Перелом левой височной кости и основания черепа
Перелом основания черепа – это нарушение целостности одной либо нескольких костей, образующих основание черепной коробки. Общемозговая симптоматика включает головные боли, головокружения, тошноту, рвоту. Возможны нарушения слуха, вестибулярные расстройства, истечение крови и ликвора из носа и ушей, «симптом очков», признаки повреждения черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается с учетом жалоб, анамнеза, данных общего и неврологического осмотра, рентгенографии, КТ, ЭХО-ЭГ. Лечение – противошоковые мероприятия, медикаментозная терапия. При тяжелых травмах и развитии осложнений показаны операции.
Общие сведения
Перелом основания черепа выявляется достаточно редко, составляет около 4% от общего количества тяжелых ЧМТ, часто диагностируется в составе сочетанной либо комбинированной травмы. У 32-59% пациентов линия перелома переходит со свода на основание. Среди больных преобладают молодые физически активные люди и представители социально неблагополучных слоев населения. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3,5:1. У детей из-за высокой пластичности костных структур травма диагностируется редко, обычно – у школьников. Повреждение часто сопровождается тяжелым ушибом головного мозга, что негативно влияет на прогноз и повышает летальность, особенно – при сочетанных переломах черепа с повреждением основания и свода.
Перелом основания черепа
Причины
Причиной перелома основания черепа чаще становится интенсивное непрямое травмирующее воздействие. Целостность костей нарушается в результате автодорожных происшествий, падений с высоты, занятий экстремальными видами спорта, производственных происшествий, криминальных травм (ударов кулаком или тяжелым предметом в нижнюю челюсть либо в основание носа). Типичные для детского возраста переломы пирамиды височной кости обычно наблюдаются при боковом ударе.
Патогенез
Переломы сопровождаются кровоизлияниями в окружающие ткани и ушибом мозга. Часто обнаруживаются разрывы твердой мозговой оболочки либо слизистой придаточных пазух, в результате которых возникает контакт внутричерепных структур с внешней средой. Разрыв оболочки может локализоваться в области околоносовых синусов, глазницы, ротовой и носовой полости либо полости среднего уха, стать причиной истечения ликвора из уха либо носа, по стенке носоглотки. В зоне разрыва возможно проникновение патогенных микробов, обуславливающее инфекционное поражение структур мозга. При травмах ячеек решетчатой кости наблюдается пневмоцефалия. Кроме того, при нарушении целостности твердых структур основания черепа часто выявляется повреждение диэнцефальных отделов мозга, VII и VIII, реже других черепных нервов.
Классификация
По распространенности различают комбинированные и изолированные переломы, по типу повреждения – линейные (продольные, поперечные, косые), оскольчатые и вдавленные. При комбинированных поражениях линия перелома распространяется со свода черепа на его основание, при изолированных страдает только основание, а свод остается целым. По расположению выделяют переломы задней, средней и передней черепной ямки. Чаще всего страдает средняя ямка (около 70%), превалируют продольные повреждения височной кости. Из-за формирования сообщения с окружающей средой все переломы данной группы рассматриваются как открытые проникающие.
Симптомы переломов черепа
Клиника определяется локализацией перелома и тяжестью ЧМТ, включает общемозговую симптоматику, признаки ушиба мозга, оболочечные симптомы, истечение ликвора и крови из естественных отверстий, а также проявления, вызванные поражением черепных нервов. Состояние больных существенно варьируется. В легких случаях пациенты контактны, жалуются на головокружение, головную боль, тошноту и рвоту. В анамнезе выявляется кратковременная потеря сознания. При тяжелой травме обнаруживается сопор или кома, могут наблюдаться генерализованные судороги.
Повреждение пирамиды сопровождается истечением крови из уха, решетчатой кости – носовым кровотечением, клиновидной кости – кровотечением из глотки и полости рта. Поскольку подобные симптомы могут наблюдаться при различных травмах, в качестве диагностически значимых их рассматривают при выявлении сопутствующей неврологической симптоматики. Истечение ликвора из перечисленных естественных отверстий является патогномоничным признаком перелома соответствующей кости. При массивном разрушении мозговых тканей возможно выделение мозгового детрита.
Наряду с кровотечением и ликвореей определенное диагностическое значение имеет локализация кровоподтеков. При повреждении в зоне передней ямки определяется положительный симптом «очков» – кровоподтеки вокруг глаз, которые, в отличие от обычных гематом мягких тканей, появляются не в течение 1-2 часов, а спустя несколько часов или 1-2 дня. О возможной травме средней ямки свидетельствует наличие гематомы в височной области. При поражении задней ямки может определяться кровоподтек в зоне сосцевидного отростка.
У части больных выявляются симптомы, свидетельствующие о повреждении стволовых структур: псевдобульбарный или бульбарный синдром, учащение пульса, снижение АД, поверхностное аритмичное дыхание с неэффективными дыхательными движениями. При сопутствующей травме лицевого нерва возможно нарушение движений мимических мышц. Лицо искажено, асимметрично, угол рта опущен, глазная щель расширена, кожные складки сглажены, щека вздувается («парусит») в такт дыханию. При повреждении слухового нерва отмечаются расстройства слуха, обонятельного – аносмия.
Осложнения
Переломы основания черепа сопровождаются ушибом мозга разной степени тяжести, могут стать причиной массивного субарахноидального кровоизлияния, образования гематомы головного мозга, повреждения либо сдавления ствола мозга с расстройствами дыхания и сердечной деятельности. При попадании инфекции развиваются менингиты. В отдаленном периоде возможно формирование ликворной фистулы – свища, являющегося причиной постоянной риноликвореи или отоликвореи. Опасными поздними осложнениями считаются абсцесс мозга и менингит, которые могут возникать через несколько месяцев или лет после травмы с повреждением воздушного синуса. При тяжелых переломах со смещением в исходе наблюдаются косметические деформации, при поражении нервных стволов – парезы соответствующих нервов (чаще – лицевого).
Диагностика
Диагноз перелом основания черепа выставляется с учетом результатов осмотра нейрохирурга и данных аппаратных исследований. Программа обследования определяется тяжестью состояния пострадавшего, необходимостью проведения неотложных реанимационных мероприятий и технической оснащенностью стационара. Дифференциальная диагностика осуществляется с другими ЧМТ, иногда (при получении травмы в состоянии тяжелой интоксикации) дополнительно требуется различение симптомов, обусловленных травматическим повреждением и токсическим воздействием наркотиков или алкоголя на головной мозг. Используются следующие методики:
- Опрос, общий осмотр. Врач выясняет у больного или сопровождающих лиц обстоятельства травмы и особенности состояния (в частности – наличие «светлого промежутка» с последующим резким ухудшением, свидетельствующего об образовании гематомы) от времени повреждения до момента поступления в стационар. Нейрохирург оценивает степень нарушения сознания и общеклинические показатели (пульс, дыхание, АД), обнаруживает симптомы, указывающие на наличие и локализацию ЧМТ (кровотечение и ликворея, типичные кровоподтеки), выявляет сопутствующие повреждения, требующие консультативной и лечебной помощи других специалистов.
- Неврологический осмотр. Из-за нарушений сознания, развития жизнеугрожающих состояний зачастую осуществляется по упрощенной методике, предусматривает изучение всех показателей с учетом топографической привязки (лицо, руки, ноги, туловище). Врач определяет тяжесть ЧМТ по шкале Глазго, обращает внимание на объективные признаки, указывающие на локализацию повреждения, в том числе – стволовые нарушения и расстройства деятельности черепных нервов.
- Рентгенография. Всем пациентам выполняют обзорные снимки черепа в двух проекциях, при поражении затылочной кости дополнительно используют заднюю полуаксиальную проекцию, при возможном повреждении височной кости назначают рентгенограммы по Шюллеру. При интерпретации снимков учитывают, что небольшие трещины могут не визуализироваться, косвенным признаком травмы в подобных случаях является затемнение крыловидно-теменного синуса или сосцевидного отростка.
- Эхоэнцефалография. Наряду с рентгенографией входит в перечень обязательных диагностических манипуляций. Обычно ЭХО-ЭГ проводится нейрохирургом в условиях приемного покоя, в дальнейшем может производиться в динамике в палате или в операционной. Является доступным неинвазивным исследованием, позволяющим обнаруживать дислокационные симптомы, смещение М-эха и другие признаки, которые свидетельствуют о наличии структурных изменений головного мозга.
- Компьютерная томография. Дает возможность детализировать данные, полученные в ходе эхоэнцефалографии, входит в рекомендуемые современные программы создания «поэтапного нейроизображения». Церебральная КТ применяется для уточнения характера и локализации перелома, более точной оценки тяжести повреждения внутримозговых структур, выявления отека мозга. Иногда в качестве альтернативы назначается церебральная МРТ.
- Спинальная пункция. Из-за риска вклинения ствола мозга люмбальная пункция применятся только при отсутствии признаков дислокации и смещения М-эха на ЭХО-ЭГ. Осуществляется для подтверждения травматического субарахноидального кровоизлияния и определения степени его тяжести. Дополняется исследованием ликвора. На раннем этапе в спинномозговой жидкости определяется повышение количества эритроцитов, обычно коррелирующее с тяжестью ЧМТ. В последующем обнаруживается ксантохромия вследствие гемолиза эритроцитов.
Лечение переломов основания черепа
Непосредственно переломы обычно не требуют проведения специализированных мероприятий, необходимость лечения обусловлена сопутствующей ЧМТ. Пациенты подлежат экстренной госпитализации в нейрохирургический стационар или отделение ОРИТ. Всем больным рекомендован строгий постельный режим. По показаниям выполняют противошоковые мероприятия. При истечении ликвора накладывают асептические повязки. На начальном этапе вводят аналептические смеси. При внутричерепной гипотензии производят внутривенные инфузии глюкозы с гидрокортизоном, подкожные введения эфедрина. Терапевтическая программа включает:
- Профилактику отека мозга. Используют салуретики, петлевые диуретики, раствор альбумина и глюкокортикостероидные средства. При необходимости осуществляют ИВЛ с нормо- или гипервентиляцией для нормализации газообмена и обеспечения адекватного венозного оттока. Возможно проведение гипербарической оксигенации и краниоцеребральной гипотермии.
- Предупреждение инфекционных осложнений. При поступлении назначают курс антибиотикотерапии с применением средств широкого спектра действия. При наличии признаков инфекции схему лечения корректируют после определения чувствительности возбудителя.
- Лечение геморрагического синдрома. Предусматривает введение хлорида кальция, ингибиторов протеаз, викасола, аскорбиновой кислоты. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии могут выполняться люмбальные пункции, однако предпочтительным вариантом является ликворный дренаж.
Для стимуляции обменных процессов с 3-5 суток используют глутамин, АТФ, витамины В6 и В12, ноотропы и ГАМК-ергические средства. Вводят медикаменты для регуляции тонуса сосудистой стенки. Проводят десенсибилизирующую терапию. По показаниям продолжают дегидратацию. Осуществляют наблюдение для раннего выявления нарушений сознания и общего состояния, нарастающей очаговой симптоматики, свидетельствующих о развитии осложнений.
Операции требуются при эпидуральных гематомах в средней и задней мозговых ямках, остром отеке мозжечка, образовании артериовенозных аневризм синусов мозговой оболочки, вдавленных и оскольчатых переломах с нарушением целостности воздухоносных полостей (сосцевидного отростка, придаточной пазухи), длительно существующей ринорее. С учетом характера патологии выполняют декомпрессию, восстановление целостности мозговой оболочки, удаление содержимого гематомы и пр.
Прогноз и профилактика
Прогноз при травмах основания черепа определяются тяжестью ЧМТ. При изолированных повреждениях летальность достигает 28,9%, у 55-60% больных в исходе наблюдается умеренная инвалидность, 5% травм завершаются тяжелой инвалидностью, в остальных случаях отмечается хорошее восстановление. При одновременных переломах свода и основания черепа прогноз ухудшается, в 44,7% случаев наблюдается гибель пострадавших. Профилактика включает предупреждение бытового травматизма и автодорожных происшествий, соблюдение техники безопасности на производстве и при занятиях опасными видами спорта.
Источник
Любая травма головы имеет непредсказуемые последствия и часто приводит к изменению качества жизни, независимо от того насколько позитивно и благоприятно завершилось ее лечение. Серьезность заключается в постоянном, на протяжении всей жизни, контроле за состоянием здоровья травмированного и наблюдением за жизненно важными показателями в работе организма.
Перелом височной кости возникает в результате тяжелой черепно-мозговой травмы и связан с чрезмерным воздействием, давлением на нее, вследствие чего, наблюдается изменение структуры, нарушается целостность, приводящая к серьезным осложнениям.
Выявить перелом можно с помощью рентгена, применяя обзорную рентгенографию черепной коробки в двух проекциях – боковой и прямой. Обследование черепа усложнено наличием мелких повреждений структуры, не видимых на аппарате. В этом случае назначается гистологический анализ или компьютерный томограф.
Признаки проявления
Нельзя пренебречь видимыми симптомами, которые сопровождают травму:
-
повреждение органов слуха и нарушение координации движения происходит из-за непосредственной близости к гравитационному аппарату, внутренней и внешней слуховой трубке, зоне полушария мозга, отвечающей за слух; - симптом Бэттла – крупное кровоизлияние под кожу в области уха, которое сопровождается наружным кровотечением из слухового прохода, точнее из среднего уха через травмированную барабанную перепонку или из сосуда, находящегося по контуру перелома и подвергшегося деформации;
- образование гематом в области уха, вытекание жидкости (цереброспинальной) из прохода и разрыв перепонки;
- повреждение нервных окончаний, внешне заметный частичный паралич лицевых нервных тканей;
- парез (паралич) мимических лицевых мышц;
- нарушение подвижности сустава и связок, которые заняты обеспечением проходимости звука и передачей звуковых колебаний.
Перелом пирамиды
Височная кость участвует в формировании основания черепа и его свода, являясь боковой частью, соединена с костями нижней челюсти. Рядом расположены важные органы – слух и вестибулярный аппарат. Видимое слуховое отверстие находится в центре и окружено тремя частями височной кости, вверху – чешуйчатая, сзади – каменистая (пирамида), а внизу – барабанная часть.
Перелом, находящейся в задней части пирамиды височной кости, классифицируют на три основных вида и один особый:
- поперечный – наиболее опасный и сопровождается длительной до нескольких суток, потерей сознания, наступлением комы. Он становится последствием сильного воздействия на зону затылка или виска, первый признак – паралич лицевого нерва. В некоторых тяжелых случаях, несмотря на полную утрату сознания и неподвижное состояние тела, его симптоматика проявляется в течение часа после травмы. При переломе утрачена подвижность тела, конечностей, что свидетельствует о полной или частичной утрате организмом функций вестибулярного аппарата. Находясь в сознании, человек теряет равновесие при движении. Происходит выделение спинномозговой жидкости через слуховой проход, а в некоторых случаях и через нос пациента. Данному перелому сопутствуют тошнота, рвота, сильное головокружение. При этой травме возможно полное разрушение улитки внутреннего уха. Последствием травмы является утрата слуха или тугоухость;
- продольные переломы пирамиды височной кости отличаются отсутствием смещений отломков костной ткани. Зона повреждения – теменная и затылочная часть черепа. Характеризуется повреждением барабанной перепонки, образованием и скоплением вблизи кровяных сгустков;
- комбинированные включают симптоматику двух предыдущих в одном случае травмирования пациента.
Если симптомы не укладываются в описание основных трех, то выделен четвертый вид – атипичный. При атипичном переломе происходит повреждение тонких пластин и образование микротрещин. Они характеризуются параличом лицевого нерва со стороны травмы. Вестибулярный аппарат пациента находится в норме. Возможно проявление тугоухости и в горизонтальном положении непроизвольных движений глазных яблок, а также усиление головокружения при поворотах туловища.
Первая помощь
Как и при других травмах, перелом височной кости нуждается в оказании квалифицированной помощи. От ее неотложности, незамедлительности, а также точности выполнения зависит течение процесса выздоровления, а в некоторых, осложненных случаях, и жизнь пациента. Первое, что должен сделать свидетель травмы – вызвать «Скорую помощь». Затем наложить стерильную повязку на область травмы.
Не рекомендуется самостоятельное лечение травмированного, а также применение внутрь (в виде капель) препаратов для местного обезболивания или дезинфекции места повреждения.
Травма предполагает консервативное лечение, как правило, в стационаре.
Лечение
В зависимости от клинической картины состояния, пациенту назначается определенное лечение. Оно характеризуется следующими признаками и классифицируется несколькими степенями тяжести полученной травмы:
- 1-я – пациент находится в сознании, нет сбоев в работе головного, спинного мозга, нервной системы, нервно-мышечных окончаний и т.д. (отсутствуют неврологические нарушения);
- 2-я – диагностируются неврологические нарушения, случается потеря сознания, длящаяся не более 2 суток;
- 3-я – характеризуется тяжелыми неврологическими нарушениями. Пациент находится в коме. Грубый сбой в электрической активности составляющих мозга, который диагностируется при помощи электроэнцефалограммы.
На первом этапе пациенту назначают общеукрепляющую терапию, связанную с нормализацией общего состояния, а также процедуру обезболивания. Операционное вмешательство, при необходимости, проводят после исключения сотрясений и ушиба головного мозга, а также после стабилизации жизненно важных показателей.
Общеукрепляющая терапия содержит мероприятия по устранению отечности в мягких тканях и отделах головного мозга. Велика вероятность попадания и заражения инфекцией поверхностей ран. Используя все возможные средства, необходимо избежать инфицирования. В противном случае это станет причиной возникновения трудноизлечимых воспалений и процессов гниения внутри черепа. На протяжении всего лечения больной принимает антибиотики и противовоспалительные препараты.
Все симптомы перелома височной кости имеют ярко выраженный характер и проходят заметно. Поскольку кость непосредственно связана с органами слуха и вестибулярным аппаратом человека, то нарушение координации движения и сбои в работе органов слуха являются первостепенными симптомами при травме.
Последствия
Последствиями переломов височной кости может быть постоянная опасность заболеть менингитом. Это становится возможным из-за проникновения инфекции, которая образуется в результате отита (воспаления среднего уха) в мозг через поврежденные при травме костные ткани. Поэтому, как только появились болезненные ощущения или синдромы воспаления в органах слуха, необходима обязательная консультация и наблюдение врача-отоларинголога.
Чтобы избежать, риска заболеть менингитом, можно установить специальный трансплантат, который успешно заполняет образованный травмой дефект.
После травмы возможно появление ушных кровотечений. Их причиной является разрыв перепонки и выделение крови из наружного отверстия уха. Серьезность кровотечения, направленного к мягким мозговым оболочкам, связано с опасностью для жизни человека. Даже малое количество крови, попадающей в ткани мозга, способствует развитию реактивного менингита. Данная болезнь характеризуется особой тяжестью и быстрым развитием, опасна случаями летального исхода у пациентов.
В глубине пирамиды височной кости локализовано внутреннее ухо человека – один из наиболее важных отделов органа слуха. Его строение имеет вид лабиринта и представлено сложным строением. Оно состоит из:
- лабиринта вестибулярного аппарата;
- лабиринта перепонок;
- костного лабиринта;
- улитки;
- полукружных каналов;
- преддверия.
При разрыве улитки слух у пациента невозможно возобновить. При травме внутреннего уха происходит утрата возбудимости и восприятия звука, что влечет за собой потерю слуха и парез мышц лица. В некоторых случаях возможно самопроизвольное выздоровление без нарушений функций вестибулярного аппарата.
Понять сложность и тяжесть травмы височного отдела может только специалист, поэтому во избежание осложнений и последствий, связанных с ней, необходимо обратиться в медицинское учреждение. Ведь в результате травмы и вызванных ею различных инфекциях, может наступить не только глухота, но и смерть пациента.
При гнойном отите, связанном с переломом височной кости, врач рекомендует проведение операции с использованием метода мастоидотомии. Необходимость ее проведения вызвана надобностью профилактики, для устранения очага размножения болезнетворных бактерий, скапливающихся под соединительной пленкой, находящейся в близости от среднего уха.
Если при осмотре пациента доктором пропущено воспаление, то продукты гниения могут вызвать гнойный менингит, который скрыто протекает несколько лет.
Если учесть все возможные осложнения после травмы, пострадавшему немедленно необходима помощь доктора. Повреждение височной кости – серьезная травма, при которой травмированный может потерять слух. Но более серьезным последствием становится смерть пациента, вызванная тяжелыми инфекционными осложнениями.
Источник