Перелом костей у больных сахарным диабетом
Наш эксперт – старший научный сотрудник отделения терапевтической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, доцент кафедры эндокринологии Лариса Марченкова.
Повышенный риск
Основные факторы риска остеопороза – нехватка в организме витамина D и кальция. У больных диабетом к этому добавляется дефицит инсулина – гормона, который не только регулирует уровень сахара в крови, но и принимает непосредственное участие в формировании костей.
При его недостатке страдает процесс минерализации и образования костной ткани. Это особенно заметно у детей с диабетом первого типа (инсулинозависимым). У них развивается дефицит костной массы, и, став взрослыми, они могут заболеть остеопорозом очень рано – в 25-30 лет. Ослаблены кости и у людей с диабетом второго типа, когда инсулина в поджелудочной железе вырабатывается достаточно, но он плохо усваивается тканями организма. В целом, по данным научных исследований, патологические изменения костной системы встречаются примерно у половины диабетиков. Вот почему эндокринологи сегодня все чаще называют остеопороз «недооцененным осложнением сахарного диабета».
Страдающие «сахарной болезнью» особенно уязвимы для переломов. При диабете второго типа женщина старше 50 лет рискует сломать шейку бедра почти вдвое больше, чем ее здоровые сверстницы. При диабете первого типа цифра еще более впечатляющая: переломы шейки бедра в этом случае бывают в 7 раз чаще, чем у неболеющих.
Основная причина подобных травм – падения. От них не застрахован никто. Однако факторы риска при сахарном диабете очень специфичны и часто обусловлены осложнениями болезни.
Пациенты могут потерять сознание и упасть из-за гипогликемии – состояния, когда резко понижается уровень сахара в крови. К факторам риска относится также нарушение зрения из-за развития диабетической катаракты или ретинопатии. Больные диабетом нередко теряют равновесие – из-за автономной или периферической невропатии, а также из-за возможного снижения артериального давления. И наконец, у многих пациентов наблюдается синдром диабетической стопы, который уменьшает устойчивость.
Профилактика возможна!
К счастью, остеопороз, при всей своей необратимости, – одно из немногих заболеваний, которые можно предотвратить. В настоящее время фармацевтическая промышленность выпускает различные антиостеопоротические препараты. Наиболее хорошо изучены соли кальция и витамин D, именно они составляют основу профилактики и любой терапевтической программы лечения остеопороза. Другие обязательные составляющие в борьбе с недугом – содержащая кальций диета и активный образ жизни.
Каких-либо особенных схем лечения остеопороза у больных сахарным диабетом нет. Главная задача – компенсировать основное заболевание, не допускать кризисных состояний и скачков уровня сахара в крови (как его повышенного содержания, так и резкого снижения). А также по возможности устранить или снизить факторы риска. Если диабетик будет тщательно следить за своим состоянием, не нарушать время инъекций инсулина и приема сахаропонижающих препаратов, соблюдать диету и технику безопасности, регулярно заниматься физкультурой, он сможет существенно снизить риск развития остеопороза.
Особую роль в профилактике остеопороза при диабете играют занятия гимнастикой. Они помогают повысить мышечный тонус и подвижность суставов, избавляют от болей в спине, формируют «мышечный корсет», который поддерживает позвоночник. Кроме того, гимнастика благоприятно влияет на обмен веществ, что крайне важно для людей с диабетом.
Не стоит отказываться диабетикам и от занятий спортом: плавания, бега трусцой, ходьбы и танцев. Но здесь важно знать меру. Два коротких занятия с интервалом в 8 часов лучше, чем одно длинное. Очень полезны упражнения на равновесие и гибкость – они увеличивают силу мышц спины, живота и ног, а это – важная составляющая профилактики падений.
Что у вас на обед?
Чтобы кости были прочными, необходимо обеспечить постоянное поступление в организм кальция и витамина D, без которого кальций не усваивается. Сегодня во многих странах разработаны клинические рекомендации оптимального суточного потребления этих веществ в разные периоды жизни. Так, специалисты Национального института здоровья США рекомендуют повышенное потребление кальция (1200-1500 мг/сутки) подросткам, беременным и кормящим женщинам. Для женщин в возрасте 25-50 лет и для мужчин в возрасте 25-65 лет ежедневная норма кальция должна составлять 1000 мг/сутки. Женщины старше 50 и мужчины старше 65 лет должны потреблять за день не менее 1500 мг кальция.
В реальной жизни наш рацион часто не дотягивает до этих показателей: как правило, он содержит не более 600-800 мг кальция в сутки.
Чтобы исправить положение, необходима хорошо сбалансированная диета, богатая растительным и животным белком, минералами и витаминами, с ограниченным потреблением кофе, поваренной соли и алкоголя. Много кальция содержат сыры, морская рыба, овощи и зелень, семена и орехи, злаковые и фрукты. Но больше всего его в молочных продуктах: 1 литр молока или кефира – это суточная норма. Понять, сколько кальция вы получаете за день, можно, применив простую формулу: кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг (усредненная цифра содержания кальция во всех остальных продуктах питания, съеденных за день).
Потребность в витамине D у мужчин и женщин моложе 50 лет составляет 400 МЕ, старше 50 лет – 800 МЕ в сутки.
Лучший его источник – солнечные лучи, под влиянием которых он синтезируется в коже. Но витамин D можно получать и с пищей. Он содержится в молоке, сливочном масле, жирной морской рыбе (лосось, сардины в масле, атлантическая сельдь, скумбрия), яичном желтке и говяжьей печени.
Источник
Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом. Выполняют репозицию и фиксацию костных отломков компрессионно-дистракционным аппаратом. Одновременно с репозицией и фиксацией осуществляют компенсацию сахарного диабета. В случае тяжелой формы сахарного диабета репозицию осуществляют дозированно. Способ позволяет предупредить несращение перелома, развитие деформации, остеомиелита и обострение диабетической болезни. 1 з.п. ф-лы.
Формула изобретения
1. Способ лечения переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом, включающий компенсацию проявлений сахарного диабета, репозицию и фиксацию костных отломков до сращения, отличающийся тем, что одновременно выполняют компенсацию сахарного диабета и производят репозицию и фиксацию костных отломков с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что у больных с тяжелой формой сахарного диабета репозицию костных отломков осуществляют дозированно.
Описание изобретения к патенту
Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при лечении переломов костей конечностей у больных, страдающих сахарным диабетом.
Известно, что у больных сахарным диабетом, особенно у пациентов с тяжелыми формами заболевания, отмечаются нарушения функции жизненно важных органов и систем жизнедеятельности организма. К числу таких нарушений относятся, в частности, проявления остеопороза, приводящие к повышенной хрупкости костей. В силу этого, у такого рода пациентов переломы чаще оскольчатые и их лечение при ослабленных регенераторных способностях организма представляет собой сложную задачу.
Известен способ лечения переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом [1], предусматривающий первоначально компенсацию проявлений сахарного диабета в течение 10-14 суток и только после этого осуществление репозиции и фиксации костных отломков. В этих условиях качество оказания травматологической помощи, имея в виду восстановление целостности кости и функцию поврежденной конечности, зачастую бывает неудовлетворительной. У больных отмечается несращение переломов, развитие деформаций конечностей, в ряде случаев остеомиелита, что в еще большей степени усугубляет общее состояние пациентов. Особенно это относится к лицам, страдающих тяжелым течением сахарного диабета.
Одновременно следует отметить, что даже в условиях экстренного оказания травматологической помощи ряд авторов [2, 3] считает недопустимым использование широко применяемых при лечении переломов костей конечностей аппаратов внешней фиксации и в частности – аппарата Илизарова. Это мотивируется тем, что элементы фиксации аппаратов (спицы, стержни) служат источником воспалительных осложнений.
Задачей изобретения является разработка способа лечения переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом, обеспечивающего предупреждение обострения диабетической болезни в ходе лечения скелетной травмы и повышение его анатомо-функциональных результатов.
Данная задача решается тем, что в способе, включающем компенсацию сахарного диабета, репозицию и фиксацию костных отломков, указанные мероприятия выполняют одновременно, причем репозицию и фиксацию производят с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.
Новым в предложенном способе является то, что одновременно выполняют компенсацию проявлений сахарного диабета и производят репозицию и фиксацию костных отломков до сращения с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. При этом предусматривается, что у больных с тяжелыми формами сахарного диабета репозицию костных отломков производят дозированно.
Отмеченное позволяет судить о соответствии заявляемого способа критерию “новизна”.
Анализ доступных источников информации по проблеме лечения переломов костей конечностей у больных с сахарным диабетом показывает, что предложенное техническое решение не является очевидным и не следует из достигнутого в данной области уровня знаний, что дает возможность судить о его соответствии критерию “изобретательский уровень”.
Применимость способа подтверждается фактом его успешного клинического использования при лечении переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом.
Способ осуществляется следующим образом.
При поступлении в клинику по поводу перелома больному с сахарным диабетом после выполнения традиционных клинических анализов, в ходе которых обязательными являются исследования содержания глюкозы в крови и моче, наличия или отсутствия кетоновых тел в моче, выполняется операция чрескостного остеосинтеза. При выполнении операции после проводниковой анестезии и обработки операционного поля антисептическим раствором на поврежденный сегмент конечности производят наложение аппарата Илизарова. Компоновка аппарата подбирается исходя из локализации и характера перелома, а также состояния и взаиморасположения противостоящих концов отломков. При этом каждый из отломков фиксируют двумя-тремя парами перекрещивающихся спиц, используя при необходимости спицы с упорными площадками. Свободные концы спиц в натянутом состоянии крепят на устанавливаемых на соответствующих уровнях опорах аппарата, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями и шарнирными узлами, обеспечивающими их разноплоскостное перемещение относительно друг друга.
На основании данных рентгенологического контроля тягой за репонирующие спицы с упорными площадками либо смещением опор относительно друг друга производят репозицию отломков до их точного сопоставления по линии излома.
При наличии оскольчатых переломов крупные осколки фиксируют дополнительными спицами, а затем смещают их к “материнскому” ложу.
При открытых переломах производят радикальную хирургическую обработку ран с удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей, а также подработку концов основных отломков, которые затем сближают между собой до точного сопоставления.
При тяжелых формах диабета точную репозицию отломков в ходе операции не производят, а осуществляют их стабильную фиксацию в положении предварительной адаптации. Непосредственно в ходе операции всем больным сахарным диабетом внутривенно капельно вводят глюкозоинсулиновую смесь при соотношении составляющих ингредиентов 1:2, а также растворы Рингер-Локка, 0,9%-ный раствор натрия хлорида и др.
После завершения монтажа аппарата выполняют контрольную рентгенографию, стабилизируют системы аппарата и исследуют содержание глюкозы в крови.
В послеоперационном периоде осуществляют стабильную фиксацию костных отломков до их полной консолидации, при этом в ходе всего периода лечения больным назначают дробное введение инсулина короткого действия, что позволяет оперативно реагировать на возможные отклонения в проявлении сахарного диабета.
У больных с тяжелой формой диабета также на фоне дробного введения инсулина короткого действия, начиная с 2-3 дня после операции, осуществляют закрытую репозицию отломков до их точного сопоставления и восстановления правильной биомеханической оси сегмента и конечности в целом. По завершении репозиции отломков у такого рода больных системы аппарата переводят в режим стабильной фиксации до получения достоверных клинико-рентгенологических признаков сращения.
Начиная с 1-2 дня после операции, всем категориям больных сахарным диабетом назначают активный двигательный режим с постепенно увеличивающейся нагрузкой на оперированную конечность.
Это предупреждает развитие таких осложнений, как пневмония, нарушений функции сердечно-сосудистой системы, пролежней, что особенно важно при наличии сахарного диабета.
На завершающем этапе остеосинтеза больных переводят на традиционную схему компенсации сахарного диабета, возвращаясь к использованию инсулина продленного действия или таблетированных сахароснижающих препаратов, а также диеты. По получении достоверной картины консолидации перелома аппарат демонтируют, при этом предварительно последовательно удаляют отдельные узлы и промежуточные опоры.
Для иллюстрации практического применения способа проводим следующие клинические наблюдения.
Пример 1. Больная С., 71 год, поступила в клинику РНЦ “ВТО” им. акад. Г. А. Илизарова с диагнозом: закрытый многооскольчатый внутрисуставной перелом нижней трети правой плечевой кости с полным смещением костных отломков; сахарный диабет II типа, средней степени тяжести.
Для устранения имевшегося повреждения, восстановления целостности и функции конечности больной выполнена операция: закрытый чрескостный остеосинтез правого плеча аппаратом Илизарова.
Состояние диабетической болезни на момент операции характеризовалось содержанием глюкозы в крови на уровне 13,76 ммоль/л, что было больше обычного на 146% и свидетельствовало об ухудшении течения сахарного диабета.
В ходе операции после проводниковой анестезии и обработки операционного поля антисептическим раствором известными приемами через отломки проведено по две пары перекрещивающихся спиц. В натянутом состоянии спицы были закреплены на соответствующем уровне в опорах, которые после осуществления репозиции костных отломков были соединены между собой резьбовыми стержнями. Крупный осколок фиксирован к “материнскому ложу” дополнительной спицей.
В ходе операции больной осуществлено внутривенное введение раствора Рингер-Локка в объеме 400,0 мл, глюкозы 5% – 400,0 мл с 10 единицами простого инсулина.
По завершении монтажа аппарата была выполнена рентгенография, наложены антисептические повязки на места входа и выхода спиц. Произведено определение глюкозы в крови, показатели которой составили 10,54 ммоль/л.
В послеоперационном периоде выполняли стабильную фиксацию костных отломков в течение 99 суток. Компенсацию диабета осуществляли 4-кратным введением 36 единиц инсулина короткого действия, больная получала специальную диету по Певзнеру. Для предупреждения пролежней и осложнений со стороны жизненно важных органов проводилась активизация больной, одновременно выполнялся комплекс лечебной физкультуры с разработкой движений в смежных суставах. За неделю до демонтажа аппарата произведен переход на введение 36 единиц инсулина продленного действия. После демонтажа аппарата дополнительная иммобилизация конечности не производилась.
В результате лечения достигнута консолидация перелома в правильном анатомическом положении. Движения в суставах в полном объеме. Течение диабетической болезни к моменту окончания лечения характеризовалось следующими данными: нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и выделения не было, содержание глюкозы в крови отмечалось в пределах 8,32-9,05 ммоль/л, что соответствовало уровню этого показателя до получения травмы.
На контрольном осмотре через 1 год достигнутый результат лечения сохраняется, больная пользуется оперированной конечностью, ось плеча правильная, укорочения нет, сила мышц 5 баллов, объем движений в суставах полный. Ухудшения течения сахарного диабета не отмечается. Общее состояние удовлетворительное, доза вводимого инсулина та же, что и до травмы и проведенного лечения.
Пример 2. Больная З., 47 лет, диагноз при поступлении: закрытый поперечный перелом нижней трети левой бедренной кости; сахарный диабет I типа, тяжелой степени, субкомпенсированный. Течение диабета характеризовалось сухостью во рту, общей слабостью; содержание глюкозы в крови – 17,68 ммоль/л, в моче – 5%, резко положительная реакция на кетоновые тела. Увеличение глюкозы в крови после травмы на 97,5%.
В процессе операции, которая была выполнена по описанной выше схеме, на поврежденный сегмент конечности был наложен аппарат Илизарова, состоящий из трех кольцевых опор. Ввиду тяжести диабетической болезни точная репозиция костных отломков в условиях операционной не выполнялась. Они были зафиксированы в предварительно адаптированном положении. В ходе операции внутривенно капельно введено 400,0 мл раствора Рингер-Локка, глюкозы 5% – 400,0 мл с десятью единицами простого инсулина, раствора бикарбоната натрия 4% – 200,0, раствора натрия хлорида 0,9% – 400,0. На момент окончания операции увеличения содержания глюкозы в крови по сравнению с дооперационным уровнем не отмечалось.
В послеоперационном периоде больная получала пятикратно 64 единицы инсулина короткого действия, содержание глюкозы в крови отмечалось в пределах 9,0 – 10,5 ммоль/л. В течение 4 дней проводилась инфузионная терапия, включающая введение внутривенно капельно растворов гемодеза, Рингер-Локка, 0,9%-ного раствора натрия хлорида, глюкозоинсулиновой смеси. Со 2-го дня начата дозированная репозиция костных отломков, которая продолжалась в течение 14 суток до их точного сопоставления. После выполненной репозиции стабильная фиксация аппаратом в течение 72 суток, после чего он демонтирован. За 10 суток до снятия аппарата больная была переведена на традиционную схему компенсационных мероприятий – диета, 64 единицы инсулина продленного действия. Показатели глюкозы в крови составляли 9,2 ммоль/л, что соответствовало среднему уровню этого показателя до получения травмы.
В результате лечения достигнуто сращение отломков бедренной кости, обострения проявлений сахарного диабета в процессе всего периода лечения не отмечено. На контрольном осмотре через 2 года результат лечения сохраняется: ось конечности правильная, атрофии мягких тканей нет, ходит с полной нагрузкой на оперированную конечность, функция суставов в полном объеме. Течение диабетической болезни не усугублено.
Использование способа обеспечивает улучшение результатов лечения переломов костей конечностей у больных сахарным диабетом. Его применение позволяет предупредить несращение перелома, развитие деформаций конечности, остеомиелита и обострения диабетической болезни. Указанный эффект достигается благодаря минимальной травматичности оперативного вмешательства, осуществляемого закрыто и достигаемого в результате этого стабильного положения костных отломков, что исключает повторную травматизацию тканей, вызывающую обострение сахарного диабета. На достижение этого же эффекта направлен и прием дозированной репозиции костных отломков, что особенно важно при лечении переломов у больных с тяжелой формой сахарного диабета.
Источники информации, принятые во внимание:
1. Конончук Л.С. Особенности лечения переломов костей у больных сахарным диабетом //Реактивность организма при травмах и ортопедических заболеваниях. – Саратов, 1975. – С. 100-102.
2. Лирцман В. М., Ципурский И.Б., Курашвили И.И. Особенности течения и лечения переломов костей у больных сахарным диабетом //Хирургические заболевания и сахарный диабет: Сб. науч. тр. Под ред. Георгадзе А.К. – Москва, 1989. – С. 50-53.
3. Опыт лечения переломов у больных сахарным диабетом/ А.А. Аствацатурян, П.А. Вартапетян, О.З. Оганесян и др. //Ортопед. и травматол. – 1985. – N 8. – С. 15-18.
Источник