Операция при переломе руки локтевой и лучевой кости
Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
Сочетание переломов лучевой и локтевой костей чаще всего встречаются у детей. Будут рассмотрены только два вида переломов — поднадкостничный и переломы по типу «зеленой ветки», поскольку остальные переломы этого типа требуют неотложного направления к хирургу-ортопеду для репозиции под общей анестезией.
Переломы диафиза предплечья возникают под действием двух травмирующих механизмов. Прямой удар, например при автодорожной травме, — наиболее часто встречающийся механизм. Непрямой механизм — падение с развитием продольной компрессии — может привести к сочетанному перелому костей предплечья.
Обычно отмечают боль, опухание и потерю функции кости и предплечья. Иногда наблюдают парезы лучевого, срединного и локтевого нервов, которые нужно обязательно исключить путем тщательного физикального обследования с документированием.
Для определения положения костных фрагментов обычно достаточно переднезадней и боковой проекций. Снимки делают с захватом лучезапястного и локтевого суставов, чтобы подключить такие внутрисуставные повреждения, как вывих или подвывих.
Для закрытых переломов костей предплечья повреждение сосудисто-нервного пучка нетипично. Тем не менее документирование их функции является неотъемлемой частью обследования при всех переломах костей предплечья.
Лечение сочетанных переломов лучевой и локтевой костей
Класс В: тип IA (без смещения по ширине), тип IБ (без углового смещения). Это нетипичное повреждение лечат иммобилизацией тщательно изготовленной большой гипсовой повязкой или передней и задней лонгетами с локтевым суставом, согнутым под углом 90°, и предплечьем в нейтральном положении (см. Приложение). Предостережение: показаны повторные рентгенограммы, поскольку часто бывает вторичное смещение. Во всех случаях необходимо неотложное направление к ортопеду.
Класс В: тип IIА (со смещением), тип IIБ (смещение с укорочением), тип IIB (оскольчатый). Оказываемая неотложная помощь включает иммобилизацию и немедленное направление на хирургическую репозицию. Закрытая репозиция в этих случаях, как правило, неадекватна, поскольку не позволяет достичь и удержать правильное сопоставление отломков и корригировать ротационное смещение.
Класс В: тип IIIА (поднадкостничный), тип IIIБ (по типу «зеленой ветки»). Поднадкостничные переломы лечат иммобилизацией большой гипсовой повязкой сроком на 4—6 нед. Переломы по типу «зеленой ветки» с угловой деформацией меньше 15° иммобилизуют длинной гипсовой повязкой на срок 4—6 нед. При угловой деформации более 15° показано направление к ортопеду для репозиции.
Класс В: IV тип (перелом проксимальной трети обеих костей предплечья в сочетании с передним вывихом головки лучевой кости). Эти переломы требуют открытой репозиции и внутренней фиксации.
Аксиома: комбинированный перелом проксимальной трети лучевой и локтевой костей обычно сочетается с передним вывихом головки лучевой кости.
Осложнения сочетанных переломов лучевой и локтевой костей
Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей имеют множество осложнений.
1. При открытых переломах часто встречается инфекция, но она бывает и при закрытых переломах.
2. Для закрытых переломом повреждения нервов нетипичны, однако они часто наблюдаются при открытых переломах. Частота повреждений лучевого, локтевого и срединного нервов примерно одинакова.
3. Сосудистые повреждения — редкое осложнение благодаря наличию многочисленных артериальных коллатералей,
4. Следствием неадекватной репозиции или иммобилизации может быть несращение или неправильное сращение.
5. Сочетанным переломам диафизов костей предплечья может сопутствовать туннельный синдром, захватывающий как переднюю, так и заднюю группы мышц. Важно подчеркнуть, что дистальный пульс может оставаться в норме, несмотря на повышенное давление в фасциальных футлярах и уменьшенный капиллярный кровоток. Диагностируют этот перелом на основании трех важных признаков: а) уменьшенной чувствительности пальцев; б) пониженной функции мышц предплечья; в) глубокой ноющей боли в мышцах предплечья.
Лечение — хирургическое. Пострадавшего необходимо срочно направить на фасциотомию.
6. Синостоз лучевой и локтевой костей может осложнить лечение сочетанных переломов костей предплечья.
7. При неправильно леченном переломе может наблюдаться нарушение пронации и супинации.
– Также рекомендуем “Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей предплечья, плеча”:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа – переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа – переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости
а) Показания для операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:
– Абсолютные показания: свежий перелом или несращение локтевого отростка. Отрыв сухожилия трехглавой мышцы с костным фрагментом.
– Противопоказания: инфицированная рана, оскольчатый перелом.
– Альтернативные операции: ORIF* (open reposition internal fixation – открытая репозиция внутренняя фиксация) винтом или пластиной.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационные обследования: клиническое обследование для исключения повреждения локтевого нерва.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Кровотечение
– Инфекция
– Несращение
– Снижение амплитуды движений
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) или блокада плечевого сплетения.
д) Положение пациента. Лежа на спине, рука с небольшим приведением и внутренней ротацией; альтернативно – на животе.
Возможно использование подлокотника.
Турникет на плече.
Электронно-оптический усилитель изображения.
е) Оперативный доступ. Разрез кожи от середины разгибательной поверхности дистальной части плеча до разгибательной поверхности проксимального отдела предплечья, в обход локтевого отростка с лучевой стороны.
Дистальное продление разреза вдоль края локтевой кости.
ж) Этапы операции:
– Разрез кожи
– Капсулотомия
– Очистка места перелома
– Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера
– Сверление отверстий для проволочной стяжки
– Проволочная стяжка
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Локтевой нерв идет в своей борозде позади медиального надмыщелка.
– Предупреждение: если имеется сужение локтевой борозды, возможно перемещение нерва кпереди.
– В проксимальном фрагменте разместите спицы Киршнера в его центральной части.
– Предупреждение: избегайте перфорации сустава спицами Киршнера.
– Убедитесь в прохождении спицы через дальний компактный слой.
– Важно, чтобы проволочная стяжка лежала близко к кости!
и) Меры при специфических осложнениях:
– Эвакуируйте гематомы немедленно.
– Если стяжка сместилась или разорвалась, требуется ее немедленная замена.
– При оскольчатых переломах возможно дополнительное скрепление фрагментов винтом.
к) Послеоперационный уход после остеосинтеза перелома локтевого отростка:
– Медицинский уход: приподнятое положение, немедленное послеоперационное рентгеновское исследование и повторное исследование через 1 месяц. Спицы удаляются через 1 год.
– Активизация: ранние упражнения на увеличение амплитуды движений.
– Период нетрудоспособности: приблизительно 6 недель.
л) Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости:
1. Разрез кожи
2. Капсулотомия
3. Очистка места перелома
4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера
5. Сверление отверстий для проволочной стяжки
6. Проволочная стяжка
1. Разрез кожи. Разрез кожи начинается в середине разгибательной поверхности дистального отдела плеча и идет по краю локтевой кости на разгибательную поверхность проксимального отдела предплечья, по краю лучевой стороны локтевого отростка.
2. Капсулотомия. Мягкие ткани и дорсальные компоненты капсулы локтевого сустава рассекаются на лучевой стороне в соответствии с разрезом кожи. В дистальных и медиальных частях раны мягкие ткани могут быть разделены остро до кости. С проксимальной стороны сухожилие трехглавой мышцы нужно лишь надсечь.
3. Очистка места перелома. После обнажения места перелома мягкие ткани разводятся в стороны ретрактором Гофмана, и локтевая мышца отделяется от локтевого отростка. Место перелома открывается острым одиночным крючком и очищается ложкой Фолькмана с комбинацией промывания и аспирации. Завернутая надкостница отодвигается от места перелома надкостничным элеватором.
4. Репозиция, удержание и фиксация спицами Киршнера. После очистки места перелома локтевой отросток репонируется острым одиночным крючком. Необходимо достичь анатомически точного сопоставления, которое должно быть подтверждено пальпацией.
После фиксации костных фрагментов острым крючком, через проксимальный фрагмент локтевого отростка до его центра под рентгенологическим контролем могут быть введены две параллельные спицы Киршнера. С этой целью должны использоваться 1,8-2,0 мм спицы Киршнера, которые всверливаются до фиксации в дальнем кортикальном слое проксимального отдела локтевой кости. Чтобы гарантировать устойчивую фиксацию, спицы должны быть расположены настолько близко к суставу, насколько это возможно.
5. Сверление отверстий для проволочной стяжки. Фиксирующая стяжка выполняется путем сверления дрелью (2-мм сверло) поперечного отверстия в локтевой кости, дистальнее места перелома. Через это отверстие проводится 1,4-мм проволока, которая закручивается Х-образно вокруг спиц Киршнера.
Дрелевое отверстие не должно быть расположено слишком дорзально, чтобы избежать углового смещения фрагмента. Расстояние от места перелома составляет 2-3 см; должны быть захвачены оба кортикальных слоя. Во время процедуры сверления локтевой нерв должен быть надежно защищен.
6. Проволочная стяжка. Проволока для стяжки проводится через просверленное отверстие и закручивается вокруг двух спиц Киршнера, выступающих из локтевой кости. Концы спиц Киршнера загибаются, скусываются и углубляются в локтевую кость импактором. Оказалось эффективным проводить проволоку для стяжки под сухожилием трехглавой мышцы, используя канюлю, чтобы избежать некроза сухожилия в месте его прикрепления.
Концы проволоки скручиваются вместе и петля затягивается, адаптация концов перелома подтверждается визуально. Предупреждение: избегайте чрезмерного затягивания проволоки, что может привести к разрыву стяжки. Проверьте репозицию перелома и удержание под рентгенологическим контролем. Жгут снимается, выполняется гемостаз и дренирование, накладываются подкожные и кожные швы, стерильная повязка.
Видео урок нормальной анатомии локтевой кости
Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости”
Оглавление темы “Техника операций”:
- Техника операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости
- Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости
- Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости
- Этапы и техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости
- Этапы и техника операции остеосинтеза спицей дистального перелома лучевой кости
- Этапы и техника удаления ладонного апоневроза по Дюпюитрену (фасциоэктомии)
- Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти
- Этапы и техника восстановления сухожилия разгибателей кисти
- Этапы и техника декомпрессии запястного канала при туннельном синдроме
- Этапы и техника наружной фиксации таза
Источник
Техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости
а) Показания для операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости:
– Плановые: переломы при сгибании, переломы тыльного или ладонного суставного края.
– Противопоказания: открытые переломы с повреждением мягких тканей.
– Альтернативные процедуры: внешняя фиксация.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: исключите повреждение сосудов и нервов (особенно срединного нерва!).
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Инфекция
– Повреждение сосудов и нервов
– Возможен забор и использование губчатой кости
– Нарушение репозиции (менее 10% случаев)
– Сниженная амплитуда движений
– Удаление фиксатора
г) Обезболивание. Блокада плечевого сплетения, общее обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине, подлокотник, турникет, электронно-оптический усилитель изображения.
е) Оперативный доступ. Ладонный разрез, в локтевую сторону от сухожилия лучевого сгибателя запястья.
ж) Этапы операции:
– Место перелома
– Разрез кожи
– Доступ
– Пересечение квадратного пронатора
– Идентификация места перелома
– Контурирование Т-образной пластины
– Восстановление мышцы
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Предупреждение: избегайте интенсивных и повторных репозиционных действий: рефлекторная симпатическая дистрофия (синдром Зудека).
– Отведите лучевую артерию и сопровождающие ее вены радиально, оставляя срединный нерв и сухожилия сгибателя на локтевой стороне.
– Полностью отделите квадратный пронатор от места его прикрепления на лучевой кости.
– Если срединный нерв сдавлен, возможно пересечение поперечной запястной связки.
и) Меры при специфических осложнениях. Заполните дефекты в области раздробления метафиза губчатой костью.
к) Послеоперационный уход после операции при дистальном переломе лучевой кости:
– Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день; удалите пластину через 6-9 месяцев.
– Физиотерапия: ранние упражнения на амплитуду движений, если фиксация перелома устойчива.
– Период нетрудоспособности: 2-8 недель, в зависимости от рода деятельности и стороны повреждения.
л) Этапы и техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости:
1. Место перелома
2. Разрез кожи
3. Доступ
4. Пересечение квадратного пронатора
5. Идентификация места перелома
6. Контурирование Т-образной пластины
7. Восстановление мышцы
1. Место перелома. Показаниями к операции являются нестабильные переломы лучевой кости, возникающие обычно при избыточным сгибании. Близкое расположение поверхностной ветви лучевого нерва нередко приводит к нарушению чувствительности. Ладонный краевой перелом не поддается консервативному лечению. Эта ситуация – основное показание для фиксации перелома лучевой кости пластиной.
2. Разрез кожи. Разрез кожи для ладонного доступа должен быть ориентирован на ход срединного нерва, который находится в непосредственной близости от длинной ладонной мышцы, являющейся лучшей структурой для ориентации. Нерв проходит между длинной ладонной мышцей и лучевым сгибателем запястья. Разрез кожи немного отклоняется в лучевую сторону от пальпируемого сухожилия длинной ладонной мышцы и продолжается через более глубокие слои. Здесь необходимо избежать повреждения поверхностной ветви лучевого нерва.
3. Доступ. Как только обнажается межмышечный промежуток, рекомендуется разработать слой между легко пальпируемым сухожилием лучевого сгибателя запястья с одной стороны и сухожилием длинной ладонной мышцы вместе со срединным нервом -другой. В зависимости от протяженности перелома разработка слоя может быть расширена до сухожильного растяжения сгибателя, чтобы полностью обнажить шиловидный отросток лучевой кости.
4. Пересечение квадратного пронатора. После обнаружения квадратный пронатор пересекается по лучевой кости. Срединный нерв и сгибатели пальцев отводятся тупым крючком в локтевую сторону, в то время как лучевая артерия и лучевой сгибатель запястья отводятся в лучевом направлении.
5. Идентификация места перелома. После полного отведения мышцы квадратного пронатора в глубине обнаруживается место перелома. С этой целью сухожильное растяжение сгибателя отделяется настолько дистально, насколько это возможно.
6. Контурирование Т-образной пластины. После обнажения перелома подгоняется Т-образная пластина небольшого размера. Пластина накладывается и устанавливается таким образом, чтобы удержать все фрагменты. После фиксации к шиловидному отростку лучевой кости положение пластины можно подправить с помощью овального отверстия и фиксировать ее в правильном положении остальными винтами.
7. Восстановление мышцы. После рентгенологического подтверждения положения пластины в двух плоскостях, квадратный пронатор восстанавливается отдельными швами (3-0 PGA). Затем устанавливается активный дренаж, и сухожилия возвращаются в их первоначальное положение. Это сопровождается восстановлением сухожильного растяжения сгибателя отдельными швами. Операция заканчивается подкожными и кожными швами, и наложением дорсальной шиной ниже локтя.
Видео урок нормальной анатомии лучевой кости
Другие видео уроки по данной теме находятся: Здесь
– Также рекомендуем “Этапы и техника операции остеосинтеза спицей дистального перелома лучевой кости”
Оглавление темы “Техника операций”:
- Техника операции при чрез- и надмыщелковом переломе плечевой кости
- Этапы и техника операции при переломе локтевого отростка локтевой кости
- Этапы и техника операции при переломе диафиза лучевой кости
- Этапы и техника операции остеосинтеза пластиной при дистальном переломе лучевой кости
- Этапы и техника операции остеосинтеза спицей дистального перелома лучевой кости
- Этапы и техника удаления ладонного апоневроза по Дюпюитрену (фасциоэктомии)
- Этапы и техника восстановления сухожилия сгибателей кисти
- Этапы и техника восстановления сухожилия разгибателей кисти
- Этапы и техника декомпрессии запястного канала при туннельном синдроме
- Этапы и техника наружной фиксации таза
Источник