Осложнения перелома бедренной кости
Пост опубликован: 01.10.2014
Возможен ряд осложнений переломов бедра: жировая эмболия, выход штифта кверху, перелом штифта, образование костной шапочки, задержка образования костной мозоли, нагноение.
Жировая эмболия
Это осложнение переломов бедра вообще часто наблюдается при переломе трубчатых костей. Если после перелома бедра прошло уже некоторое время (7—10 дней) и жировая эмболия выявилась только после операции штифтования, то это осложнение несомненно стоит в связи с операцией.
Осложнение перелома бедра или операции штифтования жировой эмболией редко приводит к смерти.
Чаще бывает легочная форма жировой эмболии, протекающая иногда под видом пневмонии; проявления и тяжесть заболевания зависят от количества жира, попавшего в легочные капилляры, и от состояния сердечно-сосудистой и нервной системы больного.
Возникновение этого осложнения переломов бедра при операции объясняют тем, что при введении штифта в костномозговом канале повышается давление, что и создаст возможность заноса жировых эмболов в вены кости и через них н кровяное русло.
При внутрикостной фиксации перелома бедра, производимой открытым методом и полым штифтом, опасность жировой эмболии значительно уменьшается, так как в костномозговом канале при этом не происходит повышения давления. Все же следует опасаться вводить слишком толстый штифт и с большим насилием. Подобная техника операции опасна, так как увеличивает возможность осложнений, жировой эмболии и возникновения шока.
Выход штифта кверху
Штифт, введенный в костномозговой канал бедра, редко опускается вниз. В литературе описаны лишь единичные такие случаи. Для удаления штифта в таких случаях необходимо трепанировать кость на месте нахождения его верхнего конца.
Гораздо чаще происходит выход стержня кверху. Причины этого явления не совсем ясны. По-видимому, в основе его лежит неполная фиксация штифтом периферического отломка бедра и наличие качательных и ротационных движений периферического отломка.
Это осложнение переломов бедра клинически выражается появлением головки стержня под кожей значительно выше большого вертела, а иногда даже выше реберной дуги.
Борьба с этим осложнением проста: если срок фиксации перелома еще недостаточен, то из небольшого разреза выше большого вертела штифт вводится обратно в канал или же заменяется новым; если консолидация достаточно прочная, штифт удаляют.
Перелом штифта
Причинами перелома стержня могут послужить: недостаточная толщина, наличие движений дистального отдела бедра в соединении с каким-либо внешним насилием (перегиб, удар, падение), возникновение так называемой интеркристаллитной коррозии стали, из которой сделан штифт.
Этот дефект стали устанавливается только специальным исследованием сломанного стержня в соответствующей лаборатории. Иногда коррозия штифта отчетливо видна на рентгеновских снимках в виде различного рода изъянов, изъеденности контуров его. Штифт, подвергшийся коррозии, опасен; он вызывает появление в кости участков остеопороза, грануляций; возможно развитие остеомиелита.
Наилучшими стержнями, пригодными для длительного пребывания в костномозговом канале, являются сделанные из стали марки Я1Т. Однако при всех условиях штифт следует извлекать из костномозгового канала, как только в нем минула необходимость. Наличие стержня в канале задерживает образование эндостальной мозоли. После его введения еще долгое время на рентгенограммах отмечается наличие щели между отломками, в то время как периостальная мозоль бывает уже хорошо выражена. После удаления штифта быстро заполняется костной тканью щель между отломками.
Костная шапочка
В результате постоянного травмирования мышц надвертельной области верхушкой выстоящего штифта у ряда больных отмечается появление костной шапочки над его верхушкой. Иногда эта шапочка состоит не из костной ткани, а представляет собой фиброзную капсулу вокруг верхушки штифта, наполненную слизистым содержимым и в отдельных случаях рисовыми тельцами.
При ретроградном введении штифта шило, проникающее изнутри через метафиз и кортикальный слой, конечно, несет с собой частицы костного мозга, костной ткани и надкостницы, которые рассеиваются по всему пространству мышечной раны в надвертельной области и могут таким образом послужить исходным началом образования костной шапочки над штифтом.
После удаления стержня постепенно происходит обратное развитие фиброзной или костной шапочки.
Нагноение
Самое грозное осложнение перелома бедра в послеоперационном периоде — нагноение. При первых признаках инфекции рана должна быть раскрыта.
Серьезной ошибкой является немедленное удаление штифта в случаях возникновения инфекции, так как сразу нарушается неподвижность отломков и состояние больного еще более осложнится. Наоборот, наличие в канале стержня, обеспечивающего надлежащий покой, служит одним из средств борьбы с этим осложнением перелома бедра.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи –
здесь
.
При условии раскрытия раны, применения антибиотиков и регулярных перевязок осложнение перелома бедра может быстро ликвидироваться. В случаях возникновения остеомиелита показано удаление штифта и оперативное лечение.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Все осложнения переломов описаны в отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска выше), за исключением повреждений внутренних органов, аваскулярного некроза, не встречающихся при данном виде повреждения. Наиболее частые осложнения описаны ниже.
а) Ранние осложнения переломов диафиза бедренной кости:
1. Шок. Литр или два крови могут быть потеряны вследствие даже закрытого перелома бедренной кости, а при двустороннем переломе шок может стать более выраженным. Профилактика лучшее лечение и многим пациентам необходима трансфузионная терапия.
2. Жировая эмболия и респираторный дистресс-синдром взрослых. Переломы диафиза проходящие через полость костно-мозгового канала неизбежно ведут к образованию потока мельчайших жировых пузырьков оказывающихся в легких. Это не сопровождается серьезными последствиями, но в некоторых случаях (особенно при полиорганном поражением и тяжелом шоке или при повреждении органов грудной полости) этот процесс приводит к развитию прогрессирующего респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности (респираторный дистресс взрослых).
При подозрении на подобное состояние необходимо измерять показатели газов крови, обратить внимание на частоту и глубину дыхания, беспокойство, повышение температуры, учащение пульса, появление геморрагических петехий верхней половины туловища, подмышечных впадин и конъюнктивы. Лечение поддерживающее, с акцентом на предупреждение гипоксии и стабилизацию давления крови.
Неправильное сращение после лечения. Лечение перелома диафиза бедренной кости тракцией дает хорошие результаты, но иногда с развитем неправильного сращения.
У этого пациента (а,б) развилась варусная деформация, вызывающая симптоматику в области коленного сустава из-за перегрузки медиальных отделов.
Эта деформация была устранена путем остеотомии с последующей интрамедуллярной фиксацией (в,г).
3. Тромбэмболия. К этому осложнению предрасполагает длительный постельный режим. В качестве профилактики ведущую роль играют активные движения и ЛФК, но пациентам, находящимся в зоне риска, как правило, в качестве профилактики назначают препараты из группы антикоагулянтов. Перелом бедренной или тазовых костей при наличии признаков тромбоза является показанием к немедленному назначению антикоагулянтов.
4. Инфекция. При открытых травмах с последующей внутренней фиксацией всегда существует риск развития инфекции. Назначение антибиотиков и соблюдение принципов лечения переломов позволяет снизить риск развития инфекции на 2%. Если кость инфицирована, то пациент получает лечение как при остром остеомиелите.
Использование антибиотиков позволяет подавить рост инфекции до окончания сращения перелома, в то время пока удален стержень, расширен канал и произведено обильное промывание места поражения. Однако при наличии секвестра или гноя производится более тщательная обработка: рана расширяется, удаляются все некротизированные ткани, а также стержень, канал расширяется, промывается, а стабильность перелома достигается с помощью наружного фиксатора.
Замена наружного фиксатора на внутренний сопряжена с определенным риском. Он зависит от природы инфекционного агента (его чувствительности и устойчивости к антибиотикам), продолжительности инфицирования, качества выполненной ПХО.
Лечение хронического остеомиелита описано в отдельных статьях на сайте – рекомендуем пользоваться формой поиска выше.
Поломки имплантов и несращение переломов:
(а) Представлена открытая травма с нарушением кровообращения в области концов отломков.
Перелом был фиксирован интрамедуллярным стержнем в надежде на консолидацию.
Этого не произошло и один из проксимальных винтов сломался. Концы отломков были резецированы и наложен аппарат наружной фиксации (б),
остеотомия выполнена ниже линии перелома (в), затем концы отломков были сближены путем компрессионно-дистракционного усилий. Сращение перелома (г).
б) Поздние осложнения перелома диафиза бедренной кости:
1. Замедленная консолидация или ложный сустав. Период времени, достаточный для полного сращения перелома, зависит от вида повреждения и способа лечения. При отсутствии положительной динамики в течение шести месяцев, подтвержденной рентгенологически, необходима операция. В большинстве случаев выполняется удаление блокирующих винтов из стержня, после чего и фрагменты могут «соединиться» (говоря ортопедически, перелом делается нестабильным). Эта тактика имеет успех лишь в некоторых случаях.
В большинстве своем она не оправдана вследствие потери контроля ротационного компонента (бедро подвержено ротационному воздействию во время ходьбы). Лучший вариант — замена на стержень большего размера. Для нивелирования полости между отломками на месте перелома необходим трансплантат.
2. Неправильное сращение. При лечении перелома закрытым способом и фиксацией гипсом часто наступает неправильное сращение. Допустимой угловой деформацией считается 15°. Даже если репозиция оказалась успешной разрешать осевую нагрузку не рекомендовано до появления на ренггенограммах признаков достаточного мозолеобразования. В противном случае кость будет подвержена боковой или передней деформации и тот результат, который после репозиции казался удовлетворительным, в конце концов будет сведен на нет.
Неправильное сращение перелома реже происходит при лечении интрамедуллярным стержнем, однако это не исключает ротационного смещения, которое можно предотвратить и немедленно откорректировать только после точной оценки во время операции. Укорочение редко представляет собой значительную проблему, за исключением случаев дефицита кости. Если подобное осложнение произошло, лечение будет зависеть от состояния пациента — иногда достаточно специальной высокой подошвы.
3. Тугоподвижность сустава. Частым осложнением перелома бедренной кости является повреждение колена. Сустав может быть поврежден как во время травмы, так и вследствие спаечного процесса во время лечения. Следовательно, необходима оценка состояния и ранняя физиотерапия.
4. Рефрактура и нестабильность импланта. Переломы, которые зажили с образованием мощной мозоли вряд ли повторяться. Лечение переломов с помощью внутренней фиксации часто приводит к формированию слабой мозоли. При замедленной консолидации или не сращении перелома состоятельность бедренной кости будет полностью зависеть от импланта и в конце концов завершиться неудачей. При оскольчатом переломе фиксированном пластиной необходимо использование костного трансплантата и отказ от осевой нагрузки, чтобы защитить пластину от деформации как можно дольше.
Интрамедуллярный стержень менее склонен к потере структуры. Однако это происходит особенно часто при вяло заживающих переломах нижней трети бедренной кости. Лечение подобных состояний заключается в удалении стержня и использовании костного трансплантата. В упорных случаях концы отломков необходимо резицировать (до жизнеспособных тканей) с последующим применением компрессионно-дистракционного остеосинтеза, что обеспечит стабильность фиксации и компенсирует длину конечности.
– Читать далее “Симптомы перелома диафиза бедра у детей и его лечение”
Оглавление темы “Перелом бедренной кости.”:
- Симптомы проксимального перелома бедренной кости у детей и его лечение
- Симптомы перелома вертела бедренной кости и его лечение
- Симптомы подвертельного перелома бедренной кости и его лечение
- Симптомы перелома диафиза бедренной кости и его диагностика
- Алгоритм лечения перелома диафиза бедренной кости
- Осложнения перелома диафиза бедренной кости
- Симптомы перелома диафиза бедра у детей и его лечение
- Симптомы метаэпифизеолиза бедренной кости и его лечение
- Симптомы повреждения связки коленного сустава и ее лечение
- Симптомы нестабильности связки коленного сустава и ее лечение
Источник
Переломы бедра относят к числу опасных для жизни травм. На их долю приходится до 6% всех видов костных повреждений.
Опасность данного вида травмы заключается в возможном развитии обширного кровотечения за счет повреждения крупных сосудов.
Анатомия
Бедренную кость относят к составным частям бедренного сустава, который является одним из наиболее крупных в организме. Она имеет трубчатое строение с термы составными элементами. Среди них два эпифиза и диафиз.
Головка, располагающаяся в верхней части кости, представляет округлое образование с гладкой и ровной поверхностью. Она образует угол с телом кости посредством шейки.
Важно! Данный отдел является наиболее тонким, поэтому он часто подвергается переломам. У лиц молодого возраста в шейке проходят сосуды, питающие головку. С возрастом они атрофируются, поэтому перелом бедренной кости в пожилом возрасте редко срастается.
В нижнем отделе бедра локализуются два мыщелка, которые являются составной частью коленного сустава.
Виды переломов бедра
Классификация различных переломов бедренной кости включает локализацию патологического очага, а также его тип и возможные осложнения. Кроме того, учитывают характер получения травмы.
Перелом верхней части
Верхняя часть бедра
В данную группу травм входят медиальные и латеральные переломы, при которых нарушается целостность головки, шейки, а также вертелов бедренной кости. Наиболее часто они встречаются у пациентов в пожилом возрасте. Это связано с возрастными особенностями строения и кровоснабжения костной структуры.
После получения травмы пациент ощущает боль ноющего или тупого характера, которая локализована в паховой области. Ее усиление наблюдается во время двигательной активности. Характерной особенностью повреждения является невозможность оторвать ногу от горизонтальной поверхности. Данный признак носит название симптома прилипшей пятки.
Перелом нижней части
Механизм получения травмы часто связывают с ударом или падением на колено. Пациент отмечает умеренную боль ноющего характера с типичной локализацией в области колена. Возможна иррадиация в голень. На фоне стремительно нарастающего отека и гематомы сложно определить очаг повреждения. Отмечается смещение конечности относительно своей оси со значительной потерей крови.
Перелом нижней части
Перелом средней части
Данный вариант травмы встречается преимущественно у пациентов в молодом возрасте. Отмечается ярко выраженный болевой синдром со значительным отеком мягких тканей. Степень тяжести легко определить сравнив окружность здоровой и поврежденной конечности. Кроме того, при тщательном осмотре удаётся выявить костные фрагменты, они легко смещаются при пальпации или попытках совершения движений. На фоне патологической подвижности определяется крепитация отломков. Сломанное бедро имеет меньшую длину.
Симптомы при переломе бедра
Оценка симптомов, характерных для перелома бедра, необходима на ранних этапах получения травмы. Это связано с тем, что правильно оказанные мероприятия по транспортировке и первой медицинской помощи помогут избежать осложнений.
К основным симптомам относят:
- Выраженный болевой синдром с четкой локализацией патологического очага. Его интенсивность может приводить к болевому шоку с общим ухудшением самочувствия, что проявляется падением артериального давления, образованием холодного липкого пота и побледнением кожных покровов.
- Нарастание отека и припухлости в зоне перелома. Отсутствие терапии, а также внутреннее кровотечение, сопровождается его прогрессирующим увеличением и распространением на здоровые участки.
- Повреждение кожных покровов с возможным появлением в ране костных отломков.
- Ограничение двигательной активности. Пациент не может самостоятельно пошевелить ногой.
- Нарастание гематомы. Повреждение сосудов на бедре сопровождается кровотечением. Разрыв костными отломками крупных артерий и вен может нести угрозу для жизни пациента.
- Укорочение и утолщение конечности. Перелом бедренной кости со значительным смещением отломков выявляется без дополнительных методов исследования.
Диагностика
Диагностики перелома бедра не представляет трудностей. Это связано с ярко—выраженной клинической картиной, характерными данными анамнеза, а также провоцирующими факторами.
Врач при первой беседе с пациентом выясняет жалобы, проводит осмотр и оценивает функциональную активность конечности, сопоставляя ее с противоположной ногой. При открытом переломе удаётся увидеть не только нарушение целостности кожных покровов, но и костные отломки.
Для определения типа повреждения, локализации, а также степени тяжести применяют дополнительные методы, среди которых:
- Рентгенография. Наиболее доступный и информативный метод исследования не требует специальной подготовки. Для получения точного результата рентгенографию выполняют в нескольких проекциях.
- Компьютерная или магнитно—резонансная томография. Наиболее точные исследования показаны при недостаточно информативной рентгенографии. С ее помощью можно получить изображение в различных срезах.
Доврачебная помощь
Для того, чтобы понять, что делать при возможном переломе бедра, необходимо первоначально оценить обстановку и самочувствие пострадавшего. Для этого следует исключить возможную опасность, которая привела к получению травмы, а также побеседовать с пациентов и провести внешний осмотр. Требуется уточнить основные жалобы и их локализацию. При осмотре оценивают состояние кожных покровов, длину конечности, а также ее подвижность. При отсутствии сознания проводится проверка пульса и дыхания. Нарушение работы данных органов является показанием для сердечно—легочной реанимации.
В алгоритм оказания первой помощи входит:
- Остановка кровотечения. При появлении алой крови, вытекающей из раны пульсирующей струей, необходимо наложить артериальный жгут выше места травмы. Под жгут обязательно подкладывают записку, в которой фиксируют время его наложения. При вытекании темной крови с медленной скоростью ниже участка повреждения накладывают тугую давящую повязку. Незначительное кровотечение предусматривает наложение стерильной салфетки.
- Обезболивание. С целью снятия болевого синдрома могут применяться любые доступные анальгетики. К ним относят Кеторол или Анальгин. Предпочтение следует отдавать инъекционным формам. Благодаря из применению в течение короткого времени развивается терапевтический эффект.
- Наложение повязки на рану. Данные мероприятия проводятся для профилактики инфицирования раны. Необходимо учитывать, что до приезда скорой помощи нельзя удалять из раны инородные тела, костные отломки или остатки ткани. Достаточно положить салфетку, смоченную в антисептическом растворе.
- Выполнение транспортной иммобилизации. На этапе доврачебной помощи запрещено совершать попытки самостоятельного вправления отломков. В качестве шин применяют любые подручные твёрдые предметы. С ноги не снимают одежду и обувь, ее лишь прибинтовывавший к фиксирующим элементам, обеспечивая неподвижность.
Лечение
Терапия перелома бедренной кости включает два основных направления. К ним относят консервативное и оперативное лечение.
Консервативный метод
Показанием для консервативного лечения неосложненный простой перелом без смещения отломков. Для его проведения требуется выполнение анестезии.
Пациенту вправляют перелом с восстановлением анатомического строения, а также выбирают способ иммобилизации, необходимый для сращения костей. Среди них выделяют процедуру наложения гипса или скелетное вытяжение. Лечение неосложненного перелома бедра проводится до момента срастания костей.
Оперативное вмешательство
Открытый перелом участка бедра, а также смещение отломков является показанием для оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение рекомендуется проводить в ранние сроки после получения травмы. Это снизит риск возникновения осложнений, ускорит процесс выздоровления и облегчит техническое выполнение процедуры.
Выделяют два вида оперативного лечения перелома бедра. К ним относят:
- Остеосинтез.
- Эндопротезирование.
Процедуры проводят под общим наркозом. Основной целью остеосинтеза является восстановление целостности кости с помощью пластины, спица или винта. Во время эндопротезирования часть кости заменяют на идентичную по строению искусственно созданную структуру.
Реабилитация
Реабилитационные мероприятия необходимо начинать ещё до момента снятия гипса при переломе бедра. Предпочтение следует отдавать комплексному подходу, который позволит добиться быстрого восстановления и сохранения функциональной активности конечности.
Как долго проходит восстановление
Уже через неделю после того, как произошёл перелом бедра, пациенту рекомендуют вставать, опираясь на костыли.
Самостоятельная ходьба возможна спустя два месяца после неосложненного перелома.
Лечебная физкультура
Физические упражнения необходимо включать в образ жизни пострадавшего с момента получения травмы. Врач в индивидуальном порядке подбирает комплекс упражнений исходя из степени тяжести заболевания и исходного уровня физической подготовки.
Лечебная физкультура направлена на:
- Восстановление кровотока.
- Укрепление мышц бедра и туловища.
- Предупреждение атрофии тканей.
- Восстановление функциональной активности конечностей.
К основным процедурам относят напряжение и расслабление отдельных групп мышц, движения пальцев и голеностопного сустава. Пациенту необходимо выполнять движения в возможных осях для того, чтобы задействовать максимальное количество мышц.
С целью восстановления периферического кровообращения, пациентам одновременно с лечебной физкультурой назначают массаж. Он направлен на снижение застойных явлений, а также поддержание тонуса мышечных волокон. После обучения технике, массаж могут выполнять члены семьи, осуществляющие уход за пациентом.
Медикаментозная терапия
Лекарственные средства назначаются пациенту сразу после получения травмы. Их применение позволит предотвратить осложнения. К основным направлениям медикаментозной терапии относят:
- Снятие болевого синдрома. Назначение обезболивающих средств снизит дискомфорт, предотвратит болевой шок и ускорит процесс реабилитации. В раннем периоде после травмы могут назначаться наркотические анальгетики, на этапе восстановления применяют нестероидные противовоспалительные препараты.
- Предупреждение развития инфекции. Сразу после получения травмы вводят антибиотики широкого спектра действия. При наличии признаков присоединения специфической инфекции подбирают антибиотики с учётом чувствительности. Отсутствие эффекта от проводимой терапии является показанием для введения антибиотиков резерва.
- Предупреждение тромбоэмболических осложнений. Для этого могут назначать антикоагулянты. Данная группа средств показана из-за высокого риска тромбообразования.
- Улучшение периферического кровообращения. Их использование предотвращает трофические нарушения.
По показаниям список лекарственных средств может быть расширен.
Питание
Составление рациона питания является важным этапом восстановления после перелома. К основным направлениям диеты относят включение в ежедневное меню достаточного количества продуктов, обогащенных кальцием, а также контроль за калорийностью суточного объема пищи.
Предпочтение следует отдавать:
- Молочной продукции.
- Наваристым мясным бульонам, холодцу или заливным блюдам.
- Овощам и фруктам.
Для пациентов с избыточной массой тела необходимо подобрать меню, направленное на ее снижение. Это позволит избежать осложнений в реабилитационном периоде.
Внимание! Из-за длительной иммобилизации пациента с последующим снижением функциональной активности кишечника, необходимо подбирать продукты, а также способ их приготовления, которые предотвратят запоры.
Последствия перелома бедра
После перелома бедра осложнения могут встречаться достаточно часто. Наиболее подвержены их развитию пациенты пожилого возраста, а также люди с поздно оказанной медицинской помощью или ошибками транспортировки.
Все последствия можно разделить на ранние и отдаленные. Первые появляются в первые сутки после получения травмы. К ним относят:
- Нейрогенный шок. Длительный болевой синдром приводит к шоковому состоянию.
- Воспаление инфекционной природы. Повреждение кожных покровов приводит к попаданию инфекции организм.
Воспалительный процесс на фоне сниженного иммунитета быстро распространяется на соседние участки, приводя к их нагноению.
Наиболее опасным является полиомиелит.
Кровотечение. Повреждение крупных сосудов у бедренной кости приводит к сильному кровоизлиянию. Отсутствие своевременной терапии несёт угрозу для жизни.
- Массивное повреждение мягких тканей. Нарушение целостности костной ткани может сочетаться с размозжением мягких тканей. При их массивном повреждении и невозможности восстановления производят ампутацию конечности.
- Отёчный синдром. Нарушение трофики тканей, а также их иннервации связывают с массивным отеком. Отсутствие терапии приводит к некрозу мышц и последующему присоединению инфекции.
- Эмболию. Попавшие в просвет сосуда сгустки крови, пузырьки воздуха или жировые включения с током крови разносятся к органам и тканям. Попадая к клеткам миокарда или легких приводят к образованию инфаркта. Эмболы большого размера становятся причиной летального исхода.
К отдаленным последствиям относят:
- Нарушение двигательной активности конечности. Перелом бедра со значительным смещением отломков или нарушение целостности кости в области шейки может привести к неполному анатомическому восстановлению. В результате пациент сталкивается с хромотой или невозможностью вступать на ногу.
- Трофические нарушения в виде пролежней, язв или гангрен связаны с длительной иммобилизацией.
Раннее оказание доврачебной помощи, а также оценка самочувствия пациента позволят снизить риск развития осложнений.
Транспортировка в максимально короткие сроки, а также медицинская помощь, оказанная в соответствии со степенью тяжести приводит к быстрому восстановлению пациента.
Источник