Отдаленные последствия ушиба мозжечка

В очаге ушиба мозжечка картина и сроки развития изменений сходны с изменениями в больших полушариях. Некоторое отличие состоит в том, что даже в небольшом очаге ушиба мозжечка наблюдают относительно массивное субарахноидальное кровоизлияние и более раннее появление геморрагического некроза.

Первичные травматические кровоизлияния чаще наблюдают в зоне зубчатых ядер и средних ножек мозжечка. Крупные гематомы редки. Последовательные диапедезные кровоизлияния обычно возникают вблизи первичных кровоизлияний, а на отдалении от них встречаются редко. Клетки Пуркинье, весьма чувствительные к гипоксии быстро погибают вблизи указанных кровоизлияний.

На отдалении они изменяются по ишемическому типу, а затем часть их погибает, превращаясь в клетки-тени. Клетки зернистого и молекулярного слоев коры сохраняются долгое время, даже рядом с излившейся кровью. Для полушарий мозжечка не характерен тотальный отек мозговой ткани, и его наблюдают преимущественно в миндалевидных дольках, где он возникает рано.
При отсутствии очага ушиба изменения в мозжечке зависят от тяжести нарушения общего мозгового кровообращения и в первые часы выражены слабо.

В первые часы отмечают отек мягких мозговых оболочек, скопление в подпаутинном пространстве неизмененных эритроцитов, застойное венозное полнокровие, спастическое состояние артерий и капилляров; изредка пиальная оболочка расплавлена и кровь проникает в мозговую ткань. Разрывы мягких оболочек редки. В корешках спинного мозга, особенно задних, отмечают набухание и варикозные вздутия оболочки, мелкие геморрагии, редко фрагментацию волокон.

В белом веществе обнаруживают резко выраженный отек миелиновых проводниковых волокон, которые на поперечном срезе имеют вид кольцевидных пустот. В центре каждой из них осевой цилиндр в виде темной точки, вокруг отечная бледно окрашенная миелиновая оболочка с варикозными вздутиями и фрагментацией. Эти изменения напоминают ишемический некроз без четких границ и клеточной реакции; они наиболее выражены в задних и боковых столбах.

В венах отмечают застойное полнокровие, явления стаза и тромбоза. В мелких артериях и артерио-лах выраженное спастическое состояние. Однако часть сосудов в состоянии дистонии, местами имеется плазматическое пропитывание стенки, утрата ее структуры и набухание эндотелия в просвете таких сосудов — агрегация эритроцитов и тромбы. Многие капилляры спавшиеся, в некоторых имеются стазы, эндотелий набухший. Клетки олигодендроглии в состоянии дистрофии: ядра клеток уменьшены, пикнотичны, в некоторых вокруг ядра видно просветление цитоплазмы в виде ободка или пузырька.

В сером веществе изменения наиболее выражены в задних и боковых рогах, а также дорсальнее центрального канала. Венозное полнокровие здесь больше, чем в белом веществе; видны стазы, тромбы, около отдельных вен — небольшие плазморрагии и геморрагии. Артерии и капилляры преимущественно в спастическом состоянии, в отдельных артериях отмечается дистония.

Встречаются диапедезные геморрагии, последние не склонны к слиянию. В участках дорсальнее центрального канала можно обнаружить мелкие ишемические некрозы, в редких случаях находят геморрагический некроз. Он напоминает так называемую центральную гематомиелшо. В его зону нередко вовлекаются глубинные отделы задних столбов кнутри от боковых рогов, а иногда и сами рога. В передних рогах геморрагический некроз встречается редко. Этот вид некроза имеет ограниченное распространение по оси спинного мозга, обычно захватывает один —два сегмента.

На современном этапе есть мнение, что мозжечок ответственен не только за регуляцию движений, но и играет важную роль в когнитивно-эмоциональной регуляции и его заболевания приводят к когнитивным нарушениям с развитием психических расстройств.

Основные функции мозжечка

Мозжечок выполняет огромное количество работы. В первую очередь, он поддерживает и распределяет мышечный тонус, который необходим для удержания тела человека в равновесии. Благодаря работе данного органа человек может выполнять двигательную функцию. Поэтому, говоря о функции и симптомах поражения мозжечка, врач, в первую очередь, проверяет координацию человека. Это объясняется тем, что данный орган помогает поддерживать и распределять мышечный тонус в одно и то же время. Например, сгибая ногу человек, одновременно напрягает сгибатель и расслабляет разгибатель. Помимо этого, мозжечок распределяет энергию и минимизирует сокращение мышц, которые участвуют в выполнении той или иной работы. Кроме этого, этот орган необходим для двигательного обучения. Это означает, что во время тренировок или развития профессиональных навыков, организм запоминает, какие группы мышц сокращаются и напрягаются.

Причины поражения мозжечка

Истинная распространенность данной патологии неизвестна. Наиболее частой причиной поражения мозжечка является злоупотребление алкоголем, второй по частоте причиной служит его инсульт. У детей одной из относительно частых причин являются первичные опухоли головного мозга. Распространенность рецессивных, доминантных и спорадических нейродегенеративных заболеваний, первично поражающих мозжечок примерно 6 случаев на 100 тысяч населения. Многие из патологических процессов не затрагивают исключительно мозжечок, поэтому при выявлении заболевания важно исключить поражение других отделов мозга. Другими значимыми факторами являются возраст пациента и длительность существующего дегенеративного заболевания или время, прошедшее с момента развития инсульта или удаления опухоли.

Роль мозжечка в возникновении психических расстройств

Проводящий путь из коры больших полушарий головного мозга в мозжечок начинается с аксонов кортикального слоя поля моторных, соматосенсорных, ассоциативных и паралимбических и префронтальных областей головного мозга, которые играют ключевую роль в реализации таких когнитивных функций, как внимание, планирование, мотивация, принятие решений и речь. Другими мозжечковыми трактами, потенциально имеющими отношение к эмоциям и когнитивным функциям, являются реципрокные проводящие пути между мозжечком и катехоламинергическими (голубое пятно) и серотонинергическими (дорзальное ядро шва) ядрами, мозжечком и гипоталамусом, а также мозжечком и ретикулярной формацией ствола мозга. Эти пути могут быть ответственны за регуляцию бодрствования и активности.

Когнитивные нарушения

Мозжечок причастен к таким аспектам речи, как подбор глаголов, восприятие временных различий между фонемами, словобразование и беглость речи, а также вербальная рабочая память. Модулируемые мозжечком исполнительные функции включают в себя переключение установок, одновременное выполнение множественных задач и внимание. Степень вовлечения мозжечка в исполнительные функции может зависеть от моторных запросов, автоматизма и скорости, требуемой для выполнения поставленной задачи.

Когнитивный дефицит после мозжечковых инсультов развивается у 35-100% пациентов. Сам дефицит имеет разнородный характер и может включать в себя нарушения управляющих функций, речи, праксиса, памяти и визуально-пространственной координации. Во многих случаях нарушения бывают умеренными, и со временем состояние пациента улучшается. Более обширные поражения сопровождаются более выраженным когнитивным дефицитом, причем дефицит при инфаркте в бассейне задней нижней мозжечковой артерии, как правило, легче когнитивной дисфункции, обусловленной инфарктом в бассейне верхней или передней нижней мозжечковой артерии. Иссечение опухолей по срединной линии задней черепной ямки у детей в 13% случаев дает синдром задней черепной ямки. Этот синдром характеризуется мутизмом, ротоглоточной диспраксией, нарушением инициации произвольных движений, глазодвигательной апраксией, невоздержанностью, эмоциональной лабильностью, а также изменениями личности ребенка с манифестацией аутизмоподобного синдрома. Несмотря на то что состояние большинства детей улучшается, у некоторых из них дефицит разрешается не полностью. Иссечение опухолей правого полушария мозжечка может привести к нарушению речи и слуховой последовательной памяти, а удаление опухолей левого полушария мозжечка – к нарушению визуальной последовательной памяти. В целом дефект управляющих функций при поражениях мозжечка выражен сильнее, чем дефицит памяти. Важно отметить, что исполнительная дисфункция при дегенеративных поражениях мозжечка может присутствовать даже у пациентов с нормальными результатами общей оценки интеллекта и исследования когнитивных функций у постели больного.

Некогнитивные нарушения

Исследования показали, что червь мозжечка модулирует эмоциональное возбуждение и чувство страха. Аналогичным образом внешние раздражители с отрицательной или положительной эмоциональной окраской активируют специфические отделы мозжечка, и нарушения в данной цепи связей могут сопровождаться патологическим смехом или плачем. Задняя доля мозжечка может быть связана с формированием аффекта и когнитивной деятельностью.

Инсульты с поражением мозжечка или ствола мозга приводят к нетяжелой и относительно кратковременной депрессии, в отличие от более выраженной и более длительной депрессии при инсультах с поражением базальных ганглиев или фронтальной коры левого полушария. Описываемая депрессия все же скорее проявление аффективного расстройства, а не деморализация пациента. На основании клинических случаев можно сделать предположение о наличии психопатологических расстройств у пациентов с очаговыми, воспалительными, инфекционными и дегенеративными поражениями мозжечка. Психические расстройства у таких пациентов включают в себя изменения личности, бредовые и другие шизофреноподобные расстройства, а также аффективные расстройства, напоминающие большую депрессию или биполярное расстройство.

По аналогии с когнитивными и психическими расстройствами при других поражениях головного мозга, у больных могут развиваться несколько различных синдромов, зависящих, с одной стороны, от природы и локализации повреждения мозжечка, а с другой, — от действия иных (генетических и внешних) факторов.

Общие принципы лечения психических расстройств при поражениях мозжечка

Принципиально важно установить причины поражения или дисфункции мозжечка, поскольку патологические состояния, вызванные алиментарными заболеваниями, нарушениями питания или метаболизма, могут быть полностью излечимы или, по крайней мере, частично обратимы. При выявлении опухолей и сосудистых аномалий может быть проведено хирургическое лечение. Спорадические или генетические дегенеративные заболевания мозжечка неизлечимы.

Неврологическое обследование пациентов с патологией мозжечка должно включать в себя сбор психиатрического анамнеза и оценку психического статуса. Необходимо также провести доступное детальное исследование когнитивных функций, по возможности под руководством психолога, имеющего опыт интерпретации результатов при нейродегенеративных заболеваниях.

Лечение когнитивных нарушений

Лечение когнитивных нарушений основано на поддержке и просвещении по методам, аналогичным используемым при других формах деменции. Формирование привычек, поиск внешних источников поддержки (например, программ дневной активности), а также приведение когнитивных способностей и возможностей пациента в соответствие с его потребностями могут существенно улучшить качество жизни больного и его семьи.

Лечение некогнитивных нарушений

Системной оценки фармакотерапии некогнитивных психических расстройств при заболеваниях мозжечка на сегодняшний день не проводилось. Учитывая высокую частоту депрессии, а также сравнительную безопасность большинства антидепрессантов, неврологу логично назначить их для лечения депрессии и проконтролировать их прием, возможно с семейным врачом. Психотропные препараты, вероятно, следует применять в стандартных дозировках, однако. Как и при других заболеваниях головного мозга, терапию целесообразно начинать с относительно невысоких доз и затем постепенно увеличивать их. Список препаратов первого выбора включает следующие антидепрессанты: сертралин, бупропион или венлафаксин. При некоторых заболеваниях, поражающих мозжечок или проявляющихся атаксией, необходимо соблюдать особую осторожность в связи с влиянием препаратов на миокард и возможностью системных осложнений. Например, у большинства пациентов с атаксией Фридрейха отмечается поражение сердца, чаще в виде гипертрофической кардиомиопатии.

При ухудшении или отсутствии улучшения состояния пациента с депрессией на протяжении 6-8 недель, при несоблюдении режима приема лекарств, при манифестации биполярного расстройства или других психотических проявлений (бред, галлюцинации), а также в случаях выраженной тревожности показана консультация психиатра.

При биполярном расстройстве психиатр может назначить препараты лития, вальпроевую кислоту или карбамазепин. Несмотря на то, что перечисленные препараты могут вызывать нарушение походки, что обязывает всех участвующих в лечении врачей тщательно следить за походкой пациента, терапию не стоит автоматически считать противопоказанной. При наличии психотической симптоматики или раздражительности достаточно эффективными могут быть нейролептики, однако необходимо отслеживать нарушения походки и ортостатические симптомы. Начальные доза препаратов должны быть низкими, а проводимую терапию необходимо корректировать в соответствии с возникающими побочными эффектами.

Несмотря на необходимость соблюдения осторожности, принципиально важно обеспечить пациенту полноценное лечение, поскольку психические расстройства могут носить угрожающий характер и приводить к тяжелым осложнениям, тогда как прием лекарственных средств легко прекратить при первых признаках побочных эффектов.

Внимание! Перед началом лечения необходима консультация врача!

В связи с вышеуказанным значением мозжечка в организации движений становятся понятными те нарушения моторики, которые сопровождают его повреждения. При поражении мозжечка опухолью или разрушении его структур при рассеянном склерозе больные не парализованы и у них не нарушена моторная чувствительность.

Однако у таких больных появляются симптомы, характеризующие аномальное выполнение движений, исчезает координация движений, согласованность между их отдельными компонентами, согласованность между движением и сохранением позы. То же самое можно сказать о животных, которым произведено удаление мозжечка.

Поражение или удаление мозжечка не вызывает выпадения какого-либо класса движений или паралича двигательной активности, при этом происходит лишь нарушение координации движений, рассогласование работы отдельных мышц или групп мышц, чрезмерное усиление или ослабление движений, исчезновение сопряжения между выполняемым движением и позой. Последствия поражений мозжечка зависят от того, какая его часть пострадала (рис.11).

Рисунок 11. Характер движений после удаления мозжечка

Дисметрия — утрата соразмерности движений, что особенно наглядно проявляются при совершении целенаправленных движений, когда конечность либо не достигает цели, либо проносится мимо нее;

Атаксия — нарушение точности и координации движений;

Астазия — нарушение равновесия, качательные движения при стоянии;

Асинергия — нарушение содружественных движений. Целостное движение состоит не из одновременных содружественных актов, а из последовательного ряда простых движений. Так, например, касание кончика носа мозжечковый больной осуществляет в три приема (сначала опускает руку, затем сгибает ее в локте и только после этого подносит палец к носу);

Адиадохокинез — неспособность быстро и равномерно выполнять противоположеные движения, например, быстро поворачивать руку то ладонью вверх, то ладонью вниз;

Деэквлибрация — нарушение равновесия (выявляется проведением пробы Ромберга, с помощью которой проверяется способность удерживать равновесие при закрытых глазах, когда ноги поставлены пятками вместе, а руки вытянуты вперед);

Дизартирия — расстройство артикуляции. Речь становится медленной, невыразительной, монотонной.

Следует отметить, что у млекопитающих, перенесших травму мозжечка, со временем наступает довольно эффективная компенсация его функций, что, по всей вероятности, осуществляется за счет высокой пластичности систем регуляции движений.

Запомните: МОЗЖЕЧОК:

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.001 с) .