Оскольчатый перелом бедра какая степень тяжести
Правила определения степени тяжести телесных повреждений (принятые приказом № 1208 от 11.12.78 г. Минздрава СССР), какими до сих пор пользуются судебные медики Российской Федерации, содержат положение: «… Степень тяжести закрытых переломов… (в частности бедерной кости) … устанавливается в зависимости от вызванной ими опасности для жизни либо по признаку стойкой утраты трудоспособности». В последнем случае (когда клиника опасности для жизни отсутствовала, а исход травмы не ясен), судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью не редко переносится на неопределенно долгое время, с целью диагностики степени стойкой утраты трудоспособности, т.е. по формированию определенного исхода травмы, что происходит обычно после проведения всех этапов лечения. Лечение может иметь продолжительность около 20 недель и более.
Актуальность темы обусловлена здесь наличием взаимосвязи между нередко встречающейся значительно отсроченной судебно-медицинской оценкой вреда здоровью у пострадавших при закрытых переломах бедра не опасных для жизни и юридическим регламентом, например, уголовного процесса. При этом прокурор, по экспертным показаниям, указывающим на неясность исхода травмы, приостанавливает или продлевает сроки следствия на длительное время, от 6 до 12 месяцев, в порядке ст. 162 УПК РФ (Б.Г. Безлепкин 2003).
Экспертная практика показывает, что данный подход не всегда оправдан с точки зрения медицинского прогнозирования исхода травмы. В свою очередь, данное положение не способствует принципу неотвратимости уголовного процесса, тогда так быстрее рассмотрение дела способствует интересам потерпевших и обвиняемых.Обращаясь к истории вопроса, следует заметить, что рассматриваемые нами травмы, их последствия и исходы, многие годы были предметом обсуждений. Так, М.Ф. Яблонский (1961), критериями тяжких телесных повреждений при переломах бедра считал опасные для жизни состояния – шок, кровопотеря. При этом, переломы, на закрытые и открытые не разделяли.И.Я. Купов (1958) закрытые оскольчатые переломы бедра относил к тяжким повреждениям в случаях значительного смещения отломков.
К.Л. Назаретян (1961) к судебно-медицинской оценке переломов бедренной кости рекомендовал подходить с учётом возраста, состояния организма пострадавшего, характера травмы, локализации повреждений, их течения. Он же отмечал, что при переломах бедренной кости у потерпевшего наступает полная утрата трудоспособности в течении длительного периода времени, и поэтому их следует квалифицировать как тяжкие телесные повреждения. Кроме того, по К.Л. Назаретяну, повреждение бедренной кости в большинстве случаев вызывает угрожающие жизни симптомы вскоре после травмы, либо в процессе лечения.
Ц.В. Блохас (1956) предлагал к тяжким повреждениям отнести переломы (в том числе и закрытые) диафиза бедра, нередко осложняющиеся жировой эмболией, а также переломы бедра, осложнившиеся воспалением лёгких.
И.Я. Купов, Н.М. Авакян, А.С. Торопян, характеризуя переломы бедренной кости, считали, что травма последней, независимо от характера повреждений, в большинстве случаев вызывает угрожающие для жизни симптомы непосредственно после травмы, а также в процессе лечения, следовательно, есть все основания квалифицировать их как тяжкие телесные повреждения. В другом варианте закрытые переломы длинных трубчатых костей (в частности бедренной кости) относили к тяжким телесным повреждениям, так как большинство их, как правило, требовало операции остеометаллосинтеза (Э.Л. Тунина, 1966).
В.В. Козлов, рассматривая основные критерии оценки переломов длинных трубчатых костей (без клиники опасных для жизни состояний), всесторонне уделял внимание влиянию оказания медицинской помощи на исход и последствия таких травм. Вместе с тем, наряду с установлением стойкой утраты трудоспособности, автором рассматривается возможность оценки этих повреждений, как тяжких по признаку длительности расстройства здоровья, чего, в свою очередь, придерживались и другие судебные медики: М.А. Файн, 1954; В.И. Прозоровский, Э.Я. Ошерович, 1956; А.И. Законов, 1959; В.И. Прозоровский, Э.И. Кантер, 1961; П.А. Носова, 1965; Л.Б. Колыш, 1968; В.С. Житкова, 1969 (В.В. Козлов, 1977).
Примечательно, что в соответствии с «Правилами» на территории части Республик Советского Союза в 60-е и 70-е годы XX века все переломы бедренной кости признавались повреждениями, вызывающими тяжкий вред здоровью (Армения, Грузия, Эстония, Казахстан, Киргизия, Таджикистан). В Туркмении только лишь многооскольчатые закрытые переломы бедра признавались тяжкими повреждениями. Согласно «Правилам» РСФСР, Белорусской, Узбекской, Латвийской, Литовской, Молдавской и Азербайджанской ССР к тяжким повреждениям относились закрытые переломы бедра, в зависимости от фактического исхода повреждения – опасности для жизни или стойкой утраты не менее одной трети общей трудоспособности (Н. Волкова, П. Максимов, 1968).
В этой связи, учитывая историю разрешения рассматриваемого вопроса, мы выдвигаем следующий вариант оценки тяжести вреда здоровью при закрытых диафизарных переломах бедренной кости.
Его суть: судебно-медицинскую оценку тяжести вреда здоровью при закрытых переломах бедра не опасных для жизни, следует проводить тотчас по факту диагностики травмы, не учитывая оказание медицинской помощи. При этом признак, квалифицирующий тяжкий вред здоровью, непосредственно следует связывать с обычным развитием неблагоприятного исхода, влекущего значительную стойкую утрату трудоспособности не менее, чем на одну треть.
Посыл существующей проблемы обусловил цель настоящего исследования, которой мы придали формулировку вопроса. Имеет ли право на существование указанный выше медико-экспертный признак, существующий пока в гипотезе и определяющий закрытые диафизарные переломы бедренной кости, только по факту его причинения, к категории повреждений, влекущих тяжкий вред здоровью ?
Задачами исследования явились:
- Изучить степень выраженности патоморфологических последствий закрытых переломов бедра, не имевших признаков опасности для жизни, в случаях, когда медицинская помощь не оказывалась вообще.
- Проанализировать степени выраженности патоморфологических последствий в случаях закрытых переломов бедра, не имевших признаков опасности для жизни, при обстоятельствах специализированного лечения данных повреждений.
Исследования проведены на клинико-экспертном материале, который подвергли анализу по морфологии, клинике и результатам реабилитации в связи с закрытыми переломами бедра у лиц обоего пола в возрасте от 18-35 до 55-65 лет.
Выборку наблюдений в контексте второй задачи, произвели, в массе 157 медико-экспертных случаев. Материалами служили медико-экспертные прецеденты по нескольким Бюро Медико-Социальной Экспертизы (МСЭК) г. Самары, за 2000-2002 г.г. При этом изучение данных МСЭК проводили относительно статистическим сводкам оказания травматологической помощи больным, прошедшим стационарное лечение с закрытыми переломами бедра по Области и областному центру за 2000-2003 г.г.
Поиск наблюдений в контексте первой задачи (изучение исходов не леченных закрытых переломов бедра), проводили по материалам экспертных (секционных) случаев Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Самарской области 2001-2003 г.г.
Наблюдения по не леченным закрытым переломам бедра, оказались чрезвычайно редки, последние следует отнести к разряду казуистики.Так, по судебно-медицинскому исследованию трупа мужчины 50-55 лет, без признаков насильственной смерти, были установлены следующие данные.
Обстоятельства обнаружения трупа и отсутствие документальных свидетельств, устанавливающих личность гражданина, позволили определить его при жизни, в категорию лиц без определенного места жительства («бомж»).
При наружном исследовании трупа обращала на себя внимание грубая деформация правого бедра. Последнее было укорочено и резко увеличено в объеме, примерно в 2 раза, по сравнению с левым. Кожные покровы правого бедра имели красно-желтоватую окраску. Определялась флюктуация и патологическая подвижность его на уровне средней и верхней трети. Был диагностирован застарелый винтообразный перелом правого бедра на протяжении верхней и средней трети диафиза с большим расхождением отломков по длине и ширине с выраженной интерпозицией мягких тканей. Макроскопическая структура краев центрального и периферического отломков диафиза, признаки длительной воспалительной реакция костной ткани и мышечного футляра вокруг перелома, свидетельствовали о продолжительном периоде «переживания» перелома, продолжительностью не менее 6-8 недель. В дальнейшем, предполагаемая длительность клиники травмы (от момента причинения перелома до момента смерти пострадавшего), была подтверждена оперативно-розыскными данными. Так, установили, что группа лиц аналогичного социального статуса, периодически «ухаживала» за своим пострадавшим товарищем в течение более 2-х месяцев, вплоть до наступления его смерти. Смерть непосредственно наступила от двусторонней плевропневмонии с выраженными элементами карнификации, развившейся на почве гнойно-септического очага воспаления в области перелома.
При анализе статистических данных по оказанию травматологической помощи, в относительном рассмотрении с наблюдениями по МСЭК, за указанные выше периоды времени, выявилась следующая закономерность.
Так, по наблюдаемым нами травматологическим отделениям, проходили лечение с закрытыми переломами бедра, в среднем ежегодно около 200 человек. При этом ежегодно, в среднем 50 человек, т.е. каждый четвертый, проходили первичное освидетельствование на МСЭК, в связи с длительным течением функционального периода лечения и неблагоприятными исходами травм рассматриваемого характера.
В этой связи, из 157 медико-экспертных случаев (по материалам МСЭК), мы выделили 5 наиболее характерных вариантов неблагоприятных исходов рассматриваемой травмы, влекущих стойкую утрату трудоспособности более 33% (всего 26). И это при условии того, что больные прошли все тактические этапы лечения, а первичная медицинская помощь была им оказана своевременно.
Варианты определившихся неблагоприятных исходов, повлекших значительную стойкую утрату трудоспособности не менее чем на одну треть, в связи с закрытыми переломами бедра не опасными для жизни, были следующими: 1- ложный сустав; 2 – несросшийся перелом с интерпозицией мягких тканей и значительным диастазом отломков; 3- значительное ограничение движений в тазобедренном и коленном суставах, (резко выраженные контрактуры); 4- резкое нарушение статики, обусловленное грубым укорочением конечности (на 6 и более см.); 5 – комбинация исходов «3» и «4» с резко выраженной гипотрофией мягких тканей бедра.
На наш взгляд, проанализированные данные убедительно показывают, что есть объективные медико-экспертные основания относить закрытый перелом бедра не опасный для жизни, тот час по факту травмы, к категории повреждений, влекущих ТЯЖКИЙ ВРЕД здоровью. При этом, по аналогии с судебно-медицинской оценкой опасных для жизни повреждений, оказание медицинской помощи, обычно предотвращающей неблагоприятный исход, рассматривать не следует.
Таким образом, одним из аспектов тяжкого вреда здоровью здесь следует рассматривать, например, признак опасности возникновения (без оказания медицинской помощи) неблагоприятного исхода, связанного обычно со значительной стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. В этой связи, патоморфологически это выражается обычно в тех или иных вариантах не срастания перелома, неправильной его консолидации с резким нарушением (или утратой) опорной функции конечности.
Источник
УК РСФСР 1960 г. предусматривает четыре градации тяжести телесных повреждений в отличие от трех по УК РСФСР 1926 г. Это позволяет при экспертной оценке более четко индивидуализировать различные телесные повреждения. Определить тяжесть повреждения при закрытых переломах крупных суставов нижних конечностей часто бывает трудно, так как подобные экспертизы, как правило, производятся в острый период, т. е. в ближайшие дни после причинения повреждения. В результате этого одинаковые по виду и течению внутрисуставные переломы эксперты могут квалифицировать по-разному.
В травматологической литературе опубликовано много работ, посвященных течению и исходам внутрисуставных переломов. В судебно-медицинской же литературе мы не встретили работ, специально посвященных квалификации их тяжести.
С целью определения основных критериев при оценке тяжести внутрисуставных переломов в соответствии с действующим УК РСФСР 1960 г. мы изучили 45 судебномедицинских экспертиз живых лиц с закрытыми переломами в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Были проанализированы истории болезни, ренгтеновские снимки, заключения комиссии по определению утраты трудоспособности и т. д. Сопоставлялись вид и течение переломов, а также исходы их с экспертными заключениями по УК РСФСР 1926 г., литературные данные о длительности и исходах лечения с анализируемыми экспертными данными применительно к УК РСФСР 1960 г.
Таблица 1
| Сустав | Квалификация тяжести повреждений | |
|---|---|---|
| тяжкое телесное повреждение | легкое телесное повреждение с расстройством здоровья | |
Тазобедренный | 1 | 1 |
Коленный | 4 | 12 |
Голеностопный | 7 | 20 |
Всего- | 12 | 33 |
Среди пострадавших мужчин было 24 и женщин — 21, 32 перелома были у лиц в возрасте 21—50 лет. Тяжесть переломов (по УК РСФСР 1926 г.) была определена экспертами следующим образом (табл. 1).
Следовательно, почти 25% переломов были отнесены к тяжким телесным повреждениям. В 12 случаях экспертиза произведена по документальным данным без освидетельствования потерпевшего.
Характеристика срока, истекшего после травмы, приведена в табл. 2.
Таким образом, в 17 случаях экспертиза проведена в первые 4 недели.
Мы наблюдали 2 случая переломов в тазобедренном суставе. В одном из них, у гр-на М., 39 лет, имелся медиальный перелом шейки бедра со смещением отломков. Произведен остеосинтез штифтом. Судебномедицинским экспертом повреждение отнесено к тяжким на 30-й день лечения. Аналогичный перелом у гр-на С., 36 лет, отнесен к легким с расстройством здоровья «по длительности лечения» при освидетельствовании также на 30-й день проводившегося консервативного лечения.
По литературным данным (В.В. Гориневская, А.В. Каплан, Н.М. Волкович, Ж.М. Мальгень и др.), трудоспособность при переломах тазобедренного сустава восстанавливается через 3—6 месяцев. В отношении отдаленных результатов при консервативном методе лечения вколоченных переломов медиальной шейки бедра А. В. Каплан из 39 больных у 4 наблюдал плохие результаты, Н. П. Алексеенко из 24 больных такой же результат наблюдал у одного больного. При переломах медиальной шейки бедра со смещением у 45 из 55 больных отдаленные результаты плохие (С. Е. Кошкаров). Эти же результаты получены В. Г. Вайнштейном в 35,6% случаев, М. Д. Веревкиным—-в 56%, С. Г. Рукосуевым — в 86%, Я. Л. Цивяном — в 100% случаев (цит по С. Е. Кошкарову). При оперативном лечении переломов медиальной шейки бедра отдаленный результат после остеосинтеза был плохой у С. Е. Кошкарова в 17,6% случаев, Б. А. Петрова и Е. Ф. Ясно-ва — в 12,3%, Я- Л. Цивьяна — в 17,6% случаев. Таким образом, исход переломов медиальной шейки бедра в значительном числе случаев неудовлетворительный, прогноз менее благоприятен при смещении отломков. Возможно образование ложного сустава, тугоподвижности и т. п., что ведет к утрате общей трудоспособности не менее чем на 1/3, т. е. квалифицируется экспертом как тяжкое телесное повреждение.
Таблица 1
| Сустав | На какой день после повреждения произведена экспертиза | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
6—10-й | 11-20-й | 21—28-й | 29—40-й | 41—60-й | 61-80-й | 81 — 100-й | 101-й | |
Тазобедренный | 2 | |||||||
Коленный | 1 | 5 | 2 | 1 | 3 | 2 | 2 | |
Голеностопный | 1 | 1 | 7 | 4 | 6 | 3 | 3 | 2 |
Всего | 2 | 6 | 9 | 7 | 9 | 5 | 5 | о |
Нами изучено 16 экспертиз, произведенных по поводу переломов в коленном суставе; среди них переломы наружного мыщелка бедра были в одном случае, внутреннего мыщелка бедра — в 3, наружного мыщелка бедра и головки малоберцовой кости — в одном, наружного мыщелка большеберцовой кости — в 4, внутреннего мыщелка большеберцовой кости — в одном, обоих мыщелков большеберцовой кости — в 3, эпифизов обеих костей голени — в 2, надколенника — в одном случае.
Длительность нетрудоспособности при этих переломах составляла от 29 до 81 дня.
К тяжким телесным повреждениям отнесены 2 случая оскольчатых переломов обеих костей голени со смещением, перелом внутреннего мыщелка бедра со смещением, перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения. Так, гр-н В., 31 года, лечился консервативно 81 день по поводу перелома внутреннего мыщелка бедра со смещением. Освидетельствован по окончании лечения. Движения в суставе резко ограничены, что соответствует 40% утрате общей трудоспособности (тяжкое телесное повреждение). К тяжким повреждениям эксперт отнес также перелом наружного мыщелка большеберцовой кости без смещения у гр-ки Е., 80 лет. Заключение дано на Ю-й день, поврежденная конечность находилась в гипсе, лечение (консервативное) протекало благополучно. У гр-ки П., 49 лет, имелся перелом наружного мыщелка бедра со смещением, перелом головки малоберцовой кости. Лечение консервативное. Повреждение квалифицировано на 13-й день заболевания как легкое с расстройством здоровья вследствие длительности лечения (экспертиза проведена по медицинским документам).
Длительность нетрудоспособности при различных переломах коленного сустава, по данным А.Н. Абрамовой, В.С. Балакиной, Е.А. Бок, А.М. Косициной и др., колеблется от 11/2 до 5 месяцев. При оперативном лечении гвоздь удаляют через 4—6 месяцев после остеосинтеза. Наиболее благоприятно протекают переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей без смещения; переломы их со смещением требуют длительного лечения и нередко дают плохие исходы. Часты неудовлетворительные результаты лечения при переломах межмыщелкового возвышения. Из 31 больного у 10 получены плохие отдаленные результаты (В.С. Балакина); из них у одного — после перелома наружного мыщелка, у 4 — обоих мыщелков большеберцовой кости, у 5 — после переломов межмыщелкового возвышения.
В 27 экспертизах по поводу переломов в голеностопном суставе были следующие переломы: наружной лодыжки — в 6 случаях, внутренней лодыжки — в 2, обеих лодыжек — в 5, наружной лодыжки и эпифиза большеберцовой кости — в одном, внутренней лодыжки и эпифиза малоберцовой кости—в 2, трехлодыжковые — в 5, эпифизов больше- и малоберцовых костей — в 6 случаях. В 11 случаях имелся подвывих в суставе кнаружи или кзади. Длительность нетрудоспособности составляла 32—122 дня. К тяжким телесным повреждениям экспертами было отнесено 7 случаев переломов и среди, них переломы трехлодыжковые (2 случая), оскольчатый перелом внутренней лодыжки и косой перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы, оскольчатый перелом наружной лодыжки с подвывихом стопы. Гр-ка И., 51 года, освидетельствована через 31/2 месяца после нанесения повреждения. Находилась на консервативном лечении 101 день по поводу трехлодыжкового перелома. В момент осмотра имелась неподвижность в голеностопном суставе под тупым углом к’ голени (45% утраты общей трудоспособности). Повреждение отнесено экспертом к тяжким. У гр-ки Ю., 49 лет, имелся оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости без смещения, перелом внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, подвывих стопы. Лечилась консервативно. На 10-й день заболевания повреждение отнесено экспертом (по медицинским документам) к легким с расстройством здоровья вследствие длительности лечения.
По данным Н. М. Волкович, М. Ф. Ерецкой, В. В. Гориневской, А. П. Повельненко, Д. Ф. Шпаковского и др., длительность нетрудоспособности при изолированных переломах лодыжек составляет 4—8 недель, при переломах лодыжек или дюпюитреновских переломах со смещением отломков и подвывихом стопы — 3—31/2 месяца, при чрес-лодыжечных переломах и дюпюитреновских переломах с одновременными переломами заднего или переднего отдела большеберцовой кости и с подвывихом стопы — 3—41/2 месяца. Отдаленные результаты вполне благоприятны в 52—57%, неудовлетворительные исходы бывают в 3—6% случаев (Ф. Р. Богданов, А. П. Повельненко и др.). По данным М. Ф. Ерецкой, большинство неудовлетворительных исходов наблюдается при чреслодыжечных или дюпюитреновских переломах с одновременным переломом большеберцовой кости и с подрывихом стопы (в 4 из 23 случаев).
Выводы
- Анализ приведенного материала применительно к УК РСФСР 1960 г., позволяющему более дифференцированно оценивать тяжесть повреждений, дает основания считать, что переломы внутри крупных суставов нижних конечностей могут быть квалифицированы при незаконченном лечении на основании сопоставления вида и клинического течения перелома с наиболее вероятным исходом его.
- К тяжким телесным повреждениям (ст. 108 УК РСФСР) следует относить медиальные переломы шейки бедра со смещением, переломы обоих мыщелков бедра или большеберцовой кости со смещением, переломы межмыщелкового возвышения, трехлодыжковые переломы со смещением и подвывихом стопы как вызывающие утрату или ограничение функции суставов, соединенные со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на 1/з.
- К менее тяжким телесным повреждениям (ст. 109 УК РСФСР) рекомендуется относить переломы наружного или внутреннего мышел-ка бедра и большеберцовой кости без смещения надколенника, одной или двух лодыжек, дюпюитреновские переломы без смещения в связи с тем, что они сопровождаются стойкой утратой трудоспособности менее чем на Уз (15—30%) или длительным расстройством здоровья (свыше 4 недель).
Источник