Остеосинтез при переломах костей таза

Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза

Окончательное лечение механически нестабильных переломов таза не обязательно означает проведение раннего погружного остеосинтеза. Окончательным лечением может стать и увеличение продолжительности наружной фиксации перелома. И наоборот, при планировании ранней внутренней фиксации, необходимость в проведении внеочаговой фиксации перелома может отсутствовать.

Определенные обстоятельства, такие, как открытые переломы таза, делают долгосрочную внеочаговую фиксацию методом выбора, особенно при сильном загрязнении раны вследствие открытых повреждений петель кишечника. Внешняя фиксация предпочтительнее и при тяжелых размозженных переломах, например, ветвей лонных костей. Выбор способа фиксации зависит не только от типа перелома, вовлечения в процесс мягких тканей или наличия других повреждений, но и от владения травматологом техникой наложения конструкций.

По этим причинам строгого системного подхода к лечению нестабильного перелома таза не существует, и авторы предлагают ознакомиться с проверенными на опыте собственными разработками.

Тактика ведения АР повреждений относительно простая. Переломы AP1 представляют одну из очень редких моделей стабильных по биомеханике переломов, при которых вертикальная нагрузка не противопоказана, а оперативные вмешательства не требуются. Примером АР2 переломов являются повреждения по типу «открытой книги», когда таз удерживается на прочных задних крестцово-подвздошных связках.

При этих травмах необходимо провести хирургическое восстановление «силы натяжения» только в передних, поврежденных отделах таза. Это достигается фиксацией пластиной и шурупами, или наружной фиксацией. Остеосинтез пластинами обычно проводится при переломах лонных костей, когда линия перелома проходит вдоль симфиза или рядом с ним, а внеочаговый остеосинтез целесообразнее применять при переломах ветвей лонных костей со смещением, а так же в ситуациях, когда проведение внешней стабилизации предпочтительнее.

Если пострадавший имеет лишний вес, или фиксация переднего полукольца не так надежна, ее можно усилить задней фиксацией (чрескожными крестцо-во-подвздошными стяжками). При АРЗ травмах стабилизацию, как правило, обеспечивает задняя фиксация (крестцо-во-подвздошными шурупами или пластиной и шурупами) в комбинации с передней.

Тактика ведения LC повреждений более сложная, так как, хотя тип LC1 переломов наблюдается чаще (по последним данным нашего учреждения в 62% случаев на 1229 переломов), в то же время, он более разнообразный по модели перелома. Авторы делят LC1 на «хорошую» и «плохую» LCIs (латеральная компрессия с незавершившимся переломом крестца).

При «хороших» LCIs подвижность отломков минимальная или имеются незавершенные переломы крестца. В типичных случаях они лечатся консервативно, без ограничения ходьбы. «Плохие» LCIs включают завершившиеся переломы крестца, и могут сопровождаться значительными повреждениями переднего таза.

В некоторых случаях травма бывает настолько тяжелой, что таз смещается кзади и, фактически, раскрывается, что на обзорных рентгенограммах выглядит как АР2 или АРЗ повреждения. Эти травмы являются механически нестабильными, и требуют, по крайней мере, фиксации шурупами заднего таза, исключения вертикальной нагрузки, а иногда даже фиксации переднего таза.

Переломы, которые нельзя строго отнести к «хорошим» или «плохим» LCIs, встречаются не так часто, но вносят изменения в алгоритм лечения. При переломах типа LC2s фиксация производится, как правило, с помощью «LC2» шурупов, (стандартные крестцово-подвздошные шурупы могут не захватить зоны перелома), или фиксируется крыло подвздошной кости.

При LC3 переломах применяется оперативная техника конкретно для АР и LC повреждений с обеих сторон таза. Переломы вследствие вертикальной компрессии лечатся как АРЗ травмы.

Повреждения, сопровождающиеся разрывом мочевого пузыря, встречаются сравнительно часто, и требуют отдельного обсуждения, т.к. могут изменить тактику ведения пациента. При переломах, которые требуют фиксации пластиной, для предупреждения контакта пластины с мочой, мы первоначально восстанавливаем целостность мочевого пузыря, даже в случаях забрюшинной локализации разрывов, которые могут лечиться консервативно.

Разрыв мочевого пузыря является относительным противопоказанием к фиксации пластиной, поэтому предпочтительнее проведение внеочагового остеосинтеза.

Сроки проведения остеосинтеза часто определяются сопутствующими повреждениями и их осложнениями, такими, как легочная недостаточность и повреждения центральной нервной системы. В некоторых случаях ранний остеосинтез является лучшим выбором. Например, если при переломе по типу «открытой книги» и нетяжелом разрыве симфиза с интактными задними крестцово-подвздошными связками (АРСII) больному предстоит лапаротомия, то фиксацию лонного сочленения пластиной лучше совместить с хирургическим вмешательством.

Недавние исследования в нашем учреждении показали, что открытая репозиция с внутренней фиксацией (ORIF), проведенная во время лапаротомии для окончательной стабилизации переломов, может быть так же надежна, как наложение наружного фиксатора, и, до настоящего времени, такой подход не привел к увеличению процента летальных исходов по любой из причин.

При отсутствии необходимости в срочной лапаротомии подход к выбору времени фиксации более гибкий. Возможно, лучшей тактикой будет многоэтапность хирургической реконструкции перелома. При стабильной гемодинамике проводить фиксацию непосредственно в день травмы не обязательно, но при других обстоятельствах показано безотлагательное хирургическое лечение перелома.

При нестабильной гемодинамике, коагулопатии и гипотермии оперативную фиксацию лучше отложить. Однако при более тяжелых повреждениях некоторые хирургические пособия по стабилизации перелома должны выполняться на ранних этапах лечения, несмотря на то, что окончательную, более жесткую фиксацию лучше проводить позднее (о чем говорилось выше), когда закончатся реанимационные мероприятия, и будет определена тактика лечения других повреждений.

Преимущества остеосинтеза в более поздние сроки соотносят с пользой ранней окончательной фиксации, которая создает условия для быстрой активизации пациента, необходимой для профилактики легочных осложнений, уменьшения длительности аппаратной вентиляции и ранней реабилитации пострадавшего.

В принципе, открытая репозиция переднего таза проводится через определенное время (24-48 часов), достаточное для формирования устойчивости тромба. Более ранний накостный остеосинтез вызывает увеличение кровопотери, поэтому не рекомендуется при предшествующей неустойчивой гемодинамике. В то же время внеочаговый остеосинтез не сопровождается большой кровопотерей и может быть выполнен в первые часы после травмы.

К преимуществам внешней фиксации следует добавить возможность удаления бандажа, который временно использовался для нормализации гемодинамики, а также лучшую консолидацию переломов ветвей лонных костей, которые не без труда поддаются лечению пластинами и шурупами. В неотложном порядке может быть выполнена чрескожная фиксация крестцово-подвздошного сочленения и переломов крыльев подвздошных костей, так как кровопотеря при таких повреждениях минимальна. Ранняя фиксация заднего таза чрескожной техникой требует качественного рентгеноскопического обеспечения, которое в острых ситуациях уступает КТ.

– Также рекомендуем “Техника фиксации костей таза. Методика”

Оглавление темы “Переломы костей таза”:

1. Помощь при тазовом кровотечении. Тактика
2. Наружная фиксация при переломе костей таза. TPOD
3. Внеочаговый остеосинтез костей таза в отделении неотложной помощи. Задачи
4. Наружные фиксаторы костей таза. Временная и окончательная фиксация
5. Селективная эмболизация при тазовом кровотечении. Задачи
6. Оперативная остановка тазового кровотечения. Тактика
7. Современная последовательность помощи при переломах костей таза. Тактика
8. Оказание помощи при открытых переломах таза. Тактика
9. Окончательное лечение переломов костей таза. Сроки остеосинтеза
10. Техника фиксации костей таза. Методика

Остеосинтез костей таза – это операция по фиксации костных отломков в правильном физиологическом положении. Хирургическое вмешательство показано при сложных переломах, когда консервативная терапия считается неперспективной. Стабилизация отломков происходит при помощи винтов, штифтов, спиц и гвоздей. Фиксирующие инструменты изготавливаются из инертных металлов. Прогноз лечения зависит от возраста пациента. Пожилым людям старше 60 лет остеосинтез не рекомендуется из-за низкой эффективности и рисков осложнения.

Показания и противопоказания к проведению остеосинтеза

К наиболее сложным травмам тазобедренного сустава относятся переломы шейки бедра и вертлужной впадины. Для восстановления целостности костей важна надежная фиксация отломков на продолжительный срок. Анатомическое строение ТБС характеризуется медленной циркуляцией крови, поэтому восстановление после перелома растягивается на несколько месяцев. Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются:

• базальные и трансцервикальные переломы шейки бедра;
• смещение костных отломков, риск повреждения мышц и органов;
• сложная комбинированная травма;
• неправильно сросшиеся кости.

Существуют и относительные показания, которыми ортопед руководствуется, опираясь на собственный опыт:

• короткий срок реабилитации;
• повторное смещение отломков;
• коррекция плоскостопия.

Консервативное лечение переломов таза возможно у молодых людей. Пациентам после 30 лет при сложных повреждениях показана операция. При выборе оптимального метода терапии врач учитывает сопутствующие заболевания, общее состояние организма. В некоторых случаях репозиция с использованием остеосинтеза противопоказана:

• область повреждения слишком обширная;
• инфицирование раны;
• запущенный остеопороз;
• расстройства психики, судороги;
• возраст старше 65 лет;
• тяжелое состояние пациента.

Выраженный тромбофлебит и патологии сосудов конечностей увеличивают риск тромбоэмболии. Больным с такими диагнозами подбираются другие способы лечения.

Подготовительный этап

Предоперационный этап включает консультацию специалиста и проведение анализов. Пациенту назначается инструментальное обследование:

• МРТ – процедура позволяет определить степень снабжения кровью головки бедра, выяснить состояние тканей сустава.
• Рентгенография поврежденной области.
• Цифровая денситометрия – определяет степень остеопороза.
• ЭКГ.
• Данные по минеральному обмену.
• Общий и биохимический анализ крови.

Собранная информация необходима для выбора способа анестезии и стратегии реабилитационного периода. Врач подготавливает пациента к длительному послеоперационному восстановлению. Перед хирургическим вмешательством  с общей анестезией проводится очищение кишечника больного. Эпидуральная анестезия используется редко.

Виды остеосинтеза и техника выполнения

По показаниям хирург выбирает один из способов остеосинтеза: погружной или наружный. Оба метода основаны на сопоставлении и фиксации фрагментов кости.

Наружный остеосинтез не требует обнажения места перелома, фиксирующие элементы устанавливаются через кожу. Примером служит аппарат Илизарова. Внутренний остеосинтез – фиксатор вводится в кость в месте перелома.

Репозиция отломков бывает двух видов:

• Интрамедуллярный метод – фрагменты костей соединяются штифтами и гвоздями, введенными в полость костномозгового канала. При сложных переломах применяются блокирующие стержни. В их конструкции предусмотрены отверстия для винтов, вкрученных в дистальных и проксимальных областях отломков. Сложная фиксация исключает телескопическое смещение.
• Экстрамедуллярная технология – наложение на кость пластин с фиксацией винтами, использование проволоки, колец, лент. Крепежные элементы изготавливают из сплавов титана или нержавеющей стали.

По решению врача возможно использование чрескостного остеосинтеза. В этом случае металлоконструкции вводятся в поперечном и косопоперечном направлении через стенки кости. Репозиция происходит открытым и закрытым способом. В первом случае место травмы обнажается, фрагменты соединяются с помощью хирургических инструментов. Затем устанавливаются фиксаторы. Метод надежен, но связан с большой потерей крови и риском осложнений. Закрытая технология малоинвазивна, требует небольшого разреза. Совмещение фрагментов кости происходит под контролем рентгена. Канюлированные винты вводятся у вертела, проходят внутри шейки бедра и заканчиваются в центре головки бедренной кости. Начальная и конечная точки отличаются высокой плотностью костной ткани. Они обеспечивают надежную фиксацию приспособления.

Процесс сращивания костей занимает около 12 месяцев. После образования костной мозоли фиксирующие элементы извлекаются.

Возможные осложнения и последствия

Возникновение осложнений после операции зависит от возраста пациента и причин травмы. Среди распространенных негативных последствий:

• инфицирование раны;
• развитие остеоартроза;
• контрактура сочленения;
• формирование ложного сустава;
• некроз тазобедренной головки;
• несрастание перелома.

Одним из опасных осложнений является легочная тромбоэмболия. Для предотвращения рисков необходимо соблюдать рекомендации врача по реабилитации. Чтобы избежать развития инфекции назначается курс антибиотиков.

Реабилитационный период

При удовлетворительном состоянии пациента на следующий день после операции он может садиться в постели, а через 2-3 дня вставать с нее. Потребуется постепенное восстановление активности сочленения с помощью активных и пассивных нагрузок. Программа реабилитации составляется индивидуально, она включает:

• выполнение дыхательной гимнастики;
• лечебную физкультуру с комплексом упражнений, зависящих от характера травмы;
• прием медикаментов: противовоспалительные, обезболивающие препараты, средства для улучшения кровообращения;
• массаж, улучшающий тонус мышц;
• физиотерапевтические процедуры: электрофорез, магнитотерапия, УВЧ, парафиновые аппликации, способствующие заживлению ран, рассасыванию гематом;
• занятия в бассейне.

При чрескостной операции самостоятельная ходьба возможна через 1-2 месяца. При погружном остеосинтезе передвижение с опорой на костыли продлится 3-6 месяцев. Ранняя нагрузка на сустав грозит осложнениями, фрагменты могут разойтись. Восстановление после остеосинтеза вертлужной впадины зависит от сложности перелома. Если он произошел без вывиха головки, то после двух недель вытяжения разрешается ходьба с костылями. Полная нагрузка возможна не ранее чем через 3 месяца, после контрольных снимков, свидетельствующих о срастании отломков.

Операция может быть проведена по квоте, но срок ожидания составляет 6-12 месяцев. Стоимость своевременного хирургического вмешательства в клиниках крупных городов варьируется от  70 до 200 тыс. рублей. На цену остеосинтеза тазобедренного сустава влияет несколько факторов: тип фиксаторов, выбранный метод проведения операции, сопутствующих процедур, уровень медицинского центра.