Перелом диафиза большеберцовой кости лечение
Переломы диафиза большеберцовой кости – это самые часто встречающиеся из переломов длинных трубчатых костей. Для того, чтоб возник подобный перелом, необходимо воздействие достаточно значительной силы. Так, распространенный причиной таких переломов являются автомобильные аварии. Во многих случаях наряду с большеберцовой костью происходит перелом и малоберцовой кости.
Голень состоит из двух костей – большеберцовой и малоберцовой. Первая из них более крупная, она несет на себе бoльшую часть нагрузки и участвует в образовании коленного и голеностопного суставов.
Большеберцовая кость – это более крупная из костей голени. Переломы диафиза большеберцовой кости – это переломы на протяжении этой кости.
Типы переломов большеберцовой кости
+
Характер переломов большеберцовой кости значительно варьирует и зависит от энергии травмы, которая его вызывает. Костные фрагменты при переломе могут сохранять приемлемое положение (стабильный перелом) или смещаться (перелом со смещением). Кожа в области перелома может оставаться интактной (закрытый перелом) либо повреждаться костными фрагментами или при внешнем воздействии (открытый перелом). Во многих случаях наряду с большеберцовой происходит перелом и малоберцовой кости.
Доктора называют переломы в соответствии с различными классификационными системами. Переломы большеберцовой кости классифицируются в зависимости от:
- Локализации перелома (диафиз большеберцовой кости делится на трети – дистальную, среднюю и проксимальную)
- Характера перелома (линия перелома может быть расположена по-разному: поперечно, косо и т.д.)
- Повреждения кожи и мягких тканей в области перелома.
Наиболее распространенные типы переломов диафиза большеберцовой кости:
Поперечный перелом. При этом переломе линия проходит горизонтально поперек длинной оси большеберцовой кости.
Косой перелом. Линия перелома расположена под углом к оси диафиза.
(Слева) Поперечный перелом диафиза большеберцовой кости. (Справа) Косой перелом диафиза большеберцовой кости.
Спиральный перелом. Линия перелома располагается по спирали, как бы окружая диафиз большеберцовой кости. Механизмом таких переломов является скручивание вдоль длинной оси голени.
Оскольчатый перелом. При таких переломах образуется три и более костных фрагментов.
Открытый перелом. В таких случаях костный фрагмент может перфорировать кожу либо в области перелома имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома. Открытые переломы нередко характеризуются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Эти переломы отличаются наиболее высоким риском осложнений, особенно инфекционных, и обычно заживают дольше обычного.
(Слева) Спиральный перелом большеберцовой кости, при котором линия перелома как бы окружает диафиз. (В центре) Оскольчатый перелом с образованием трех и более костных фрагментов. (Справа) Открытый перелом. В данном случае показан поперечный перелом, однако открытые переломы могут характеризоваться любым типом линии перелома.
Переломы диафиза большеберцовой кости нередко становятся результатом высокоэнергетической травмы, например, автомобильной аварии. В подобных случаях чаще всего возникают оскольчатые переломы.
Низкоэнергетическими причинами переломов могут быть спортивные травмы, например, падение при катании на горных лыжах или столкновение с другим игроком в футболе. В таких случаях механизмом травмы чаще всего становится скручивание голени, в результате которого возникают косые или спиральные переломы.
Симптомы и диагностика травмы
+
Перелом диафиза большеберцовой кости обычно сразу приводит к появлению выраженной боли в соответствующей области. Другими симптомами перелома могут быть:
- Невозможность нагрузки на ногу
- Деформация или нестабильность голени
- Выстояние костного фрагмента под кожу или в рану на коже в области перелома
- Иногда – нарушение чувствительности стопы
Анамнез и физикальное обследование
Доктор должен знать обстоятельства полученной вами травмы. Например, если травма произошла в результате автомобильной аварии, важной будет информация о том, с какой скоростью вы ехали, были вы водителем или пассажиром, были ли пристегнуты, сработали ли подушки безопасности. Эта информация поможет доктору оценить энергию травмы и наличие возможных сопутствующих повреждений.
Важно, чтобы доктор знал об имеющихся у вас сопутствующих заболеваниях – гипертонии, сахарном диабете, астме или аллергии. Также доктор спросит вас, курите ли вы или принимаете какие-либо лекарственные препараты.
Обсудив с вами характер травмы и анамнез, доктор выполнить тщательное физикальное обследование. При этом доктор оценит ваше общее состояние и затем состояние травмированной конечности. При этом доктор обратит внимание на такие детали, как:
- Видимая деформация голени
- Повреждения кожи
- Кровоизлияния
- Отек
- Костные фрагменты могут контурироваться под кожей
- Нестабильность (у некоторых пациентов стабильность может в той или иной мере сохраняться за счет сохранения целостности малоберцовой кости или за счет того, что перелом большеберцовой кости может быть незавершенным)
После визуального осмотра доктор пропальпирует бедро, голень и стопу не предмет возможных патологических изменений, напряжения кожи и мышц в области перелома. Также доктор оценит характер пульса на стопе. Если вы находитесь в сознании, доктор оценит чувствительность и движения в голени и стопе.
Лучевые методы исследования
Лучевые методы исследования позволяют доктору получить более подробную информацию о вашей травме.
Рентгенография. Это наиболее часто используемый метод диагностики переломов костей. Он позволяет не только увидеть перелом, но и охарактеризовать его тип и локализацию, оценить, проникает ли перелом в коленный или голеностопный сустав, имеет ли место перелом малоберцовой кости.
На данной рентгенограмме представлен косой перелом диафиза большеберцовой кости (красная стрелка). Также здесь имеет место перелом и малоберцовой кости (голубая стрелка).
Компьютерная томография. Если доктору необходима более подробная информация о характере перелома, чем представлена на рентгенограмме, доктор может назначить КТ. Иногда линия перелома очень тонкая и практически не видна на рентгенограммах. КТ позволяет более четко визуализировать такие переломы.
Лечение переломов костей голени
+
При выборе тактики лечения доктор учитывает несколько факторов:
- Общее состояние вашего здоровья
- Причины травмы
- Тяжесть травмы
- Объем повреждения мягких тканей
Консервативное лечение
Консервативное лечение можно рекомендовать следующим категориям пациентов:
- С тяжелой сопутствующей патологией, в силу которой они могут не перенести операцию.
- Малоактивные пациенты, для которых небольшая угловая деформация голени или разница в длине ног могут оказаться вполне приемлемыми.
- Пациенты с закрытыми переломами с минимальным смещением
Начальный этап лечения. При большинстве переломов развивается в той или иной мере выраженный отек, который сохраняется в течение нескольких недель. Поэтому сначала доктор наложит гипсовую лонгету. В отличие от глухой гипсовой повязки лонгету можно при необходимости ослаблять или укреплять в зависимости от выраженности отека. После купирования отека возможно изменение характера иммобилизации.
Гипсовая повязки или брейс. До появления первых признаков сращения доктор может наложить глухую гипсовую повязку. По истечении нескольких недель эта повязка может быть заменена функциональным брейсом, фиксируемым на конечности ремнями. Брейс обеспечит защиту и поддержку для голени до тех пор, пока не наступит полноценное сращение. Брейс можно снимать на время принятия душа или для занятий физкультурой.
Хирургическое лечение
Операция рекомендуется при следующих типах переломов:
- Открытые переломы
- Переломы, сращение которых не достигнуто при консервативном лечении
- Переломы с множеством костных фрагментов или со значительным смещением
Интрамедуллярный остеосинтез. На сегодняшний день этот метод считается золотым стандартом лечения диафизарных переломов большеберцовой кости. При этом используются специальные металлические стержни, которые вводятся в костномозговой канал большеберцовой кости. Стержень проходит через зону перелома и удерживает фрагменты в правильном положении.
Выше и ниже места перелома стержень блокируется винтами для исключения подвижности в области перелома.
Интрамедуллярный остеосинтез обеспечивает прочную стабильную фиксацию по всей длине.
Интрамедуллярные стержни обычно изготавливаются из титана. Они имеют различную длину и диаметр, подходящие для большинства большеберцовых костей.
Интрамедуллярный остеосинтез не идеален для детей и подростков, поскольку у них еще не закрыты ростковые зоны костей, повреждать которые при остеосинтезе нельзя.
(Слева) На рентгенограмме представлен перелом диафиза большеберцовой кости (красная стрелка) и перелом малоберцовой кости (голубая стрелка). (Справа) В данном случае выполнен интрамедуллярный остеосинтез.
Пластины и винты. При таких операциях сначала выполняется репозиция костных фрагментов, т.е. возвращение их в нормальное положение, после чего фрагменты фиксируются со стороны наружной поверхности кости металлической пластиной и винтами.
Этот метод используется тогда, когда интрамедуллярный остеосинтез невозможен, например, когда линия перелома распространяется на коленный или голеностопный сустав.
(Слева) На данной рентгенограмме представлен перелом малоберцовой кости (голубая стрелка) и перелом большеберцовой кости (красные стрелка), распространяющийся на голеностопный сустав. (Справа) Оба перелома фиксированы пластинами и винтами.
Наружная фиксация. При такой операции в кости выше и ниже места перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Это позволяет удержать фрагменты в правильном положении.
Реабилитация и восстановление после переломов голени
+
Большинство переломов диафиза большеберцовой кости заживают в течение 4-6 месяцев. Иногда, например, при открытых или оскольчатых переломах, а также у курильщиков, это происходит дольше.
Купирование болевого синдрома
Боль после травмы или операции является естественным компонентом процесса заживления. Доктор и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и сделать ваше восстановление более комфортным.
Для купирования болевого синдрома после травмы или операции обычно используются различные лекарственные препараты. Это парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты, опиоды и препараты для местного применения. С тем, чтобы оптимизировать обезболивающий эффект и снизить потребность пациента в наркотических анальгетиках, эти препараты нередко используются в комбинации друг с другом. Некоторые из этих препаратов могут иметь побочные эффекты, влияющие на способность водить автомобиль или заниматься другими видами деятельности. Доктор обязательно расскажет о возможных побочных эффектах назначенных вам препаратов.
Нагрузка
Многие доктора рекомендуют максимально рано начинать движения в суставах оперированной конечности, а вот нагружать ногу при ходьбе нужно только так и только тогда, как и когда разрешит ваш лечащий врач.
В некоторых случаях практически полная нагрузка допускается сразу же после операции, однако иногда это возможно только после появления первых признаков сращения перелома. Поэтому рекомендуем четко соблюдать все инструкции вашего лечащего врача.
При ходьбе какое-то время вам придется пользоваться костылями или ходунками.
Физиотерапия
После операции мышцы в области перелома скорее всего окажутся значительно ослабленными, поэтому в процессе реабилитации очень важны упражнения, способствующие восстановлению силы мышц. Физиотерапия позволит восстановить нормальную силу мышц и подвижность суставов. Также она поможет вам справиться с послеоперационными болевыми ощущениями.
Физиотерапевт скорее всего начнет с вами заниматься пока вы еще находитесь в стационаре. Также он научит вас, как правильно пользоваться костылями или ходунками.
Осложнения переломов голени
+
Переломы диафиза большеберцовой кости сами по себе могут сопровождаться различными осложнениями.
- Костные фрагменты при переломах нередко имеют острые концы, которые могут повредить сосуды и нервы.
- Еще одним осложнением перелома может быть острый компартмент-синдром. Этот синдром развивается, когда давление в тканях превышает критический уровень, препятствующий нормальному кровоснабжению нервов и мышц. Если быстро не снизить это давление, возможны катастрофические последствия. Это неотложное состояние, требующее хирургического лечения. Операция заключается в рассечении стенок мышечных футляров, за счет чего добиваются снижения внутритканевого давления.
- Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Даже при адекватной хирургической обработке таких переломов возможно инфицирование кости. Костные инфекции трудно поддаются лечению и нередко требуют многочисленных операций и длительного приема антибиотиков.
Осложнения операции
В дополнение к общехирургическим рискам, включающим кровопотерю и риски анестезии, осложнения операции включают:
- Инфекции
- Травмы сосудов и нервов
- Тромбозы вен
- Фиксацию фрагментов в порочном положении или невозможность добиться правильного их положения
- Замедление консолидации фрагментов или формирование ложного сустава (когда перелом срастается медленней обычного или не срастается вовсе)
- Дискомфортные ощущения в области стоящих металлоконструкций (иногда винты или стержень могут раздражать расположенные над ними мышцы, сухожилия и кожу)
ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ
+
ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС
+
Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии
Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 1500 рублей
- Изучение истории заболевания и жалоб пациента
- Клинический осмотр
- Выявление симптомов заболевания
- Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
- Установление диагноза
- Назначение лечения
Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно
- Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
- Постановка диагноза
- Назначение лечения
Хирургическое лечение переломов голени — от 49500 рублей до 89500 в зависимости от сложности перелома
- Пребывание в клинике (стационар)
- Анестезия (наркоз или эпидуральная анестезия)
- Остеосинтеза переломов голени стержнем, пластинами и винтами
- Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)
* Анализы для операции в стоимость не входят
Наложение полимерной повязки на голеностопный сустав и голень – от 2500 до 3500 рублей в зависимости от сложности
- Консультация специалиста, к.м.н.
- Наложение гипсовой повязки
* В стоимость не входит материал и цена контрольной рентгенограммы
Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно
- Клинический осмотр после операции
- Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
- Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
- Перевязка, снятие послеоперационных швов
Источник
Перелом диафиза большеберцовой кости. Диагностика, лечение
Переломы диафиза большеберцовой кости отличаются большим разнообразием. Встречаются не очень сложные переломы, вызванные низкоэнергетической силой с непрямым «скручивающим» механизмом травмы, хорошо поддающиеся консервативному лечению. Наряду с этим, высокоэнергетическое воздействие приводит к возникновению тяжелых переломов с обширным повреждением мягких тканей и часто возникающими острыми проявлениями подфасциального гипертензионного синдрома.
Оценку поглощенной голенью энергии можно дать на основании данных рентгенографии сломанной большеберцовой кости. Общие исходы переломов зависят главным образом от тяжести повреждений мягких тканей, как открытых, так и закрытых. Например, наличие выраженного раздавливания камбаловидной и икроножной мышцы не позволяет закрыть местными ротационными лоскутами дефекты, образовавшиеся в результате открытого перелома.
Медиальная поверхность большеберцовой кости плохо защищена мягкими тканями, поэтому даже небольшие открытые переломы могут вызывать значительные затруднения в выборе оптимальной лечебной тактики в отношении обнаженного участка кости. Оказание помощи варьирует от кожной пластики и пересадки местных или свободных лоскутов с созданием капиллярных микроанастомозов, до ампутации конечности.
Переломы диафиза нередко приводят к острому развитию компартмент-синдрома, что связано с непосредственным воздействием сдавливающих сил. Клинические проявления повышенного подфасциального давления особенно типичны для случаев раздавливания мягких тканей или перенесенной временной гипоксии. Первым признаком является несоразмерная клинической картине боль в области голени или голеностопного сустава, усиливающаяся при осуществлении пассивных движений в суставе или в передних отделах стопы.
Отмечается нарастающая плотность в области икроножной мышцы или, в редких случаях, в области стопы. Снижение чувствительности стопы и слабость при выполнении активных движений связаны с гипоксическим поражением мышц и нервов, расположенных в пределах мышечных футляров, и относятся к поздним проявлениям (своевременно не диагностированного) подфасциального гипертензионного синдрома. Кровоснабжение кожных покровов и пульс в дистальных отделах конечности не страдают вплоть до поздней стадии заболевания, так как затруднения кровотока в вовлеченных в процесс подфасциальных пространствах больше касаются капилляров, чем магистральных артерий.
Диагноз ставится на основании клинического обследования. Измерение подфасциального давления необходимо проводить у пациентов с угнетенным сознанием или находящихся в коме, а также для исключения подфасциального синдрома в неясных или пограничных случаях. При остром вовлечении в процесс икроножной мышцы лечение заключается в немедленной декомпрессии путем рассечения четырех мышечных футляров с выполнением разрезов по медиальной и боковой поверхности голени.
Время и способы лечения переломов диафиза зависят от тяжести травмы и сопутствующих осложнений. Представляющие опасность в отношении жизнеспособности конечности повреждения, такие как открытые переломы, ранения артерии и подфасциальный гипертензионный синдром, требуют немедленного хирургического вмешательства. При отсутствии подобных осложнений предварительное закрытое вправление вручную и наложение гипсовой повязки на всю конечность обеспечивают первичную иммобилизацию перелома.
При менее тяжелых переломах и отсутствии значительного смещения отломков методом выбора является консервативное лечение. Разрешается ходить в гипсовой повязке, нагружая конечность по мере возможности. В дальнейшем, когда появляются признаки стабилизации перелома и общее состояние улучшается, переходят на ношение ортеза или укороченной гипсовой повязки, закрывающей связку надколенника. Такая тактика может оказаться успешной.
Но при более тяжелых переломах она приводит к несвоевременному сращению, остаточной деформации и увеличивает продолжительность нетрудоспособности. В этом отношении оперативная фиксация имеет больше преимуществ, так как позволяет лучше контролировать правильность репозиции, не ограничивает движения в стопе и голеностопном суставе, и обеспечивает возможность ранней нагрузки весом. Методом выбора при переломах диафиза большеберцовой кости является интрамедуллярный остеосинтез.
Расширяются показания к использованию внутрикостных фиксаторов для лечения более дистально и более проксимально расположенных переломов метафиза. Это связано с использованием новейших моделей стержней, позволяющих провести блокирование в трех плоскостях в самых проксимальных и дистальных отделах большеберцовой кости. Основная опасность при внутрикостном остеосинтезе переломов такой локализации заключается в вальгусной или варусной установке голени, если не достигнута анатомичная репозиция с использованием, например, блокирующих шурупов.
Рассверливание костномозгового канала создает условия для введения достаточно больших по диаметру стержней, что обеспечивает надежность фиксации почти при всех диа-физарных переломах большеберцовой кости. Диаметр таких стержней позволяет использовать подходящие по прочности блокирующие шурупы для надежной стабильности репозиции. Прочность и устойчивость к усталостному разрушению малых по диаметру интрамедуллярных стержней, вводимых без рассверливания, а особенно малый диаметр предназначенных для них блокирующих шурупов не позволяют сохранить стабильность репозиции на протяжении всего периода срастания перелома.
Стержень без рассверливания для большеберцовой кости сопряжен с высоким риском осложнений, таких как поломка блокирующих шурупов, неправильное сращение и несращение перелома. Многочисленные крупные клинические исследования показали, что консервативное лечение и внутрикостный остеосинтез без рассверливания часто влекут за собой нарушение консолидации перелома, в противоположность фиксации отломков канюлированными стержнями с рассверливанием. Более того, интрамедуллярное штифтование зарекомендовало себя как приемлемый способ лечения открытых переломов с I по IIIВ тип по Gustilo.
Для лечения некоторых переломов по-прежнему целесообразна наружная фиксация. Это касается переломов, вызванных энергией большой силы, сопровождающихся тяжелым повреждением мягких тканей, повреждением магистральных сосудов с необходимостью их реконструкции, или случаев множественной травмы, когда наружная фиксация используется для ограничения последствий травмы. Наружные круговые фиксаторы могут быть наложены для перемещения сегмента кости в случаях тяжелого ее разрушения или для исправления неправильно сросшихся и несросшихся переломов.
Длительное (более двух недель) использование аппарата внешней фиксации является причиной бактериального загрязнения в местах прохождения спиц и увеличивает риск нагноения при последующем вну-трикостном остеосинтезе. Непродолжительное (несколько дней) применение наружных конструкций вполне безопасно перед окончательным лечением перелома диафиза боль-шеберцовой кости интрамедуллярным штифтованием.
При всем многообразии конструкций для внешней фиксации, достоверных преимуществ одной из них не установлено. В большинстве случаев прокалывающие спицы или проволока используются в наиболее проксимально и дистально расположенных участках большеберцовой кости, а «полуспицы» и длинные винты, вводимые транскутанно в области вентрально-медиальной поверхности, используются для скрепления рамы наружного фиксатора. Наружный фиксатор не следует удалять до завершения процесса сращения. Преждевременное удаление конструкции в большинстве случаев приводит к типичному позднему осложнению в виде искривления оси кости.
Для ускорения сращения переломов диафиза с первичным дефектом кости желательно с самого начала выполнить заднелатеральную остеопластику.
Накостный остеосинтез пластиной в острых случаях переломов диафиза лучше оставить для околосуставных повреждений, которые трудно фиксировать интрамедуллярными стержнями. При тяжелом повреждении мягких тканей остеосинтез опасен в отношении некроза тканей в области операционного доступа и/или инфицирования.
Методики наложения пластин, в которых придается особое значение бережному отношению к мягким тканям, отказу от пересадки лоскутов, лишенных кровоснабжения, и использованию закрытых методов репозиции, снижают операционные риски накостного остеосинтеза. Пластины с угловой стабильностью позволяют использовать менее и минимально инвазивные методики погружного остеосинтеза, поэтому идеально подходят для фиксации многооскольчатых метафизарных переломов, расположенных в пограничных с эпифизами зонах.
– Также рекомендуем “Переломы пилона. Диагностика, лечение”
Оглавление темы “Травмы конечностей”:
- Перелом диафиза большеберцовой кости. Диагностика, лечение
- Переломы пилона. Диагностика, лечение
- Травмы голеностопного сустава. Диагностика, лечение
- Переломы и вывихи стопы. Диагностика, лечение
- Реабилитация после травмы ноги – нижней конечности. Активизация больного
- Ложный сустав. Диагностика, лечение
- Последствия повреждений суставов. Диагностика, лечение
- История лечения травм сосудов конечностей. Этапы развития периферической сосудистой хирургии
- Эпидемиология травм периферических сосудов. Частота
- Механизмы повреждения сосудов. Типы
Источник