Перелом мыщелка затылочной кости судебная медицина

Лучевая диагностика перелома мыщелка затылочной кости

а) Определения:

• Травматические костные изменения мыщелков затылочной кости

б) Визуализация:

1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Линия просветления в области мыщелка затылочной кости на КТ ± смещенный костный фрагмент

• Локализация:

о Один или оба мыщелка затылочной кости

• Морфология:

о Линейный, оскольчатый или отрывной типы переломов

• Анатомия мыщелков затылочной кости:

о Ориентированы косо, в горизонтальной плоскости направлены вперед и внутрь

о Наиболее узкой является центральная часть мыщелков, каудальная часть отличается наклоном в направлении снаружи внутрь

о Атланто-затылочные суставы-это чашеобразные сочленения выпуклых суставных поверхностей мыщелков затылочной кости и вогнутых верхних суставных поверхностей атланта:

– Во фронтальной плоскости суставы характеризуются наклоном суставных поверхностей в нижне-медиальном направлении

о В основании каждого мыщелка затылочной кости находится подъязычный канал (передний мыщелковый канал), содержащий в себе подъязычный нерв (12 пара ЧМН)

о Кнаружи от мыщелка и подъязычного канала и кзади от канала сонной артерии располагается яремное отверстие:

– В нервной части этого отверстия располагается 9 ЧМН и нижний каменистый синус

– Сосудистая часть содержит 10 и 11 ЧМН, луковицу яремной вены

о Сустав заключен в фиброзную капсулу, волокна которой вплетаются в заднюю и переднюю атланто-затылочные мембраны

о Крыловидные связки соединяют верхне-наружные поверхности зубовидного отростка с медиальными поверхностями мыщелков:

– Эти связки отличаются значительной прочностью, поэтому зачастую они отрываются с костными фрагментами, нежели чем рвутся на протяжении

– Они стабилизируют боковое сгибание и ротацию головы, ограничивая соответствующие движения черепа относительно атланта

о Текториальная мембрана прикрепляется к телам С2 и СЗ позвонков, зубовидному отростку и переднему краю большого затылочного отверстия:

– Она представляет собой краниальное продолжение ЗПС

– Ограничивает разгибание, сгибание и вертикальное смещение головы

о Клиническая симптоматика переломов мыщелков затылочной кости определяется взаимоотношением их с многочисленными окружающими сосудисто-нервными образованиями:

– Компрессия или тракционное повреждение корешков

– Прямое повреждение ствола мозга или сосудистых образований

2. Рентгенологические данные перелома мыщелка затылочной кости:

• Рентгенография

о Отличается крайне низкой чувствительностью (согласно данным одного из исследований, переломы мыщелков затылочной кости не были обнаружены рентгенологически ни у одного из 51 пациента с этими переломами), что связано со следующими факторами:

– Прямая проекция → мыщелки экранированы затылочной костью и верхней челюстью

– Боковая проекция → мыщелки экранированы сосцевидными отростками

– Рентгенограмма через открытый рот → сложно выполнить у пациентов, находящихся без сознания, интубированных и пациентов в тяжелом состоянии

о Можно косвенно заподозрить при обнаружении отека превертебральных мягких тканей

3. Флюороскопия:

• Флюороскопия в положении сгибания/разгибания позволяет оценить стабильность атланто-затылочного сочленения и выявить признаки нестабильности:

о Исследование следует проводить только после КТ, что позволит исключить случайное смещение фрагментов недиагностированного перелома при сгибании/разгибании

4. КТ перелома мыщелка затылочной кости:

• Костная КТ:

о Прямая визуализация переломов мыщелков затылочной кости о ± сочетанные переломы основания черепа, атланта и/или осевого позвонка

о ± атланто-затылочный подвывих

• КТ-ангиография:

о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна

5. МРТ:

• STIR:

о Подвывих в атланто-затылочном сочленении, повреждение крыловидных связок, выпот в полости сустава

о Отек костного мозга:

– В острейший период может быть выражен минимально

о Отек превертебральных тканей или выйной связки

о ± отек и кровоизлияния в спинном мозге

о ± экстрадуральные, субдуральные кровоизлияния в области большого затылочного отверстия

• МР-ангиография:

о Оценка состояния сосудов вертебробазилярного бассейна

6. Ангиография:

• Прямая контрастная ангиография используется в тех случаях, когда КТ/МР-ангиография не позволяют исключить повреждение позвоночной артерии

7. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Мультидетекторная бесконтрастная костная КТ о МРТ для оценки состояния мягких тканей

• Протокол исследования:

о Тонкосрезовые (< 1 мм) аксиальные КТ-изображения в костном режиме с последующей реконструкцией:

– Очень информативны в диагностическом плане сагиттальные и фронтальные КТ-реконструкции

о Протокол МРТ: обязательны сагиттальные и фронтальные МР-сканы в режиме STIR

(Слева) КТ, аксиальный срез: отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости, фрагмент смещен медиально.

(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента также определяется небольшой отрывной перелом нижнего края правого мыщелка затылочной кости. Также здесь виден косой перелом правой боковой массы С3.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Добавочные центры оссификации:

• Располагаются кпереди от мыщелков затылочной кости

• Имеют хорошо выраженные кортикальный слой

2. Патологические изменения костного мозга:

• Инфекционное поражение: остеомиелит

• Опухолевое поражение:

о Метастатические очаги

о Первичные опухоли

• Воспалительные изменения: ревматоидный артрит

(Слева) КТ, аксиальный срез: отрыв правого мыщелка затылочной кости, фрагмент которого ротирован и смещен вниз и медиально, располагаясь над зубовидным отростком.

(Справа) На фронтальном КТ-срезе у этого же пациента определяется отрыв правого мыщелка затылочной кости, который смещен вниз и медиально и располагается над верхушкой зубовидного отростка.

г) Патология:

1. Общие характеристики перелома мыщелка затылочной кости:

• Этиология:

о Высокоэнергетическая закрытая травма, наиболее часто в результате ДТП

о Травмы КВС часто возникают при срабатывании подушек безопасности автомобиля

• Сочетанные травмы:

о Внутричерепные кровоизлияния, ушибы головного мозга

о Переломы шейного отдела позвоночника (обычно С1 и С2)

о Травмы груди, органов брюшной полости и конечностей

2. Стадирование, степени и классификация перелома мыщелка затылочной кости:

• Классификация Anderson и Montesano (1988):

о Тип I: оскольчатый перелом:

– Возникает вследствие действия аксиальной нагрузки с ипсилатеральным сгибательным компонентом; вдавленный характер перелома:

Оскольчатый перелом мыщелка затылочной кости без смещения фрагментов

– Встречается наиболее редко

о Тип II: является продолжением перелома основания черепа, обычно возникает вследствие прямого удара:

– Интактные крыловидные связки и текториальная мембрана сохраняют стабильность КВС

о Тип III: отрывной перелом фрагмента мыщелка:

– Отрыв нижне-медиального края мыщелка затылочной кости, обычно в результате форсированного сгибания и ротации в противоположную сторону

– Иногда можно увидеть медиальное смещение фрагмента, частичный или полный разрыв текториальной мембраны или противоположной крыловидной связки.

– Может иметь место повреждение нижней части ската

– Встречается наиболее часто (75%)

• Классификация Tulli (1997):

о Тип 1 (наиболее распространенный): перелом без смещения, стабильный

о Тип 2А: перелом со смещением и сохранением целостности связок, стабильный

о Тип 2В: перелом со смещением при наличии любого одного или более рентгенологического критерия нестабильности:

– Аксиальная ротация атланто-затылочного комплекса в ту или иную сторону >8°

– Смещение атланто-затылочного комплекса > 1 мм

– Смещение С1 относительно С2 > 7 мм

– Аксиальная ротация С1 относительно С2 в ту или иную сторону > 45°

– Смещение комплекса С1-С2 >4 мм

– Расстояние между задней поверхностью тела С2 и задней дугой С1 < 13 мм

– Разрыв поперечной связки с МР-признаками ее несостоятельности

• Классификация Hanson (2001):

о Основой является классификация Anderson и Montesano

о III тип перелома дополнительно подразделяется на стабильный и нестабильный

(Слева) КТ фронтальный срез (костный режим): симметричные двусторонние отрывные переломы мыщелков затылочной кости, при этом фрагменты мыщелков располагаются ниже и позади основной части мыщелков. Здесь же отмечается расширение суставной щели атланто-затылочных суставов, что свидетельствует о наличии атланто-затылочной дислокации.

(Справа) На фронтальном КТ-срезе показана часть оскольчатого перелома затылочной кости в той зоне, где он распространяется на край левого мыщелка затылочной кости и подъязычный канал.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина перелома мыщелка затылочной кости:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Имеющаяся у пациента клиника обычно определяется в первую очередь тяжестью травмы головы

о Клиника поражения черепных нервов (ЧМН) (до 30%):

– Один или более ЧМН (9-12 пара, наиболее часто – 12 пара)

– В 40% случаев неврологический дефицит со стороны ЧМН манифестирует через несколько дней или месяцев после травмы, что возможно связано с миграцией костных фрагментов или формированием костной мозоли

– Синдром Колле-Сикара = тотальный неврологический дефицит со стороны 9-12 пар ЧМН

о Боль в подзатылочной области, ограничение движений головы

• Другие симптомы/признаки:

о Дисфагия вследствие заглоточной гематомы

о Спастическая кривошея на фоне сопутствующего атланто-аксиального ротационного подвывиха

о Геми- или тетрапарез

о Ишемия головного мозга в вертебробазилярном бассейне

• Внешний вид пациента:

о Каких-либо специфических признаков, позволяющих заподозрить у пациента перелом мыщелка затылочной кости, нет

о У большинства пациента отмечается легкое/умеренное угнетение сознания (ШКГ), связанное с черепно-мозговой травмой

2. Демография:

• Пол:

о М:Ж = 3:1

• Эпидемиология:

о Частота переломов мыщелков затылочной кости у пациентов с высокоэнергетической травмой может достигать 19%:

– Истинные цифры, касающиеся частоты этих травмы, до сих пор неизвестны

о В настоящее время наблюдается увеличение частоты публикаций, посвященных этой проблеме, что скорее всего связано с повсеместным распространением КТ и МРТ

3. Течение заболевания и прогноз:

• Функциональные исходы после одностороннего повреждения ЧМН обычно благоприятные

• Основным фактором, определяющим исходы лечения, является травма головы

• Несмотря на хорошую консолидацию перелома, особенно при III типе переломов, у пациентов может сохраняться ограничение и болезненность движений в КВС:

о У детей обычно наступает хорошая консолидация перелома с восстановлением полного объема безболезненных движений в КВС

4. Лечение перелома мыщелка затылочной кости:

• Согласно классификации Anderson и Montesano:

о Типы I и II считаются стабильными (текториальная мембрана и противоположная крыловидная связка интактны):

– Лечение консервативное → жесткий или полужесткий воротник

о Тип III при сопутствующем повреждении связок является потенциально нестабильным повреждением:

– Оценка стабильности повреждения → сгибание/разгибание

– Иммобилизация жестким воротником, гало-аппаратом или хирургическая стабилизация

• Согласно классификации Tulli:

о Тип 1: специального лечения не требуется

о Тип 2А: может быть показана иммобилизация жестким воротником

о Тип 2В: хирургическая стабилизация или иммобилизация гало-аппаратом

• Необходимость хирургического лечения остается спорным вопросом:

о Возможные показания → необходимость декомпрессии сосудисто-нервных образований и/или стабилизации о В качестве метода хирургической стабилизации обычно выбирается задний спондилодез (окципитоатланто-аксиальный спондилодез)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, переломы мыщелков затылочной кости легко могут быть пропущены

ж) Список использованной литературы:

1. Theodore N et al: Occipital condyle fractures. Neurosurgery. 72 Suppl 2:106-13, 2013

2. Maddox JJ et al: Non-operative Treatment of Occipital Condyle Fractures: An Outcomes Review of 32 Fractures. Spine (Phila Pa 1976). Epub ahead of print, 2012

3. Malham GM et al: Occipital condyle fractures: incidence and clinical follow-up at a level 1 trauma centre. Emerg Radiol. 16(4):291-7, 2009

4. Maserati MB et al: Occipital condyle fractures: clinical decision rule and surgical management. J Neurosurg Spine. 11 (4):388-95, 2009

5. Momjian S et al: Occipital condyle fractures in children. Case report and review of the literature. Pediatr Neurosurg. 38(5):265-70, 2003

– Также рекомендуем “Рентгенограмма, КТ при переломе первого шейного позвонка (С1) Джефферсона”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.7.2019