Перелом голени после наркоза

Поделиться с друзьями

Снижение боли при переломе костей голени – одна из первоочередных задач врача.

В статье будет раскрыт интересующий многих вопрос – варианты обезболивания, применяемые при различных видах перелома голени. Безумный болевой синдром благодаря чрезвычайному прыжку в медицине последних годов может быть исключен из понятия перелома нижней конечности, но как? Разберемся дальше.

Обезболивание при переломе голени – важный пункт лечебной тактики ортопедического больного. Травматические повреждения могут различаться в зависимости от их изолированности, степени тяжести, вовлеченности систем органов.

Анестезия может быть необходима при переломе как просто для изолированного симптоматического лечения, так и одним из шагов, требуемых для поддержания пациента во время оперативного вмешательства по поводу повреждения костей голени.

Общие сведения

Ортопедическая хирургия идеально подходит для таких анестезиологических поддержек, как нейроаксиальная и периферическая региональная анестезия. Положительные стороны такого подхода в травмах и их коррекции заключаются не только в меньшем влиянии лекарственных средств, чем при общей анестезии, но также в улучшении прогноза пациентов, укорочении времени пребывания их в стационаре и т.д.

Любой из вариантов операций при переломе голени требует качественной анальгезии.

Важно! Ортопедическая операция сама по себе несет высокий риск для тромбоэмболических осложнений после. Региональная анестезия значительно его снижает.

Боль после перелома голени – ожидаемая жалоба пациента. Широко распространенный, однако не самый приятный симптом значительно снижает качество жизни человека.

Для одних – молодых и здоровых пациентов такое повреждение является высокоэнергетическим переломом, для возникновения которого нужно хорошо «постараться», для других – людей преклонного возраста нужно быть готовым, что травма может появиться на пустом месте, и чаще всего из-за неудачного падения.

Частые причины перелома костей голени:

огнестрельное ранение;
дорожнотранспортное происшествие;
атлетическая активность;
падение с высоты;
прямой удар в ногу;
неудачное падение и другие низкоэнергетические травмы.

Вне зависимости от вида перелома голени могут возникнуть тяжелые осложнения, такие как травма подколенных сосудов, поражение функции дистальных нервов. Различные классификации позволяют разделить все переломы костей голени с целью определения как варианта их лечения, так и соответствующего обезболивания.

Выбор вида анестезии

Боль – ведущий симптом любого перелома, призывающий пациента обратиться в лечебное учреждение за помощью. Даже хорошо снабженная домашняя аптечка не позволяет самостоятельно бороться с болью такой интенсивности, особенно при переломе, требующем хирургического вмешательства.

Малоинвазивность – цель не только в хирургии, но и анестезиологии.

Медикаментозно обезболивание. Не каждая травма костей голени требует операции, а значит, инвазивные методы анестезии в таких случаях являются неактуальными. Препараты, обладающие анальгетической активностью и используемые при консервативном ведении пациентов с переломом это обычно НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты). Увлекаться ими не стоит, так как они несут определенные побочные эффекты, о чем может проинформировать инструкция к ним.
Региональная анестезия. Позволяет путем прицельного введения анестетика обезболить интересующую область посредством блокады иннервируемого данный участок нерва. Данная методика все больше набирает фанатов как среди анестезиологов, так и среди пациентов.
Местное обезболивание. Введение анестетика в ткани вокруг места перелома, блокируя тем самым нервные окончания – также неплохой вариант, когда болит нога после перелома голени, однако такое решение временное и не подходит для оперативного вмешательства.
Общая анестезия. Взвешивание все за и против при выборе метода анальгезии в некоторых случаях может привести к применению общей анестезии, именуемой чаще наркозом.

Общая анестезия не настолько популярна в ортопедии, как региональная.

Региональное обезболивание

Блокада ствола основного нерва должна рассматриваться в случае любой ортопедической травмы, так как она способна уменьшить влияние медикаментозных препаратов, улучшить респираторную функцию, обеспечить максимально раннюю мобильность пациента, особенно при переломе нижних конечностей. Она может быть применена при одной из самых частых операций, используемых в лечебной тактике с переломом костей голени – внутренней фиксации.

Внимание! Максимальная точность при проведении анестезии может быть достигнута благодаря применению ультразвуковой диагностики.

Ультразвук – помощник анестезиолога.

Локализированная боль может быть решена местной, региональной или нейроаксиальной анестезией. Множество ортопедических хирургических техник из-за своей локализации годятся для регионального обезболивания.

Нервные структуры могут быть заблокированы на уровне нерва, сплетения или спинномозговых корешков. Однако такой вид обезболивания несет в себе не только множество преимуществ, но и ряд недостатков.

Региональная блокада проводит выборочное уменьшение боли с минимальными гемодинамическими эффектами, меньшей дозой фармацевтических препаратов, тем самым снижая риски для пациентов с общесоматической патологией и предупреждая распространенные осложнения от медикаментов, используемых для достижения общей анестезии.

Болит колено после перелома голени многолетней давности? Блокада геникулярных нервов – вариант для таких пациентов.

Важно! Региональная анестезия может прийти на помощь не только при «свежем» переломе голени для купирования болевого синдрома, но и при хронической боли, которая может беспокоить пациента долгие годы.

При региональной анестезии нередко прибегают к седации пациента.

Прежде чем использовать любой из методов обезболивания, врач-анестезиолог оценивает состояние пациента и согласовывает избранный вариант анальгезии с ортопедом. При переломе костей голени может быть проведена блокада крестцового сплетения, бедренного, седалищного или подкожного нервов.

Чаще применяется комбинированная блокада нескольких нервных стволов для расширения зоны анестезии, позволяя тем самым отказаться от общей анестезии при возникновении необходимости в расширении операционного поля.

Внимание! Региональная анестезия может быть продленной, когда в течение оперативного вмешательства и на некоторое время после него проводится обезболивание за счет добавления анестетика через очень тонкую трубочку, дистальный конец которой находится вблизи иннервируемого нерва. Более подробно об этом – в видео в этой статье.

Существует ряд факторов, из-за которых региональная анестезия может быть использована при операции, или, наоборот, исключена как вариант анестезиологической поддержки во время вмешательства.

Разберем, что может повлиять на выбор врача:

длительность операции;
требуемая продолжительность анестезии в послеоперационном периоде;
общесоматическое состояние пациента;
согласие больного на данный вид анестезии;
наличие аллергической реакции на один из применяемых медикаментозных препаратов;
инфекция тканей в зоне проведения анестезии.

Ультразвуковая «карта» анестезиолога при выборочной блокаде седалищного нерва.

Нейроаксиальная анальгезия

Боли после перелома голени после операции могут долгое время не беспокоить пациента, если последнему во время хирургического вмешательства проводили комбинацию спинальной и эпидуральной анестезии.

Важно! Спинальная анестезия подразумевает кратковременное введение анестетика в субарахноидальное пространство, тогда как при эпидуральной проводится чаще продленное введение препарата с возможностью добавления его в послеоперационном периоде. Это играет важную роль при ведении пациента с открытой операцией на костях голени.

Такой выбор позволяет решить одновременно несколько задач – исключить интубацию пациента, не использовать опиоидные анальгетики, вызывающие выраженную депрессию респираторного центра, ограничить отрицательное влияние на сердце препаратов, используемых при общей анестезии.

На фото локальная анестезия места последующей нейроаксиальной анальгезии.

Минусом комбинированной нейроаксиальной анальгезии остается время. Не смотря на то, что после оперативного вмешательства есть возможность добавить анальгетики и тем самым «скрасить» болезненное пребывание пациента в стационаре, действие спинальной анестезии, обеспечивающей основную функцию анальгезии во время операции, ограничено жесткими рамками времени.

Повторное проведение данной процедуры не только нежелательно, но и часто невозможно по многим причинам. Что же происходит, если, например, проводится операция по поводу перелома проксимального отдела большеберцовой кости, являющейся функциональной единицей коленного сустава, и во время вмешательства действие спинальной анальгезии окончено, но операция в самом разгаре?

По факту пациент начинает жаловаться на боли в колене после перелома голени, но до окончания хирургического вмешательства. Тогда происходит то, чего анестезиолог так старался избежать – переход к общей анестезии.

Эпидуральная анестезия при операции на нижней конечности у ребенка.

Можно сделать вывод, что ортопедическая травма, такая как перелом голени, требует координированного подхода между хирургом и анестезиологом. Множественные повреждения и возможные осложнения делают ортопедические случаи одними из наиболее сложных для анестезиолога. Цена качественной анальгезии заключается в профессиональном подходе врача и содействия пациента с ним.

Выбор подходящей анальгезии должен быть сделан после тщательной оценки как общего состояния пациента, так и самого случая, ставшего причиной поступления его в больницу. Целью анестезии является не только отсутствие боли во время операции, но и после нее.

Подход к каждому пациенту должен быть сугубо индивидуальным. Так, боли при переломе голени со смещением у одного пациента могут кардинально отличаться от таковых у другого больного, и это важно учитывать специалисту.

Источник

Металлоостеосинтез перелома голени пластиной

Перелом голени довольно распространенная травма, причиной которой может быть и автокатастрофа, падение, спортивная травма. Травма большеберцовой кости иногда осложняется смещением, осколками, повреждением кожи (открытый перелом), а также переломом малоберцовой кости. В зависимости от вида перелома (со смещением или без него, с отломками или без отломков) одним из способов лечения является установка пластины при переломе голени.

Малоберцовая кость, чаще всего, не подлежит целенаправленному лечению, так как опорной костью является большеберцовая кость голени. После вправления большеберцовой малоберцовая кость выравнивается и фиксируется гипсом после операции на большеберцовой.

Наркоз при операции

Перелом голени со смещением

Перед проведением оперативного вмешательства по поводу металлоостеосинтеза голени, рекомендуется несколько дней подержать пострадавшего на скелетном вытяжении. Конструкция скелетного вытяжения представляет собой проведение спицы Илизарова через пяточную кость, ней на леске крепится груз в несколько килограмм. Такое вытяжение проводится под местной анестезией и позволяет постепенно вправить перелом.

Скелетное вытяжение при переломе голени со смещением

Сама операция проводится под общим наркозом либо с помощью спинномозговой анестезии. Выбор вида наркоза зависит от сложности операции, ее предполагаемой длительности, от общего состояния здоровья больного.

Как выбрать пластину

Какие пластины ставят при переломах голени? Металлические имплантаты, использующиеся для металлоостеосинтеза в травматологии, изготавливаются из титана, который не вызывает аллергических реакций. Крайне редко может появиться аллергия, начинает развиваться процесс отторжения имплантата, и его приходиться удалять.

На кости уже успевает нарасти небольшая костная мозоль, которая удерживает место перелома. Дальнейшее лечение следует проводить в гипсе до полной консолидации (сращение) перелома.

Синтез перелома голени и коленного сустава пластиной

При выборе пластины на голень при переломе травматолог учитывает локализацию перелома. От этого будет зависеть толщина пластины, ее вид и длина. Если перелом большеберцовой кости находится в средней трети, то пластину можно взять толстую и прямую.

Перелом, который заходит на суставную часть голени предполагает выбор пластины с одним широким концом. При этом толщина пластины немного тоньше, чтобы была возможность скорректировать ее форму для плотного прилегания к кости.

Виды пластин:

Толстые пластины	Такие пластины применяются для синтеза голени в местах, где требуется прочная фиксация (средняя треть, коленный сустав). Также отдается предпочтение такой пластине при большой массе тела пациента или для спортсменов	Толстая пластина при переломе голени с заходом на надколенник
Тонкая пластина	Тонкая пластина используется при переломах с малым количеством отломков или при прямых переломах с небольшим смещением. При этом учитывается вес больного и объем мышечной массы голени (пластина и шурупы не должны торчать из-под кожи)	Тонкая пластина
Т- и Г-образные пластины	Такие пластины предназначены для остеосинтеза голени в верхней и нижней трети голени с заходом на сустав с небольшим количеством отломков	Г-образная пластина
Т- и Г-образные пластины		Т-образная платина

Проведение металлоостеосинтеза

Операция с пластиной при переломе голени со смещением проводиться в несколько этапов:

скрытие места перелома;
очистка места перелома от сгустков крови, мягких тканей и костных отломков, которые мешают вправлению костей;
металлостеосинтез (установка пластины и фиксация ее шурупами);
рентгеновский снимок для контроля;
послойное ушивание раны;
наложение гипсовой лангеты.

В процессе операции операционное поле промывается несколько раз, чтобы в открытые ткани не попала инфекция. Вдоль пластины укладывается резиновый или трубчатый дренаж, который позволяет выводить из раны скопившуюся кровь (предотвращение образования гематомы). На операционную рану накладывается стерильная повязка.

Металлоостеосинтез большеберцовой кости пластиной

Цена операции зависит от сложности перелома, от выбранного наркоза, а также от вида пластины, которая будет использована.

Послеоперационный уход

Первую перевязку рекомендуется делать через сутки после операции. В течение нескольких (3-5) дней больной должен находиться в лежачем положении, нога должна быть на возвышенности. Но нога не должна быть постоянно обездвижена, так могут образоваться пролежни – ногу можно немного поворачивать и менять ее положение. Небольшой поворот в голеностопном суставе позволяет избавиться от контрактуры.

Пока больной лежит, с первого дня назначается дыхательная гимнастика, чтобы не развилась пневмония. Со 2-3 дня массажист проводит общеукрепляющий массаж и разработку суставов здоровой конечности, а также щадящая разработка суставов оперированной конечности. При нормальном не осложненном течении процесса заживления вставать можно на 2-3 сутки, но нагружать конечность нельзя.

Рекомендация! Если гипс после операции доктор не накладывать, то становиться на нее можно только на 5-6 день и только с костылями

Швы снимаются на 12-14 сутки после операции. Перемещение дозволено только при помощи костылей.

Гипс при переломе голени

Для скорейшего восстановления тонуса мышц и работоспособности конечности на 4-5 неделе после операции назначается разработка конечности в бассейне. Это помогает восстановить кровоток и лимфоток в оперированной конечности, а также в щадящем режиме увеличить амплитуду движений в суставах (инструкция по физиотерапии индивидуальна для каждого пациента).

При стойкой консолидации перелома разрешается ходить без костылей, но сильно нагружать ногу нельзя. Полное восстановление конечности наступает через 10-12 месяцев.

Удаление пластины

Даже титановая гипоаллергенная конструкция все равно считается инородным телом. А инородные тела подлежат удалению. Как только на месте перелома образовалась прочная костная мозоль, травматолог назначает плановую операцию по удалению пластины при переломах голени.

Через какое время удаляется пластина?

Когда снимать пластину после перелома голени?

При нормальном течении заживления снять пластины после перелома голени рекомендуется примерно через год после ее установки, но есть определенные нюансы, которые вынуждают удалить металлоконструкцию раньше:

отторжение металла, из которого изготовлена пластина;
образование ложного сустава;
неправильное срастание перелома;
костная мозоль не образуется;
перелом пластины или шурупа;
нагноение места перелома;
миграция шурупов;
ненадежная фиксация.

Эти причины являются не только показанием к операции по удалению пластины. Также при нагноении еще и предполагается длительный курс лечения поврежденных мягких тканей или даже кости.

На фото видно, как пластина вросла в кость:

Снятие пластины после перелома голени

Когда пластина не удаляется?

В случае, если прошло более 3 лет после установки пластины, а пациент не обратился к травматологу, то возможны варианты оставления пластины в голени:

слишком глубокое врастание металлоконструкции в толщу кости;
возраст пациента (после 80 лет не рекомендуется делать повторные операции);
близкое размещение сосудисто-нервного пучка к месту перелома.

Последняя указанная причина может нанести больше вреда, чем пользы. Если врач случайно повредит этот пучок, может привести к обильному кровотечению и потере чувствительности в конечности.

Реабилитация после удаления пластины

Удаление пластины после перелома голени менее травматична, чем ее установка. Но это все-таки операция, во время которой также может повреждаться кость (очищение от костной мозоли места крепления пластины и шурупов). А значит, место перелома снова ослаблено.

Реабилитация после перелома голени

Гипс не понадобится, но снизить физические нагрузки на больную ногу рекомендуется. Возобновлять привычные нагрузки на ногу нужно постепенно. Например, бегать кросс на 10 километров сразу не нужно. Если бегуну нужно быстро вернуться к привычному ритму тренировок, то лучше начать с разминок и коротких пробежек. А также не следует пренебрегать массажем и ЛФК (см. также С какой целью и как проводится реабилитация после перелома голени.)

Видео в этой статье показывает некоторые принципы быстрого восстановления после перелома голени:

Источник

Особенности анестезии при переломах конечностей

Переломы конечностей случаются у большого числа пациентов, могут быть составной частью при политравме и изолированными. Срочность репозиции перелома зависит от:

Возраста пациента (дети > взрослых).
Признаков дистальной ишемии (срочно).
Наличия открытого перелома (срочно).
Наличия компартментного синдрома (срочно).
Других сопутствующих повреждений (включая травму головы).
Надобности в других операциях.

Общие положения

Хотя обобщать довольно трудно, существует три основных метода репозиции перелома конечности:

закрытая репозиция с последующей фиксацией гипсом/вытяжением/повязкой;
открытая репозиция с последующей фиксацией пластиной/гвоздем/костным трансплантатом;
наружная фиксация.

Жировая эмболия может произойти через несколько часов после травмы или даже через несколько дней и наиболее характерна для переломов голени/бедра. Необходимо следить за кардинальными ее симптомами: нарушение дыхания, оглушенность, тревожность, беспокойство или необъяснимая кома. Признаки включают: крепитацию в легких, петехиальные кровоизлияния верхней части тела/ субконъюнктивальные, ворсинчатые экссудаты глазного дна.

В тяжелых случаях исследования указывают на гипоксию, рентгенограммы грудной клетки — на отек легких. Липурия надежным признаком не является. Лечение заключается в коррекции шока вследствие правожелудочковой недостаточности, коррекции гипоксии и экстренной фиксации перелома. Роль стероидов противоречива.

Анестезия

Пациента следует расспросить об имеющихся сопутствующих повреждениях, включая травму головы. Следует тщательно взвесить все, прежде чем предпринимать не жизнеспасающую операцию у пациента с недавней (менее 24 часов) средней или тяжелой травмой головы. Важны время и состав последнего приема пищи, так как эвакуация содержимого желудка при тяжелых травмах может быть существенно замедлена. Это может влиять на тип анестезии и потребовать предосторожностей, применяемых при полном желудке.

Кровопотеря очень вариабельна, зависит от длительности и сложности процедуры, типа и срока перелома. Проксимальные переломы конечностей (бедро, плечо) и применение костных трансплантатов имеют тенденцию к заметно большей кровопотере. Применение турникетов снижает кровоточивость, но может быть противопоказано в связи с типом/локапизацией перелома.

Если пациенту с недавней травмой головы планируется операция с вероятной длительностью более 1 ч, необходимо тщательно все обдумать. Общая анестезия может скрыть признаки ухудшения уровня сознания, а анестезия может стать одной из причин повышения ВЧД. Следует проанализировать возможность переноса операции на более позднее время или выполнение КТ черепа до начала индукции анестезии. Пациенты с имеющимся или потенциальным повышением ВЧД выиграют от его мониторинга, вентиляция с ориентацией на нормокарбию и нейрохирургически ориентированных методик.

Уровень необходимой послеоперационной анальгезии зависит от длительности, локализации и характера операции по стабилизации перелома. Закрытая репозиция часто может быть выполнена с применением опиоидов во время операции с НПВС/парацетамол/опиоид орально. Более сложные репозиции, включая наружную фиксацию, могут потребовать АКП.

Анестезия при переломах конечностей

Операция — Закрытая/открытая репозиция переломов конечностей

Время — 5 мин-3 ч

Боль — Вариабельна, значительно меньше при закрытой репозиции

Положение — Обычно на спине, может быть на боку при некоторых переломах лодыжки

Кровопотеря — Минимальная при закрытых репозициях, до 2 л при открытом металлоостеосинтезе бедра

Практические рекомендации — Только региональная блокада. ОА ± региональный блок ± местная инфильтрация в соответствии с местом/ характером репозиции

Перед операцией

Следует обсудить с хирургом характер и длительность предстоящей репозиции (манипуляция под анестезией может перерасти в открытую репозицию и фиксацию).
Необходимо убедиться в том, что никакая другая операция не нужна или не ожидается надобности в ней.
Необходимо убедиться в отсутствии других значительных повреждений грудной клетки/ живота/головы.
Необходимо убедиться в том, что состояние шейного отдела позвоночника исследовано достаточно полно и повреждений не выявлено.

Необходимо проверить волемический статус пациента и время последнего приема пищи/питья по отношению к времени травмы. На практике, у некоторых пациентов эвакуация содержимого желудка может отсутствовать, особенно у детей, и это делает применение стандартных правил бесполезным. Необходим гибкий подход, и при малейших сомнениях пациента надо рассматривать как имеющего полный желудок.

У всех пациентов с большой травмой следует просмотреть рентгенограммы грудной клетки.
Следует обсудить с пациентом/хирургом применение регионального блока, имея в виду возможность наличия компартментного синдрома.

Во время операции

Всем пациентам для открытой репозиции, включающей проксимальные переломы конечностей, например, голень, бедро или плечо, устанавливают в/в канюлю большого диаметра и систему обогревания инфузионных растворов. Нельзя ставить венозную линию на повреждённой конечности.

Антибиотикопрофилактика перед началом операции/наложением турникета.
У пациентов с высоким риском жировой эмболии устанавливают прямой артериальный мониторинг и капнографию.
Пациентам с травмой головы может потребоваться мониторинг ВЧД и ИВЛ после операции.

После операции

Анальгезию следует обсудить с пациентом и хирургом. В/в морфин в виде АКП/длительной инфузии часто комбинируют с НПВС и другими простыми анальгетиками.

Особенности

Региональная анестезия может быть полезным дополнением для обеспечения анальгезии, а при некоторых репозициях переломов (например, блок Бира при репозиции переломов запястья) может быть использована как ?