Перелом костей таза клиника неотложная помощь
Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение – иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.
Общие сведения
Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.
Причины
Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.
Патанатомия
Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).
Классификация
Выделяют четыре группы переломов костей таза:
- Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
- Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
- Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
- Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.
Симптомы перелома таза
Местные симптомы
К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).
Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.
При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.
При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.
Общие симптомы
В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.
Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.
Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.
Диагностика
Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда – диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.
КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.
Лечение перелома костей таза
Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.
Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.
Источник
Травма таза:
· открытая – с наличием раны в области таза;
· закрытая – покровные ткани не повреждены, повреждены кости таза.
Механизм травм:
Сдавление таза в передне – заднем , боковых направлениях, прямой удар.
Виды повреждения:
· Ушиб покровных тканей таза – без повреждения костей, сопровождается болями в области таза, усиливается при движении. При осмотре – кровоизлияния. Множественные, либо единичные ушибы. Отек тканей, уплотнение, болезненность при пальпации.
· Перелом костей таза:
o изолированный перелом – повреждение 1 кости таза;
o множественный перелом костей таза;
o перелом Мальгеня – один конец таза полностью отделяется от другого;
o повреждение подвздошно – крестцового или лонного сочленения, или того и другого.
Признаки:
Интенсивные боли в области таза, усиливается при движении, больной не может подняться, не может ходить. Ногу оторвать и поднять от земли не может – “симптом прилипшей пятки”. При осмотре – обширные кровоизлияния в области таза. Отек тканей в области таза – “большой таз”. Возможна деформация таза. При пальпации таза болезненность тканей и таза, подвижность костных отломков. Положительный симптом Вернейля (сдавление таза за гребни подвздошной кости вызывает боль в месте перелома).
Перелом костей таза сопровождается осложнениями:
· травматический шок, кровопотеря. Кровопотеря 2-2,5 литра, кровь пропитывает мягкие ткани, в результате этого обильные кровоизлияния. Пациент бледен, кожа покрыта холодным липким потом, он просит пить и слабо стонет. АД снижается, пульс частый, слабого наполнения и напряжения.
· повреждение внутренних органов в полости малого таза: мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, матка, трубы, прямая кишка.
o При повреждении мочевого пузыря отмечают разрыв стенки пузыря:
§ полный;
§ неполный, редко;
Возможен разрыв дна мочевого пузыря и моча из мочевого пузыря свободно попадает в брюшную полость, вызывает мочевой перитонит, который сопровождается резкими интенсивными болями внизу живота, напряжение передней брюшной стенки в нижних отделах живота, положительный симптом Щеткина – Блюмберга.
Возможен разрыв пузыря по передней, боковой, задней стенкам, моча изливается в полость малого таза, быстро воспаляется жировая клетчатка, развивается
внутритазовая флегмона.
Возможно повреждение мочеиспускательного канала при повреждении лонного сочленения (надрыв, отрыв от мочевого пузыря полностью). Боли в области малого таза внизу живота, моча попадает в полость малого таза, образуется внутритазовая флегмона. У больного выделяется моча с примесью крови.
При отрыве мочеиспускательного канала от пузыря, моча не выделяется, выходят капельки крови. Моча выходит в полость малого таза, либо острая задержка мочи.
o Повреждение прямой кишки
§ полный разрыв – повреждаются все слои;
§ неполный разрыв.
Если повреждается прямая кишка в верхней трети, которая находится в брюшной полости, то каловые массы попадают в брюшную полость, развивается тяжелый каловый перитонит.
Если повреждается в нижней 2/3, попадает в полость малого таза, образуется каловая флегмона.
Возможен перелом вертлужной впадины (когда больные падают с высоты на прямые ноги, при сильном прямом ударе). Головка бедра внедряется в полость малого таза. Может повредить органы полости малого таза.
Неотложная помощь при подозрении на травму костей таза:
· Больного осторожно укладывают на твердые носилки в положении “лягушки”. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, разведены слегка и ротированы наружу, мышцы расслабляются, болевой синдром уменьшается. Под колени подкладывается валик 20-30 см.
· Холод к области таза.
· Хорошее обезболивание: трамадол, кеторолак, промедол.
· Шок сопровождается возбуждением, торможением, нарастает гипотония, тахикардия – проводится инфузионная терапия:
o кристаллоиды – физ. р-р 500-1000 мл;
o кровезаменители гемодинамического действия – ОЦК восполняется, гемодинамика улучшается: инфукол, рефортан, стабизол, реополиглюкин, волювен.
· При наличии травматического шока госпитализация в отделение реанимации.
· При изолированном переломе и нетяжелом состоянии – травматическое отделение.
Диагностика:
· Rg – логическое исследование;
· При подозрении на повреждение мочевого пузыря – Rg с контрастом
o урография;
o цистография.
При наличии признаков перитонита – экстренное оперативное лечение. Если признаки шока – на фоне инфузионной противошоковой терапии проводят операцию. На фон общего наркоза ушивание мочевого пузыря для предупреждения вытекания мочи.
При отрыве мочеиспускательного канала: цистостома – дренажная реконструктивная операция – после выведения из шока.
Лечение в зависимости от перелома:
· При отсутствии смещения костей таза больной укладывается на твердую ровную поверхность в позе лягушки – ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и под них подложен мягкий валик – от 3 нед – 2 мес. Лечебную физкультуру проводят со 2-3 – го дня. Физиотерапевтические процедуры назначаются лишь при сопутствующих повреждениях, нарушении иннервации и длительной иммобилизации;
· При переломе костей со смещением проводится лечение – скелетное вытяжение. Больной лежит на твердой ровной поверхности, нога на стороне поражения укладывается на шину Беллера, через бугристость большеберцовой кости проводится спица, фиксируется к металлической дуге, к дуге привязывается леска, леска перекидывается через систему блоков на шине, к леске привязывается груз. У больного по оси конечности навешивается тяжелый груз на 1,5 – 2 месяца.
· При переломах лонного или подвздошно – крестцового сочленения – лечение с помощью гамака.
· Когда головка бедра разрушает вертлужную впадину и попадает в полость малого таза проводится боковое скелетное вытяжение – проводят спицу через бугристость бедра, подвешивают груз на леску, вертлужная впадина зарастает.
При переломе вертлужной впадины нога лежит неестественно, поэтому ногу не укладывают в позу лягушки, а укладывается на твердую поверхность, сохраняя неестественное положение, кладут в вынужденное положение конечность.
При развитии внутритазовой флегмоны к лечению присоединяются урологи.
· При переломах костей таза различной локализации ведущим методом лечения является консервативный. Оперативное вмешательство может быть показано при разрывах симфиза с большим расхождением отломков (в случае, если стягивание тазовым поясом окажется неэффективным), при сопутствующих повреждениях уретры, мочевого пузыря и др.
· Кроме обычных противошоковых мероприятий (кровезаменители, глюкозно – новокаиновая смесь, наркотики, сердечные средства, гормоны, витаминотерапия и др.) производят внутритазовую анестезию по Школьникову – Селиванову. Указанное обезболивание является высокоэффективным противошоковым и анестезирующим мероприятием. Уложив пациента на спину, тонкой иглой производят обезболивание кожи на 1-2 см кнутри от передневерхней ости. Далее длинную иглу, насаженную на шприц с 0,25% – ным раствором новокаина, продвигают на глубину 10-12 см так, чтобы острие ее скользило по внутренней стенке подвздошной кости. При продвижении иглы вводят раствор новокаина. Пациенту с переломом костей таза вводят 100,0-150,0 мл 0,25% – ного раствора новокаина в зависимости от возраста.
Источник
1. в/в ввести атропин 0,1% раствор 0,5 мл, диазепам 10-15 мг (0,5% раствор 2-3 мл), трамадол 50-100 мг (5% раствор 1 – 2 мл) или фентанил 0,005% раствор 2 мл;
2. компенсация кровопотери;
3. иммобилизация на носилках или щите в положении Волковича (2 варианта позы «лягушка»): с подложенным под колени валиком или укладка с поворотом таза примерно на 20 градусов в противоположную от повреждения сторону, практически на здоровый бок, с подкладыванием подушек, свернутой одежды;
4. транспортировка в травматологическое или реанимационное (при наличии шока) отделение.
РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В УХОДЕ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА И ТАЗА
На догоспитальном этапе при оказании доврачебной помощи следует помнить, что осмотр пациента проводится осторожно. При подозрении на травму позвоночника, особенно шейного отдела, одежду следует разрезать, а не снимать через голову во избежание дополнительной травмы.
Перекладывание пострадавшего должны по команде осуществлять несколько человек, не изменяя положения больного, при этом один из них поддерживает голову. При переносе носилок нельзя идти в ногу. Во время транспортировки нужно поддерживать проходимость верхних дыхательных путей.
При подозрении на повреждение костей таза обезболивание проводят кеторолом, так как он обладает и противошоковым действием. Перекладывание пострадавшего на носилки осуществляется по команде. Способ иммобилизации выбирается с учетом локализации перелома и его характера. Особое внимание следует обращать на признаки повреждения внутренних органов (мочевого пузыря, прямой кишки).
При повреждении позвоночника возможно возникновение ряда осложнений: ОДН, эмболии легочной артерии, местного нарушения трофики тканей (пролежней), уроин-фекции, нарушения мочеотделения и дефекации. Эти осложнения легче предупредить, чем вылечить, поэтому пациенты нуждаются в постоянном наблюдении и уходе. Медицинская сестра обязана своевременно заподозрить изменения в состоянии больного по его поведению, изменению цвета кожных покровов, величины зрачков и характеристике ЧДД, пульса, АД. Правильный уход позволяет пациенту своевременно встать на ноги, передвигаться, приобрести навыки самообслуживания в стационаре.
При лечении переломов с помощью гипсовых корсетов необходимо ежедневно протирать кожу под корсетом камфорным спиртом для профилактики пролежней, контролировать занятия пациента ЛФК для верхних и нижних конечностей.
При функциональном методе лечения, направленном на создание «мышечного корсета» медицинская сестра контролирует объем и регулярность гимнастических упражнений в зависимости от периода лечения.
К концу IV периода пациент стоит на ногах сначала 10-20 мин, затем несколько часов в день. Через 2-2,5 мес. больной свободно ходит без костылей или палки, но не должен нагибаться. Сидеть разрешается через 3,5-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 мес, но к тяжелому физическому труду больные допускаются не ранее чем через год после травмы.
При переломах позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга, особое внимание уделяют профилактике пролежней. Пациента помещают на противопро-лежневый матрац или используют резиновые круги, ватно-марлевые бублики. Простыни и подстилки должны быть сухими, чистыми, без складок. Необходимо регулярно менять положение больного в постели.
Для предотвращения контрактур и порочных положений в суставах нижних конечностей используют съемные гипсовые лонгеты, устанавливают упоры под углом 90° для профилактики провисания стоп, проводят пассивные движения в суставах и массаж ног. У пациентов с переломом позвоночника часто наблюдается расстройство мочеиспускания и дефекации. Поэтому необходимо регулярно (не менее 2 раз в сутки) опорожнять мочевой пузырь, а при недержании мочи проводить катетеризацию мочевого пузыря с соблюдением правил асептики. Очистительные клизмы ставятся 2-3 раза в неделю с использованием резинового судна и подкладыванием валика под поясницу (исключить провисание позвоночника).
У пациентов с повреждениями спинного мозга часто возникают легочные осложнения, поэтому их профилактике необходимо уделять особое внимание.
Сестринский уход за больными с повреждениями таза тот же, что и при травмах позвоночника. Пациенты с первых дней занимаются ЛФК, получают массаж. При наличии цистостомы необходимо ухаживать за кожей вокруг нее, промывать мочевой пузырь антисептиками для профилактики восходящей инфекции, осуществлять контроль за мочеиспусканием и дефекацией.
Зоб– это увеличение ЩЖ, в большей или меньшей степени деформирующее контуры шеи. Зобом чаще болеют женщины, вследствие более частых гормональных перестроек (роды, лактация).
Источник