Особенности лечения огнестрельных переломов костей
Стандартная ПХО костно-мышечной раны включает в себя широкое рассечение и иссечение поврежденных тканей с удалением всех свободно лежащих (не связанных с мягкими тканями) костных отломков.Рана оставляется зияющей для обеспечения хорошего оттока отделяемого.
Хирургическая обработка при огнестрельных переломах костей на этапе оказания КХП должна быть сберегательной, а обработанная рана оставляется открытой. В завершение вмешательства обязательно следует осуществлять лечебно-транспортную иммобилизацию.
Лечебно-транспортной иммобилизацией переломов длинных костей называется временная иммобилизация костных отломков в фиксационном режиме (т.е. без тщательной репозиции) стержневыми аппаратами внешней фиксации либо спицевыми аппаратами упрощенной конструкции. Основное предназначение лечебно-транспортной иммобилизации при огнестрельных переломах в военно-полевой хирургии – надежное и прочное обездвижение костных отломков поврежденной конечности для обеспечения безопасной транспортировки раненого на следующий этап эвакуации, предупреждения развития травматического шока, профилактики раневой инфекции и создания
благоприятных условий для заживления раны. Вторым показанием к лечебно-транспортной иммобилизации являются тяжелые сочетанные ранения и травмы, когда временная и нетравматичная иммобилизация переломов позволяет сделать раненого мобильным, предупреждает развитие жизнеугрожающих последствий и осложнений травм (респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии, застойной
пневмонии и др.).
Наиболее удобны для лечебно-транспортной иммобилизации стержневые аппараты внеочагового остеосинтеза. В отличие от спицевых систем, они более просты в использовании, не требуют дополнительных приспособлений для наложения, а продолжительность остеосинтеза не превышает 15–20 мин. Слабой их стороной является
недостаточная жесткость фиксации, что требует дополнительной иммобилизации при нагрузке на конечность и не позволяет использовать их как окончательный вариант лечения.
В настоящее время военно-медицинской службой ВС РФ принят на снабжение, начиная с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи, комплект универсальных стержневых аппаратов и хирургических устройств – комплект для лечения сочетанных травм КСТ-1. Преимущества применения стержневых аппаратов КСТ-1 в
военно-полевых условиях очевидны – они позволяют произвести лечебно-транспортную иммобилизацию любых переломов длинных трубчатых костей.
Методика применения стержневых аппаратов КСТ-1. Остеосинтез проводится без использования специальных устройств на обычноммоперационном столе или реанимационной кровати. Выполняетсямпредварительная сборка несущей конструкции аппарата с учетом анатомических особенностей фиксируемого сегмента, характера повреждения мягких тканей, вида перелома. Вводятся резьбовые стержни.мПеред введением стержня скальпелем осуществляется прокол кожими при помощи троакара формируется канал до упора в кость. На сегментах конечностей с большим массивом мягких тканей направлениемканала определяется с помощью введения длинных инъекционныхмигл до упора в кость. Стилет троакара извлекается, сверлом диаметром
3,8 мм просверливаются оба кортикальных слоя кости. Через тубус троакара вкручивается стержень с кортикальной нарезкой до тех пор, пока его свободный конец не выйдет за пределы второго кортикального слоя на 3–5 мм. При введении стержней со спонгиозной нарезкой в метаэпифизы длинных костей или кости таза для формирования костных каналов может использоваться шило диаметром 3–3,5 мм. При этом сквозного проведения стержня не требуется. Выполняется соединение стержней с предварительно собранной несущей конструкцией аппарата. Все соединительные элементы должны быть расслаблены для обеспечения максимальной подвижности узлов аппарата. Проводится одномоментная ручная тракция по оси конечности, задача точной репозиции на данном этапе лечения не ставится. Стержни жестко фиксируются в аппарате путем закручивания всех гаек.
Среди методов лечебной иммобилизациипри переломах костейразличаются: скелетное вытяжение, гипсовые повязки, внеочаговый остеосинтез и погружнойостеосинтез (накостный, внутрикостный).
Скелетное вытяжение в настоящее время не может рассматриваться как окончательный метод лечения при огнестрельных переломах и должно использоваться только в период предоперационной подготовки.
Гипсовая повязка сохраняет свое значение как метод лечения неполных, простых полных переломов без смещения костных отломков, при этом обязательным условием является ограниченный характер повреждения мягких тканей.
Внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами Г.А. Илизарова или спице-стержневыми компрессионно-дистракционными аппаратами в настоящее время является основным методом лечения огнестрельных переломов длинных трубчатых костей конечностей, особенно с обширным повреждением мягких тканей. Стержневые
аппараты в качестве окончательного метода лечения использовать нецелесообразно – ввиду недостаточной жесткости фиксации и невозможности проводить этапную коррекцию положения отломков. Все виды внутреннего остеосинтеза при огнестрельных переломах противопоказаны из-за угрозы развития ИО и могут применяться только у отдельных раненых после неосложненного заживления раны и
на фоне удовлетворительного общего состояния. Внутренний остеосинтез проводится не ранее 10 сут. после окончательного заживления раны под прикрытием рациональной антибиотикопрофилактики.
С учетом большого количества методов лечения переломов длинных трубчатых костей (при этом каждый метод имеет свои достоинства и недостатки) и стремления к улучшению исходов лечения в последнее время все больше сторонников завоевывает тактиказапрограммированного многоэтапного хирургического лечения переломов
костей конечностей.
Читайте также:
Рекомендуемые страницы:
©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-05-25
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных
Источник
При лечении огнестрельных переломов костей широко применяют консервативные методы обездвиживания отломков (гипсовая повязка, репозиция и гипсовая повязка, скелетное вытяжение, лечебные шины и др.). Только при неэффективности или невозможности их применения прибегают к методам внутреннего металлического или чрескостного остеосинтеза аппаратами. Чрескостный остеосинтез на этапе специализированной помощи может найти применение в 20% случаев огнестрельных ранений длинных трубчатых костей и суставов. К этому методу особенно часто прибегают при наличии гнойных осложнений.
Чрескостная фиксация отломков при огнестрельных переломах предполагает соблюдение общих принципов его применения. Однако следует учитывать и некоторые особенности методики и послеоперационного лечения при этом виде повреждений. Наиболее удобной и эффективной моделью при лечении огнестрельных переломов костей является аппарат «Синтез». Последнее объясняется его конструктивными особенностями, позволяющими не только сопоставить отломки и надежно их обездвижить, но также простотой и быстротой его наложения, возможностью проведения повторной хирургической обработки раны, шва сосудов и нервов. При наличии гнойных осложнений можно без трудностей перемещать или заменять спицы. Аппарат позволяет обездвиживать отломки при околосуставных переломах, сохраняя подвижность в суставе. Как известно, открытые огнестрельные переломы костей отличаются от открытых неогнестрельных переломов большей тяжестью, значительной зоной разрушения, первичным и вторичным некрозом не только мягких тканей, но и костной ткани, частым микробным загрязнением раны. Все это создает благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Позднее поступление раненых на этап специализированной помощи усугубляет имеющиеся трудности. Поэтому часто специализированную помощь раненым в конечности оказывают при начальных или при уже развившихся гнойных осложнениях.
Перед травматологом-ортопедом стоит задача общего лечения раненого, лечение огнестрельного перелома и проведения эффективных мероприятий по предупреждению или лечению инфекционных осложнений. Поэтому лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей должно включать следующий комплекс мероприятий:
1) общее лечение пострадавшего; возмещение кровопотери, профилактика и лечение шока;
2) первичная или повторная хирургическая обработка раны с элементами восстановительной хирургии;
3) шов магистральных сосудов и нервов;
4) профилактика и лечение инфекционных осложнений;
5) репозиция и обездвиживание отломков с коррекцией их положения, а при необходимости и восстановление длины сегмента.
Разумеется, в зависимости от общего состояния раненого, вида перелома и осложнений осуществляют различный объем специализированной помощи.
Применение чрескостной фиксации аппаратами проводят при:
1) раздробленных, многооскольчатых переломах длинных трубчатых костей, когда другие методы фиксации неэффективны;
2) огнестрельных ранениях с дефектом на протяжении костей;
3) огнестрельных переломах длинных трубчатых костей, осложненных нагноением или остеомиелитом;
4) внутри- и околосуставных тяжелых раздробленных переломах костей.
Наиболее часто метод находит применение при огнестрельных переломах костей голени, в нижней трети бедра и реже — на более высоких его уровнях, плече и совсем редко — на предплечье.
При наложении аппарата спицы проводят через нетравмированные участки конечности, а также вне зоны расположения гнойных очагов, ран, свищей и затеков.
С целью более радикальной хирургической обработки и успешного закрытия раны, а также в интересах шва сосудов и нервов, отломки временно смещают по длине (укорочение сегмента). В этом положении костные фрагменты фиксируют аппаратом. В послеоперационном периоде, начиная с 10—12-го дня, проводят микродистракцию, сопоставляют отломки и восстанавливают нормальную длину сегмента. Такая хирургическая тактика позволяет временно получить «избыток» мягких тканей и прикрыть костные отломки здоровыми мышцами. В конечном итоге это обеспечивает благоприятное течение раневого процесса и предупреждение гнойных осложнений.
С.С. Ткаченко
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Лечение патологического и огнестрельного перелома кости. Правила
Патологическим считается перелом при котором кость разрушалась внутренними факторами – остеопорозом, опухолью и т.д.. Чаще всего патологический перелом как раз и возникает при остеопорозе, а также новообразованиях кости, таких как энхондрома, солитарная киста трубчатой кости, гигантоклеточная опухоль или метастатическое поражение.
Чаще всего энхондромы развиваются в пястных костях и фалангах пальцев. Они окружены реактивной зоной. Лечение — выскабливание с последующей иммобилизацией в течение 3 нед.
На рентгенограмме нужно искать очаги разрежения в сравнении с другими костями и изменения трабекулярной структуры кости вокруг места перелома.
Огнестрельные ранения — не столь уж редкое явление в нашем обществе, и многие больные при этом попадают в центр неотложной помощи с сочетанными переломами. Врач, осматривающий пострадавшего, должен попытаться определить калибр пули и вид оружия и на основании этого сделать заключение, является ли пуля высоко- или низкоскоростной.
Высокоскоростные пули при соприкосновении имеют скорость 600—750 м/сек, и эти раны всегда требуют первичной хирургической обработки. Лечение включает профилактику столбняка, внутривенное введение антибиотиков, очистку кожи, прилежащей к ране, и иссечение краев раны в операционной. После промывания рану накрывают стерильной салфеткой; рану оставляют открытой, перелом иммобилизуют.
Высокоскоростные пули вызывают перелом, сопровождающийся, как правило, значительным разрушением кости, что приводит к образованию зияющего входного отверстия, требующего хирургической обработки в операционной. При вхождении пули в сустав хирургическая обработка в операционной требуется в любом случае.
Раны от дробового оружия требуют обширной обработки в условиях операционной. При прохождении пули близ сосуда почти всегда показана артериография, поскольку может быть сопутствующее повреждение сосуда, даже если пуля не проникла сквозь его стенку.
Существует много областей, где перелом может быть незаметен на рентгенограммах в течение 2 нед с момента повреждения. Если была значительная травма, конечность болезненна и врач на основании клинических данных подозревает перелом, последний может стать заметным лишь на рентгенограммах, выполненных позже.
Есть несколько мест, в которых скрытые переломы — обычное явление; их пропускают настолько часто, что разумнее наложить такому больному гипсовую повязку на основании простого подозрения на перелом, хотя на снимках он может и не определяться. Особенно это характерно для ладьевидной кости, переломы которой могут быть не видны на снимках в течение 1—2 нед с момента повреждения.
Если причиной боли в конечности не является острая травма, рентгенография может выявить стрессовый перелом. Скрытые переломы могут произойти в костях предплюсны или в таранной кости. Всегда следует подозревать скрытый перелом, если в истории есть принудительное приведение переднего отдела стопы в сочетании с болью и ограничением движений в суставах предплюсны.
При подозрении на перелом, не выявляющийся на рентгенограммах, особенно в костях запястья и предплюсны, больному следует наложить лонгету и вновь обследовать позже. Повреждения эпифиза с самопроизвольной репозицией сопровождаются формированием периостальной костной мозоли спустя несколько недель с момента повреждения.
– Также рекомендуем “Переломы костей у детей. Особенности лечения”
Оглавление темы “Переломы костей”:
- Классификация переломов костей. Вывих, подвывих и диастаз суставов
- Биомеханика перелома и его заживление. Фазы
- Клиника переломов костей. Диагностика
- Первая помощи при переломе кости. Экстренное шинирование
- Выбор метода лечения перелома кости. Показания к операции
- Гипсовый метод лечения перелома кости. Методика и контроль
- Обезболивание переломов. Блокада по Виру
- Лечение открытого перелома кости. Правила
- Лечение патологического и огнестрельного перелома кости. Правила
- Переломы костей у детей. Особенности лечения
Источник
Огнестрельные переломы. Патологические переломы
Особенности патологической анатомии огнестрельных переломов костей заключаются в неизбежном сочетании с повреждениями мягких тканей массивности и многооскольчатости поражения костного органа, инфицировании костных ран с развитием остеомиелита. В тяжелых случаях наблюдается затяжной раневой процесс в виде гнойно-резорбтивной лихорадки с возможным исходом в раневой сепсис.
Морфология огнестрельных костных переломов разной локализации неодинакова. При повреждении диафизов трубчатых костей возникает так называемый взрыв кости, при котором вследствие раздробления, растрескивания ее множественные костные осколки рассеиваются в раневом канале и далеко за его пределами.
Травма эпифизов длинных трубчатых костей вызывает их разрушение и образование крупных осколков. В более мелких эпифизах определяются дырчатые дефекты, сочетающиеся с растрескиванием губчатого вещества самих эпифизов и периферических отделов диафизов.
Огнестрельные раны плоских костей обычно имеют вид дырчатых дефектов. Как правило, при огнестрельных переломах наступает обширное размозже-ние костного мозга, резкие расстройства кровообращения в смежных с зоной повреждения отделах костно-мозговых пространств.
Рентгенологически огнестрельные переломы характеризуются значительными разрушениями кости, большим количеством отломков, а также наличием в ряде случаев металлических осколков. Огнестрельные переломы больших трубчатых костей имеют вид «крыльев бабочки» или звездообразный вид, а для губчатого вещества характерным является «дырчатый» перелом. Иногда разрушение кости имеет цилиндрический ход, от которого в виде радиуса идет то или иное число трещин.
Заживление огнестрельных костных ран протекает тяжелее в сравнении с другими, часто сопровождается осложнениями, среди которых на первом месте — огнестрельный остеомиелит. Регенераторный процесс сопровождается резкими дистрофическими и атрофическими изменениями в отломках костей, длительным течением, обострением воспалительной реакции, секвестрацией — отхождением через раневой канал осколков мертвой ткани.
Общие закономерности репаративного процесса и реактивные изменения в поврежденной костной ткани во многом сходны с закономерностями и изменениями травм костной ткани неогнестрельного происхождения.
Патологические переломы — сборная многочисленная группа переломов, возникающих вторично. Она характеризуется нарушением целости измененной предшествующим патологическим процессом кости. Патологические переломы встречаются как при генерализованных, системных заболеваниях скелета, так и при местных патологических изменениях. Рентгенологически они имеют характер поперечных трещин, чаще появляющихся там, где налицо наибольшее разрушение кости, резко выраженный остеопороз или другие изменения, уменьшающие прочность кости. Часто при этих переломах встречаются вклинения отломков, из-за чего на рентгенограмме трудно представить себе размеры разрушения кости.
Компрессионный перелом позвонка характеризуется уплощением его за счет вдавления любой из пластинок, клиновидность наступает позднее вследствие разрушения передней поверхности. Контур кариозной полости, симулирующий грыжу диска, размыт. Межпозвонковая щель сужена. На томограммах — типичная каверна, иногда с секвестром. Паравертебральные ткани уплотнены, с течением времени уплотнение всегда нарастает, а деструкция в позвонке увеличивается, наступает контактное разрушение соседнего позвонка.
Особенности заживления патологических переломов определяются характером основного процесса, при котором возник перелом, а также его локализацией.
– Также рекомендуем “Патологическое заживление переломов. Ложный сустав – псевдоартроз”
Оглавление темы “Переломы костей. Рентгенологические признаки переломов”:
1. Дистальная и проксимальная эктромелии. Патология пальцев и конечностей
2. Нарушение количества пальцев. Расщепление кисти и синдактилия
3. Симфалангия и патология стопы. Множественные пороки скелета
4. Травмы скелета. Переломы костей скелета
5. Переломы трубчатых костей. Возрастные особенности переломов
6. Вторичное заживление костей. Осложненные переломы
7. Огнестрельные переломы. Патологические переломы
8. Патологическое заживление переломов. Ложный сустав – псевдоартроз
9. Переломы пояса верхней конечности. Переломы костей верхних конечностей
10. Переломы костей таза и тазобедренного сустава. Переломы бедра, костей коленного сустава
Источник