Перелом бедра история болезни

Поделиться с друзьями

Федеральное агентство по здравоохранению

и социальному развитию

ГОУ ВПО

Алтайский государственный медицинский университет Росздрава

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Заведующая кафедрой:

профессор, д.м.н. Распопова Е.А.

Преподаватель: доцент,

к.м.н. Чанцев А. В.

Куратор: Шепелев О.А. 427 гр.

Паспортные данные:

Ф.И.О.: ______________________________

Возраст: 49 лет

Место жительства: ______________________________

Место работы: не работает

Семейное положение: женат.

Дата поступления в больницу: 11.01.06.

Время курации: с 30.01.06. по 10.02.06.

Гр. крови – III, Rh “+“

Клинический диагноз: закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом. Деформирующий артроз правого коленного сустава II степени тяжести в стадии обострения синовиита.

Жалобы

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра и правого коленного сустава, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном и правом коленном суставах; незначительную отечность правого бедра и правого коленного сустава.

Anamnesismorbi

Бытовая травма: 24 ноября 2005 года в 21:00 вышел на крыльцо своего собственного дома, поскользнулся, потерял равновесие и упал с крыльца высотой 1.8 м. на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. На следующий день в 11:00 родственники вызвали скорую помощь. Было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), затем больной был доставлен в ЦРБ Усть – Пристанского района без транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg – графия, в результате поставлен диагноз: закрытый неправильно срастающийся чрезвертельный перелом правого бедра, наложена гипсовая иммобилизация на правую ногу.

03.12.05. отказался от дальнейшей госпитализации и был выписан домой. Далее самостоятельно снял гипсовую иммобилизацию.

25.12.05. повторная госпитализация в ЦРБ, появилась болезненность и ограничение движений в правом коленном суставе.

11.01.06. был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

17.01.06. была проведена операция корригирующая остеотомия верхней трети правого бедра в условиях накостного остеосинтеза L – образной пластиной и спонгиозным болтом.

Anamnesisvitae

Родился 29 мая 1956 года. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование. В 1977 году женился, имеет двоих детей.

Наследственный анамнез не отягощен.

Операций в течение жизни не было. Десять лет назад находился на амбулаторном лечении по поводу деформирующего артроза правого коленного сустава в одной из поликлиник г. Барнаула (номер поликлиники и продолжительность лечения не указал).

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.

Гемотрансфузий не проводилось.

Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.

Мочевыделительная система:

При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.

Верхняя конечность	Нижняя конечность
Правая	Левая	Правая	Левая
см	см	см	см	см	см	см	см
Верхняя треть	26	28	26	28	34	47,5	32	46
Средняя треть	25,5	28	25,5	28	33	40	31,5	36
Нижняя треть	19	25,5	19	25,5	23,5	39	22
длина	27	30	27	30	45	47	45	47
длина	58	58	93	93

Сторона	Правая	Левая
лучевое/локтевое отведение	200/00/300	200/00/300
сгибание/разгибание	1500/00/100	1500/00/100
наружная/внутренняя ротация при отведении на 900	700/00/700	700/00/700
сгибание/разгибание	400/00/200	400/00/200
наружная/внутренняя ротация при сгибании на 900	невозможна	400/00/200
наружняя/внутренняя ротация при сгибании на 900

Источник

Скачать историю болезни [15,6 Кб] Информация о работе

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф

История болезни.

Выполнила: студентка МПФ

5 курса , 2 группы

Проверил: врач травматолог-ортопед,

к.м.н. Гордеев Г.Г.

Москва 2011г.

Паспортные данные.

ФИО:

Пол: женский

Возраст: 83 года (дата рождения 10.03.1928)

Постоянное место жительства:

Место работы, профессия, должность: пенсионер, инвалид II
группы.

Основные жалобы.

На умеренную боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, усиливающуюся при движении в тазобедренном суставе.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Со слов больной травму получила 13.02.11 в 10.30. в результате падения на улице, на асфальт на левый бок. Прибывшей через час после получения травмы, бригадой СМП была осуществлена транспортная иммобилизация левой нижней конечности пневматической шиной, инъекция sol. Tramali, sol. NaCl
0,9 % в правую кубитальную вену (по данным сопроводительного листа). Больная доставлена бригадой СМП в ГКБ №7 через 1,5 часа после получения травмы, лежа на носилках.

История жизни (Anamnesis vitae).

Родилась 10.03.1928 г. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее. Материально обеспечена, жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Профессиональных вредностей нет.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков, токсикомания) отрицает.

Перенесенные заболевания: ИБС, Артериальная гипертензия II ст., ЖКБ, Атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст..

Эпидемиологический анамнез: Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. Контакта с инфекционными больными не имел. Компоненты крови не переливались, инъекции производились.

Аллергические реакции на пенициллины, атропин, пыльцу растений.

Наследственность не отягощена.

Status praesens.

Общее состояние.

Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное.

Центральная нервная система.

Глазные яблоки по средней линии нормальной величины. Зрачки округлой формы, анизокория не отмечается. Фотореакция нормальная. Мышечный тонус в норме.

Кожные покровы и ПЖК

Кожные покровы бледно-розовой окраски, нормальной влажности, чистые, тургор сохранен. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности в области пальпации не наблюдается.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, ровное, ритмичное. Экскурсия грудной клетки равномерная. ЧДД 18 в мин. Перкуторно звук ясный легочный. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет.

Система органов кровообращения.

Область сердца и крупных сосудов не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Сердечные шумы не выслушиваются. Пульс на магистральных и периферических артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин.

Система органов пищеварения.

Язык розовый, влажный, с налетом белого цвета. Живот симметричный, умеренно вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. При перкуссии – тимпанит. Питание per os. Стул оформленный, обычного цвета, однократный.

Система органов мочеотделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета. Наличие примесей крови в моче не отмечает. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон.

Status localis.

Пациентка лежит на спине, положение в постели вынужденное. Левая нижняя конечность уложена на шину Белера. Функционирует скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 6 кг. При осмотре кожные покровы левой нижней конечности обычной окраски с единичными телеангиоэктазиями, форма ее не изменена, ось правильная. Относительного, абсолютного укорочения и ротации левой ноги не выявлено. При пальпации гипертермия, крепитация и патологическая подвижность в области проксимального отдела левого бедра отсутствует. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств дистальнее места повреждения не выявлено.

Предварительный диагноз:

Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости.

План и результаты обследования.

1. Рентгенография левого тазобедренного сустава

2. Общий анализ крови

3. Общий анализ мочи

4. RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции

5. Определение группы крови и резус-фактора

6. Биохимический анализ крови

7. Коагулограмма

8. ЭКГ

9. Рентгенография грудной клетки

Рентгенография тазобедренного сустава от 13.03.11.

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определяется чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.

Общий анализ крови от 14.03.11

Hb 127,0 г/л,

эритроциты – 4.42∙10¹²/л,

тромбоциты 187·109/л,

лейкоциты – 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %,

СОЭ 14 мм/ч.

RW, маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции от 13.03.11.отрицательные

Коагулограмма от 14.03.11.

Протромбиновый индекс 87 %

Фибриноген 3,25 г/л

Биохимический анализ крови от 14.03.11

Общий белок 67 г/л

Билирубин общий 8,2 мкмоль/л

Холестерин 7,0 ммоль/л

Глюкоза 5,9 ммоль/л

Общий анализ мочи от 14.03.11.

Цвет – желтый

Прозрачность – полная

Относительная плотность – 1012

Реакция (рн) – кислая

Белок – 0,05

Глюкоза – нет

Плоские эпителиальные клетки – немного

Слизь – умеренное количество

Соли – нет

ЭКГ от 13.03.11.

ЭОС не отклонена. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 70 в мин.

Рентгенография грудной клетки от 13.03.11

Легочный рисунок усилен по смешанному типу, больше в прикорневых и нижнемедиальных отделах. Стенки бронхов уплотнены. Корни структурны, усилены, уплотнены, тяжисты. Сердечная тень расширена в поперечнике, больше влево. Аорта уплотнена, расширена.

Клинический диагноз:

Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

Дифференциальный диагнознеобходимо проводить с:

1. закрытым переломом шейки бедра, при котором наблюдается болезненность в паховой области, нарушение опорности ноги или ее невозможность, наружная ротация конечности, менее выраженная, чем при вертельных переломах, невозможность активной внутренней ротации, болезненность в зоне повреждения при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, симптом «прилипшей пятки», симптомы высокого стояния большого вертела – линия Шумахера проходит ниже пупка, относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения.

2. изолированными переломами вертелов бедренной кости; при переломе большого вертела – сохраняется способность к ходьбе, определяется умеренная болезненность в области большого вертела, объективно болезненность и припухлость в его области, отведение конечности ограничено и болезненно, пассивные движения невозможны; при переломе малого вертела – отмечается боль на внутренней поверхности бедра в верхней трети, уменьшающаяся в положении сгибания бедра до прямого угла.

3. передневерхним вывихом бедра, при котором конечность разогнута, слегка отведена и ротирована кнаружи, попытка пассивных движений в тазобедренном суставе вызывает усиление болей, определяется симптом «пружинящего сопротивления», под паховой связкой пальпируется головка бедренной кости, конечность синеет, большой вертел определить не удается, отмечается укорочение конечности.

4. переломом подвздошной кости с переходом на верхний отдел вертлужной впадины,при котором определяется боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении косых мышц живота, ограничение движений в тазобедренном суставе, давление на крыло подвздошной кости сопровождается болью, определяется подвижность и костная крепитация, укорочение расстояния от мечевидного отростка до передней верхней ости.

5. переломами дна вертлужной впадины со смещением (центральные вывихи бедра) и без,в клинической картине которых доминируют боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функции, характерно усиление боли при осевой нагрузке на бедро и при поколачивании по большому вертелу.

Окончательный диагноз возможен только после проведения рентгенологического исследования костей таза и тазобедренного сустава.

План лечения.

Режим – постельный

Диета – ОВД.

Tab. Tromboass 100 mg 1 р/день

Tab. Atenololi 25 mg 1 таб. 2 р/день

Ketoroli 1,0 в/м при болях

В связи с пожилым возрастом пациентки (83 года), наличием сопутствующих заболеваний: ИБС, артериальная гипертензия II ст, атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст, с целью профилактики осложнений (пролежней, застойной пневмонии и тромбоэмболии), обусловленных вынужденным положением и гиподинамией при консервативном лечении (скелетным вытяжением или кокситной гипсовой повязкой в течение 2,5-3 мес.), и ранней мобилизации, больной показано оперативное лечение. Наиболее целесообразно выполнение остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN).

Эпикриз.

Пациентка:., 83 года, пенсионер, инвалид II группы.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

Сопутствующие заболевания: ИБС, артериальная гипертензия II ст, атрофический гастрит, ХОБЛ (бронхиальная астма), ожирение 3 ст.

Пациентка 13.03.11. доставлена бригадой СМП на носилках после падения на улице на левый бок, на асфальт в ГКБ №7 с жалобами на боль в верхней трети левого бедра с латеральной стороны, невозможностью движений в левом тазобедренном суставе,

На рентгенограмме левого тазобедренного сустава в прямой проекции определялся чрезвертельный перелом бедра с некоторым смещением отломков.

В приемном отделении было произведено скелетное вытяжения за бугристость левой большеберцовой кости с грузом 6 кг, конечность уложена на шину Белера.

При обследовании: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение в постели вынужденное. Органы кровообращения, пищеварения, дыхания, мочевыделения без патологии. Форма левой нижней конечности не изменена, ось правильная, укорочения и ротации не выявлено. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли.

В ОАК: Hb 127,0 г/л, эритроциты – 4.42∙10¹²/л, тромбоциты 187·109/л, лейкоциты – 7.8·109/л, нейтрофилы 65,3%, лимфоциты – 23%, моноциты – 8,7%, эозинофилы – 1,8 %, базофилы – 0,9 %, СОЭ 14 мм/ч.

В БАК: общий белок 67 г/л, Билирубин общий 8,2 мкмоль/л, Холистерин 7,0 ммоль/л, Глюкоза 5,9 ммоль/л

Показано оперативное лечение посредством выполнения остеосинтеза динамическим винтом с диафизарной накладкой (DHS) или с помощью проксимального интрамедуллярного штифта с блокированием (PFN) с целью ранней мобилизации и профилактики осложнений.

Прогноз.

После проведения операции активизация на 2-3 сутки – ходьба с помощью костылей. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 мес.

Скачать историю болезни [15,6 Кб] Информация о работе

Источник

Скачать бесплатно историю болезни:
«Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением»

Паспортные данные

ФИО:
Возраст – 68 лет (29.10.1943)
Место проживания –
Место работы – не работает, инвалид II группы
Дата поступления – 07.04.12
Клинический диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 1. Атеросклероз сосудов головного мозга. Артериальная гипертония. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Анемия

Жалобы при поступлении

На боли в области левого тазобедренного сустава;
невозможность движения в левом тазобедренном и коленном суставах

Анамнез заболевания

По словам больной, травма была получена 07.04.12 при падении на левую ногу с высоты собственного роста. Сразу после получения травмы первой помощи оказано не было. Больная была доставлена в травматологический пункт, где было выполнено обезболивание внутримышечным введением Кетанова, рентгенография и поставлен диагноз «Закрытый перелом шейки бедра». Больная на скорой помощи была отправлена в стационар ГКБ № 67 без транспортной иммобилизации, где был подтвержден диагноз. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости.

Анамнез жизни

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
Перенесенные заболевания
ИБС, гипертоническая болезнь в анамнезе. Перенесла детские инфекции. В 1992 году был поставлен диагноз язвенная болезнь 12-п кишки. За прошедшее время повторных обострений не было.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность
Не отягощена
Вредные привычки
Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Гинекологический анамнез
Менопауза с 55 летpraesens
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное.
Телосложение нормостеническое. Температура тела – 36.7ºС
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Оволосение по женскому типу. Отеков нет.
Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над их областью не изменена.
Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус и сила мышц удовлетворительные.
Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Грудная клетка цилиндрической формы. ЧДД – 18 в минуту. При перкуссии – ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы. При аускультации – везикулярное дыхание. Хрипов и крепитации нет.
Сердечно-сосудистая система
Сосуды шеи без патологии, извитость артерий нормальная. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, ярёмной ямки, подложечной области отсутствует. Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца
правая – в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;
левая – в V межре берье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;
верхняя – на уровне III ребра.
Конфигурация сердечной тупости не изменена.
Размеры поперечника сердца – 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 3 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Границы абсолютной тупости сердца
правая – левый край грудины;
левая – 2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
верхняя – в IV межреберье;
ЧСС 82 уд мин. Пульс ритмичный , удовлетворительного наполнения.
А/Д ( на правой и левой руках) – 140/100 мм рт.ст.
Пищеварительная система
Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания участвует. При пальпации мягкий, безболезненный. Аускультативно выслушиваются нормальные кишечные шумы. Стул 1 раз в день, оформленный.
Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Ортнера, Мерфи, отритацельны с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Мочеполовая система
Мочеиспускание самостоятельное, моча светлая. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Эндокринная система
Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.
Нервная система
Сознание ясное. Больной адекватен, контактен, ориентирован. Патологии чувствительной и двигательной сфер нет.localis приемного отделения
Положение вынужденное: на спине на каталке. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи.
На момент травмы определяются следующие симптомы:
локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава; невозможность движения в левом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области левого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение левой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).
После проведения адекватного обезболивания были выявлены следующие симптомы: патологическая подвижность ниже межвертельной линии; крепитация костных отломков; укорочение конечности;
Предварительный диагноз: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости.localis на момент курации: состояние удовлетворительное, послеоперационный период, положение на функциональной кровати, сохраняются ноющие боли в левой нижней конечности, активные движения ограничены болью, самостоятельно поднять ногу не может, нога сгибается в коленной суставе – симптом «прилипшей пятки», пульсация артерий нижней конечности сохранена (а.dorsalis pedis, a. tibialis post.), нейроваскулярной патологии в левой стопе нет. Пациентка активизирована сидя на краю кровати.

План обследования

. Общий анализ крови
. Б/х анализ крови, коагулограмма
. Анализ мочи
. R-графия левого тазобедренного сустава в прямой и боковой проекции, грудной клетки
. ЭКГ
. Консультация терапевта

Результаты исследований

. Общий анализ крови 7.04.2012- 99 г/л
Эритроциты – 4.93∙10¹²/л
Лейкоциты – 10.6 тыс.мкл
Нейтрофилы: палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 63%
Лимфоциты – 24%
Моноциты – 6%
СОЭ – 15мм/ч
Заключение: анемия, лейкоцитоз
. Биохимический анализ крови: 7.04.2012
Общий белок – 73г/л
Мочевина 6,0 ммольл
Альбумин – 4.8г/дл
Билирубин общий – 17,2 ммольл
АлАТ – 14 ед/л
АсАТ – 21 ед/л
Креатинин 78 мкмольл
Глюкоза – 4,70 ммольл
Заключение: в пределах нормы
Коагулограмма 7.04.2012
АЧТВ 24,7 сек
Протромбиновый индекс 87,5%
Междунар. норм. отношение 1,10
Тромбиновое время 15,9 сек
Протромбиновое время 12,2 сек
Заключение: в пределах нормы
. Анализ мочи 7.04.2012
Цвет – желтый
Кислотность 5,5
Прозрачность – полная
Относительная плотность – 1005
Белок – нет
Глюкоза – нет
Ацетон – нет
Эритроциты 2 мгл
Лейкоциты – нет
Плоские эпителиальные клетки – немного
Слизь – умеренное количество
Соли – нет
Заключение: микрогематурия
. ЭКГ 7.04.2012
Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС. ЧСС – 80 в мин. Диффузные изменения миокарда.
. R-графия
 Грудной клетки 7.04.2012
Легочные поля прозрачны, корни не расширены. Синусы свободны.
Органы брюшной полости без патологий.
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Легочный рисунок с пневмосклеротическим компонентом. Корни легких структурны, уплотнены. Купоны диафрагмы четкие, расположены обычно, наружные синусы свободны. Тень сердца расширена в поперечнике, талия сохранена, аорта уплотнена.
Заключение: Пневмосклероз. Изменения сердца, аорты.
 Рентгенография костей таза 7.04.2012
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
. Консультация терапевта:
Жалобы на слабость. Тоны сердца приглушены, ЧСС 80 в мин. Артериальное давление 155/90 мм рт.ст. данных за очаговую патологию нет
Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия (по данным общего анализа крови от 7.04.2012)
Назначения: Эналаприл 2,5 мг при АД выше 150/90 мм рт.ст.
Диагноз – закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения, анемия.
Рекомендовано хирургическое лечение ( репозиция костных отломков, остеосинтез шейки левой бедренной кости ).

Показано лечение:

Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о)
Протокол операции
Диагноз до операции: закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, НК 1ст, артериальная гипертония, атеросклероз сосудов головного мозга, язвенная болезнь 12-п кишки вне обострения, анемия
Обезболивание: спинальная анестезия
Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием.
(SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о)
Дата: 13.04.2012
Положение на ортопедическом столе на правом боку.
Операционное поле обработано раствором антисептика. Выполнен линейный продольно расположенный разрез кожи в левой надвертельной области размером 6 см. Тупым и острым путём выполнен послойный доступ к большому вертелу. По направляющей спице сформирован развёрткой доступ в костно-мозговой канал бедренной кости. Введен проксимальный бедренный штифт с одномоментной репозицией отломков. Под контролем электронно-оптического преобразователя через линейный разрез в подвертельной области размером 3 см по направляющей спице введено спиральное лезвие в шейку и головку бедренной кости. Произведено дистальное блокирование винтом методом свободной руки из отдельного доступа размером 1 см по наружной поверхности бедра в нижней трети. Под контролем ЭОП установлен запирающий колпачок. Выполнен гемостаз, раны обработаны Растворами антисептиков, послойно зашиты. Наложены асептические повязки..: Sol.Relanii 10%-4,0 ml. t. d. N.1.S. в/м однократно.: Sol. Tramali 5%-2,0ml. t. d. N.1
D.S. в/м однократно
Послеоперационное рентгенологическое исследование 13.04.12
Состояние после закрытой репозиции, интрамедуллярного остеосинтеза левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. Стояние отломков •удовлетворительное.
Медикаментозное лечение:.: Enalaprili 2,5.t.d. N. 10 in tabulettis. Принимать по 1 таблетке при АД выше 150/90 мм рт.ст.
Rp.: Phenazepami 0,5.t.d. N. 30 in tabulettis
S. Принимать по 1 таблетке перед сном
Rp.: Solutionis Analgini 50% – 4,0 ml.t.d. N. 10 in ampullis
S. внутримышечно 2 раза в день
Дневник наблюдений
.04.12
день после операции
Жалобы на боль в левом бедре
Состояние больного удовлетворительное. Температура 37,4. Рана заживает первичным натяжением.
Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий , безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. ЧСС – 80 в мин. А/Д – 120/70 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких.
Физиологические отправления в норме.localis: сосудистых и чувствительных нарушений в правой ноге нет. Отек левого бедра умеренного характера. Послеоперационная рана левого бедра спокойная, швы лежат хорошо.
.04.12
Состояние больного с положительной динамикой. Жалоб нет. По органам и системам без особенностей. Гемодинамические и дыхательные параметры в пределах нормы. Физиологические отправления в норме.
Планируется проведение проведение реабилитационных мероприятий – массаж.
Ортопедический статус: повязка на послеоперационной ране чистая, сухая, удалена, края послеоперационной раны спокойные, швы состоятельные. Рана обработана растворами антисептиков, наложена асептическая повязка. Сосудистых и неврологических нарушений в левой стопе нет, отёк мягких тканей левого бедра и голени. Пациентка активизирована сидя на краю постели.
Рекомендована противовоспалительная, гипотензивная терапия, ЛФК.
.04.12
Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава при нагрузке.
Кожные покровы и слизисты обычной окраски. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Гемодинамические и дыхательные параметра в пределах нормы. ЧСС – 75 в мин.А/Д – 130/85 мм рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 18 в мин.
Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (7.04.12)
Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава (13.04.12)
.04.12 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ-
Пациентка находится в клинике с 7.04.2012
Диагноз: Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. НК 1. Атеросклероз сосудов головного мозга. Артериальная гипертония. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки вне обострения. Хронический гастрит вне обострения. Анемия
По словам больной, травма была получена 07.04.12 при падении с упором на область верхней трети левой бедренной кости с высоты собственного роста. На месте получения травмы первой помощи оказано не было. Больная была доставлена в травматологический пункт, где было выполнено обезболивание (Кетанов, вм), Rg-графия и поставлен диагноз «Закрытый перелом шейки бедра». Больная на скорой помощи была отправлена в стационар ГКБ № 67 без транспортной иммобилизации, где был подтвержден диагноз. Наложено скелетное вытяжение за бугристость левой большеберцовой кости.
При поступлении: положение вынужденное: на спине на каталке. Левая нижняя конечность ротирована кнаружи. Симптомы: локальная болезненность в области левого тазобедренного сустава; невозможность движения в левом тазобедренном суставе из-за боли; видимая деформация области левого тазобедренного сустава; отек в области поврежденного сустава; укорочение левой нижней конечности (изменение абсолютной длины конечности).
После проведения адекватного обезболивания были выявлены следующие симптомы: патологическая подвижность ниже межвертельной линии; крепитация костных отломков; укорочение конечности.
Выполнено оперативное лечение: Закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез левой бедренной кости проксимальным бедренным штифтом без рассверливания с блокированием. (SYNTHES, PFNA 240, d 10 мм, 130о) 13.04.2012г. Послеоперационных осложнений не возникло. Рана заживала первичным натяжением.
За время пребывания в клинике в состоянии пациенки отмечена следующая динамика: болевой синдром значительно купирован, отёк спадает. Среди показателей лабораторных отмечена анемия. Проводимое лечение даёт результаты, хорошо переносится пациентом. Планируется активизация пациента.
Консультирована терапевтом.
Рекомендовано:
. Наблюдение травматологом по месту жительства
. Таблетированные анальгетики при болях (кетанов, пенталгин и др.)
. Активизация- присаживаться в постели, вставать на ноги с ходунками, дыхательная гимнастика мента
. Ходьба с ходунками без нагрузки на правую ногу в течение 1-2-х мес. после травмы. Далее – начало дозированной нагрузки на правую ногу с и переходом на полную нагрузку по мере стихания болевого синдрома
. Эластическое бинтование нижних конечностей,
. прием Тромбо-асс по 50 мг раз в день 4-5 мес
. Эналаприл 1О мг 2 раза в день
. «Морской кальций биобаланс» по 1 таблетке 3 раза в день
. Массаж нижних конечностей, ЛФК
. Санаторно-курортное лечение

Используемая литература:

1. «Травматология и ортопедия» под редакцией Г.М. Кавалерского
Москва «Медицина» 2005г.
2. Р.Саймон «Неотложная ортопедия конечностей». Перевод
А.Р.Мареева. Москва «Медицина» 1998
3. А.С.Краснов В.В. Аршин «Травматология»
Москва «Феникс» 1998
4. Лекционный материал

Источник