Осложнения реанимации переломы ребер

Механические повреждения

Осложнения закрытого (непрямого) массажа сердца.

Закрытый массаж сердца — одно из наиболее частых действий во время реанимации. Его цель — восстановление кровотока в системе большого и малого кругов кровообращения. При правильно проводимом закрытом массаже сердца может создаваться систолическое давление до 100 мм рт. ст., однако среднее давление при этом не превышает 40 мм рт. ст., а диастолическое давление остается низким. Двухмерная эхокардиография показывает, что во время проведения закрытого массажа сердца в комплексе сердечно-легочной реанимации митральный и трехстворчатый клапаны остаются открытыми, т. е. в этой ситуации сердце служит не активным, а пассивным насосом.

К перспективным направлениям новых технических возможностей закрытого массажа сердца А. П. Рид и Дж. А. Каплан (1997) относят проведение одновременной компрессии грудной клетки и ИВЛ, абдоминальной компрессии с синхронизированной вентиляцией.

Повреждения при закрытом массаже сердца затрагивают, в основном, костный каркас грудной клетки (чаще ребра и грудину), иногда — внутренние органы.

Н. К. Пермяковым (1985) среди реанимационных мероприятий, в которых проведен закрытый массаж сердца, переломы ребер и грудины отмечены в 40 — 50 % наблюдений.

Заметим, что в существующих методиках закрытого массажа сердца избежать переломов ребер и грудины действительно трудно даже при самых квалифицированных действиях реаниматолога. Частота переломов во время наружного массажа зависит от особенностей конституции пациента. Например, ригидная бочкообразная грудная клетка, особенно у лиц пожилого возраста, резко уменьшает возможность эффективного сдавления сердца между грудиной и позвоночником, и, несомненно, является предрасполагающим условием возникновения переломов костей груди при качественном закрытом массаже сердца.

Повреждения других костей при закрытом массаже сердца представляют большую редкость.

Повреждения внутренних органов. Повреждения сердца, легких, желудка, печени, селезенки в ходе закрытого массажа сердца встречают реже, чем переломы костей груди.

Повреждения сердца проявляются единичными петехиями под эпикардом, реже — в толщине миокарда предсердий и желудочков. Иногда встречают ранения перикарда или пристеночной плевры отломками грудины. Такие повреждения могут сопровождаться истечением крови, соответственно, в полость сердечной сорочки или плевральную полость, иногда с коллабированием легкого. Малый объем излившейся крови указывает на реанимационное происхождение повреждения.

Во время закрытого массажа сердца могут произойти разрывы капсулы печени (рис. 58; см. иллюстр. мат.) или селезенки, чему способствуют значительное увеличение органа по разным причинам, а также сращения капсулы органов с диафрагмой.

Пример. Больному З., 49 лет, с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в плановом порядке удалена правосторонняя паховая грыжа. В раннем послеоперационном периоде у него развился повторный инфаркт миокарда с фибрилляцией желудочков. Проведенным комплексом мероприятий сердечная деятельность восстановлена. Однако во время реанимации возникли переломы ребер (3 — 6 справа, 2 — 6 слева), поперечный перелом грудины на уровне 3-го межреберья, разрыв и субкапсулярная гематома (до 150 мл) передней поверхности левой доли печени, субкапсулярная плоская гематома передней поверхности правой доли печени, разрывы селезенки, субплевральное кровоизлияние в проекции тела 6-го грудного позвонка. Через 1 ч — повторная остановка сердца, реанимационные мероприятия безуспешны.

При закрытом массаже сердца нередко повреждают стенку желудка из-за сдавления нижней частью грудины растянутого жидкостью или газами желудка. Эти повреждения представлены различной глубины радиальными трещинами слизистой оболочки кардиального отдела желудка с распространением на малую кривизну и тело. Они схожи с трещинами при синдроме Маллори-Вейса, когда происходит спастическое сокращение пилорического отдела в рвотных движениях, обусловленных рубцовым сужением привратника.

Н. К. Пермяков (1985) объясняет такую локализацию трещин в желудке особенностями строения его кардиального и субкардиального отделов. Эта зона обладает менее развитым, чем в других отделах желудка, мышечным слоем, а слизистая оболочка обладает меньшей прочностью. Прочность слизистой оболочки кардии на растяжение еще более снижена в условиях хронического атрофического гастрита. Характерное направление трещин объясняют тем, что кардиальный отдел пищевода вместе с проксимальной частью желудка имеют форму цилиндра, в котором складки слизистой оболочки кардии расположены вдоль оси пищевода, поэтому при растяжении стенки этого цилиндра рвутся в продольном направлении. В практическом плане следует иметь в виду, что в случае успешной реанимации больному угрожает профузное желудочное кровотечение из указанных трещин.

При вскрытии в желудке обычно находят небольшое (не более 150 мл) количество жидкой крови. Гистологически трещины выглядят как дефект (по типу острой язвы) слизистой оболочки и подслизистой основы. В краях дефекта — аутолиз, а при некоторой давности самого дефекта — детрит в сочетании с диапедезными кровоизлияниями и лейкоцитарно-лимфоцитарной реакцией. Как правило, обращает на себя внимание атрофия слизистой оболочки кардиального отдела желудка, слабое развитие собственного слоя мышечной оболочки, значительный фиброз подслизистой основы.

Осложнения прямого (открытого) массажа сердца. При прямом массаже под эпикардом и в толще миокарда, чаще желудочков, могут возникать очаговые кровоизлияния, отек, дистрофические изменения и мелкие очаги некроза кардиомиоцитов. На 2 — 3-и сутки вокруг таких очагов формируется воспалительная реакция в виде очаговых скоплений полиморфноядерных лейкоцитов.

Достаточно частое осложнение прямого массажа сердца — фибринозный перикардит.

Если больной после сердечной реанимации живет более 3 месяцев, у него закономерно обнаруживают облитерацию полости сердечной сорочки. В случаях нарушения асептики или при очень травматичном массаже в миокарде могут возникать микроабсцессы.

Осложнения пункции сердца и катетеризации сосудов. При пункции сердца и катетеризации сосудов во время сердечной реанимации часто ошибочно пунктируют плевральные полости, иглой надрывают и (или) разрывают (перфорируют) стенки сердца, створки (заслонки) клапанов сердца, сосудистые стенки, что вызывает развитие кровотечений, пристеночного или паракатетеризационного тромбоза.

Следы от пункции не всегда точечной формы, иногда встречают повреждения пункционной иглой линейной формы, что связано с распиливанием сокращающегося миокарда кончиком иглы при недостаточно глубоком ее введении. Из этого повреждения в сердечную сорочку может поступать кровь, однако ее объем обычно не превышает 100 мл.

Н. К. Пермяков (1985) отмечает при повторных кратковременных запусках сердца излияние крови через пункционные дефекты сердечной стенки — вплоть до объема гемотампонады (200 — 300 мл). Это, конечно, уменьшает эффективность реанимационного пособия.

Термические повреждения

Электрическая дефибрилляция сердца нередко вызывает ожоги кожи, по форме повторяющие контуры электродов.

Ожоги перикарда и миокарда возникают при непосредственном наложении электродов на сердце во время оперативных вмешательств на органах груди и открытом сердце.

Морфологически ожоги кожи, пери-, эпи- и миокарда представлены участками некроза, вокруг которых по прошествии времени могут развиваться воспаление и (или) организация. По мнению Н. К. Пермякова (1985), само действие электрического разряда оказывает на основную часть миокарда минимальное повреждающее действие.

В. В. Руксиным (1997) описаны семь наиболее часто встречающихся тактических и технических ошибок дефибрилляции:

1. задержка проведения дефибрилляции;
2. плохое смачивание прокладок под электродами;
3. недостаточно плотное прижатие электродов к грудной клетке;
4. неправильно выбранная энергия разряда;
5. повторение электрического разряда сразу после введения лекарственных препаратов без предшествующего в течение 1 мин закрытого массажа сердца;
6. использование технически неисправного дефибриллятора;
7. несоблюдение правил техники безопасности.

Химические повреждения

Нами проведен анализ попыток внутрисердечного введения растворов, используемых во время реанимации, но обладающих некротизирующим эффектом при внутритканевом введении (10 %-ного раствора хлорида кальция; 0,1 %-ного раствора адреналина). Отмечено достаточно частое введение этих препаратов не в полость левого, а в полость правого желудочка, в разные отделы миокарда, полость перикарда, иногда даже за пределы перикарда, в клетчатку средостения.

Это приводит к дистрофическим и некротическим изменениям миокарда и клетчатки средостения. После попадания таких растворов в область генерирующей импульсы и проводящей системы сердца все попытки восстановления сердечной деятельности невозможны из-за медикаментозного разрушения водителя ритма или проводящих волокон.