Перелом кости по давности

На современном уровне достижений медицинской науки определение давности повреждения костей скелета остается одной из актуальных нерешенных проблем судебной медицины.

Как показал проведенный анализ доступной специальной литературы, какая-либо целенаправленная работа отечественных авторов в этом направлении отсутствует. В судебно-медицинской практике при оценке сроков сращения переломов используются исключительно клинические данные.

В травматологии основными критериями сращения переломов являются:

• • клиническое состояние поврежденных конечностей;
• • рентгенологическая характеристика репаративной регенерации костной ткани в зоне перелома.

Клиническое состояние оценивается по восстановлению исходной функции опорно-двигательного аппарата, а рентгенологическое — по образованию костной мозоли в месте перелома. При этом существенно важно, что ни соединительная, ни хрящевая, ни остеоидная мозоли, предшествующие образованию полноценной костной мозоли, рентгенологически не определяются.

Различают следующие фазы образования костной мозоли:

• • первая фаза — образование мезенхимальной ткани;
• • вторая фаза — дифференцирование клеток мезенхимальной ткани;
• • третья фаза — выпадение остеоида;
• • четвертая фаза — выпадение солей кальция;
• • пятая фаза — дифференцированная перестройка костной мозоли.

Клинически соответственно вышеуказанным фазам различают

следующие периоды:

• 1) период свежего перелома — до трех дней (соответствует первой фазе образования костной мозоли);
• 2) период несвежего перелома — от трех дней до трех недель. В этот период образуется мягкая костная мозоль (соответствует второй—третьей фазам образования костной мозоли);
• 3) период застарелого перелома — от трех недель до трех месяцев (соответствует фазе выпадения солей кальция, определяется рентгенологически) ;
• 4) период структурной перестройки костной мозоли — свыше трех месяцев (соответствует четвертой фазе образования костной мозоли).

Согласно исследованиям, проведенным Г. И. Лаврищевой (1974), репаративная регенерация кости зависит, в основном, от возраста, тяжести повреждения, особенностей конструкции применяемых фиксаторов.

Процесс заживления костной ткани проходит несколько стадий. Первая — в месте перелома происходит кровоизлияние, вызванное разрывом сосудов, с образованием веретенообразной гематомы, окружающей и соединяющей концы кости. Надкостница оторвана от нижележащих слоев; эндост от костного мозга. В гематоме скапливается фибрин. Через 24—48 часов отмечается воспалительная реакция с образованием отека, продолжающимся отложением фибрина и аккумуляцией больших количеств полиморфонуклеарных клеток. С течением времени увеличивается число макрофагов.

Следующая стадия — через 48 часов — характеризуется появлением фибробластов и клеток мезенхимы с постепенным развитием грануляции. Становится очевиден некроз участка кости рядом с переломом с пустыми пространствами, обусловленными гибелью костных клеток. Явственно видна демаркационная линия между мертвым и живым участком кости. Заметна значительная пролиферация клеток в глубокие слои надкостницы и, в меньшей степени, в эндост.

Через несколько дней периостиальная пролиферация приводит к образованию пояска вокруг того, что называется костной мозолью. Одновременно с пролиферацией клеток надкостницы начинают прорастать сосуды. Появляются остеобласты и образуют новые трабекулы. Приблизительно через неделю после травмы грануляционная ткань, фибробласты, остеобласты, хондробласты и маленькие островки хрящевой ткани появляются в фиброзной строме. Остеобласты образуют коллагеновые матрицы и полисахариды, которые импрегнируются кальцием для образования незрелой «плетеной» кости. Костная мозоль достигает максимальных размеров через две—три недели, а через три—четыре недели появляется твердая костная мозоль с оссификацией надкостницы и внутреннего хрящевого слоя. В последней стадии происходит формирование новой кости от «плетеной» до зрелой.

Все эти (и другие, менее значимые) факторы в своей совокупности обусловливают развивающийся в каждом конкретном случае так называемый тип костного сращения. Усредненные, сроки заживления различных костей скелета человека по данным различных авторов приведены ниже (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Усредненные сроки сращения костей скелета

Стадии развития мозоли

1. соединительнотканная;
2. остеоидная;
3. костная.

Соединительнотканная мозоль

В место перелома пролиферирует соединительная ткань (в течение 7-10 дней). Образуется гематома (форменные элементы крови, плазма, фибрин и мигрирующие сюда с первых часов травмы фибробласты). Источником грануляционной ткани является периост, и, в меньшей степени, эндост.

Рентгенологически соединительнотканная мозоль не определяется.[1][2]

Остеоидная мозоль

При нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную за счет обызвествления, на что также требуется недельный или полуторанедельный срок. Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее «хрящевой плотности» при ощупывании, принимали за хрящевую.

На начальных стадиях рентгенологически остеоидная мозоль не определяется. Первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно, или несколькими днями раньше, концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными.
[1][2]

Костная мозоль

Остеоидная ткань переходит в костную за счет обогащения апатитами.

В начальной фазе своего формирования костная мозоль имеет рыхлое строение, велика.

В фазе обратного развития начальная костная мозоль перестраивается, уменьшается в размерах, приобретает нормальную (или близкую к ней) архитектонику.[1][2]

Сроки заживления переломов ребер

Срок выраженного клинического сращения переломов ребер 3 нед. Они достаточно условны, так как костная репарация зависит от ряда условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.[2]

По данным С.Я.Фрейдлина [4], основанным на исследовании 128936 человек, средняя длительность нетрудоспособности при переломах ребер составляет 23.9 суток (21.6 сут. — у межчин, 32.4 сут. — у женщин).

«…Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: возраста, места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида и степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих мышц, от способа лечения/ от осложнения течения регенеративного процесса, например, инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т. д. Наиболее сильна восстановительная деятельность надкостницы в длинных трубчатых костях на местах прикрепления мышц и сухожилий, т. е. соответственно буграм, отросткам, шероховатостям. Здесь надкостница особенно толста, богата сосудами и нервами, функционально активна. По этой же причине наиболее неблагоприятно заживление переломов на границе средней и дистальной третей голени и предплечья…

У взрослых первые очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются; тень мозоли становится более интенсивной и принимает зернистый характер. Затем, при полном обызвествлений ее, костная мозоль приобретает характер гомогенной тени. Это полное обызвествление, так называемая костная консолидация, наступает на 3-4-6-8-м месяце перелома, т. е. колеблется в очень широких пределах.

В течение первого года костная мозоль продолжает моделироваться; по структуре она еще не имеет слоистого строения; ясная продольная исчерченность появляется только через 1/2-2 года.

Линия перелома исчезает поздно, в периоде между 4-м и 8-м месяцем. В дальнейшем, соответственно развитию в костном веществе пояса остеосклероза, она уплотняется на рентгенограмме. Эта более темная линия перелома, так называемый костный шов, может быть видна до тех пор, пока костная мозоль не закончит свое обратное развитие, т. е. не рассосется полностью….»[1]

«При свежем переломе на тщательно выполненных рентгенограммах на краях изображения костных отломков нередко удается различить выступающие зубчики. На 10-20-й день у взрослых и на 6—10-й день у детей вследствие остеокластического рассасывания костных концов эти зубчики сглаживаются и перестают различаться на снимках. При этом образуется зона рассасывания, в результате чего линия перелома, которая до сего времени могла быть недостаточно хорошо видна, а порой даже и совершенно не различима, начинает четко определяться. На 3—4-й неделе в поврежденной кости появляются признаки пятнистого или равномерного остеопороза.

Пятнистый остеопороз рентгенологически характеризуется расположенными на фоне неизмененного или несколько более светлого рисунка кости
светлыми участками округлой, овальной или многоугольной формы с нечеткими контурами. Кортикальный слой при данном виде остеопороза обычно неизменен, и лишь иногда его внутренние слои представляются несколько разрыхленными. При равномерном или диффузном остеопорозе кость на снимке приобретает прозрачный, гомогенный, как бы стеклянный вид. Кортикальный ее слой истончен, но на прозрачном фоне кости его тень выступает более подчеркнуто.

Обычно пятнистый остеопороз наблюдается в течение относительно небольшого промежутка времени, сменяясь затем остеопорозом равномерным. Однако в ряде случаев пятнистый остеопороз может существовать и довольно долго. К моменту появления остеопороза, примерно на 16—20-й день, на рентгенограммах начинают обнаруживаться первые признаки костной мозоли. Эти признаки выражаются в наличии на снимках слабоинтенсивных, облаковидных теней. Со временем тени становятся более плотными, сливаются между собой, и через 3-8 месяцев на рентгенограмме видна одна интенсивная, гомогенная тень костной мозоли. Обычно в этот промежуток времени исчезает и линия перелома, на месте которой начинает определяться в виде узкой тени костный шов, исчезающий вместе с костной мозолью. При дальнейшем развитии костной мозоли ее тень теряет свой гомогенный характер и через 1,5—2 года изображенная на снимке мозоль обнаруживает костную структуру с соответствующим расположением трабекул и костномозговым пространством. На этом формирование мозоли заканчивается и наступает ее обратное развитие…» [3]

«В первый день возникновения перелома края сломанного ребра четко видны, они мелко — или крупнозубчатые, на каждом отдельном участке края острые, без закруглений и размытости, между краями (при смещении отломков) щель минимальная. В первые несколько дней после возникновения переломов ребер их края начинают немного закругляться, четкость и острота очертаний теряется, щель остается минимальной. К 7— 10 дню после перелома кости развивается соединительнотканная (провизорная) мозоль, происходит рассасывание краев, которые приобретают закругленные очертания, между краями образуется щель шириною 0,1—0,2 см. Постепенно фиброзная ткань превращается в остеоидную мозоль; на ее образование требуется около 20—30 дней, края переломов находятся как бы ближе один к другому, в виде плавных извилистых линий, а между ними видна узкая полоска остеоидной ткани. В отдельных местах видны очаговые участки образования костной мозоли в виде светлых участков. Затем происходит образование костной мозоли — обызвествляется остеоидная мозоль, теперь между отломками и по краям видны обширные массы обызвествленной ткани, имеющие костную структуру. Эта ткань в виде муфт окружает отломки кости со всех сторон через 8—24 недели. В ближайшие несколько лет линии переломов слабо различимы, вокруг участков переломов ребер со всех сторон видна костная мозоль в виде муфт на протяжении 1,5—2 см, толщиною от 0,2 до 0,4 см в виде светлых участков однородного строения…» [5]

1. Рейнберг С.А. «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов» –1964. –c.68
2. Рентгендиагностика переломов скелета / Павел Власов, профессор (Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ), Ольга Нечволодова, профессор (Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова)
   // Медицинская газета. —2003. —№ 91
3. Рентгенология в судебной медицине / С.А. Буров, Б.Д. Резников. Издательство Саратовского университета, 1975.
4. Дальнейшие исследования по статистике переломов костей / С.Я. Фрейдлин // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1971. – №7. – С.58-64
5. Диагностика давности закрытой травмы грудной клетки с переломами ребер / Меркулова В.Г., Толпежников В.Ф., Волксоне В.Я. // Материалы II-го Всероссийского съезда судебных медиков (Тезисы докладов). — Иркутск-М., 1987. — С. 97-99.