Перелом крыла подвздошной кости

Переломы костей таза. Клиника и диагностика

Уровень смертности при переломах таза варьируется от 5 до 20%. Переломы таза в результате падения не так уж редки у пожилых, в то время как автодорожные травмы — основная причина в молодом возрасте.

Перелом ветви лобковой кости — это наиболее часто встречающийся перелом таза, причем верхняя ветвь поражается чаще нижней. Перелом правой лобковой кости — второй по частоте среди переломов костей таза, верхняя половина кости повреждается чаще нижней. Переломы лобковой кости и ее ветвей составляют 70% всех переломов таза. Частота переломов остальных костей таза по нисходящей следующая: правая подвздошная кость, левая подвздошная кость, седалищная кость, левая вертлужная впадина и правая вертлужная впадина. Крестцово-подвздошные переломы сопровождаются наиболее значительным кровотечением. Больным с массивным кровотечением при переломе таза может потребоваться хирургическое вмешательство.

В целом тазовое кольцо формируют две кости: безымянная кость, состоящая из седалищной, подвздошной и лобковой кости, и крестец. Третьей костью является копчик, но он находится вне костного тазового кольца. Две безымянные кости и крестец объединены в кольцо посредством трех суставов, самых прочных в человеческом теле. На рисунке схематически изображены эти три сустава.

У людей тазовое кольцо выполняет две важных функции: поддерживание массы тела и защита внутренних органов. Поддерживание массы тела при ходьбе и сидении является комбинированной функцией связок и костей. Спереди две лобковые кости соединены межлонными связками, образуя лонный симфиз. При разрыве этих связок переднее полукольцо таза открывается, теряя свою опорную функцию.

Сзади крестцово-подвздошное сочленение поддерживается мощными связками, допускающими только незначительный объем движений. Задние крестцово-подвздошные связки намного крепче передних. Разрыв крес-тцово-подвздошных связок нарушает нормальную опорную функцию тазового кольца.

Поддерживание массы тела распределяется по костям таза двумя путями. На рисунке схематически изображены две силовые линии, проходящие через таз в положении человека стоя прямо. Рентгенограмма таза в прямой проекции ясно демонстрирует утолщенные трабекулярные структуры по ходу силовых линий. Переломы таза, не прерывающие или не нарушающие эти опорные дуги, сопряжены с малым дискомфортом. Переломы, нарушающие целостность опорных дуг стояния или сидения, вызывают куда более значительную боль при нагрузке.

Заметьте, что 70% всех переломов таза проходят через лобковую кость (не участвующую в опорной функции), из них наиболее частый — перелом верхней ветви.

Подробно с анатомией тазовой кости можно ознакомиться по нашему видео Видео анатомии тазовой кости

Аксиома: при переломах таза наблюдается тенденция не нарушать целостность кольца в областях, участвующих в опорной функции. Для перелома через линии опорных дуг таза требуется большая сила.

Концепция таза как анатомического кольца имеет важное практическое значение при лечении переломов со смещением. Необходимо наличие по меньшей мере двух переломов или перелома в сочетании с вывихом для того, чтобы вызвать смещение.

Аксиома: перелом тазового кольца со смещением указывает на наличие по меньшей мере другого перелома или перелома в сочетании с вывихом, чаще всего в крестцово-подвздошном сочленении.

Схематическое изображение трех суставов таза. Обратите внимание на кольцевидную форму таза

Мышцы, прикрепляющиеся к тазу, служат для поддержания тела в вертикальном положении и для обеспечения подвижности нижних конечностей. В этом тексте мы коснемся анатомических особенностей только тех мышц, которые ответственны за возникновение отрывных переломов.

1. Портняжная мышца прикреплена к передней верхней ости подвздошной кости.

2. Прямая мышца бедра прикреплена к передней нижней ости подвздошной кости.

3. Сгибатели бедра прикреплены к бугристости седалищной кости.

Спинальные нервы выходят из-под защиты позвоночного столба через межпозвоночные отверстия или отверстия крестца и следуют по поверхности таза. Переломы таза, особенно захватывающие заднюю половину, могут сопровождаться повреждением этих нервов. Поэтому при лечении переломов таза требуется тщательное неврологическое обследование нижних конечностей и сфинктеров тазовых органов.

Брюшная аорта нисходит слева от срединной линии и делится на уровне LIV на две общие подвздошные артерии. На уровне крестцово-подвздошного сочленения общая подвздошная артерия раздваивается на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. В свою очередь внутренняя подвздошная артерия делится на передние и задние ветви. От задней ветви в восходящем направлении отходит верхняя ягодичная артерия, имеющая круто изогнутое основание и подверженная действию сил разрыва при переломах в этой области. Передняя ветвь питает внутренние органы полости таза. Задние переломы таза (подвздошные и крестцово-подвздошные) сопровождаются более массивными кровотечениями, чем передние переломы.

В положении стоя масса тела передается через изображенные линии напряжения. У больных с переломами таза, пересекающими эти линии, отмечаются значительно более сильные боли и неспособность переносить весовые нагрузки, чем у больных, линия перелома у которых проходит мимо этих линий напряжения. Например, больной с переломом верхней ветви лонной кости может самостоятельно прийти в отделение неотложной помощи, в то время как больной с переломом крестца не в состоянии встать на ноги из-за сильной боли.

Задний проход, прямая, сигмовидная и нисходящая ободочная кишка расположены внутри костного таза. Эти образования могут страдать при переломах таза, но все же они чаще подвергаются повреждениям при проникающих ранениях таза. При переломах таза нередко повреждаются и органы мочеполовой системы вследствие тупой или проникающей травмы. При переломах лонных костей нередко страдает мочевой пузырь, лежащий сразу же за лонным симфизом. Разрыв пузыря может произойти в двух местах в зависимости от вида действующей силы и степени наполнения пузыря в момент травмы.

Большинство разрывов пузыря отмечается выше мочеполовой диафрагмы, при этом моча поступает в полость таза. Разрывы купола пузыря приводят к внутрибрюшному излиянию мочи.

Передним переломам таза может сопутствовать разрыв уретры. Если разрыв уретры происходит ниже уровня мочеполовой диафрагмы, моча просачивается в мошонку, поверхностный отдел промежности и в брюшную стенку.

Верхний свод вертлужной впадины является главной опорной структурой этой области. Его формируют подвздошная кость, задняя губа седалищной и внутренняя губа лобковой костей. Задняя губа вертлужной впадины служит главным образом для стабилизации сустава и предотвращает вывих при ходьбе. Внутренняя губа очень тонка и легко подвергается переломам.

Линии напряжения в положении сидя. Обратите внимание на то, что в этом положении линии проходят через седалишную кость

Обследовании при подозрении на переломы костей таза

У всех больных с множественными повреждениями в состоянии без сознания следует подозревать наличие перелома костей таза, если не доказано обратное. Переломы таза могут привести к обескровливанию и поэтому следует сразу же пунктировать несколько крупных вен и начать инфузионную терапию, заказав срочную доставку совместимой крови, чтобы использовать ее, если возникнет необходимость. Таких больных следует как можно меньше двигать или производить им какие-либо манипуляции, чтобы не усугублять кровотечение и не увеличивать риск дальнейших осложнений. В отличие от многих других переломов при лечении переломов таза основное внимание следует уделять диагностике и лечению не собственно переломов, а сопутствующих повреждений.

При переломах костей таза часто страдает мочеполовая система и поэтому пострадавшим задают вопросы относительно потребности помочиться, неспособности мочеиспускания, сроков последней менструации и наличия вагинального кровотечения. Обследование при подозрении на переломы таза должно включать прямую пальпацию всего кольца с обращением особого внимания на лонный симфиз, крестцово-подвздошные сочленения и крестец. Одновременное давление в медиальном направлении на оба крыла подвздошной кости может усилить или обострить боль в области перелома тазового кольца или увеличить нестабильность. Для исключения повреждения вертлужной впадины необходимо исследовать оба тазобедренных сустава с определением объема движений в них.

Кроме того, при переломах таза необходимо пальцевое ректальное исследование предстательной железы с определением ее положения. Ее смещение указывает на возможный разрыв мембранозной части уретры.

К вторичным признакам потенциальных переломов таза относятся следующие:

1) симптом Destot — поверхностная гематома над паховой связкой или в мошонке;

2) симптом Ру — уменьшение расстояния от большого вертела до лонной ости с одной стороны по сравнению с другой, что может произойти при переломах со смещением и захождением фрагментов друг за друга;

3) симптом Эрла — при ректальном исследовании обнаруживают большую гематому, патологический костный выступ или болезненную при пальпации линию перелома.

Рентгенография при подозрении перелома костей таза

При всех подозрениях на перелом таза рентгенологическое исследование следует начинать с оценки рентгенограмм таза в переднезадней проекции. Явные линии перелома обычно легко диагностируют. Кроме того, можно локализовать подозрительные на перелом поля и сделать соответствующие снимки в косых проекциях. Для точной диагностики подозреваемых переломов могут потребоваться боковые, аксиальные и переднезадние проекции с наклоном головного конца стола на 35°.

Нижние мочевые пути должны быть исследованы рентгенографически сначала методом ретроградной уретрографии. Если патологии не выявлено, следует провести экскреторную цистоуретрографию с введением 250 мл контрастного вещества взрослым. Для контроля его просачивания необходимо сделать серию экскреторных урограмм.

– Также рекомендуем “Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения”

Оглавление темы “Переломы лопатки, костей таза”:

1. Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение
2. Перелом суставной ямки лопатки. Диагностика и лечение
3. Перелом клювовидного отростка лопатки. Диагностика и лечение
4. Переломы костей таза. Клиника и диагностика
5. Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
6. Классификация переломов костей таза
7. Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение
8. Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение
9. Перелом тела седалищной кости. Диагностика и лечение
10. Перелом крыла подвздошной кости. Диагностика и лечение

Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение

Как уже было упомянуто, переломы класса А полностью не пересекают тазовое кольцо и их симптоматическое лечение дает, как правило, хорошие результаты. Обычно эти переломы не отягощены серьезными сопутствующими повреждениями.

Класс А: I тип отрывные переломы костей таза. Эти переломы характерны для молодых спортсменов и связаны с сильным сокращением мышц в области, где располагаются еще не закрывшиеся апофизы. Ниже см. возраст закрытия апофизов.

Тип IA: передняя верхняя ость подвздошной кости (место прикрепления портняжной мышцы) закрывается в возрасте 16—20 лет.

Тип IБ: передняя нижняя ость подвздошной кости (место прикрепления прямой мышцы бедра) закрывается в возрасте 16—20 лет.

Тип IВ: бугристость седалищной кости (место прикрепления сгибателей бедра) закрывается в возрасте 25 лет.

Кроме того, у молодых спортсменов возможен вызванный приводящими мышцами отрыв лонного симфиза. После перелома может наблюдаться избыточное мозолеобразование, которое иногда принимают за новообразование.

Каждому типу отрывного перелома сопутствует различный механизм повреждения. Класс А: тип IA. Эти переломы обычно встречаются у молодых спринтеров и являются следствием сильного сокращения портняжной мышцы. Смещение, как правило, незначительное и ограничивается прикрепленной к этой кости паховой связкой и широкой фасцией бедра.

Класс А: тип IБ. Эти переломы встречаются реже переломов типа IA и являются следствием сильного сокращения прямой мышцы живота, например при сильном ударе по мячу при игре в футбол. Класс А: тип IB. Эти повреждения, как правило, встречаются у спортсменов, энергично пользующихся мышцами этой группы, таких как бегуны с барьером или прыгуны с шестом. Крестцово-бугорная связка препятствует смещению седалищного бугра.

Обследование при каждом типе отрывного перелома будет рассмотрено отдельно.

Класс А: тип IA. В области передней верхней ости подвздошной кости будет отмечаться болезненность, усиливающаяся при сокращении портняжной мышцы (сгибание или отведение бедра).

Класс А: тип IБ. Больной будет жаловаться на боли в паховой области. Активное сгибание бедра с использованием прямой мышцы, например при ходьбе, будет болезненным.

Класс А: тип IB. Это повреждение будет проявляться острыми или хроническими болями, усиливающимися при сидении. Болезненность будет увеличиваться при чрескожной или ректальной пальпации седалищного бугра. Пальпация над областью крестцово-бугорной связки при ректальном обследовании также значительно усилит боль. Кроме того, сгибание бедра при разогнутом колене оказывается болезненным, хотя при согнутом колене боль не возникает.

Для определения костного фрагмента обычно достаточно снимка в переднезадней проекции. Неоссифицированные апофизы иногда могут затруднить интерпретацию рентгенограмм, поэтому читателю для внесения ясности в этот вопрос рекомендуем обратиться к началу этой главы.

Обычно эти переломы не сопровождаются другими значительными повреждениями.

Лечение отрывных переломов костей таза

Лечение отрывных переломов таза симптоматическое. Если оторванный фрагмент значительно смещен, рекомендуется направление к ортопеду.

Класс А: тип IA. Больной должен соблюдать постельный режим в течение 3—4 нед с бедром в положении сгибания и отведения. Больному разрешается сидеть, если это не вызывает болей, хотя ходьба или другие виды активности должны быть исключены. Полное выздоровление может занять до 8 нед и более.

Класс А: тип IБ. Лечение такое же, как и при повреждениях типа IA, за исключением того, что бедро должно быть согнуто, но не отведено. Класс А: тип IB. Больной должен находиться в постели с бедром в положении разгибания, наружной ротации и легкого отведения. Для сидения рекомендуется надувная кольцевидная подушка после периода отдыха.

После отрывных переломов могут отмечаться устойчивая хроническая боль в течение нескольких месяцев или чрезмерное мозолеобразование и рост новой кости, требующие хирургического иссечения из-за хронической боли.

– Также рекомендуем “Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение”

Оглавление темы “Переломы лопатки, костей таза”:

1. Перелом шейки лопатки. Диагностика и лечение
2. Перелом суставной ямки лопатки. Диагностика и лечение
3. Перелом клювовидного отростка лопатки. Диагностика и лечение
4. Переломы костей таза. Клиника и диагностика
5. Сопутствующие повреждения переломов костей таза. Осложнения
6. Классификация переломов костей таза
7. Отрывные переломы костей таза. Диагностика и лечение
8. Изолированный перелом ветви лобковой или седалищной кости. Диагностика и лечение
9. Перелом тела седалищной кости. Диагностика и лечение
10. Перелом крыла подвздошной кости. Диагностика и лечение