Перелом крыла основной кости
Как-то к нам обратились за консультацией о тяжести вреда, причиненного здоровью в результате множественных переломов лицевого отдела черепа.
Адвокат считал, что у его доверителя была неправильно определена степень тяжести вреда здоровью
По результатам проведенной экспертизы (включая исследование представленных на CD диске КТ) было установлено, что у потерпевшего были следующие повреждения:
множественные оскольчатого характера переломы костей лицевого черепа – вдавленные оскольчатые переломы передней, латеральной н медальной стенок обеих верхнечелюстных пазух; переломы верхней челюсти на уровне альвеолярных отростков: перелом вертикальной части сошника, перелом носовой перегородки в средней трети со смешением; оскольчатый перелом костей носа с обеих сторон: перелом глазничного скулового отростка слева: оскольчатый перелом, со смещением отломков, нижней стенки орбиты с обеих сторон: расхождение лобно-скулового шва слева: многооскольчатые переломы крыловидных отростков (медиальных и латеральных) с обеих сторон со смещением, перелом левого крыла основной кости, закрытая черепно-мозговая травма в форме сотрясения головного мозга, эмфизема ретробульбарной клетчатки с обеих сторон, субконъюктивальные кровоизлияния.
Соответственно, в Выводах представленного заключения было указано:
Телесные повреждения, указанные н пункте «А» сопровождавшиеся множественными переломами костей лицевого черепа, по признаку длительного расстройства здоровья на срок более 21 дня, согласно п. 7.1 «Медицинских критериев тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08 г. №194н, квалифицируются как, причинившие вред здоровью средней тяжести.
Телесное повреждение, указанное в пункте «Б», в виде подкожного кровоизлияние (гематомы) правой височной области, не повлекло кратковременного расстройства здоровья к поэтому, согласно п. 9 «Медицинских критериев тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08 г. №194н, квалифицируются как, не причинившие вреда здоровью
Защиту смущало, как при столь многочисленных переломах был установлен не тяжкий, а средней тяжести вред здоровью.
В суде адвокат усомнился в объективности и обоснованности установленной тяжести вреда здоровью, и ходатайствовал о допросе эксперта.
Вызванный в суд в эксперт спокойно пояснил, что при определении тяжести вреда он руководствовался Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н г. Москва), в частности п. 6.1.2. Медицинских критериев, согласно которому при переломах костей черепа медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются:
перелом свода (лобной, теменной костей) и (или) основания черепа: черепной ямки (передней, средней или задней) или затылочной кости, или верхней стенки глазницы, или решетчатой кости, или клиновидной кости, или височной кости, за исключением изолированной трещины наружной костной пластинки свода черепа и переломов лицевых костей: носа, нижней стенки глазницы, слезной косточки, скуловой кости, верхней челюсти, альвеолярного отростка, небной кости, нижней челюсти.
Эксперт предложил адвокату (и всем желающим) внимательно прочитать этот пункт, пояснив, что так как ни одна из перечисленных в пункте 6.1.2. костей черепа не сломана, то тяжкий вред в этом случае не определяется.
Адвокат, а также и суд внимательно прочитали этот пункт Медицинских критериев, сличили с описанными у потерпевшего повреждениями, и были вынуждены согласиться с экспертом.
Да, при сличении описанных переломов с тестом Медицинских критериев совпадений они не обнаружили…
Получалось, что эксперт прав, а аргументы защиты несостоятельны и надуманы.
Так адвокату прямо в заседании и объяснили.
Объяснить то объяснили, но как говорится, осадок остался.
И адвокат сразу после заседания поехал ко мне на консультацию…
Его все равно смущало, почему, несмотря на столь множественные переломы костей лица, эксперт опеределил вред здоровью средней тяжести.
При беглом прочтении представленной копии заключения, мне вначале, в первые секунды, показалось, что экспертиза выполнена методически верно, и вред здоровью определен правильно.
Действительно, экспертом была внимательно изучена и практически полностью процитирована карта стационарного больного, на экспертизу были представлены CD диски с записью выполненных в стационаре компьютерных томограмм, которые были вполне профессионально описаны привлеченным специалистом рентгенологом.
Из карты стационарного больного следовало, что у потерпевшего были диагностированы множественные переломы костей черепа: множественные оскольчатого характера переломы костей лицевого черепа – вдавленные оскольчатые переломы передней, латеральной и медальной стенок обеих верхнечелюстных пазух; переломы верхней челюсти на уровне альвеолярных отростков: перелом вертикальной части сошника на уровне носовой перегородки, перелом носовой перегородки в средней тост со смешением; оскольчатый перелом костей носа с обеих сторон: перелом глазничного скулового отростка слева: оскольчатый перелом, со смещением отломков, нижней стенки орбиты с обеих сторон: расхождение лобно-скулового шва слева: перелом малого крыла, многооскольчатые переломы крыловидных отростков основной кости.
Проведенное рентгенологом исследование представленных на CD КТ соответствовало в целом клиническому описанию:
множественные оскольчатого характера переломы костей лицевого черепа – вдавленные оскольчатые переломы передней, латеральной н медальной стенок обеих верхнечелюстных пазух; переломы верхней челюсти на уровне альвеолярных отростков: перелом вертикальной части сошника на уровне носовой перегородки, перелом носовой перегородки в средней трети со смешением; оскольчатый перелом костей носа с обеих сторон: перелом глазничного скулового отростка слева: оскольчатый перелом, со смещением отломков, нижней стенки орбиты с обеих сторон: расхождение лобно-скулового шва слева: перелом малого крыла слева, многооскольчатые переломы крыловидных отростков (медиальных и латеральных) с обеих сторон со смещением.
Формально эксперт, на первый, непрофессиональный взгляд, был прав.
Действительно, переломы костей лицевого скелета, как бы они множественны не были, согласно пункту 6.1.2. Медицинских критериев не расцениваются как тяжкий вред.
Но черт, как известно, сидит в деталях.
Дело в том, что и в карте стационарного больного, и в результатах исследования представленных на экспертизу КТ, было четко указано:
– Переломы основной кости (в карте Стационарного больного)
– Многооскольчатые переломы крыловидных отростков (медиальных и латеральных) с обеих сторон со смещением (в Заключении эксперта).
Вся хитрость заключалась в том, что крыловидные отростки (как медиальные, так и латеральные) являются частью основной кости.
А основная кость имеет синоним – крыловидная кость.
Для справки: Клиновидная кость (основная кость) (лат. os sphenoidale) – непарная кость, образующая центральный отдел основания черепа. Одна из наиболее анатомически сложных костей человеческого скелета. Состоит из тела (лат. corpus ossis sphenoidalis), двух пар крыльев (малые крылья, лат. alae minores и большие крылья, лат. alae majores) и крыловидных отростков (лат. processus pterygoidei).
Рис 1. Расположение клиновидной кости в черепе (указано стрелкой).
А. Вид сбоку. Б. Вид изнутри. В. Вид снизу
Рис. 2. Крыловидные отростки клиновидной кости.
А медиальный. Б. латеральный.
А вот перелом крыловидной кости -согласно того же пункта 6.1.2. Медицинских критериев. это уже однозначно тяжкий вред.
О чем и было составлено Заключение специалиста.
В Заключении специалиста мы согласились, что все перечисленные переломы костей лицевого скелета – это средний вред.
Тут действительно ничего не поделаешь, таковы действующие Медицинские критерии.
Возражение было только одно: в Заключении специалиста указали, что основная кость и клиновидная кость – это синонимы.
А перелом клиновидной кости – это перелом костей основания черепа, что четко и однозначно трактуется как тяжкий вред, согласно все того же пункта 6.1.2. Медицинских критериев.
В заседании пришлось и суду, и обвинению, и защите обвиняемого многократно показывать учебники и атласы по анатомии человека, где русским языком, абсолютно недвусмысленно, черным по белому было написано, что клиновидная кость и основная кость – это синонимы.
На что обвинение заявило, что все равно продолжает верить допрошенному ранее эксперту, так как он:
– государственный эксперт;
– давно работает в этом районе;
– нет оснований сомневаться в его компетентности.
Тем не менее, повторная экспертиза была все же назначена, которая, хочешь не хочешь, но почти буквально повторила Заключение специалиста.
Что и требовалось доказать…
Вроде как описанный случай с нашей стороны получился и победный.
Но о чем я думаю с тех пор?
О том, что в медицине в целом, и анатомии человека в частности, есть масса синонимов.
Замени одно слово другим – и вроде не погрешишь против истинны, ведь использовал официальный синоним.
А вот то, что в Медицинских критериях этот синоним не указан, как показала практика, уже дает потенциальный шанс недобросовестным экспертам для манипуляций
И только специалист может помочь в этом разобраться.
Источник
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0002-00001_24.jpg?itok=FB59KimO
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0003-00001_20.jpg?itok=3AjHys7i
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0004-00001_19.jpg?itok=wD8J-bRH
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0005-00001_17.jpg?itok=yTvYzZyn
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0006-00001_14.jpg?itok=f774Djqp
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0007-00001_15.jpg?itok=tDseccvw
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0008-00001_12.jpg?itok=Vn4gFPnk
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0009-00001_12.jpg?itok=dsh-9Vqx
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0010-00001_11.jpg?itok=KLLzvwMD
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0011-00001_8.jpg?itok=tvvSYeiv
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0012-00001_11.jpg?itok=8p_RkBY6
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0013-00001_9.jpg?itok=72Pg7oFw
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0014-00001_7.jpg?itok=QxaTQ6mJ
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0015-00001_4.jpg?itok=EJ4AlNNn
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0016-00001_5.jpg?itok=1QNJ4mxG
- https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16789/img-0017-00001_4.jpg?itok=XDCPMdUB
Сб, 17/08/2013 – 04:23
#1
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 30.07.2012 – 13:14
Публикации: 360
Сб, 17/08/2013 – 04:25
#2
Не на сайте
Был на сайте: 2 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 06.08.2010 – 15:16
Публикации: 4420
Сб, 17/08/2013 – 04:34
#3
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 30.07.2012 – 13:14
Публикации: 360
Гемосинус то понятно, в переломы какие еще в этом “месиве”?
Сб, 17/08/2013 – 04:39
#4
Не на сайте
Был на сайте: 2 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 06.08.2010 – 15:16
Публикации: 4420
Я дайкомы не смотрела, попробую скачать
Сб, 17/08/2013 – 05:17
#5
Не на сайте
Был на сайте: 2 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 06.08.2010 – 15:16
Публикации: 4420
Надежда, а отека мозга нет?Мне показалось, что сглаженность борозд, сужение межгиральных пространств все же есть.Но не судите строго-в КТ пока не очень.
Сб, 17/08/2013 – 09:47
#6
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 52 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16
Публикации: 14797
Ну, кости, конечно лучше смотреть в костном фильтре, а не в костном окне мягкотканных изображений. Поэтому чем могу: оскольчатые переломы передней и задней стенок левой верхнечелюстной пазухи со смещением, перелом верхней стенки левой в/ч пазухи (нижней стенки левой орбиты), (тут обязательно посмотреть МПР на предмет пролапса мягких тканей орбиты в полость пазухи, но по эти дайкомам почему-то не строит); перелом левой скуловой кости, перелом левой скуловой дуги, перелом левого клиновидно-скулового шва, перелом левого большого крыла основной кости (перелом наружной стенки левой орбиты); перелом тела основной кости (стенок клиновидных пазух); содержимое повышенной плотности (кровь) в клиновидных, левой верхнечелюстной пазухах, решетчатых клетках, левосторонний экзофтальм. Содержимое в правом наружном слуховом проходе, ячейках правого сосцевидного отростка, пристеночно в правой барабанной полости (может тоже есть перелом, но это надо вдумчиво смотреть в костно фильтре и на МПР); кравой перелом правого мыщелка затылочной кости, (возможен перелом затылочной кости справа, но это надо детально отстраивать на более тонких (0,63мм) срезах)
Интракраниально: срединные стрктуры не смещены, цистерны основания мозга не деформированы, желудочки симметричны, латеральные щели и конвекситальные борозды проослеживаются с обеих стророн. Есть снижение плотности белого вещества левой лобной доли (ушиб I вида (по Корниенко).
Вот как-то так.
Андрей Юрьевич
Сб, 17/08/2013 – 12:05
#7
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 30.07.2012 – 13:14
Публикации: 360
Спасибо огромное, Андрей Юрьевич и Елена Юрьевна! Такое множество переломов мелких костей я бы не увидела.
Сб, 17/08/2013 – 12:45
#8
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 52 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16
Публикации: 14797
НАДЕЖДА ЮРЬЕВНА wrote:
…Такое множество переломов мелких костей я бы не увидела.
Польщен, конечно, НАДЕЖДА ЮРЬЕНА, но тело и большое крыло клиновидной кости, это не мелкие кости, это основание черепа.
Андрей Юрьевич
Сб, 17/08/2013 – 13:57
#9
Не на сайте
Был на сайте: 2 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 06.08.2010 – 15:16
Публикации: 4420
Надежда, с меня помощник плохой.
Сб, 17/08/2013 – 22:54
#10
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 – 00:23
Публикации: 649
Переломы лицевого черепа классифицируются по Ле Фор: https://bone-surgery.ru/view/perelom_verhnej_chelyusti/
Кроме переломов по Ле Фор, существует перелом скулоорбитального комплекса, когда ломаются кости в области швов, соединяющих скуловую кость с верхней челюстью (передняя и заднелатеральная стенки верхнечелюстной пазухи, нижняя стенка орбиты), с основной костью (латеральная стенка орбиты) и с височной костью (скуловая дуга). При этом скуловая кость, как правило, вдавлена.
Во всех этих случаях челюстно-лицевому хирургу не требуется, чтобы рентгенолог перечислил все сломанные кости. Ему нужно, чтобы он указал вид перелома, от которого и будет зависеть лечебная тактика.
В нашем случае имеется перелом скулоорбитального комплекса слева. Кроме того, мне мерещится перелом левой латеральной стенки основной пазухи (если бы срезы были тонкие, можно было бы сказать точно). Это добавляет к перелому лицевого черепа еще и перелом основания мозгового черепа, который по определению является открытым и требует консультации нейрохирурга. Так что, смотрите тонкие срезы.
Ну и гемосинус, конечно)
Сб, 17/08/2013 – 22:59
#11
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 – 00:23
Публикации: 649
Прошу прощения, тонкие срезы, оказывается, есть.
Однозначно, тут есть и перелом основания черепа (тело и большое крыло основной кости), а также небольшие эпидуральные гематомы в области кавернозного синуса и передних отделов средней черепной ямки. Так что, без нейрохирургов не обойтись…
Вс, 18/08/2013 – 08:57
#12
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 52 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16
Публикации: 14797
Popovpavel wrote:
… Так что, без нейрохирургов не обойтись…
Коллега, а как тут помогут нейрохирурги?
Андрей Юрьевич
Вс, 18/08/2013 – 11:35
#13
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 – 00:23
Публикации: 649
Андрей Юрьевич wrote:
Popovpavel wrote:
… Так что, без нейрохирургов не обойтись…
Коллега, а как тут помогут нейрохирурги?
Не очень понял вопроса. Кто у нас лечит переломы черепа и внутричерепные гематомы?
Вс, 18/08/2013 – 18:37
#14
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 52 минуты назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 – 22:16
Публикации: 14797
Popovpavel wrote:
Андрей Юрьевич wrote:
Popovpavel wrote:
… Так что, без нейрохирургов не обойтись…
Коллега, а как тут помогут нейрохирурги?
Не очень понял вопроса. Кто у нас лечит переломы черепа и внутричерепные гематомы?
Коллега, относясь к вам с уважением, не хочу переводить беседу в плоскость вопроса на вопрос, но уверяю вас, в очень многих ЛПУ, большинство переломов черепа лечат травматологи, и нейрохирургов вызывают только при необходимости проведения операции. Впрочем: вы, наверное, работаете в учреждении, где нейрохирургов много.
И еще, коллега, прошу помощи с терминами. Вы уверены, что буржуйский термин zygomaticomaxillary complex fracture https://radiopaedia.org/articles/zygomaticomaxillary-complex-fracture-1 переведен на русский медицинский как ///перелом скулоорбитального комплекса///.? Раньше (вроде бы) перелом скулоорбитального комплекса имел более узкое значение, как перелом скуловых отростков и нижней стенки орбиты, то, что буржуи называют как Zygomatic Arch and Orbital Fractures
Андрей Юрьевич
Пнд, 19/08/2013 – 17:53
#15
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.06.2009 – 00:23
Публикации: 649
Андрей Юрьевич wrote:
Коллега, относясь к вам с уважением, не хочу переводить беседу в плоскость вопроса на вопрос, но уверяю вас, в очень многих ЛПУ, большинство переломов черепа лечат травматологи, и нейрохирургов вызывают только при необходимости проведения операции. Впрочем: вы, наверное, работаете в учреждении, где нейрохирургов много.
Согласен с вами, что при отсутствии нейрохирургов приходится выкручиваться травматологам. Но вообще-то это не есть гуд, обычно пациент с переломами черепа, а тем более, с внутричерепной гематомой, переводится в нейрохирургию, или по крайней мере консультироваться нейрохирургами.
Андрей Юрьевич wrote:
И еще, коллега, прошу помощи с терминами. Вы уверены, что буржуйский термин zygomaticomaxillary complex fracture https://radiopaedia.org/articles/zygomaticomaxillary-complex-fracture-1 переведен на русский медицинский как ///перелом скулоорбитального комплекса///.? Раньше (вроде бы) перелом скулоорбитального комплекса имел более узкое значение, как перелом скуловых отростков и нижней стенки орбиты, то, что буржуи называют как Zygomatic Arch and Orbital Fractures
Вы заставили меня углубиться в изучение этого вопроса)
Да, мне кажется, это одно и то же.
Frontal view of a zygomaticomaxillary complex fracture: https://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teaching-materials/online-musculoskeletal-radiology-book/facial-and-mandibular-fractures
Перелом скулообитального комплекса: https://medbe.ru/materials/cherepno-mozgovye-narusheniya/kraniofatsialnaya-travma-povrezhdeniya-verkhney-zony-litsa/
Да и наши челюстно-лицевые хирурги называли переломом скулоорбитального комплекса именно это.
Источник