Перелом берцовой кости штифтом

Остеосинтез – соединение отломков костей. Цель остеосинтеза – обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Современные высокотехнологичные методы остеосинтеза требуют тщательного предоперационного обследования пациента, проведение 3D томографического обследования при внутрисуставных переломах, четкого планирования хода оперативного вмешательства, техники ЭОП во время проведения операции, наличия наборов инструментов для установки фиксаторов, возможность выбора фиксатора в размерном ряду, соответствующей подготовки оперирующего хирурга и всей операционной бригады.

Различают два основных вида остеосинтеза:

1) Внутренний (погружной) остеосинтез – это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку.

2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Показания

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; внутрисуставные переломы (мыщелков бедренной и большеберцовой костей, дистальных метаэпифизов плечевой, лучевой костей ) переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.

Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.

Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части – диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (проксимальный плечевой штифт, универсальный плечевой штифт для ретроградной и антеградной установки, бедренный штифт для чрезвертельной установки, длинный вертельный штифт, короткий вертельный штифт, большеберцовый штифт).

Так же применяются самоблокирующиеся интрамедуллярные штифты системы Fixion, применение которых позволяет максимально сократить сроки проводимого оперативного вмешательства.

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома. БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью , а теперь еще и с полиаксиальной стабильностью ( LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента. Наличие предизгиба пластин оказывет значительную помощь при репозии перелома.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В настоящее время все чаще отдается предпочтение стержневым аппаратам внешней фиксации, как наименее массивным и обеспечиващим наибольшую жесткость фиксации костных фрагментов.

Аппараты внешней фиксации незаменимы при лечении сложной высокоэргичной травмы (к примеру огнестрельной или минно-взравной), сопровождающейся массивными дефектами костной ткани и мягких тканей, при сохраненном периферичечском кровоснабжении конечности.

В нашей клинике проводится:

• стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей – плеча, предплечья, бедра, голени;
• стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы);
• остеосинтез костей кисти и стопы.

Источник

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Васин И.В. 1 Писарев В.В. 2 Львов С.Е. 2

1 Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн

2 ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России

Предложено устройство для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами (решение о выдаче патента на полезную модель, заявка № 2012129102/14(045610 от 10.07.2012)). Устройство позволяет проводить операции без электронно-оптического преобразователя. Уменьшает необходимость действий в процессе остеосинтеза ввиду использования единой системы направителя для проксимального и дистального блокирования. Вводить стержень с погружением в проксимальный метафиз большеберцовой кости. Надежно соединить стержень с направляющей планкой, что позволяет попадать блокирующими винтами в отверстия стержня с высокой частотой. Использовать стержень прямоугольной формы одного размера в поперечном сечении. Не требует рассверливания костномозгового канала. Обеспечивает раннюю функцию поврежденной конечности. Не требует послеоперационной иммобилизации поврежденной конечности. Показанием к его применению являются диафизарные переломы большеберцовой кости. Изучены результаты лечения 28 пациентов с закрытыми переломами костей голени, оперированных с применением данного устройства. Во всех случаях результаты лечения расценены как хорошие.

результаты лечения.

диафизарные переломы

большеберцовая кость

устройство для остеосинтеза

1. Баскевич М.Я. Устройство для интрамедуллярного остеосинтеза : Патент SU 992045 А. 1983. БИ № 4.

2. Васин И.В., Львов С.Е., Вихрев С.В. Устройство для остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами : Патент России № 2262320. 2005. Бюл. № 29.

3. Выговский Н.В. Устройство Н.В. Выговского для остеосинтеза бедренной кости : Патент России № 21181. 1998. Бюл. № 48.

4. Остеосинтез: руководство для врачей / под ред. чл.-кор. АМН СССР Ткаченко С.С. – Л. : Медицина. – 1987. – С. 26-27.

5. Krettek С., Mannp J., Miclau Т. The deformation of small diameter solid tibial nails with undreamed intramedullary insertion // J. Biomech. – 1997. – № 30. – P. 391.

6. Krettek С., Farouk О., Kromm A., Schandelmaier P., Tscherne Н. Vergleich eines durchleucchtungsfreien mecchanischen Zeilsystems und einer Freihandtechnik fоr die Plazierung von distalen Verriegelungsschrauben von Tibian // Sgeln. Chirurg. – 1997. – № 68. – P. 98.

7. Soyka P., Bussard С. Zur Verriegelungsnagelung – Ein stabiles ZielgerSt fur die distale Verbolzung // Helv Chir Acta. – 1990. – № 57. – P. 117.

8. Hashemi-Nejad A., Garlich N. Goddard N.J. A simple jig to ease the insertion of distal screws in intramedullary locking nails // Injury. – 1994. – № 25. – P. 407.

9. Rao J.P., Allerga M.P., Benevenia J., Dauhajre T.A. Distal screw targeting of interlocking nails // Clin. Orthop. – 1989. – № 238. – P. 245.

Введение

Наиболее перспективным для лечения большинства диафизарных переломов костей голени является закрытый интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. К его основным достоинствам относится малая инвазивность, значительная прочность, быстрое восстановление функции опоры и движения конечности. Однако при этом методе фиксации имеются свои специфические проблемы. Одна из них – дистальное блокирование стержня в костномозговом канале. Известны устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием, при применении которых необходим рентгенологический контроль процесса блокирования [1-3; 5]. Для исключения рентгенологических методов контроля дистального блокирования были разработаны различные системы определения положения стержня в костномозговом канале [4; 6-8]. Наиболее распространенной стала разработка направляющих устройств. Однако простая фиксация их на проксимальном конце стержня не может учитывать его деформацию во время введения. По этой причине метод «свободной руки» является наиболее распространенным для дистального блокирования.

Материалы и методы

Нами предложено устройство для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами (решение о выдаче патента на полезную модель, заявка № 2012129102/14(045610 от 10.07.2012) (рис. 1). Использование предлагаемого устройства обеспечивает следующие возможности.

1. Применение без электронно-оптического преобразователя.

2. Уменьшение необходимых действий ввиду использования единой системы направителя для проксимального и дистального блокирования.

3. Постановка стержня в костномозговой канал после закрытой репозиции перелома большеберцовой кости.

4. Ввести стержень с погружением в проксимальный метафиз большеберцовой кости.

5. Надежно соединить стержень с направляющей планкой, что позволяет попадать блокирующими винтами в отверстия стержня с высокой частотой.

6. Использовать стержень прямоугольной формы одного размера в поперечном сечении, что позволяет создать дополнительную ротационную стабильность в костномозговом канале. Не требует рассверливания костномозгового канала.

7. Ранняя функцию поврежденной конечности.

8. Не требует послеоперационной иммобилизации поврежденной конечности.

Показанием к его применению являются диафизарные переломы большеберцовой кости.

Техническим результатом предлагаемого устройства является повышение точности и упрощение техники дистального блокирования винтами при внутрикостном остеосинтезе стержнем без применения электронно-оптического преобразователя.

Указанный результат достигается следующим.

1. Имеется одна направляющая планка.

2. Дистальный контактор состоит из одного узла.

3. Имеется резьбовое соединение дистального контактора, состоящего из 1 детали.

4. Возможность выполнения дистального и проксимального блокирования с одной направляющей планки.

5. Направляющая система универсальна для применения стержней различного размера.

6. Имеется резьбовое соединение между втулкой для сверления и направляющей планкой.

7. Проксимальный конец стержня имеет торцевую резьбу по оси стержня.

8. Проксимальный контактор имеет ось с внутренней резьбой, соответствующей резьбе на проксимальном конце стержня, наружной резьбой для соединения с направляющей планкой с помощью двух гаек.

Сущность изобретения поясняется на рисунке 1. Устройство состоит из четырех составляющих: стержня (12) и направляющей планки с отверстиями (8) и двух контакторов – проксимального (6) и дистального (11). Стержень (12) прямоугольного сечения 7 x 8 мм с фиксированной проксимальной кривизной. Длина стержня варьирует от 300 до 420 мм, шаг изделия 15 мм, материал изготовления титан. В стержне на проксимальном конце имеется торцевая резьба (14), в дистальной и проксимальной половине имеются гладкие отверстия под блокирующие винты и резьбовое отверстие в дистальной части для соединения с дистальным контактором. В направляющей планке имеются отверстия для фиксирующих и направляющих узлов (8). Проксимальный контактор (6), состоит из оси с внутренним резьбовым (15) и наружным (16) резьбовым наконечником, двух гаек (7). Дистальный контактор включает ось с резьбовым наконечником и поисковым концом (11), фиксирующую втулку (9) и гайку (10), направляющие втулки для сверления (13).

Рис. 1. Устройство для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами: 6 – проксимальный контактор; 7 – гайки резьбового наконечника проксимального контактора; 8 – направляющая планка с отверстиями; 9 – фиксирующая втулка дистального контактора; 10 – гайка дистального контактора; 11 – дистальной контактор; 12 – стержень; 13 – втулка для сверления.

Техника оперативного вмешательства

Оперативное вмешательство проводится по спинномозговой или перидуральной анастезией. Положение больного лежа на спине. Конечность укладывается на специальное устройство для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза (решение о выдаче патента на полезную модель, заявка № 2012108766/14(0132200) от 07.03.2012) (рис. 2). Технический результат предлагаемого устройства заключается в повышении точности выполнения репозиции отломков большеберцовой кости.

Рис. 2. Устройство для фиксации нижней конечности при выполнении операции интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости: 1 – неподвижная опора; 2 – зубчатые пазы; 3 – опора для бедра; 4 – опора для голени.

Данное устройство состоит из неподвижной опоры (1), которая на дистальном конце имеет зубчатые пазы (2), на проксимально конце шарнирное соединение с опорой для бедра (3), имеющей в середине мягкий фиксатор для бедра, выполненный в виде ремня. Опора для бедра соединена в дистальной части с опорой для голени (4). Все опоры выполнены из рентгеннегативных материалов. Неподвижная опора фиксируется к операционному столу специальными струбцинами.

После обработки операционного поля (всей нижней конечности от стопы до паховой складки) выполняется разрез кожи по передней поверхности коленного сустава от нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости, проекция связки надколенника. Благодаря эластичности кожных покровов разрез приобретает форму вытянутого овала длиной 3,5-4 см и шириной 2-2,5 см. Рассекается поверхностная фасция, под которой располагается связка надколенника. Одномоментно связка рассекается вдоль. Пальпаторно определяется место введения стержня. В этой зоне в метафизе большеберцовой кости формируется канал в направлении сверху вниз, по оси большеберцовой кости, который должен соединиться с полостью костномозгового канала, определяется провал при заведении шила.

Следующий этап операции – установка стержня в полость костномозгового канала. Выполняется закрытая ручная репозиция перелома большеберцовой кости, которая удерживается до момента окончания заведения стержня руками ассистента. Затем стержень медленно вводится по заранее сформированному туннелю в метафизе большеберцовой кости в костномозговой канал с помощью фиксированной на проксимальном конце планки, которая затем удаляется. Допускается использование молотка при плотном прохождении стержня в канале по проксимальной части направляющей планки. Стержень погружается на всю длину, заранее выбранную при предоперационном планировании, и достигает дистального метафиза большеберцовой кости. При прохождении стержня зоны перелома возможно не попадание его в дистальный отломок, что клинически проявляется избыточной подвижностью на зоне перелома. В этом случае необходимо выйти стержнем до окончания проксимального отломка, повторить закрытую репозицию и повторно завести его. После этого проводится визуальный контроль оси конечности, при необходимости выполняются рентгенограммы для оценки репозиции зоны перелома и расположения стержня.

После установки стержня начинается его блокирование. Для этого на торцевую резьбу (14) проксимального конца стержня вкручивается ось (6) внутренним резьбовым наконечником (15), а наружным резьбовым наконечником (16) двумя гайками (7) она фиксируется к направляющей планке (8), которая ориентируется по оси большеберцовой кости (рис. 1). После введения втулки в отверстие для дистального контактора в направляющей планке по ней производится сверление переднего кортикального слоя диаметром 7 мм. Втулка удаляется, и на ее место через имеющееся отверстие в кости устанавливается и фиксируется ось (11) в стержне с помощью поискового конца и резьбового соединения, а в планке – путем вкручивания фиксирующей втулки (9) и гайки (10). Таким образом, формируется жесткая система соединения стержня с направляющей планкой, что позволяет при введении втулки для сверления (13) выполнить его через оба кортикальных слоя и отверстие в стержне. Т.е. обеспечивается высокая вероятность попадания винтов в дистальные и проксимальные блокируемые отверстия в стержне. По сформированному каналу вводятся самонарезающиеся винты. Количество винтов в дистальном отломке зависит от его величины и может достигать 3 штук, в проксимальном отломке расположено 2 винта. После установки винтов в проксимальном и дистальном отломках направляющее устройство демонтируется. Проводится визуальный контроль оси конечности, ручной прочности фиксации, объёма движений в коленном и голеностопном суставах. Выполняются рентгенограммы голени в стандартных укладках для оценки точности репозиции отломков, расположения стержня в канале и винтов в отверстиях стержня. Проводится установка активного дренажа в полость коленного сустава. Послойное ушивание раны. Швы на кожу. Асептические повязки. Эластичное бинтование конечности. Внешняя иммобилизация не выполняется.

На 2-3 сутки после операции назначается УВЧ-терапия, ЛФК с целью разработки движений в коленном и голеностопном суставах, укрепления мышц нижних конечностей.

Удаление фиксатора целесообразно проводить при наличии рентгенологической картина сращения в среднем через 1-2 года после оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение

Результаты лечения изучены у 28 пациентов. Средний срок нетрудоспособности составил 121,8 ± 0,58 дня. Инфекционных осложнений, нарушения консолидации, несостоятельности остеосинтеза не было. Срок наблюдения составил 1,5 ± 0,16 года. Функции нижней конечности не нарушена. Движения в коленном и голеностопных суставах в полном объёме. Сила мышц голени соответствовала неповрежденной стороне. Результаты лечения во всех случаях расценивались как хорошие. Примером может служить клиническое наблюдение (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограммы больного Г. 45 лет. Диагноз: закрытый неосложненный двойной перелом левой большеберцовой кости в верхней и средней трети со смещением отломков.

А – после получения травмы; В – после выполнения остеосинтеза большеберцовой кости с использованием устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами; С – через 12 месяцев после операции (функция конечности восстановлена полностью).

Выводы

Предложенное устройство позволяет выполнять интрамедуллярный остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами.

Во всех случаях применения устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами получены хорошие результаты лечения.

Рецензенты:

Стрельников Александр Игоревич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии и урологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Иваново.

Гусев Александр Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФДППО ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Иваново.

Библиографическая ссылка

Васин И.В., Писарев В.В., Львов С.Е. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ УСТРОЙСТВА ДЛЯ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ С БЛОКИРОВАНИЕМ ВИНТАМИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6.;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7399 (дата обращения: 24.04.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник