Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизитеа) Терминология: 1. Синонимы: • Рывковая травма, рывковое повреждение, отрыв костей таза 2. Определения: • Отрыв: повреждение сухожилия или кости в месте ее прикрепления вследствие одиночной или повторяющейся травмы из-за сухожильно-мышечного сокращения • Апофизит: дополнительный центр окостенения • Апофизит: «воспалительные» изменения апофиза вследствие травмы: о Получение травмы до окостенения апофиза б) Визуализация: 1. Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Небольшой тонкий костный осколок по соседству с костью и просветление/дефект донорского места о Мягкотканный и костный отек в типичной локализации на МРТ • Локализация: о Передняя верхняя ость подвздошной кости (ПВОП): портняжная мышца о Передняя нижняя ость подвздошной кости (ПНОП): прямая мышца бедра о Нижний лобковый симфиз: сухожилия группы приводящих мышц о Седалищная бугристость: группа мышц задней поверхности бедра о Редкие места отрыва: – Подвздошный гребень: косые мышцы живота и мышца, напрягающая широкую фасцию • Морфология: о Обычно определяется тонкий полулунный скорлуповидный осколок кости ![Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_mrt_otrivnogo_pereloma_taza-1.jpg) (Слева) Рентгенограмма пациента 17 лет в передне-задней проекции, который во время тренировки по футболу почувствовал «щелчок» в бедре и поступил с болезненностью в области ПВОП. Слабо выражена неровность ПВОП. Необходимо сравнение с нормальным апофизом гребня подвздошной кости. (Справа) Проекция Жюде позволяет лучше визуализировать место отрыва ПВОП, место прикрепления портняжной мышцы. Обратите внимание на нормальную ПНОП снизу. ![Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_mrt_otrivnogo_pereloma_taza-2.jpg) (Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется осколок кости латерально от вертлужной впадины, но просветление в донорской зоне слабовыраженное. (Справа) В проекции Жюде у этого же па -циента визуализируется отрывной осколок, расположенный кпереди от вертлужной впадины, подтверждает наличие места донорства в области ПНОП. ПНОП и ПВОП являются двумя наиболее частыми местами отрыва костей таза у юных пациентов. ![Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_mrt_otrivnogo_pereloma_taza-3.jpg) (Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у футболиста 15 лет определяется отрыв ПНОП. Мягкотканный отек окружает место отрыва с небольшим гиперинтенсивным скоплением жидкости между костью и сухожилием. Небольшой гипоинтенсивный осколок кости сливается с оторванным сухожилием прямой головкой прямой мышцы бедра. (Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется небольшой треугольный отрывной осколок, берущий начало от ПНОП. Отрывы костей таза могут быть слабо-выраженными, при этом сравнение с противоположной стороной может быть весьма информативным.
2. Рентгенография при отрывном переломе таза и/или апофизите: • Апофизит обычно не визуализируется при рентгенографии: о Возникает перед окостенением апофиза (возраст <15 лет) о Изредка может определяться неровность и склероз нижележащей кости • Отрывы: о При рентгенографии таза в передне-задней проекции определяется смещение апофиза о Проекция по Жюде/ложный профиль иногда позволяет определить место донорства о Костный осколок может быть полулунной (в профиль) или дискоидной (в фас) формы о Может соседствовать с донорской зоной: – При осколках смещенных >1 см обычно выполняется хирургическая фиксация • Признаком заживления служит избыточная костная мозоль: о 4-6 недель спустя после травмы: мозоль представляет из себя незрелый остеоид и может выглядеть как опухоль: – Не следует путать эксцентричные отрывные мозоли со злокачественным периоститом или формированием опухоли кости о >6 недель остеоид начинает созревать, что приводит к разрастанию кости в месте отрыва: – Разрастание кости может быть хроническим или может подвергаться резорбции со временем 3. КТ при отрывном переломе таза и/или апофизите: • Визуализируемый на всех срезах отрывной осколок • Похожие рентгенологические признаки; может обеспечить дополнительными трехмерными деталями • Незрелая мозоль может имитировать агрессивное образование на КТ и ПЭТ/КТ 4. МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите: • Т1ВИ: о Апофизит: – Асимметричный гипоинтенсивный отек сухожилия или апофиза о Отрывы: – Смещенное сухожилие визуализируется без затруднений – Гипоинтенсивный осколок кортикального слоя кости, может быть ошибочно принят за сухожилие – Гипоинтенсивная структура в месте донорского костного мозга – Гематома в соседней мягкой ткани может содержать гиперинтенсивные области • Т2 ВИ, режим подавление сигнала от жира: о Отрывы и/или апофизит: – Гиперинтенсивное скопление жидкости, мягкотканный отек и гематома в месте повреждения – Картина интерференции в месте гиперинтенсивного образования в ближайшем сухожильно-мышечном соединении о Отрывы: – Гиперинтенсивный отек костного мозга в донорском месте – Гипоинтенсивный осколок кортикального слоя кости, может быть ошибочно принят за сухожилие • МРТ обеспечивает детально изучение мягких тканей и позволяет во многих случаях поставить диагноз: о Визуализируются отрывы сухожилий и апофизит перед его окостенением (картина рентгенографии обычно нормальная) 5. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о Рентгенография, по крайней мере, при частичном окостенении апофиза о МРТ при неокостеневшем апофизе или некостном отрыве • Советы по протоколу исследования: о Коронарный и аксиальный срез всего таза для симметричности о Сагиттальный срез позволяет выявить травмы прямых мышц бедра (ПНОП) и визуализировать место прикрепления приводящих мышц бедра о Инверсионное восстановление иногда преобладает над режимом Т2 с подавлением сигнала от жира из-за гомогенности подавления сигнала от жира ![Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_mrt_otrivnogo_pereloma_taza-4.jpg) (Слева) На рентгенограмме пациента 15 лет в боковой проекции с согнутой и отведенной ногой, который занимается футболом и поступил с болью при сгибании бедра, обостряющейся при ударе по мячу, определяется аморфная костная структура В кверху и сбоку от вертлужной впадины, что предполагает отрыв частично окостеневшего апофиза ПНОП, места прикрепления прямой головки прямой мышцы бедра. (Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется треугольный костный осколок, берущий начало кверху от вертлужной впадины В, характерный для отрыва сухожилия непрямой головки прямой мышцы бедра. ![Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_mrt_otrivnogo_pereloma_taza-5.jpg) (Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется слабое окостенением между седалищной костью и малым вертелом. Футбольная травма в анамнезе позволяет установить диагноз острого отрыва седалищного апофиза. (Справа) КТ, 3D реконструкция, полученная у этот же пациента для оценки необходимости хирургической фиксации. Определяется тонкий осколок оторванной кости и место донорства седа -лищной кости. Тонкий срез апофиза в передне-задней проекции обусловливается его низкой плотностью при рентгенографии в передне-задней проекции. ![Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_mrt_otrivnogo_pereloma_taza-6.jpg) (Слева) МРТ Т1ВИ, косой коронарный срез: у игрока НБА после травмы отводящих мышц бедра определяется оторванный костный осколок, прикрепленный к сокращенному сухожилию длинной отводящей мышцы, а также донорская зона в области лобкового бугорка. (Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у девушки 16 лет, занимающейся футболом, с хронической болью проксимального отдела мышц задней поверхности бедра справа, определяется интенсивный субэнтезиальный отек костною мозга бугристости седалищной кости справа, а также дробление кортикальною слоя, что характерно для хронических сил, вызывающих отрыв, и апофизита.
в) Дифференциальная диагностика отрывного перелома таза и/или апофизита: 1. Тендинопатия: • Утолщение сухожилия у места его прикрепления • Умеренная интенсивность сигнала на Т1ВИ и Т2ВИ • В пределах спектра отрывной травмы 2. Стрессовый перелом: • Четкие локализации в отличии от отрывных травм • Верхняя или нижняя ветвь запирательного отверстия как противопоставление седалищной бугристости или бугорку лобковой кости 3. Патологический перелом: • У взрослых старшей возрастной группы, отрывной перелом костей бедра/таза обычно патологический вследствие наличия новообразования 4. Некостный отрыв сухожилия: • Обычно наблюдается у взрослого населения 5. Гетеротопное окостенение: • Посттравматичное гетеротопическое окостенение возникает как правило вокруг таза и может имитировать смещенный отрыв 6. Остеосаркома: • Хроническая отрывная травма, особенно в области седалищной бугристости, может спровоцировать обширный неправильный избыточный рост кости о Может имитировать остеосаркому • КТ служит основным методом дифференциальной диагностики о Остеосаркома: дымчатая аморфная кость ± разрушение кортикального слоя и наличие мягкотканного образования о Хронический отрыв: зрелые костные трабекулы 7. Остеохондрома/хондросаркома: • Хронический отрыв может заживать в смещенном положении, имитируя экзостоз/остеохондрому: о Зачастую с неровными краями; ввиду этого можно предположить злокачественное перерождение остеохондромы в хондросаркому • Могу быть полезны анамнестические данные • Остеохондромы в этой локализации не развиваются ![Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_mrt_otrivnogo_pereloma_taza-7.jpg) (Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется отрыв апофиза седалищной кости, зафиксированный винтом. Отрывы костей таза, смещенных более чем на 1 см, обычно фиксируются хирургически. Гетеротопическое окостенение развилось спустя месяц после фиксации. (Справа) Рентгенография таза в передне-задней проекции: у мужчины среднего возраста, у которого были отрывы бугристости седалищной кости в анамнезе, определяется смещенный осколок справа, похожий на нормальную кость. Костная балка слева имитирует остео-хондрому, но таких образований в этой области быть не должно. ![Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_mrt_otrivnogo_pereloma_taza-8.jpg) (Слева) При рентгенографии тазобедренного сустава в передне-задней проекции у девушки 15 лет, занимающейся бегом, определяется неровный склероз вдоль апофиза седалищной кости. Эта находка усиливает подозрение в отношении апофизита седалищной кости. (Справа) MPT Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у этого же пациента определяется высокая интенсивность сигнала в левой седалищной кости место прикрепления мышц задней поверхности бедра га по соседству с отсутствием смещенного осколка. У этой пациентки, занимающейся бегом, с очаговой болью на стороне поражения такие признаки можно принять за апофизит. ![Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите](https://meduniver.com/Medical/luchevaia_diagnostika/Img/rentgen_kt_mrt_otrivnogo_pereloma_taza-9.jpg) (Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции у пациента 17 лет определяется слабо-выраженное асимметричное отделение апофиза гребня подвздошной кости справа по сравнению с нормальной левой стороной. Данная область является местом прикрепления косых мышц живота и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. (Справа) MPT, PDВИ, аксиальный срез: у игрока в регби, поступившего с болью в боку через пять дней после травмы с кру-чением/переразгибанием определяется гипоинтенсивная гематома в области отрыва наружной косой мышцы живота. Крупные гематомы могут отсрочить заживление отрывных переломов костей таза.
г) Патология: 1. Общая характеристика: • Этиология: о Подростки: вытяжение не приросшего апофиза о Перелом вследствие одиночного силового концентричного или эксцентричного сокращения мышцы о Перелом вследствие хронической или повторяющейся микротравмы (ПНОП у футболистов) о Перелом вследствие чрезвычайного сильного пассивного растяжения (танцоры, гимнасты, занимающиеся йогой) • Топографическая анатомия: объясняет закономерность распределения отрывных переломов костей таза по возрастам: о Неокостеневшие (хрящевые) апофизы не отрываются о Апофизы таза не окостеневают до среднеподросткового возраста (14 лет) о Апофизы таза не срастаются до (до 25 лет) 2. Макроскопические и хирургические особенности: • Смещение апофизов иногда ограничено соседними структурами: о ПВОП ограничена другими местами прикрепления сухожилий и боковыми паховыми связками о ПНОП ограничена двойным местом прикрепления прямой мышцы бедра (непрямая головка не прикрепляется к ПНОП) о Апофиз седалищной кости ограничен крестцово-бугорковой связкой о Лобковый бугорок ограничен прямой мышцей живота д) Клинические особенности: 1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Пациент ощущает «щелчок» во время сильной физической нагрузки о Очаговая боль в донорской зоне: – Отрыв подвздошного гребня может имитировать аппендицит о Пальпируемое образование или нарушение пигментации вследствие гематомы о Ограничение активности о Боль и слабость пораженной мышцы при оказании нагрузки о Нарушение походки или утрата скорости передвижения • Клинический профиль: о ПВОП: футбол, прыжки или бег о ПНОП: футбол о Седалищная бугристость: танцы, гимнастика, спринт, барьерный бег и футбол 2. Демография: • Возраст: о 14-25 лет • Пол: о М > Ж, но чаще болеют женщины младшей взрослой группы вследствие раннего созревания скелета • Эпидемиология: о Отрывные переломы = 13,4% переломов таза у детей 3. Течение и прогноз: • Большинство повреждений заживают после консервативной терапии • Медленное восстановление: в среднем 4-8 недель, вплоть до четырех месяцев • Плохое заживление вследствие продолжения физической активности может привести к хронической боли: о Избыточный рост кости может вызвать наличие пальпируемого образования • Часто встречается рецидив травмы 4. Лечение отрывного перелома таза и/или апофизита: • Консервативное: о Постельный режим → исключение нагрузки + костыли о Холод, противовоспалительные о Физиотерапия: постепенное усиление + постепенное увеличение нагрузки о Повторное травма вследствие раннего возобновления активности • Хирургическое: о Прикрепление оторванного осколка, сместившегося >1 см о Хроническая боль: резекция неправильно сращенной кости и хирургическое прикрепление о Эвакуация гематомы и удаление детрита сухожилия е) Диагностическая памятка: 1. Следует учесть: • Отрывы зачастую в возрастной группе 15-25 лет • Атравматический отрыв у взрослых: патологический перелом или перелом при остеопорозе 2. Советы по интерпретации изображений: • Асимметрия, визуализируемая при рентгенографии таза в передне-задней проекции, может быть информативной • Типичная локализация: необходимо включить в протокол поиска тщательный осмотр ПВОП, ПНОП, лобковой кости и седалищной бугристости 3. Рекомендации по отчетности: • Следует описать статус созревания/срастания апофизов • Необходимо исключить признаки травмы в соответствующих областях прикрепления сухожилий: о Прямой мышцы живота с приводящими мышцами бедра о Мышцы, напрягающей широкую фасцию, с портняжной мышцей ж) Список использованной литературы: 1. Singer G et al: Diagnosis and treatment of apophyseal injuries of the pelvis in adolescents. Semin Musculoskelet Radiol. 18(5):498-504, 2014 2. Davis KW: Imaging pediatric sports injuries: lower extremity. Radiol Clin North Am. 48(6):l213-35, 2010 3. McKinney Bl et al: Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics. 32(1):42, 2009 4. Hebert KJ et al: MRI appearance of chronic stress injury of the iliac crest apophysis in adolescent athletes. AJR Am J Roentgenol. 190(6): 1487-91,2008 5. Rossi Fetal: Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol. 30(3):127-31, 2001 – Также рекомендуем “Признаки травматического перелома крестца” Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 23.10.2020 Оглавление темы “Лучевая диагностика травм.”: - Рентгенограмма, КТ, МРТ при разрыве тазового кольца
- Признаки стрессового перелома таза
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при стрессовом переломе таза
- Признаки отрывного перелома таза и/или апофизита
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при отрывном переломе таза и/или апофизите
- Признаки травматического перелома крестца
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при травматическом переломе крестца
- Послеоперационная оценка травмы таза, тазобедренного сустава, бедра
- Рентгенограмма после операции по поводу травмы таза, тазобедренного сустава, бедра
- Признаки импинджмент-синдрома тазобедренного сустава (ИСТБС) и развивающейся дисплазии тазобедренного сустава взрослых (РДТБС)
|