Перелом хирургической шейки плечевой кости механизм
Перелом хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
В норме угол между головкой и диафизом плечевой кости составляет 135°. Важно, чтобы врач, занимающийся лечением перелома проксимального отдела плечевой кости, измерил этот угол. Угол 90° и меньше или равный 180° и больше считают значительно отличающимся от нормы; в зависимости от возраста и активности больного может потребоваться репозиция. Переломы хирургической шейки можно разделить на три класса.
Класс А: вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости с угловым смещением. Угловая деформация менее 45° не подлежит репозиции. Последняя показана при превышении 45 градусов в зависимости от возраста и активности больного.
Класс Б: переломы хирургической шейки плечевой кости со смещением по ширине. Переломы с расхождением фрагментов более чем на 1 см считают переломами со смещением. В свою очередь их подразделяют на абдукционные и аддукционные в зависимости от положения диафиза плечевой кости.
Класс В: оскольчатые переломы хирургической шейки плечевой кости. Оскольчатые переломы не всегда выглядят так, как изображено на рисунке.
К переломам хирургической шейки проксимального отдела плечевой кости приводят два повреждающих механизма. Наиболее типичен непрямой механизм — результат падения на вытянутую руку. Если при падении рука была отведена, возникает абдукционный перелом. Однако, если во время падения рука была приведена, перелом будет аддукционным, изредка абдукционным. Прямая травма, у пожилых даже незначительная, может привести к перелому хирургической шейки.
У больного отмечается болезненность при пальпации и припухлость в верхнем отделе конечности и плечевом суставе. Если при осмотре рука приведена, вероятность повреждения плечевого сплетения и подмышечной артерии низка. Если рука отведена, вероятность повреждения сосудов и нервов значительно выше.
Аксиома: больному с подозрением на перелом хирургической шейки, у которого отмечается отведение верхней конечности, иммобилизацию последней следует провести в том же положении. У этих больных может быть перелом класса Б, типа II и приведение конечности может привести к стойким сосудисто-нервным повреждениям. Рентгенографию следует делать, не меняя положения конечности.
Перед рентгенологическим исследованием врач должен документировать наличие пульса на дистальных артериях и чувствительность.
Делают серию снимков, упомянутых ранее и показанных на рисунке, включая прямую проекцию. Данные проекции обычно достаточны для выявления этих переломов.
Переломы хирургической шейки класса А могут сочетаться с ушибом или разрывом подмышечного нерва. Переломы класса Б и В нередко сопровождаются повреждениями сосудов и нервов подмышечной области и даже плечевого сплетения.
Лечение перелома хирургической шейки плечевой кости
Класс А: I тип (минимальное угловое смещение [<45°]). Этот перелом является однокомпонентным. Рекомендуемый способ лечения — наложение поддерживающей и охватывающей повязки. Показаны лед, приподнятое положение конечности, анальгетики и раннее начало упражнений для кисти. Круговые упражнения можно начинать по мере стихания болей, а через 2—3 нед с момента повреждения следует начинать пассивные упражнения для локтевого и плечевого суставов. Двигательные упражнения для плечевого сустава, как правило, можно начинать через 3—4 нед.
Класс А: тип II (значительное угловое смещение 1<45°]). Эти переломы классифицируют как двухкомпонентные, требующие репозиции. Остается интактным участок периоста, который поможет при репозиции. Лечение, оказываемое в центре неотложной помощи, состоит из иммобилизации поддерживающей и охватывающей повязкой, назначения анальгетиков и срочного направления к ортопеду для репозиции под местной или общей анестезией. Класс Б: тип I (минимальное смещение).
При повреждениях I типа имеется контакт между диафизом и фрагментами, хотя смещение превышает 1 см. Предпочтительнее закрытая репозиция с иммобилизацией поддерживающей и охватывающей повязкой. Если репозиция нестабильна, можно применить скелетное вытяжение за локтевой отросток. Методом выбора является лечение в подвесной гипсовой повязке. Последнюю накладывают от пястных костей до места выше локтевого сустава.
Руку фиксируют повязкой с углом сгибания в локтевом суставе 90°. Это тракционное устройство оставляют по меньшей мере на 6 нед. Больного предупреждают не наклоняться более чем на 45°.
Методика репозиции перелома проксимального отдела плечевой кости. Во всех случаях репозиции необходима дистракция с последующим сопоставлением ди стального фрагмента
Класс Б: II тип (умеренное или сильное смещение). Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию конечности, лед, анальгетики и срочное направление к ортопеду. Если направление к ортопеду невозможно и имеется угрожающее жизнеспособности конечности повреждение сосудов, может быть выполнена репозиция под общей анестезией по следующей методике:
1. Больного укладывают в положении лежа или полулежа (45°). Врач осуществляет равномерно тракцию по длинной оси плечевой кости.
2. Продолжая тракцию, руку приводят к грудной клетке, слегка сгибая ее.
3. Продолжая тракцию для сопоставления фрагментов, врач другой рукой обхватывает сломанную плечевую кость с медиального края, устанавливает ее в правильное положение и постепенно прекращает тракцию.
4. После любой попытки закрытой репозиции необходимо провести полное исследование состояния сосудов и нервов с документированием. После этого накладывают поддерживающую и охватывающую повязку.
Если нет угрожающего жизнеспособности конечности повреждения сосудов, применим альтернативный метод лечения — скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Класс В: оскольчатые переломы. Неотложное лечение этих переломов включает иммобилизацию конечности, лед, анальгетики и неотложное направление к специалисту. Применимы такие альтернативные методы лечения, как подвесная гипсовая повязка, внутренняя фиксация или скелетное вытяжение за локтевой отросток.
Осложнения перелома хирургической шейки плечевой кости
Переломы хирургической шейки имеют несколько серьезных осложнений.
1. Частым осложнением, которого можно избежать или свести к минимуму с помощью ранних двигательных упражнений, является ригидность сустава в результате развития спаечного процесса.
2. Неправильное сращение часто развивается при смещенных переломах. К счастью, плечевой сустав имеет такой широкий объем движений, что это осложнение приводит к незначительным нарушениям.
3. Лечение этих переломов может осложниться развитием оссифицирующего миозита, обычно прекращающегося спонтанно.
– Также рекомендуем “Перелом анатомической шейки (эпифиза) плечевой кости. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы плечевой кости”:
- Чрезмыщелковый перелом плечевой кости Посадаса. Диагностика и лечение
- Межмыщелковые переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом латерального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом головки мыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом медиального надмыщелка плечевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом диафиза плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы проксимального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Переломы хирургической шейки плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Перелом анатомической шейки плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник
Перелом шейки плеча – это нарушение целостности плечевой кости в ее верхней части, чуть ниже плечевого сустава. Чаще возникает у женщин пожилого и старческого возраста, причиной становится падение на отведенную назад или прижатую к туловищу руку. Проявляется болями, отеком и ограничением движений в плечевом суставе. Иногда определяется костный хруст. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Лечение обычно консервативное: анестезия, репозиция и иммобилизация. При невозможности сопоставления фрагментов выполняют операцию.
Общие сведения
Перелом шейки плеча – повреждение верхнего конца плечевой кости. Чаще выявляется у пожилых женщин, что обусловлено не только остеопорозом, но и характерной перестройкой метафиза плечевой кости: уменьшением количества костных балок, увеличением размера костномозговых полостей и истончением наружной стенки кости в области перехода метафиза в диафиз. Перелом обычно возникает в результате непрямой травмы. Может быть вколоченным, сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков.
В большинстве случаев перелом шейки плеча является закрытым изолированным повреждением, открытые травмы этой области практически не встречаются. При высокоэнергетических воздействиях возможны сочетания с переломами других костей конечностей, переломом таза, переломом позвоночника, ЧМТ, переломами ребер, тупой травмой живота, разрывом мочевого пузыря, повреждением почки и т. д. Лечение переломов шейки плеча осуществляют травматологи-ортопеды.
Перелом шейки плеча
Причины
По наблюдениям специалистов в сфере травматологии и ортопедии, обычно причиной перелома шейки плеча становится непрямая травма (падение на локоть, плечо или кисть), при которой возникает сгибание кости в сочетании с давлением на нее по оси. Действие приложенных сил зависит от положения руки в момент травмы. Если конечность находится в нейтральном положении, линия излома обычно располагается поперечно. Периферический фрагмент внедряется в головку, формируется вколоченный перелом. При этом продольная ось может сохраниться, но чаще наблюдается образование более или менее выраженного угла, открытого кзади.
Если плечо в момент повреждения находится в положении приведения, центральный фрагмент «уходит» в положение отведения и разворачивается кнаружи. При этом периферический отломок поворачивается внутрь, смещается кпереди и кнаружи. Возникает аддукционный перелом, при котором угол между отломками открыт кзади и кнутри. Если внутренний край дистального фрагмента внедряется в головку, образуется вколоченный аддукционный перелом хирургической шейки плеча. Если внедрения не происходит (встречается достаточно редко), формируется повреждение с полным смещением и разъединением отломков.
При отведении плеча в момент травмы центральный фрагмент «уходит» в положение приведения и разворачивается кнутри. При этом периферический отломок подтягивается вперед и кверху, разворачивается кнутри и смещается кпереди. Отломки образуют угол, открытый кзади и кнаружи. Такая травма носит название абдукционного перелома. Как и в предыдущем случае, при абдукционных повреждениях часть периферического отломка обычно внедряется в головку плеча, полное разъединение и смещение фрагментов обнаруживается редко. Наиболее распространенные переломы – абдукционные.
Патанатомия
Плечевая кость – длинная трубчатая кость, состоящая из диафиза (середины), двух эпифизов (верхнего и нижнего) и переходных зон между диафизом и эпифизами (метафизов). Верхний конец кости представлен шарообразной суставной головкой, сразу под которой находится естественное сужение – анатомическая шейка плеча. Переломы в этой области выявляются очень редко. Чуть ниже анатомической шейки располагаются два бугорка (места прикрепления сухожилий мышц) – большой и малый.
Ниже бугорков и выше места прикрепления большой грудной мышцы проходит условная граница между верхним концом и диафизом кости. Данная граница носит название хирургической шейки плеча, именно в этой области чаще всего возникают переломы. Суставная капсула плечевого сустава крепится чуть выше бугорков, поэтому чрезбугорковые переломы, как и переломы собственно хирургической шейки плеча относятся к категории внесуставных повреждений. Разделение этих травм весьма условно, с учетом общих симптомов и принципов лечения большинство клиницистов объединяют их в общую группу переломов хирургической шейки плеча.
Такие переломы обычно хорошо срастаются, образование ложных суставов наблюдается чрезвычайно редко. Тем не менее, при наличии достаточно выраженного смещения и отсутствии репозиции в отдаленном периоде возможно значительное ограничение движений, обусловленное как консолидацией фрагментов в неправильном положении, так и близостью связок и суставной сумки, легко вовлекающихся в спаечный процесс. Наиболее неблагоприятным с точки зрения последующего ограничения функции является нерепонированный аддукционный перелом, после которого может возникать выраженное ограничение отведения.
Симптомы перелома
Пациенты с вколоченными переломами шейки плеча предъявляют жалобы на умеренную боль в области сустава, усиливающуюся при движениях. Сустав отечен, нередко обнаруживаются кровоизлияния. Активные движения возможны, но ограничены из-за боли. Пальпация головки плеча болезненна. При переломах со смещением симптомы выражены более ярко: нарушается округлая форма сустава, заметно некоторое выстояние акромиального отростка и западение в области головки.
Отмечается изменение оси плеча: она проходит косо, при этом центральный конец оси направлен вперед и внутрь. Локоть смещен кзади и отстоит от туловища, однако фиксация локтевого сустава (как при вывихе) отсутствует, симптом пружинящего сопротивления не выявляется. Определяется укорочение больного плеча на 1-2 см. Активные движения невозможны, пассивные резко ограничены из-за боли и иногда сопровождаются костным хрустом. При вращательных движениях головка не перемещается вместе с плечевой костью.
При пальпации хирургической шейки возникает резкая локальная болезненность. У худощавых пациентов со слабо развитыми мышцами в подмышечной впадине удается пальпировать конец дистального фрагмента кости. В отдельных случаях сместившийся отломок может сдавливать сосудисто-нервный пучок, что проявляется синюшностью из-за нарушения венозного оттока, отечностью конечности и ощущением ползающих мурашек.
Диагностика
Для уточнения диагноза назначают рентгенографию плечевого сустава в двух проекциях: прямой и «эполетной» (аксиальной). «Эполетный» снимок выполняют, отводя плечо от туловища под углом 30-40 градусов. Большее отведение категорически не рекомендуется, поскольку может усугубить смещение отломков. В сомнительных случаях используют КТ плечевого сустава. При подозрении на сдавление сосудисто-нервного пучка пациентов направляют на консультацию к неврологам или нейрохирургам и сосудистым хирургам.
Лечение перелома шейки плеча
Пожилым больным с вколоченными переломами репозиция в большинстве случаев не требуется. Область повреждения обезболивают новокаином и накладывают фиксирующую повязку сроком на 6 недель. Если вколоченный перелом с умеренным смещением был диагностирован у человека молодого или среднего возраста, показано вправление. Больным всех возрастов репозицию проводят при оскольчатых и невколоченных переломах. Затем осуществляют иммобилизацию конечности, назначают обезболивающие и УВЧ. Лечебную гимнастику начинают со второго дня, легкие движения (незначительное приведение, отведение и покачивания) в плечевом суставе – с пятого дня. В последующем амплитуду движений постепенно увеличивают.
В качестве средства для иммобилизации перелома в зависимости от характера повреждения и возраста пациента может использоваться обычная косыночная повязка (у больных старческого возраста) или косынка-змейка, на которую подвешивают согнутую руку. При необходимости косынку дополняют валиком в подмышечной области. В отдельных случаях при вколоченных аддукционных переломах с угловым смещением и легко смещающихся невколоченных переломах с полным расхождением отломков осуществляют скелетное вытяжение на отводящей или абдукционной шине.
Хирургическое лечение показано при значительном угловом смещении, полном разъединении отломков и невозможности сопоставления фрагментов путем закрытой репозиции. Операцию осуществляют в условиях травматологического отделения под общим наркозом. Как правило, используют передне-медиальный разрез. Для удержания отломков у взрослых выполняют остеосинтез пластиной, у детей возможна фиксация спицами. Рану послойно ушивают и дренируют.
В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию с использованием изогнутой шины Кремера или повязки с подушечкой в подмышечной впадине. Назначают обезболивающие и антибиотики. С третьего дня начинают ЛФК с выполнением движений в пальцах, локтевом и лучезапястном суставе. Швы снимают на 10-е сутки, движения в плечевом суставе начинают с 20-го дня после операции. Результаты хирургического вмешательства обычно хорошие.
Очень редко, при раздроблении верхних отделов плечевой кости и асептическом некрозе головки, показано эндопротезирование плечевого сустава. В зависимости от возраста и физического состояния пациента возможно использование однополюсных эндопротезов (замена только головки плечевой кости) или тотальное эндопротезирование (замена как головки, так и суставной впадины лопатки). При наличии противопоказаний к эндопротезированию осуществляют артродез.
Источник
Диагностика перелома хирургической шейки плечевой кости
Анамнез
В анамнезе – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Внешне плечевой сустав не изменён. При абдукционных переломах со смещением отломков образуется западение на месте углообразной деформации, симулирующее вывих плеча. При пальпации выявляют боль в месте перелома, иногда у худых людей можно прощупать костные отломки.
Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены, пассивные возможны, но резко болезненны. Отмечают положительный симптом осевой нагрузки. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от её головки. Для определения этого хирург ставит пальцы одной своей руки на большой бугорок плеча повреждённой конечности больного, а второй рукой, захватив локтевой сустав, производит лёгкие ротационные движения. Вращение плеча не передаётся на головку, а совершается в месте перелома.
Обследуя больных с переломами хирургической шейки плеча, нельзя забывать о подкрыльцовом нерве, ветви которого проходят по задней поверхности плечевой кости в этой зоне. Их повреждения наиболее часто ведут к парезу дельтовидной мышцы и потере кожной чувствительности по наружной поверхности верхней трети плеча, а это ведёт к отвисанию конечности, перерастяжению мышц и нервных окончаний, вторичному парезу, сублюксации головки плеча.
Лабораторные и инструментальные исследования
Для уточнения диагноза и определения характера смещения отломков выполняют рентгенографию в прямой и аксиальной проекциях.
Консервативное лечение перелома хирургической шейки плечевой кости
Больных с вколоченными переломами хирургической шейки плеча лечат амбулаторно. Такой диагноз может быть выставлен лишь после рентгенографии в двух проекциях. По снимку в прямой проекции судить о смещении трудно, так как отломки, заходя один за другой во фронтальной плоскости, создают иллюзию вколоченного перелома. В аксиальной же проекции будет чётко видно смещение отломков по ширине и длине.
В гематому места перелома вводят 20-30 мл 1% раствора прокаина, предварительно выяснив, переносит ли его больной. Людям пожилого и старческого возраста дозу вводимого вещества следует уменьшить во избежание интоксикации, проявляющейся состоянием опьянения: эйфория, головокружение, бледность кожных покровов, шаткость походки, тошнота, может быть рвота, снижение артериального давления. В случаях развития интоксикации больному следует подкожно ввести кофеин-бензонат натрия: 1-2 мл 10-20% раствора.
После анестезии места перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г. И. Турнеру (от здорового надплечья до головок пястных костей повреждённой руки). В подмышечную впадину помещают валик или клиновидную подушку для придания конечности некоторого отведения. В положении приведения иммобилизовать конечность нельзя из-за угрозы развития тугоподвижности в плечевом суставе. Отведение плеча на 30-50° раскрывает карман Риделя (подмышечный заворот плечевого сустава), предупреждает его спаяние и облитерацию, что служит профилактикой контрактур. Кроме отведения, плечо отклоняют кпереди, примерно на 30°, локтевой сустав сгибают под углом 90°, лучезапястный – разгибают на 30°. Постоянная иммобилизация длится 3-4 нед.
Назначают анальгетики, УВЧ, ЛФК статического типа для иммобилизованной конечности и активные упражнения для кисти. Через 3-4 нед лонгету делают съёмной и приступают к лечебной гимнастике для плечевого и локтевого суставов. На область плеча назначают фоно- и электрофорез прокаина, соединений кальция, фосфора, витаминов. Фиксация конечности съёмной гипсовой лонгетой длится ещё 3 нед. Общий срок иммобилизации составляет 6 нед.
По истечении этого периода приступают к восстановительному лечению: ДДТ, аппликация озокерита или парафина, ультразвук, ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, массаж этих же областей, лазеротерапия, ЛФК и механотерапия для суставов верхней конечности, водолечение (ванны, бассейн с ЛФК в воде), ультрафиолетовое облучение.
Не следует считать, что все физические факторы можно применять одновременно. Рационально назначить одну или две физиопроцедуры в сочетании с лечебной гимнастикой. Лицам старше 50 лет и имеющим сопутствующие заболевания лечение проводят под контролем артериального давления, электрокардиографии, общего состояния больного и субъективных ощущений, осуществляемого амбулаторным или семейным врачом.
Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
Лечение переломов хирургической шейки плеча со смещением отломков проводят в условиях стационара. Наиболее часто оно бывает консервативным и заключается в закрытой ручной репозиции, выполняемой с соблюдением основных правил травматологии:
- периферический отломок ставят по центральному;
- репозицию производят обратно механизму травмы и смещению отломков.
Обезболивание местное (20-30 мл 1% раствора прокаина в место перелома) или же общее. Положение больного – лёжа на спине. Через подмышечную впадину пропускают свёрнутую простыню, концы которой сводят над здоровым надплечьем. За них один из помощников осуществляет противотягу. Второй помощник захватывает нижнюю треть плеча и предплечья пострадавшего. Хирург производит манипуляции непосредственно в зоне перелома и координирует действия всей бригады, участвующей в репозиции. Первый этап – тракция по оси конечности (без рывков и грубых усилий) в течение 5-10 мин до расслабления мышц. Дальнейшие этапы зависят от вида перелома. Т а к как переломы хирургической шейки делят на абдукционные и аддукционные, и смещения отломков при них бывают различными, следуют помнить, что направления перемещения репонируемых отломков будут различными.
Так, при абдукционном переломе сопоставления отломков достигают трак-цией конечности по оси кпереди и последующим приведением сегмента, расположенного ниже перелома. Хирург большими пальцами снаружи упирается в центральный отломок, а остальными охватывает верхнюю часть периферического отломка и смещает его кнаружи. В подмышечную впадину помещают бобовидный валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой по Г.И. Турнеру.
При аддукционном переломе после тракции по оси конечность отводят кнаружи, кпереди и ротируют кнаружи. Ослабляют тягу по оси, после склинения отломков плечо осторожно ротируют кнутри. Конечность устанавливают в положении отведения плеча кнаружи и кпереди, соответственно на 70° и 30°, сгибают в локтевом суставе на 90-100°, предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией, лучезапястный сустав отведён на 30° тыльного разгибания. Фиксацию осуществляют гипсовой торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной. Положительный результат репозиции обязательно должен быть подтверждён рентгенограммой.
Срок иммобилизации при переломах хирургической шейки плеча после ручной репозиции составляет 6-8 нед, из них в течение 5-6 нед гипсовая повязка должна быть постоянной, затем 1-2 нед – съёмной. Трудоспособность восстанавливается через 7-10 нед.
В тех случаях, когда отломки имеют косую линию излома и после сопоставления легко смещаются, раньше использовали метод скелетного вытяжения за локтевой отросток на шине ЦИТО. В настоящее время метод практически не востребован из-за громоздкости сооружения, невозможности применения у пожилых людей и наличия более радикальных и доступных вмешательств. Иногда же им пользуются как щадящим методом этапной репозиции.
У пожилых людей в стационарных условиях применяют функциональный метод лечения по Древинг-Гориневской, которому обучают пациента в течение 3-5 дней, затем занятия продолжают амбулаторно. Метод рассчитан на саморегулирование отломков за счёт расслабления мышц под действием массы конечности и ранних движений.
Хирургическое лечение перелома хирургической шейки плечевой кости
Оперативное лечение переломов хирургической шейки плеча заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из многочисленных способов.
Оригинальный фиксатор с термомеханической памятью предложили учёные Сибирского физико-технического института имени В.Д. Кузнецова и Новокузнецкого ГИДУВа. Изготавливают фиксатор из специальных сплавов в виде изогнутых конструкций, которые не только удерживают отломки, но и сближают их. В отломках насверливают отверстия. Затем, охладив фиксатор хлорэтилом, придают его частям форму, удобную для внедрения в подготовленные отверстия. Нагревшись в тканях до 37 ° С , металл принимает свою первоначальную форму, скрепляя и компенсируя отломки. Остеосинтез бывает настолько стабильным, что позволяет обходиться без внешней иммобилизации.
В остальных случаях после операции накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку. Следует оговориться, что гипсовая повязка приемлема у молодых людей. Поскольку переломы хирургической шейки плеча встречают чаще у людей старшего возраста, то методом фиксации у них становится повязка-змейка и клиновидная подушка в подмышечной впадине. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как при переломах со смещением отломков. Металлические фиксаторы удаляют через 3-4 мес после операции, предварительно убедившись, что произошло сращение отломков.
Чрескостный остеосинтез по Г. А. Илизарову и аппаратами внешней фиксации других авторов не нашёл широкого распространения для лечения больных с переломами хирургической шейки плеча. Его применяют лишь отдельные энтузиасты.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Источник