Перелом дистального эпиметафиза плечевой кости

Поделиться с друзьями

Диагностика

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента.

Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома необходимо выполнить рентген-снимки в 2-х проекциях: переднезадней и боковой.

При выполнении предоперационного планирования сложного внутрисуставного перелома информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.

Важно!!! Все переломы с минимальным смещением на переднезадней Ro-грамме необходимо внимательно рассмотреть на боковой рентгенограмме – возможно изолированное смещение в сагиттальной плоскости.

Анализ повреждения сосудисто-нервных структур

Необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного или лучевого нерва, в связи с возможностью их повреждения острыми отломками перелома. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим, при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо произвести дифференциальную диагностику причин, вызвавших это повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения:

– анатомический или физиологический перерыв для нервных стволов;

– анатомический перерыв магистрального сосуда.

Лечение

Основные принципы:

– открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов;

– восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;

– ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.

Консервативное лечение

Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов данной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко. Следует также учитывать, что статистические данные свидетельствуют о возможности диагностической ошибки: нередко первоначально диагностированный внесуставной перелом группы А при интраоперационной ревизии имеет внутрисуставную линию излома и смещение.

Важно!!! Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента – необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.

Показания:

– незначительный единичный внесуставной фрагмент без ущемления в капсуле сустава;

– простой стабильный перелом без смещения или с устраненным смещением;

– сопоставление фрагментов достигнуто с восстановлением осевых взаимоотношений в дистальном эпифизе плечевой кости

Противопоказания:

– все внутрисуставные переломы;

– нестабильный перелом;

– ущемленный фрагмент;

– сочетание костного повреждения с травмой сосудисто-нервных структур в области перелома;

– двойной перелом плечевой кости, ипсилатеральный перелом предплечья.

Относительные противопоказания:

– большой по величине фрагмент.

Преимущества:

– неинвазивность лечения.

Недостатки:

– иммобилизация;

– риск вторичного смещения в повязке.

Репозиция перелома осуществляется под в/в или проводниковой анестезией. Гипсовая шина накладывается на срок от 3 до 6 недель, средний срок – 4 недели.

Источник

Диагностические критерии

Внутрисуставные переломы (встречаются редко):

1. Боль в плечевом суставе.

2. Нарушение функции плечевого сустава.

3. Отек и гемартроз плечевого сустава.

4. Резкое ограничение активных движений, особенно в сторону отведения.

5. Пассивные движения резко болезненны.

6. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль.

7. Осевая нагрузка (давление на локтевой сустав снизу вверх) резко болезненна.

Переломы хирургической шейки – аддукционные и абдукционные (встречаются очень часто, особенно в пожилом возрасте)

Аддукционный перелом является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи. Периферический отломок отклоняется кнаружи и смещается кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.

Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Центральный отломок отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок располагается от центрального, образуя угол, открытый кнаружи.

1. Боль и нарушение функции в плечевом суставе.

2. Пострадавший поддерживает поврежденную руку под локоть.

3. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены.

4. Пассивные движения возможны, но резко болезненны.

5. Положительный симптом осевой нагрузки.

6. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.

Перелом диафиза плечевой кости

Прямой механизм: удар по плечу или плечом о твердый предмет.

Косвенный механизм: падение на кисть или локтевой сустав отведенной рукой; чрезмерное ротационное вращение по оси плеча.

Тип 1. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди с ротацией кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри сокращением большой грудной мышцы, подтянут кверху и ротирован кнутри.

Тип 2. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной. Центральный отломок сокращением большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы.

Тип 3. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая отводит центральный отломок кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху вследствие сокращения мышечного футляра плеча.

2. Нарушение функции плеча.

3. Деформация конечности.

4. Укорочение конечности.

5. Патологическая подвижность.

6. Крепитация отломков.

7. Положительный симптом осевой нагрузки.

Переломы дистального конца плечевой кости

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кзади и кнутри, периферический – кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.

Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кпереди и кнутри, периферический – кзади и кнаружи. Мышцы плеча смещают дополнительно отломки по длине.

1. Боль в дистальном отделе плеча и локтевом суставе.

2. Нарушение функции локтевого сустава.

3. При активных и пассивных движениях ощущается крепитация отломков.

4. Деформация локтевого сустава.

5. Значительный отек мягких тканей в зоне локтевого сустава.

Переломы мыщелка плеча

Переломы надмыщелков плечевой кости

Непрямой механизм: избыточное отклонение предплечья кнаружи или кнутри (отрывные переломы).

Прямой механизм: удар в область локтевого сустава или падение на локоть.

Чаще страдает внутренний мыщелок плеча.

1. Боль в локтевом суставе.

2. Пальпаторно выявляются болезненность, подвижный костный фрагмент и крепитация.

3. Умеренное ограничение движений в локтевом суставе.

4. Выраженное ограничение ротационных движений предплечья.

5. Ограничение сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка.

6. Ограничение разгибания кисти при переломе наружного надмыщелка.

Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости

Встречаются очень редко, относятся к внутрисуставным.

1. Боль и ограничение функции локтевого сустава.

2. Гемартроз.

3. Значительный отек мягких тканей в области локтевого сустава.

4. Положительный симптом осевой нагрузки.

Краевые, Т- и У-образные переломы мыщелка

Относятся к сложным внутрисуставным повреждениям.

Клинические признаки аналогичны таковым при переломе головки мыщелка и блока плечевой кости.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение наличия припухлости, кровоизлияния в ткани, нарушения функции и вынужденного положения конечности.

2. Осмотр контуров плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава для выявления деформации, укорочения конечности, наличия гемартроза или раны.

3. Пальпация для обнаружения места наибольшей болезненности и отека ткани, деформации оси кости, выстояния и крепитации отломков, патологической подвижности*.

4. Исследование пульсации плечевой и лучевой артерии для исключения сдавления или ранения плечевой артерии костными отломками плеча.

5. Определение чувствительности дистальных отделов конечности.

*При явных признаках перелома конечности дополнять обследование выявлением крепитации и патологической подвижности отломков не следует!

Источник

Причины. Перелом большого бугорка часто возникает при вывихе плеча. Отрыв его со смещением происходит в результате рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Изолированный перелом большого бугорка без смещения в основном связан с ушибом плеча.

Клиника. Ограниченная припухлость, болезненность и крепитация при пальпации. Активное отведение и ротация плеча кнаружи невозможны, пассивные движения резко болезненны.

Диагностика. Осмотр и физикальное обследование.Проксимальный отдел плеча отёчен, иногда виден кровоподтёк и другие при знаки насилия. При пальпации выявляют резкую болезненность в проекции бугорков. Активные движения в плечевом суставе ограниченные – затруднены ротация и отведение, пассивные движения возможны, но болезненны. Инструментальные исследования. Рентгенографии.

Лечение. При переломах большого бугорка без смещения после блокады новокаином руку укладывают на отводящую подушку и иммобилизуют повязкой Дезо или косынкой на 3-4 нед. Реабилитация – 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.

Особенности репозиции: при отрывных переломах со смещением после обезболивания осуществляют репозицию путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящей шине или гипсовой повязкой. При большом отеке и гемартрозе целесообразно в течение 2 нед использовать вытяжение плеча. Отведение руки на шине прекращают, как только больной сможет свободно поднимать и ротировать плечо. Реабилитация – 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес.

Показания к операции. Внутрисуставные надбугорковые переломы со значительным смещением отломков, неудавшаяся репозиция при переломе хирургической шейки плеча, ущемление большого бугорка в полости сустава. Выполняют остеосинтез шурупом.

26. Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости. Классификация, клиническая картина, диагностика, лечебная тактика.

Классификация. По механизму травмы различают разгибательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные – при падении на локоть резко согнутой руки.

Клиника. Вслед за травмой появляются боль и нарушение функций конечности Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Движения в локтевом суставе болезненны.

Диагностика. Осмотр и физикальное обследование. При попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощущаемая пациентом или исследующим. Локтевой сустав деформирован, значительно отёчен.

Инструментальные исследования.

– Сгибательный перелом. Рентгенограмма дистального конца плеча в двух проекциях определяют перелом. Линия излома идёт над мыщелком косо снизу и сзади, кпереди и кверху. Центральный отломок смещён кзади и кнутри, периферический – кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.

– Разгибательный перелом. Рентгенограмма – периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный – кпереди и кнутри. Линия излома идёт спереди и снизу – кверху и кзади. Сгибатели предплечья прижимают периферический отломок к центральному. Мышцы плеча смещают отломки по длине.

Лечение. Консервативное лечение.

Сгибательный перелома. Местное или общееобезболивании и закрытая ручная репозиции. Производят тракцию по продольной оси конечности, периферический отломок смещают кзади и кнутри. Репозицию выполняют на разогнутой в локтевом суставе конечности. После сопоставления отломков предплечье сгибают под углом 90-100° и фиксируют лонгетой по Турнеру на 6-8 нед, затем лонгету делают съёмной и оставляют ещё на 3-4 нед.

Разгибателъный перелом. После обезболивания выполняют ручную репозицию. Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом для расслабления мышц и производят тракцию по продольной оси. Периферический отломок смещают кпереди и кнутри. Накладывают лонгету по Турнеру на согнутую в локтевом суставе руку под углом в 60-70°. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации такой же, как и при сгибательном переломе.

При неудачной репозиции применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине в течение 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую лонгету. Следует помнить, что в период вытяжения конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90-100° при сгибательном переломе, под углом 60- 70° – при разгибательном.

Вместо скелетного вытяжения для этапной репозиции и последующего удержания отломков можно использовать аппарат внешней фиксации.

Оперативное лечение проводят в случаях, когда все попытки сопоставления отломков оказались безуспешными. Открытую репозицию завершают скреплением отломков с помощью пластин, болтов и других при способлений. Накладывают гипсовую лонгету на 6 нед, затем назначают съёмную иммобилизацию ещё на 2-3 нед. Трудоспособность после консервативного и оперативного лечения надмыщел- ковых переломов плеча восстанавливается через 10-12 нед.

Соседние файлы в папке Ответы к экзамену

Источник

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

ДИАГНОСТИКА

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения врачом проводится комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента.

Комплексная оценка повреждения включает в себя:

– механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);

– характер травмы (исключение политравмы);

– оценка мягких тканей вокруг перелома;

– анализ повреждений сосудисто-нервных структур;

– выделение доминантного (наиболее тяжелого) перелома (повреждения);

– рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);

– определение уровня перелома;

– определение типа перелома

– оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);

Оценка пациента включает в себя:

– возраст пациента;

– социальный статус;

– наличие сопутствующей патологии;

– предшествовавшие травмы и их исходы;

– профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;

– согласие больного на операцию;

– готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);

Повреждение сосудисто-нервных структур

Переломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.

Диагностика повреждения подмышечного нерва:

– паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;

– потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;

Диагностика повреждений подмышечной артерии:

– снижение кожной температуры;

– побледнение кожных покровов;

– плотный отек плеча и предплечья;

– ослабление пульса на артериях предплечья;

– обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.

Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.

Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях. В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная (подмышечная) проекция. Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным (вдавленным) переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.

Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости.

Необходимо учитывать, что результаты КТ-исследования являются наиболее полными и достоверными для диагностики внутрисуставных переломов!!!

Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.

– Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.

– Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.

– Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) – места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.

Источник