Перелом бедренной кости дифференциальный диагноз

Содержание статьи

Перелом бедра характеризуется разрушением структуры бедренной кости в результате травмы или заболевания, которое снижает ее прочность. Распространенное повреждение сопровождается болью, отеком, укорочением конечности, нередко – кровопотерей и травматическим шоком. Травма диагностируется по внешнему осмотру и рентгенографическому обследованию. Восстановление после перелома длится долго и может занять несколько месяцев.

Общие данные

Перелом бедренной кости считается тяжелым повреждением и может произойти в трех ее отделах. Причем чем выше локализация повреждения, тем тяжелее оно протекает. Бедренная кость является трубчатой и включает два эпифиза на концах кости и основную часть – тело (диафиз).

Немного ниже верхней головки расположена шейка бедра, которая под углом внедряется в суставную впадину тазовой кости и является частью тазобедренного сочленения. Внизу кость становится шире, образует латеральный и медиальный мыщелки, соединяющиеся с надколенником и большеберцовой костью, образуя коленный сустав.

В норме костная ткань состоит из органической части, на долю которой приходится 30%, минеральной – 60% и воды – 10%. Минеральные компоненты делают кость прочной, за счет высокого содержания кальция, фосфора и других микроэлементов. Органические составляющие представляют собой коллаген, придающий костной ткани эластичность.

Бедренная кость является достаточно прочным образованием и потребуется немалая сила, что ее повредить. Помимо силового воздействия снижение минерального состава приводит к переломам вследствие нарушения минерального состава костной ткани (дефицита кальция), что чаще встречается в пожилом возрасте.

Перелом бедра, независимо от разновидности, часто сопровождается кровотечением, которое тяжело остановить. Связано это с анатомическим расположением сосудов, которые плохо спадаются из-за фиксации их в минеральной части кости. Размер кровопотери зависит от локализации, типа травмы.

Причины

Повреждение кости бедра возникает при воздействии силы, превышающей предел ее прочности. Тяжесть состояния зависит от направления удара:

• если травматическое воздействие происходит под прямым углом – возникает поперечный перелом;
• продольное направление поражающей энергии влечет образование продольного или оскольчатого повреждения.

Основными причинами травмы кости являются:

• падения;
• дорожно-транспортные происшествия;
• удары по ноге;
• стихийные бедствия;
• техногенные катастрофы.

Отдельную группу повреждений составляют патологические переломы, для появления которых достаточно невыраженного воздействия при непрочной костной ткани.

Хрупкость бедренной кости придают следующие заболевания:

1. Остеопороз – снижение минеральной прочности за счет недостатка кальция и нарушения местного метаболизма;
2. Остеомаляция – размягчение костей вследствие дефицита витамина D;
3. Возрастные инволюционные изменения – старение и истощение костной ткани;
4. Злокачественные опухоли;
5. Инфекционные заболевания – туберкулез;
6. Остеомиелит – гнойно-некротический процесс в кости.

Дополнительные риски повышенного травматизма – это неправильное питание, курение, избыточный вес, гормональный сбой или слабость мышечной ткани.

Разновидности

Классификация переломов основана на характере и этиологии травмирования. Перелом бедра представлен тремя типами:

1. Травма в области таза – повреждение шейки бедренной кости и вертельный перелом.
2. Диафизарный с локализацией посередине костного образования.
3. Нижнего эпифиза (выше колена).

Костное образование может повреждаться полностью (полный перелом), который в свою очередь делится на смещенный и без смещения поврежденных краев. Неполными считаются трещины и надломы. Если в момент травмирования острый край сломанной кости прорывает кожный покров, говорят об открытом переломе. Закрытая травма может сопровождаться лишь порезами и ссадинами.

Кроме того тип определяется по направлению травмирующей силы:

• поперечный;
• продольный;
• косой;
• винтообразный – при вращении костных отломков;
• оскольчатый – раздробленная кость;
• вколоченный – со смещенными отломками;
• компрессионный.

Независимо от типа перелома, травма бедра может быть неосложненной или приводить к возникновению вторичных патологических состояний – кровопотере, болевому шоку, жировой эмболии, инфицированию раневой поверхности, остеомиелиту и другим патологиям.

Клинические проявления

Симптоматические признаки условно разделяются на относительные и абсолютные. Относительные симптомы позволяют предположить наличие перелома бедра, абсолютные указывают на повреждение данного типа и используются при проведении дифференциальной диагностики с похожими типами травм.

К относительным признакам относятся:

• сильная боль – в области нарушенной целостности;
• отечность – появляется спустя некоторое время после травмирования;
• подкожное кровоизлияние в поврежденной области – пульсация в месте кровоподтека свидетельствует о продолжающемся кровотечении;
• отсутствие возможности опереться на больную ногу, пошевелить ей.

Данные симптомы не несут большой информативности, могут быть признаками ушиба бедра. К отличительным проявлениям относят неестественное положение ноги, патологическая подвижность в месте перелома бедра, крепитация, торчащие костные отломки.

Травма верхней части

К проксимальным трамам, локализующимся в верхней части кости, относят перелом в области вертела и нарушение целостности шейки бедра. Травмирование шейки случается в основном у представительниц женского пола старшего возраста. Связано это с гормональной перестройкой в период менопаузы, слабым мышечным тонусом и отличительным анатомическим признаком: шейка бедра женщин тоньше, а расположение по отношению к кости у нее более наклонное, чем у мужчин.

Нарушение анатомического строения верхнего эпифиза может локализоваться в тазобедренном суставе и называться внутрисуставным. У людей старшего возраста, когда костная ткань непрочная, человеку достаточно споткнуться и упасть на одну ногу, чтобы сломать шейку бедра. В молодом и среднем возрасте перелом бедра фиксируется в вертельной его части. При неудачном приземлении с высоты, в дорожных авариях, кость повреждается в вертельной части. В тяжелых случаях большой вертел может отколоться, малый отделяется от кости очень редко.

Клиническая картина при повреждениях в верхней области отличается. Болевой синдром присутствует в любом случае, но при внутрисуставных травмах ощущения значительно слабее, чем при повреждении вертела. При внешнем осмотре можно заметить, что нога вывернута кнаружи, а здоровая конечность визуально длиннее. Исключением являются травмы вколоченного типа.

Подкожные кровоизлияния появляются лишь в случае вертельного повреждения, при локализации внутри сочленения, кровоподтеков почти не наблюдается. Характерный признак, который указывает на проксимальный перелом – симптом Гориневской («прилипшей пятки»), когда в горизонтальном положении попытки поднять выпрямленную поврежденную конечность невозможны.

Повреждения тела кости

Выраженной симптоматикой сопровождается перелом бедра в средней его части. Резкая боль обусловлена частым повреждением крупных нервных стволов. Кроме того, отломки кости воздействуют на мышцы бедра, которые растягивают кости в противоположные стороны.

Травмированный жалуется на сильную боль и подвижность кости в месте разлома. Как правило, повреждаются кровеносные сосуды, что влечет значительную кровопотерю – от 300 до 700 мл. Травмированная область отекает и покрывается обширными гематомами, на фоне интенсивного болевого синдрома, кровотечения, развивается травматический шок.

Перелом в области нижнего эпифиза

При мыщелковых травмах чаще наблюдаются внутрисуставные повреждения. Перелом сопровождается резкой болью в колене и кровотечением, которое приводит к гемартрозу. При этом колено значительно опухает с дальнейшим развитием двигательной дисфункции. По внешним признакам легко определить, какой из мыщелков поврежден: если голень разворачивается вовнутрь – нарушена целостность внутреннего мыщелка, в противоположную сторону – травмирована наружная часть.

Диагностика

В большинстве случаев перелом бедра определяется по внешним признакам. Первоначально травматолог собирает анамнестические данные (время и детали травмирования), а также проводит визуальный осмотр и физикальное исследование. Методом пальпации определяется отек и место болезненности. При легком надавливании или прослушивании через фонендоскоп, слышна крепитация.

Для объективной оценки назначается аппаратное исследование:

• рентгенография – для определения типа и локализации травмы;
• магнитно-резонансная томография – при нарушениях внутри суставов.

Повреждения, осложненные гемартрозом, диагностируются проведением УЗИ коленного сустава. Лабораторные исследования крови необходимы при обильном кровотечении.

Первая помощь при переломе бедра

Доврачебные действия должны проводиться на месте случившегося. С пострадавшего нельзя снимать одежду, обувь – неловкие действия могут принести непреднамеренный вред: отломки могут сместиться и повредить эпидермис. Травмированную ногу необходимо надежно зафиксировать. Для этого используются подручные средства или лестничная шина, которая после наложения не должна соприкасаться ни с раной, ни с кожей больного. Поэтому, в области прилегания нужно подложить валики из мягкой ткани.

Пострадавшего перевозят в лежачем положении. Больному запрещается шевелиться и сидеть. При подозрении на повреждение шейки бедра зафиксировать нужно все суставы нижней конечности. Для уменьшения болевого синдрома дают обезболивающее средство – Баралгин, Кетопрофен. После чего человека следует укрыть и доставить в больницу.

Лечение

После поступления в стационар, пострадавшему проводится новокаиновая блокада. Выбор дальнейших лечебных мероприятий определяет травматолог после получения результатов детальной диагностики. При переломе бедра внутри тазобедренного или коленного сустава, проводится хирургическое лечение. Противопоказанием может стать преклонный возраст или соматические патологии.

Долгое нахождение в лежачем положении у таких больных приводит к возникновению вторичных осложнений – некрозу мягких тканей, воспалению легких, формированию тромбов. Кроме того, при нарушении структуры шейки бедра впоследствии может потребоваться замена тазобедренного сустава. Такая мера показана при развитии после травмы асептического некроза головки кости или псевдосустава.

При вертельных повреждениях назначается техника скелетного вытяжения на 2 месяца, после чего больную ногу иммобилизируют с помощью повязки из гипса, полимерных бинтов или с использованием специального бандажа – «деротационного сапожка». Первые физические нагрузки в виде попытки наступить на сломанную ногу возможны через 12 недель.

При отсутствии противопоказаний оперативное вмешательство проводится при переломах любой области бедра. Во многих случаях хирургическое лечение приближает сроки выздоровления. При повреждении тела кости вытяжение назначается на срок около трех месяцев. Спицу располагают через мыщелки бедра и бугристость большеберцевой кости, после чего пациента кладут на жесткую поверхность, а травмированную поверхность помещают на шину Белера. После вытяжения конечность гипсуют на 16 недель.

При мыщелковых повреждениях проводится пункция сустава, целью которой является эвакуация крови и местная антисептическая терапия. При данном виде травмы фиксация начинается от голеностопного сустава, а заканчивается в области паха. При смещенных отломках, перед наложением иммобилизирующей повязки, проводится их сопоставление.

Лекарственная терапия назначается по симптоматическим показаниям:

• обезболивание – НПВС (Диклофенаком, Кеторолаком), анальгетиками (Новокаином, Лидокаином);
• при неэффективности негормональных средств – глюкокортикостероиды (Дипроспан, Гидрокортизон);
• опасность инфицирования предупреждается назначением антибиотиков (Цефатоксим, Цефтриаксон).

Прогноз и профилактика

Прогноз при переломе бедра неоднозначный. Если больной своевременно доставлен в лечебное учреждение, ему провели правильные первичные манипуляции, исход после травмы благоприятный. Пострадавший возвращается к обычной жизни без тяжелых последствий.

Выздоровление затягивается, если присутствуют следующие факторы:

• поздний визит к травматологу;
• пожилой возраст;
• наличие обменных и эндокринных болезней;
• присоединение инфекционного фактора.

Для предупреждения травмы понадобится соблюдать правила осторожности и проводить профилактику метаболических заболевания костей. Правильное питание, здоровый образ жизни, своевременное лечение хронических патологий снизит риск получить перелом бедра. Регулярные занятия физкультурой укрепляют мышцы и повышают физическую выносливость. Но если повреждения избежать не удалось, немедленно обратиться к травматологу для квалифицированной помощи и лечения.

Переломы бедренной кости могут произойти в области головки, шейки, или области между или ниже вертелов (бугристостей) бедренной кости. Эти переломы типичны для пожилых, особенно на фоне остеопороза, и обычно образуются при падении на пол. Диагноз устанавливают при рентгенографии или, при необходимости, МРТ. Лечение, как правило, с открытым восстановлением внутренней фиксации или иногда гемиартропластики или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

• Головка бедренной кости

• Шейка бедра (субкапитальные)

• Межвертельный

• Подвертельный

Переломы бедра наиболее часто проявляются болями в паховой области и невозможностью передвигаться. Иногда отраженные боли иррадиируют в область коленного сустава, и неправильно интерпретируются как патология в коленном суставе. Аналогично, переломы ветви лобковой кости могут вызывать боль в тазобедренном суставе.

Пациенты при переломах со смещением не могут ходить и страдают сильной болью; пострадавшая нога может выглядеть укороченной и повернутой кнаружи. В отличие от этого, пациенты со вколоченными переломами могут ходить, и отмечают лишь умеренную боль в отсутствие видимых изменений. Однако такие пациенты обычно не способны полностью поднять нижнюю конечность при разогнутом коленном суставе.

Пассивная ротация тазобедренного сустава при согнутом коленном суставе усиливает боль. Это помогает в проведении дифференциальной диагностики перелома тазобедренного сустава от такой внесуставной патологии, как вертельный бурсит.

Диагностика подозрения на перелом бедра начинается с рентгенографии таза в передне-задней проекции и боковой проекции. Если перелом идентифицируется, следует провести рентгенографию всего бедра. Малые признаки перелома (например, при переломах с минимальным смещением или вколоченных) могут включать в себя нарушения в плотности губчатой кости шейки или мозгового вещества бедренной кости. Тем не менее, рентгенография иногда оказывается нормальной, особенно при субкапитальными переломами или тяжелом остеопорозе.

Если перелом не виден на рентгенограмме, но не исключен клинически, проводят МРТ, имеющую для оккультных переломов почти 100% чувствительность и специфичность. В то же время такое исследование менее чувствительно, чем КТ или МРТ.

Подавляющее большинство переломов бедра лечат хирургическим путем, чтобы минимизировать продолжительность периода боли и избежать длительного постельного режима, который требуется после нехирургического лечения и который увеличивает риск серьезных осложнений (например, тромбоза глубоких вен, пролежней, пневмонии, дезадаптации, смерти), особенно у пожилых людей.

Реабилитацию следует начинать как можно быстрее после лечения перелома шейки бедра.

Профилактический прием антикоагулянтов может снизить частоту венозных тромбозов после перелома тазобедренного сустава.

В отделении неотложной помощи пожилые пациенты с переломами тазобедренного сустава могут испытывать боль, пока они ждут кардиального клиренса для операции на тазобедренном суставе. Все чаще блокада нервов бедренной кости и блокада отделов подвздошной фасции используются для купирования боли у пожилых пациентов с единичными переломами шейки бедра. Обезболивание может действовать в течение 6-8 часов, и пациентам не нужны опиоиды, которые имеют более выраженные побочные эффекты (например, угнетение дыхания). Противопоказаниями к региональной анестезии являются нарушения гомеостаза и коагулопатия (1).

Переломы шейки бедра без смещения и вколоченные у пожилых людей, и все переломы шейки бедренной кости у молодых пациентов, как правило, лечат методом ORIF.

Переломы шейки бедра со смещением у пожилых людей, как правило, лечат эндопротезированием (заменой) тазобедренного сустава, чтобы как можно раньше обеспечить возможность неограниченного движения с нагрузкой весом тела и свести к минимуму вероятность того, что потребуются дополнительные операции. У пациентов пожилого возраста, которые ходят очень мало и, следовательно, прилагают на тазобедренный сустав небольшую нагрузку, как правило, проводят гемиартропластику (эндопротезирование только проксимального отдела бедренной кости); более активных пожилых пациентов все чаще лечат тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава (замена проксимального отдела бедра и формирование суставной поверхности вертлужной впадины). Тотальная операция эндопротезирования тазобедренного сустава более обширная и более опасна, но обеспечивает более благоприятные функциональные результаты.