертел остается связанным с проксимальным отломком. На рентгенограммах не всегда можно достоверно различить межвертельные и чрезвертельные переломы, поэтому в сомнительных случаях следует указывать межвертельный перелом.
При подвертельном переломе его плоскость проходит непосредственно под вертелами, кость полностью пересечена, характерно существенное смещение отломков – по ширине либо под углом, с отведением проксимального фрагмента.
Переломы вертелов достаточно редко встречаются изолированно. Они преимущественно носят отрывной характер и (вследствие тяги мышц) отломок вертела при таких переломах бедра на рентгенограммах смещается кверху.
Классификация переломов в верхней трети бедра по данным рентгенограмм (по С. А. Рейнбергу)
Примеры КТ-исследований при переломах бедренной кости в верхних отделах
У пациента – на КТ – перелом шейки бедренной кости («старый») с угловой деформацией шейки на аксиальном скане (справа) и с формированием «ложного сустава»
Подвертельный перелом бедренной кости (при компьютерной томографии тазобедренных суставов) со смещением отломков по ширине кнутри
Вколоченный перелом шейки бедра. КТ. Реформации в корональной и сагиттальной плоскостях
КТ тазобедренного сустава. Перелом шейки бедра с деформацией головки и образованием ложного сустава
КТ тазобедренного сустава. Перелом шейки бедра, фиксированный тремя винтами. Слева вверху – реконструкция на основе компьютерной томографии тазобедренного сустава, на всех остальных изображениях – реформации в плоскостях каждого из винтов
Изолированный перелом большого вертела правой бедренной кости. КТ. Отломок смещен кверху и под углом
Другие статьи из раздела «Общие вопросы рентген»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах
Источник
Пост опубликован: 01.10.2014
Огнестрельные переломы бедра принадлежат к числу тяжелых повреждений военного и редко мирного времени. Они сопровождаются шоком, кровопотерей, иногда ведут к развитию инфекции.
Особенности
Огнестрельные переломы бедра составляют 12,5—13% всех ранений на войне. Во время войны огнестрельные переломы бедра сопровождались в 8% случаев повреждением магистральных сосудов и в 10,6% — магистральных нервов. Повреждения мягких тканей могут быть различными: от щелевидных ран на коже до больших массивных размозжений. Наличие мышечного массива по всей длине бедра и плотных апоневрозов и фасций определяет тяжесть огнестрельного перелома. Иногда при малых раневых отверстиях происходит образование гематомы, что наряду с травматическим отеком ведет к сдавлению мышц и ухудшению их кровоснабжения. Кровоизлияния в мышцы, ишемия их являются благоприятной базой для развития инфекции.
Раневой канал, как правило, имеет неправильную форму вследствие сокращения мышц и дополнительных повреждений, нанесенных костными осколками.
Огнестрельные переломы бедра большей частью бывают оскольчатые (39,5%), нередко наблюдаются также раздробленные (14,8%).
Диагностика не представляет особых трудностей. Гораздо труднее правильно оценить степень повреждения тканей. Рентгенологическое об уточняет диагностику огнестрельного перелома в отношении локализации, характера перелома и вида смещений отломков.
Клиническое течение зависит от ряда причин: характера, степени повреждения кости, мягких тканей, от тяжести шока и кровопотери, наличия или отсутствия инфекции. У больных с огнестрельными переломами бедра без большого повреждения тканей, при отсутствии инфекции огнестрельный перелом нередко протекает по типу закрытого перелома бедра.
Лечение огнестрельных переломов бедра
Лечение по опыту войны представляет собой комплекс мероприятий, направленных на:
- борьбу с шоком и кровопотерей;
- профилактику инфекции и борьбу с развившейся раневой инфекцией;
- лечение собственно перелома.
Для борьбы с кровотечением накладывают жгут, а на рану — асептическую давящую повязку. Необходимо применение транспортной иммобилизации, осуществляемой стандартными шинами. Раненого согревают, дают ему алкоголь, вводят морфин, сердечные и тонизирующие средства, профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и антибиотики.
Для предупреждения осложнений осуществляют быстрое хирургическое вмешательство, заключающееся в ПХО раны бедра. Операция производится с одновременным переливанием крови.
Обезболивание зависит от характера повреждения кости, мягких тканей, но чаще всего применяют наркоз.
При сквозных ранениях рассекают входное и выходное раневые отверстия, планомерно иссекают все ушибленные, загрязненные и нежизнеспособные ткани, рассекают широкую фасцию в поперечном направлении. Удаляют сгустки крови, инородные тела, мелкие костные осколки. Крупные костные осколки, как и основные отломки бедренной кости, очищают горячим физиологическим раствором, загрязненные концы отломков экономно освежают кусачками. Производят тщательный гемостаз.
При слепых ранениях после хирургической обработки и удаления инородных тел делают контрапертуру.
Первичная хирургическая обработка заканчивается введением в рану антибиотиков. Резиновые дренажи применяют по показаниям. После операции накладывают бесподкладочную круговую гипсовую повязку от линии сосков до пальцев стопы.
Под гипсовой повязкой в условиях полного покоя раны быстро происходит процесс отторжения некротических тканей, секвестрация нежизнеспособных участков кости, разрастание грануляционной ткани и эпителизация раневой поверхности. Гипс накладывается на срок не менее 2 месяцев.
В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение раненого: введение антибиотиков, переливание крови небольшими дозами (по 150—200 мл), вливание раствора глюкозы, диета. Как только общее состояние раненого улучшится, начинают занятия лечебной гимнастикой.
Появление болей в области раны, повышение температуры, изменение состава крови, ознобы, потеря сна и аппетита — все это является показанием к снятию гипсовой повязки и контролю состояния конечности и раны. Если необходимо, производят вторичную хирургическую обработку раны. Для этого дополнительно рассекают рану, иссекают некротические ткани, удаляют инородные тела, вскрывают гнойные затеки и накладывают контрапертуры. В заключение вводят антибиотики, делают репозицию отломков, накладывают круговую бесподкладочную гипсовую повязку на всю нижнюю конечность до сосков.
Если огнестрельный перелом протекает без гнойных осложнений, грануляционная ткань быстро изолирует костную рану от раны мягких тканей. У таких раненых, если позволяют условия, лечение может быть с успехом проведено методом скелетного вытяжения по правилам лечения закрытых переломов бедра.
Во время войны скелетное вытяжение применялось:
- при огнестрельных переломах бедра, требующих ежедневного наблюдения и повторных оперативных вмешательств по поводу гнойных затеков и флегмон
- в случае опасности вторичного кровотечения
- при значительном смещении, не поддающемся одномоментному вправлению на ортопедическом столе.
После купирования инфекции и достижения правильного положения отломков скелетное вытяжение заменялось гипсом.
Лечение некоторых раненых может быть проведено методом внутрикостного штифтования. Однако эту операцию не всегда можно производить в момент ПХО раны, так как при тяжелом состоянии раненого есть определенная опасность развития операционного шока. Кроме того, при огнестрельном переломе при операции нельзя сразу учесть степень и характер повреждения мышц. Правильнее будет после ПХО на некоторое время наложить гипс или скелетное вытяжение. В дальнейшем, когда выявится спокойное течение раневого процесса — температура снизится до нормы, общее состояние раненого станет вполне удовлетворительным, можно будет произвести операцию внутрикостного штифтования (после предварительной профилактики антибиотиками).
В технике этой операции при огнестрельном переломе бедра есть ряд особенностей:
- введение штифта производят только со стороны вертельной ямки, а не ретроградно;
- концы отломков бедра не выводят из раны, а производят осторожную репозицию крючками в глубине раны, стараясь не обнажать отломки от надкостницы и как можно меньше травмировать мышцы.
Костных осколков значительного размера из раны не удаляют. Если операцию производят из уже имеющейся раны на наружной поверхности бедра, то ее после операции не зашивают, а вводят тампон с мазью.
Наличие в вертельной ямке центрального конца полого штифта может использоваться для введения антибиотиков. Гипс накладывается после операции штифтования только при наличии ротационного движения периферического отдела конечности.
К поздним осложнениям огнестрельного перелома бедра относится остеомиелит, который в войну наблюдался у 38,4% всех раненых с такой травмой. Диагноз его устанавливался чаще всего через 2 месяца после ранения. По выявлении остеомиелита больного следует оперировать. При операции рассекают свищи, удаляют секвестры и некротические концы отломков, вводят антибиотики и вновь накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку.
Длительность лечения огнестрельных переломов бедра во время войны в среднем составляла 183 дня.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник