Перелом головки бедренной кости рентген

Поделиться с друзьями

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки бедренной кости

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Субхондральный перелом головки бедренной кости

• Остеохондральный перелом бедра

• Перелом головки бедренной кости

2. Определение:

• Перелом головки бедренной кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Ключевые диагностические признаки:

о Рентгенография:

– Смещенный осколок головки бедренной кости

– Нарушение контура головки бедренной кости (боковая проекция лежащего ничком пациента)

– Линейный перелом головки бедренной кости с отсутствием смещения

о КТ:

– Косая линия перелома через головку бедренной кости

– У смещенных осколков определяется нормальный изогнутый контур суставной поверхности головки бедренной кости

– Нарушение контура головки бедренной кости, схожее с таковым при травме Хилла-Сакса, которое наблюдается при переломе головки плечевой кости:

Почти всегда отмечается переднее вколачивание головки бедренной кости

о МРТ:

– Гипоинтенсивная линия перелома на всех последовательностях

– Окружающий отек гипоинтенсивный на Т1 ВИ, гиперинтенсивный на последовательностях, чувствительных к жидкостям

• Размер:

о Может варьировать от крохотных субхондральных переломов до раздробления крупной части головки бедренной кости

• Морфология:

о Наиболее часто с отсутствием смещения

о Субхондральный перелом как правило линейный, но может быть изогнутым:

– Параллельно суставной поверхности

о Вертикальный или косой линейный перелом, распространяющийся до суставной поверхности

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки бедренной кости
(Слева) КТ, аксиальный срез: определяется крупный дефект в голове бедренной кости после вывиха бедра. Перелом расположен ниже уровня ямки и поэтому является 1 типом по классификации Пипкина. Костный осколок смещен кпереди. Пузырек воздуха, расположенный кпереди в суставе указывает на недавний вывих бедра.

(Справа) КТ, реконструкция сагиттального среза: у того же пациента определяется крупный передний костный осколок, повернутый на 180°, с суставной поверхностью, ориентированной кзади.

2. Рентгенография при переломе головки бедренной кости:

• Травматический перелом варьирует от смещенного перелома до слабовыраженного переднего вколоченного перелома кортикального слоя бедренной кости:

о Травма по типу трещины зачастую смещается минимально

о Может определяться изогнутый осколок книзу от головки бедренной кости

о При наличии крупного осколка будет визуализироваться просветление донорского места

• Стрессовые переломы/переломы вследствие остеопороза остаются неявными до тех пор, пока не произойдет разрыв

3. КТ при переломе головки бедренной кости:

• Вывих бедра обычно вправляется перед выполнением КТ:

о Сопутствующий перелом головки бедренной кости варьирует от крупного перелома со смещением до слабо выраженного вколоченного перелома переднего кортикального слоя головки бедренной кости

о Зачастую отмечается сопутствующий задний перелом вертлужной впадины

• Скопление газа в суставе подтверждает наличие недавнего вывиха

• Стрессовые переломы/переломы вследствие остеопороза с трудом визуализируются до тех пор, пока не произойдет разрыв:

о Могут визуализироваться на коронарных и сагиттальных реконструкциях изображений

4. МРТ при переломе головки бедренной кости:

• Т1 ВИ:

о Гипоинтенсивный отек субхондрального желтого костного мозга и гипоинтенсивная линия перелома

о Смещенный осколок перелома

• Т2 ВИ, режим подавления сигнала от жира:

о Гипоинтенсивная линия перелома

о Окружающий гиперинтенсивный отек костного мозга

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография для первоначальной оценки

о КТ для оценки вывиха бедра:

– Степень дробления при переломе задней губы вертлужной впадины

– Наличие осколков в суставе

– Локализация осколка относительно ямки

о МРТ используется для оценки криптогенной боли бедра у молодых атлетов:

– Выявляется как скрытый стрессовый перелом, так и другие причины боли

• Советы по протоколу исследования:

о Использование всех трех срезов на КТ и МРТ

о Включение всего таза в исследование для оценки других травм

о 3D КТ позволяет объединить все признаки

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки бедренной кости
(Слева) КТ, выполненная после репозиции заднего вывиха, сагиттальный срез: определяется вколоченный перелом головки бедренной кости, аналогичный перелому Хилла-Сакса головки плечевой кости, который возникает при вывихе плеча. Задний осколок является частью губы вертлужной впадины.

(Справа) Передне-задняя проекции тазобедренного сустава: определяется разрыв поверхности головки бедренной кости, несущей вес тела, вследствие перелома, вызванного остеопорозом. Для дифференцировки перелома от остеонекроза (ОН) необходимо подтвержденное отсутствие признаков ранних стадий остеонекроза.

в) Дифференциальная диагностика перелома головки бедренной кости:

1. Повреждения хряща, тазобедренного сустава:

• Очаговое повреждение суставного хряща и нижележащего субхондрального слоя кости

• Иногда вследствие бедренно-вертлужного импиджмент-синдрома

2. Остеонекроз (ОН):

• Гипоинтенсивная линия отграниченной области остеонекроза (ОН) с извитым контуром:

о Перелом, напротив, имеет линейную или чашеобразную форму вследствие линии приложения силы на кость

• Полезно оценить динамику симптомов:

о Пятнистая область склероза и просветления предшествует разрыву сустава при ОН

о Если пациент поступил на поздней стадии, то ОН можно не отличить от перелома

3. Быстро прогрессирующий остеоартрит тазобедренного сустава:

• Обычно вследствие предшествующей травмы или оперативного вмешательства, вызывающего хондролизис

• Стремительное (в течение месяцев) развитие тяжелой боли в области тазобедренного сустава, сужение суставной щели, ремоделирование кости

4. Стрессовый перелом или перелом вследствие остеопороза:

• Линейный гипоинтенсивный субхондральный очаг, окруженный областью отека костного мозга

• Может прогрессировать до разрыва сустава

• Также необходимо оценить стрессовый перелом/перелом вследствие остеопороза шейки бедренной кости или вертлужной впадины

5. Транзиторный остеопороз тазобедренного сустава:

• На МРТ определяются диффузные гипоинтенсивные на Т1, гиперинтесивные на Т2 сигналы от головки бедренной кости с выпотом

• Отсутствие гипоинтенсивной линии перелома

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе головки бедренной кости
(Слева) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: у футболиста после переднего подвывиха бедра определяется минимально вколоченный перелом задней головки бедренной кости. Этот перелом был рентгенографически скрытым.

(Справа) МРТ Т1ВИ, сагиттальный срез: определяется характерная чашевидная конфигурация трансхондрального перелома. При остеонекрозе, напротив, имеется извитой контур, который обычно расположен выше в головке бедренной кости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Травматический перелом:

– Почти всегда сочетается с вывихом бедра:

Обычно травмы с высокой скоростью приложения силы

ДТП

Высокоскоростные виды спорта, например, лыжный спорт

– Может возникнуть при занятии спортом вследствие транзиторного заднего подвывиха

о Усталостный (стрессовый) перелом: долгая, повторяющаяся сила, воздействующая на нормальную кость:

– Наблюдается у высококлассных атлетов

– Наиболее распространен усталостный перелом шейки бедренной кости

о Перелом вследствие остеопороза:

– Пожилые пациенты с остеопорозом

– Иногда вызван введением глюкокортикостероидов

• Сопутствующие состояния: о Вывих бедра:

– Ипсилатеральный перелом губы вертлужной впадины

– Сочетанная травма головы, живота и таза

2. Стадирование, градации и классификация перелома головки бедренной кости:

• Классификация Пипкина:

– 1: ниже ямки головки бедренной кости; отсутствие других сопутствующих костных повреждений

– 2: выше ямки головки бедренной кости; отсутствие других сопутствующих костных повреждений

– 3: либо ниже, либо выше ямки головки бедренной кости; сопутствующий перелом шейки бедренной кости

– 4: либо ниже, либо выше ямки головки бедренной кости; сопутствующий перелом вертлужной впадины

• Усталостный перелом/перелом вследствие остеопороза:

о Чаще рентгенографически скрытый, иногда может определяться уменьшение вещества сустава

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Клинический профиль:

о Травматический:

– Задний вывих бедра или транзиторный подвывих

о Стрессовый перелом:

– Атлеты элитного класса

– Военнослужащие

о Перелом вследствие остеопороза: пожилые взрослые:

– Остеопороз у пожилых

– Метаболический: ревматоидный артрит, глюкокортикостероиды, почечная остеодистрофия, остеомаляция, анорексия

– Третий триместр беременности

• Смещенные осколки перелома могут помешать вправлению вывихнутого бедра

2. Демография:

• Возраст:

о Травматический перелом: подростки и молодые взрослые

о Перелом вследствие остеопороза: пожилые, с остеопорозом

• Пол:

о М>Ж

3. Течение и прогноз:

• Пациенты с отсутствием лечения имеют риск раннего остеоартрита

• Более высокий риск при переломе Пипкин 2 и выше

• Риск остеонекроза связан с вывихом бедра, смещением компонента шейки бедренной кости

4. Лечение:

• Травматические и усталостные переломы головки бедренной кости:

о Пипкин 1: консервативное:

– Предпочтение отдается закрытой репозиции

– Смещенный нижний осколок можно подвергнуть репозиции, если он не включает в себя часть головки бедренной кости, несущей на себе вес тела

– Осколок может быть удален хирургически

о Пипкин 2: хирургическое:

– Открытая репозиция и фиксация осколка головки бедренной кости

о Пипкин 3: хирургическое:

– ОРИФ для молодых пациентов (жесткие крепления)

– Гемиартропластика для пожилых пациентов

о Пипкин 4: хирургическое:

– ОРИФ для смещенных/нестабильных переломов вертлужной впадины и головки бедренной кости у молодых пациентов

– Тотальная артропластика тазобедренного сустава (ТАТС) у пожилых пациентов

• Усталостный (стрессовый перелом):

о Ограничение активности до разрешения:

– Наблюдение под контролем рентгенографии или МРТ

о Несросшиеся перелом требует ОРИФ или ТАТС

• Перелом вследствие остеопороза:

о Покой или тотальная артропластика

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Сочетание переломов головки бедренной кости и заднего вывиха бедра с переломами губы вертлужной впадины

• Перелом при остеопорозе у пожилых пациентов, поступивших с болью и нормальной картиной рентгенографии

2. Советы по интерпретации изображений:

• При вывихе бедра необходимо выявить слабо выраженный передний вколоченный перелом головки бедренной кости на КТ

• При переломах шейки бедренной кости в протокол поиска при МРТ рекомендуется включить головку бедренной кости

3. Советы по отчетности:

• Следует исключить наличие застрявших осколков бедренной кости в полости сустава

• Необходимо подробное описание при расположении перелома над ямкой головки бедренной кости

ж) Список использованной литературы:

1. Chiron P et al: Fracture-dislocations of the femoral head. Orthop Traumatol Surg Res. 99(1 Suppl):S53-66, 2013

2. Gao YS et al: Injury-to-surgery interval does not affect postfracture osteonecrosis of the femoral head in young adults: a systematic review. Eur J Orthop Surg Traumatol. 23(2):203-9, 2013

3. Kokubo Y et al: Dislocated intra-articular femoral head fracture associated with fracture-dislocation of the hip and acetabulum: report of 12 cases and technical notes on surgical intervention. Eur J Orthop Surg Traumatol. Epub ahead of print, 2012

4. Giannoudis PV et al: Management, complications and clinical results of femoral head fractures. Injury. 40(12): 1245-51, 2009

5. Asghar FA et al: Femoral head fractures: diagnosis, management, and complications. Orthop Clin North Am. 35(4):463-72, 2004

– Также рекомендуем “Признаки перелома шейки бедренной кости”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.10.2020

Источник

Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение

В этой и последующих статьях на сайте будут рассмотрены переломы головки, шейки, вертелов и диафиза бедренной кости до 5 см дистальнее малого вертела. Основное внимание уделено наиболее часто диагностируемым переломам и их лечению.

Переломы проксимального отдела бедренной кости:

Класс А: переломы головки бедренной кости

Класс Б: переломы шейки, или субкапитальные переломы

Класс В: межвертельные переломы

Класс Г: переломы вертелов

Класс Д: подвертельные переломы

перелом головки бедренной кости
Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется из трех источников:

1) сосудистое кольцо вокруг основания шейки, от которого отходят внутрикапсульные сосуды;

2) эндостально-метафизарная сосудистая сеть и

3) сосуды, проходящие внутри круглой связки

Анатомия костей и сосудов проксимального отдела бедра изображена на рисунке.

Прежде всего врачу необходимо иметь ясное представление о кровоснабжении проксимального отдела бедренной кости. Как изображено на рисунке, кровоснабжение осуществляется из трех главных источников: 1) восходящей эндостальной сосудистой сети метафиза; 2) сосудистого кольца вокруг основания шейки бедренной кости; 3) сосудов, проникающих в полость сустава с круглой связкой.

Любое повреждение, нарушающее нормальную анатомию кости или суставной капсулы, может привести к нарушению кровоснабжения этой области.

Для выявления переломов этого типа достаточно, как правило, обычных рентгенограмм в прямой проекции и в проекции с наружной и внутренней ротацией бедра. Диагностике скрытых переломов часто помогают рентгенограммы в сравнительных проекциях. У всех больных с подозрением на перелом бедра должна быть тщательно изучена линия Шентона. Кроме того, при подозрении на перелом необходима оценка шеечно-диафизарного угла, который в норме составляет 120—130°. Его измеряют от точки линий пересечения, проведенных по осям диафиза и шейки бедренной кости.

перелом головки бедренной кости

Класс А: перелом головки бедренной кости

Перелом головки бедренной кости встречается редко и может проявиться в сочетании с вывихом или без какой-либо значительной деформации. Его классифицируют по двум типам на основании размера и количества фрагментов. При переломах I типа имеется один фрагмент, в то время как переломы II типа являются оскольчатыми.

Механизм повреждения варьируется в зависимости от типа перелома.

Класс А: тип I (с единичным фрагментом). Эти переломы обычно возникают при вывихе. При передних вывихах наблюдаются верхние переломы, в то время как задние вывихи сочетаются с нижними переломами.

Класс А: II тип (оскольчатые). Эти переломы обычно являются результатом прямой травмы и могут сочетаться с тяжелыми повреждениями.

перелом головки бедренной кости

Пациент отмечает болезненность при пальпации и ротации бедра. На наружной поверхности бедра можно обнаружить признаки ушиба, хотя грубые костные деформации нехарактерны, если нет сопутствующего вывиха.

Для выявления этих переломов достаточно снимков тазобедренного сустава в обычных проекциях.

Оскольчатые переломы могут сочетаться с переломами таза или верхней конечности на стороне повреждения. Задние переломовывихи сопровождаются повреждениями седалищного нерва, переломами костей таза нижней конечности на стороне повреждения. Передним переломовывихам могут сопутствовать повреждения артерий или тромбоз вен.

Лечение перелома головки бедренной кости

Класс А: I тип (с единичным фрагментом). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию больного, анальгетики и госпитализацию. При сопутствующем вывихе показана репозиция с последующей иммобилизацией больного. Наличие небольших фрагментов или осколков верхней полусферы вертлужной впадины может потребовать их оперативного удаления или артропластики.

Класс А: II тип (оскольчатые). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию, анальгетики, стабилизацию сопутствующих повреждений и госпитализацию для выполнения артропластики, так как при консервативном печении у большинства больных развивается асептический некроз.

– Также рекомендуем “Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение”

Оглавление темы “Переломы тазового кольца, бедра”:

Горизонтальный перелом крестца. Диагностика и лечение
Перелом копчика. Диагностика и лечение
Переломы тазового кольца без смещения лобковых костей. Диагностика и лечение
Перелом тела подвздошной кости без смещения. Диагностика и лечение
Двусторонний двойной вертикальный перелом переднего тазового полукольца. Диагностика и лечение
Переломы тазового кольца Мальгеня и по типу ручки ведра. Диагностика и лечение
Множественные переломы и вывих таза со смещением. Диагностика и лечение
Перелом вертлужной впадины. Диагностика и лечение
Перелом головки бедренной кости. Диагностика и лечение
Перелом шейки бедра. Классификация, диагностика и лечение

Источник

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости

а) Определения:

• Подразделяется на следующие типы в зависимости от локализации перелома:

о Субкапитальный: соединение головки/шейки бедренной кости

о Среднецервикальный (трансцервикальный): средняя порция шейки бедренной кости

о Базисцервикальный: основание шейки бедренной кости

о Вертикально ориентированный: обычно от верхнебокового до нижнемедиального перелома, проходя через все зоны

• Термины варусный и вальгусный используются для описания взаимоотношения головки и шейки, а также шейки и диафиза бедренной кости:

о Ось шейки бедренной кости соотносится с нормальным углом между шейкой и диафизом и составляет 120-135°:

– Варусное отклонение: <120° от угла между шейкой и диафизом

– Вальгусное отклонение: > 135° от угла между шейкой и диафизом

о Головка должна быть расположена в центре шейки бедренной кости:

– Варусное отклонение: головка бедренной кости поворачивается медиально

– Вальгусное отклонение: головка бедренной кости поворачивается латерально

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Очаговое угловая деформация контура шейки бедренной кости:

– Зачастую слабо выраженное, особенно у пациентов с остеопенией

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у мужчины 80 лет определяется неполный вальгусный вколоченный (Гарден I) перелом. Контур головки бедренной кости В не конгруэнтен с шейкой. Отмечается изменение направления первичных трабекул от шейки до головки бедренной кости.

(Справа) Рентгенография в боковой проекции: у этого же пациента определяется отступ переднего кортикального слоя и линия склероза вследствие вколачивания трабекул.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у пожилой женщины определяется нечеткий склеротический пучок, что заставляет заподозрить перелом шейки бедренной кости. Медиальное смещение кортикального слоя может представлять собой вколачивание или остеофит. Показано выполнение МРТ.

(Справа) MPT, STIR, коронарный срез: у этой же пациентки подтвержден острый перелом. Типо-интенсивная линия перелома окружена гиперинтенсивным отеком костного мозга. Этот перелом является II типа по классификации Гардена.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография в перед не-задней проекции: определяется среднецервикальный перелом шейки бедра Гарднер III.Отмечается варусное отклонение и небольшое латеральное смещение, как и захождение медиального кортикального слоя шейки бедренной кости. Диафиз бедренной кости ротирован кнаружи.

(Справа) Рентгенография в боковой проекции, в положении лежа ничком: у этого же па -циента определяются верхушка передней угловой деформации и разделение осколков перелома кпереди.

2. Рентгенография при переломе шейки бедренной кости:

• Несмещенные осколки могут не визуализироваться при рентгенографии, даже у молодых пациентов:

о У пациентов с остеопорозом и с наличием клинического подозрения рекомендуется выполнение МРТ

о Пациентам, получившим травму вследствие воздействия силы высокой интенсивности, обычно показано выполнение КТ живота и таза:

– Необходимо включить детальный осмотр шейки бедренной кости в протокол поиска травмы при КТ живота и таза

– Лучше всего визуализируется на коронарных изображениях

• Минимальный смещенный перелом:

о Небольшая неровность кортикального слоя

о Отрывочные изменения направления трабекул кости на стороне перелома

о Линия или нечеткая область склероза вследствие вколачивания

о Изменение контура соединения головки/шейки бедренной кости с округлого на угловатый

о Головка не располагается в центре шейки бедренной кости

о Наличие вальгусного или варусного отклонения в месте соединения головки/шейки

о Угловая деформация при рентгенографии в боковой проекции, в положении пациента лежа ничком

• Перелом со смещением:

о Обычно не является диагностической дилеммой

о Может визуализироваться только в одной проекции

3. КТ при переломе шейки бедренной кости:

• Лучше всего визуализируется на реконструкциях коронарного или сагиттального срезов

• КТ менее чувствительна по сравнению с МРТ для переломов, с отсутствием смещения, у пациентов с остеопенией

• При КТ живота и таза, выполненной для оценки травмы, зачастую определяется неожидаемый перелом шейки бедренной кости

4. МРТ при переломе шейки бедренной кости:

• Т1 ВИ:

о Гипоинтенсивная линия перелома и лентовидный отек костного мозга на коронарных и сагиттальных срезах

• STIR:

о Гипоинтенсивная линия перелома, окруженная гиперинтенсивным отеком костного мозга на последовательностях, чувствительных к жидкостям

о Лентовидный отек позволяет отличить перелом от округлого отека при наличии опухоли

• Сканирование всего таза в последовательностях Т1 и STIR позволяет оценить другие травмы, которые могут имитировать перелом бедра

5. Радионуклидная диагностика:

• Интенсивное накопление радиометки в кости у пациентов с остеопорозом в первые 72 часа

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгенография является методом первой линии

о При негативной или сомнительной картине рентгенографии и высокой степени клинического предположения показано выполнение МРТ без контрастирования:

– В 27-40% случаев, при наличии клинического подозрения и нормальной картины рентгенографии, при МРТ определяется перелом бедра или таза

– В 50-65% случаев, при наличии клинического подозрения и нормальной картины рентгенографии, при МРТ определяется повреждение мягких тканей или перелом

• Советы по протоколу исследования:

о Сканирование всего таза: STIR в корональном срезе, Т1 и Т2 в режиме подавления сигнала от жира в аксиальном срезе:

– В протокол поиска должен быть включен крестец и запирательные кольца

– По усмотрению, рекомендуется добавить сагиттальный и аксиальный косые срезы в Т2 и в режиме подавления сигнала от жира для лучшего качества изображения

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография тазобедренною сустава в передне-задней проекции: определяется перелом Гарден I. Головка бедренной кости ротирована в вальгусном направлении и лежит над основанием шейки бедренной кости Медиальнее отмечается разрыв кортикального слоя в, а также изменение направления трабекул через место перелома.

(Справа) МРТ, протон-взвешенные изображения, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: у другою пациента определяется гиперинтенсивный отек вызванный острым стрессовым переломом шейки бедренной кости. Направление перелома от верхнебоковой до нижнемедиальной поверхности, как в этом случае, не типично.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография тазобедренною сустава в передне-задней проекции: у женщины 74 лет определяется перелом Гарден II, явным признаком которою является зубчатая линия склероза и нависание кортикального слоя. Этот тип минимально вколоченною перелома легко ошибочно принять за кольцевидный остеофит.

(Справа) Конечность этой же пациентки согнута в колене и отведена: определяется несоответствие линии склероза остеофиту. Тем не менее, медиальное вколачивание может указывать на остеофит. Перелом не был выявлен при рентгенографии, и через три дня пациентка поступил вновь с переломом со смещением.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография тазобедренною сустава в передне-задней проекции: у бегуна 19 лет с болью в бедре определяется небольшая неспецифичная область склероза. В дифференциальный диагноз входит остеоидная остеома, как и стрессовый перелом.

(Справа) МРТ Т2ВИ, режим подавления сигнала от жира: у того же пациента четко идентифицируется область склероза в виде линейною стрессового перелома, окруженною значительным отеком костною мозга. Также отмечается умеренный выпот в полость сустава.

в) Дифференциальная диагностика перелома шейки бедренной кости:

1. Переломы головки бедренной кости:

• Поражается суставная поверхность

• Обычно ассоциированы с вывихом бедра

2. Межвертельный перелом:

• Более каудальное расположение

• Распространяется через межвертельную линию и поражает один или оба вертела

3. Остеоартрит:

• Край кольцевого остеофита головки бедренной кости может вызвать появление линии склероза сквозь шейку бедренной кости при рентгенографии

• Имитирует вколоченный субкапитальный перелом шейки бедренной кости

• Рекомендуется поискать варусную/вальгусную деформацию, изменение направления трабекул для постановки диагноза перелома

• МРТ служит методом постановки диагноза при сомнительной картине на рентгенограммах

4. Транзиторный синдром отека костного мозга:

• На МРТ отек костного мозга головки бедренной кости с отсутствием видимой линии перелома

5. Сращенный перелом:

• Линия склероза может указывать на сросшийся перелом или острый вколоченный перелом

• Наличие отека костного мозга при МРТ позволяет установить диагноз острого или подострого перелома

6. Патологический перелом:

• При рентгенографии поворот головки бедренной кости может создать овоидное просветление, имитирующее нижележащее литическое образование

• На КТ или МРТ определяется гематома; конфигурация гематомы обычно помогает отличить перелом от опухоли

7. Разрыв мышцы:

• Разрывы средней или малой ягодичной мышцы, разрывы подколенных сухожилий могут клинически имитировать перелом шейки бедра при остеопорозе

8. Усталостный перелом таза:

• Усталостный перелом таза может клинически имитировать перелом шейки бедренной кости

• Лучше всего визуализируется при МРТ, лечится консервативно

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография правою тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у молодого мужчины определяется базис-цервикальный травматический перелом. Такие переломы обладают повышенным риском несращения, даже при отсутствии смещения осколков.

(Справа) Рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции: у этою же пациента после фиксации визуализируются динамический винт тазобедренного сустава и деротационный винт. Деротационный винт предотвращает базисцервикальный перелом от вращения вокруг динамичного винта тазобедренного сустава.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у этого же пациента спустя 10 месяцев определяется минимальная костная мозоль. При сравнении с послеоперационной рентгенограммой, можно отметить, что перелом принял варусную конфигурацию. Наличие зон просветления, окружающих металлоконструкции, позволяет заподозрить смещение. Несращение – клинический диагноз, устанавливаемый спустя 6-12 месяцев, но такую картину можно описать как формирующееся несращение.

(Справа) В передне-задней проекции у этою же пациента через шесть месяцев определяется консолидированный перелом после хирургической ревизии и установки пластины с накладкой. Отмечается остеонекроз ввиду очаювою уплотнения верхнею кортикальною слоя головки бедренной кости.

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе шейки бедренной кости
(Слева) Рентгенография в передне-задней проекции: у мужчины 25 лет определяется среднецервикальный перелом шейки бедра вследствие аварии на мотоцикле. Этот перелом обладает повышенным риском несращения и остеонекроза. Классификация Гардена не применяется для молодых пациентов; предпочтение отдается описательным терминам.

(Справа) Рентгенография в передне-задней проекции: у этого же пациента спустя год определяется динамический винт тазобедренного сустава в пластине, фиксированной через консолидированный перелом. Нечеткая область склероза и просветления в головке бедренной кости указывает на остеонекроз. У пациента впоследствии произошел полный разрыв головки бедренной кости.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Сопутствующие состояния:

о Остеонекроз головки бедренной кости:

– Встречаемость возрастает вместе со смещением при травмах, полученных на высокой скорости

о Пациенты с травмой: перелом диафиза бедренной кости

о Пациенты с остеопорозом: другие усталостные переломы

2. Стадирование, градации и классификация перелома шейки бедренной кости:

• Три отдельные группы пациентов с переломом шейки бедренной кости:

о Пожилые пациенты с остеопорозом:

– Чаще вследствие падения с уровня земли, реже вследствие остеопороза

– Т. е. у пациента уже был перелом и он упал, а не получил перелом при падении

• Стрессовый перелом у высококлассных спортсменов:

о Существенный риск прогрессирования в полный перелом

о Базисцервикальный; обычно начинается на медиальной стороне шейки бедренной кости

• Молодые пациенты, получившие травму при столкновении на высокой скорости:

о Зачастую сочетается с переломом диафиза бедренной кости

о Смещение может отсутствовать или не визуализироваться при рентгенографии

о У пациентов, получивших травму, при неявном на рентгенограммах переломе необходим тщательный анализ КТ живота в коронарной проекции

• Классификация Гардена:

о Гарден I: вальгусное вколачивание:

– Обычно считается неполным вальгусным вколоченным субкапитальным переломом латеральной шейки

– На МРТ зачастую определяется компонент перелома без смещения с распространением в медиальный кортикальный слой

о Гарден II: полный, но с отсутствием смещения

о Гарден III: полный, варусное отклонение с частичным смещением

о Гарден IV: полный и со смещением:

– Диафиз бедренной кости ротирован кнаружи и смещается латерально

о Переломы Гарден I-II имеют низкий риск осложнений

о Переломы Гарден III—IV имеют существенный риск остеонекроза, несращения

о Не согласованность заключений различных исследователей по отношению к дифференциации переломов Гарден III и IV

• Стрессовый перелом:

о Полный или неполный

д) Клинические особенности:

1. Проявления:

• Типичные признаки/симптомы:

о Боль в паховой области, передней области бедра или колена, усиливающаяся при осевой нагрузке или перкуссии большого вертела

о Бедро согнуто и ротировано кнаружи

о Пациенты с остеопорозом:

– Внезапное развитие боли

– Невозможность переносить вес

о Молодые пациенты со стрессовым переломом:

– Тупая ноющая боль, локализованная в паховой области

• Другие признаки/симптомы

о Конечность может укорачиваться

2. Демография:

• Возраст:

о Усталостный перелом:

– Обычно возраст >70 лет

– Возрастная группа немного младше чем при межвертельных усталостных переломах

о Травма: все возрасты

о Стрессовый перелом: молодые бегуны

• Пол:

о Перелом у пожилых с остеопорозом: Ж > М

о Стрессовый перелом у военных: М > Ж

о Стрессовый перелом у атлетов: Ж > М (анорексия, аменорея, ранний остеопороз)

3. Течение и прогноз:

• Перелом со смещением: высокий риск несращения, остеонекроза:

о Перелом Гарден IV обладает вероятностью несращения >40%, вероятность остеонекроза 30%

• Базисцервикальный стрессовый перелом: риск полного перелома

• Лечение с запретом нагрузок тяжестями повышает риск других заболеваний (пневмония, легочная эмболия)

4. Лечение:

• Гарден I-II: чрескожный жесткий остеометаллосинтез или динамический посредством бедренных винтов + деротационных винтов

• Гарден III—IV: ОРИФ, гемиартропластика или тотальная артропла-стика тазобедренного сустава

• Стрессовый перелом:

о Неполный перелом может лечиться только покоем, но иногда требуется ОРИФ

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Визуализация при рентгенографии иногда затруднена, необходимо обоснованное клиническое предположение

• МРТ полезна не только при постановке диагноза перелома с отсутствием смещения, но также для поиска других причин боли в бедре/тазу

2. Советы по интерпретации изображений:

• Болезненное бедро обычно ротировано кнаружи:

о Малый вертел становится более выступающим, чем на передне-задней проекции

• Кольцевые остеофиты могут имитировать субкапитальный перелом

3. Рекомендации по отчетности:

• При сомнительных данных рентгенографии рекомендуется МРТ

ж) Список использованной литературы:

1. Hak DJ et al: Ipsilateral femoral neck and shaft fractures: current diagnostic and treatment strategies. Orthopedics. 38(4):247-51, 2015

2. Haubro M et al: Sensitivity and specificity of CT- and MRI-scanning in evaluation of occult fracture of the proximal femur. Injury. 46(8):1557-61,2015

3. Sheehan SE et al: Proximal femoral fractures: what the orthopedic surgeon wants to know. Radiographics. 35(5): 1563-84, 2015

4. Lee YK et al: Trends of surgical treatment in femoral neck fracture: a nationwide study based on claim registry. J Arthroplasty. 28(10): 1839-41,2013

– Также рекомендуем “Признаки вертельного и межвертельного перелома бедренной кости”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.10.2020

Источник