Перелом надмыщелковой кости дети
Локтевой сустав занимает второе место по частоте переломов у детей. Большинство этих переломов над-мыщелковые. Оставшаяся часть принадлежит переломам мыщелка, надмыщелков и переломам дистальной части лучевой и локтевой костей. Мальчики страдают чаще девочек, а возраст большинства пациентов не достигает 10 лет.
Обычный механизм травмы — падение на локоть, более часто на выпрямленную руку с варусной или вальгусной перегрузкой локтевого сустава. Боль и отек — наиболее частые симптомы этой травмы, которые делают обследование затруднительным. Интерпретация данных рентгенографии также имеет свои трудности из-за того, что концы костей представлены хрящом и поэтому не могут быть оценены в полной мере. При наличии смещения, для его определения необходимо прекрасное знание анатомии.
а) Основные анатомические ориентиры. Локтевой сустав — это сложное соединение костей, обеспечивающее необходимую мобильность верхней конечности, которое характеризуется сгибанием, разгибанием и ротацией. Оно достаточно стабильно, чтобы обеспечить сжимание, тягу, давление и другие, необходимые в повседневной жизни действия. Прочность сустава обеспечивается конгруэнтным соединением локтевой и плечевой костей, травмирование которых определяет тяжесть состояния. Окружающие мягкие ткани также играют важную роль, особенно капсула и латеральная связка, мышцы в меньшей степени. Разрыв связок приводит к нестабильности.
Предплечье в норме имеет легкий вальгус по отношению к плечу. У детей этот угол может достигать 15° (получены данные от 5 до 25°). При сгибании же предплечья, оно располагается строго напротив плеча. При исследовании этого параметра необходимо сравнивать пораженную конечность со здоровой.
При согнутой в локтевом суставе верхней конечности надмыщелки и локтевой отросток образуют равнобедренный треугольник, а при разогнутом локтевом суставе они располагаются на одной линии напротив друг друга.
На рентгенограммах определяются центры вторичной оссификации эпифиза, которые нельзя принимать за перелом! Примерный возраст появления вторичных центров оссификации можно запомнить с помощью аббревиатуры. ГЛМБО: головочка блока — два года; лучевой кости головка — четыре года; медиальный надмыщелок — шесть лет; блок — восемь лет; отросток локтевой кости — десять лет. До появления этих центров окостенения оценить степень смещения при переломах эпифиза трудно. Рентгенологическим признаком для определения смещения считается угол Baumenn.
Надмыщелклвые переломы у детей. Представлены рентгенограммы переломов по степени нарастания тяжести.
(а) Без смещения. (б) смещение дистального отломка кзади с сохранением контакта между отломками,
(в) смещение дистального отломка кзади без сохранения контакта между отломками, (г) смещение дистального отломка кпереди.
б) Механизм перелома. Надмыщелковые переломы наиболее распространенные переломы у детей. Дистальный отломок может оказаться смещенным как назад, так и вперед.
Заднее смещение (95% случаев) возникает из-за гиперэкстензии при травме. Обычно вследствие падения на выпрямленную руку. Плечевая кость обычно ломается выше мыщелка. Дистальный фрагмент смещается назад и внутрь по причине пронации предплечья. Заостренный конец проксимального отломка врезается в мягкие ткани расположенные спереди и иногда повреждает плечевую артерию или срединный нерв.
Смещение вперед происходит гораздо реже. Оно чаще результат прямого воздействия (падение на локоть) при согнутом локтевом суставе.
в) Классификация надмыщелкового перелома плечевой кости:
Тип 1 перелом без смещения
Тип 2 перелом со смещением, но с сохранением заднего кортикального слоя
2А — легкое повреждение с незначительной угловой деформацией.
2Б — тяжелое повреждение со значительной угловой деформацией и ротацией отломков.
Тип 3 перелом с полным смещением, требующий хирургического вмешательства.
г) Симптомы и клиника. После падения возникает резкая боль и нарастает отек. При смещении назад локтевой сустав имеет S-образную форму, а костные выступы не соответствуют нормальному профилю. Необходимо проверить пульс и симптом «белого пятна». Пассивное разгибание в локтевом суставе безболезненно. Требуется осмотр кисти на предмет неврологического дефицита.
д) Рентгенологическая картина. Особенно хорошо перелом определяется на боковой рентгенограмме. При переломе без смещения подозрения должен вызвать симптом жировой подушки: треугольник, определяемый спереди от плечевой кости образован жировой прослойкой капсулы, которая выдавливается гематомой.
В случае заднего смещения линия перелома располагается косо сверху вниз и кпереди, а дистальный отломок смещен или/и наклонен назад. При переднем смещении линия перелома располагается косо сверху вниз и кзади, а дистальный отломок наклонен кпереди. На стандартной боковой рентгенограмме линия, проведенная вдоль переднего края диафиза кости должна пересечь середину головочки блока. Если линия расположена преимущественно кпереди, то должно возникнуть подозрение на перелом второго типа.
Получение передне-задней рентгенограммы затруднительно из-за наличия болевого синдрома и требует анестезиологического пособия. Она может показать боковое смещение или ротацию. Измерение угла Baumenn помогает оценить степень бокового углового смещения до и после репозиции.
Угол Baumann. На прямых рентгенограммах иногда трудно поставить правильный диагноз перелома мыщелка,
особенно если локоть находится в положении сгибания.
Помогает измерение угла Baumann, который образован осью плечевой кости и линией проходящей через верхушку ядра окостенения головочки блока мыщелка как показано на рисунке (а).
(б) Диаграмма нормального угла, который составляет 80° и менее.
(в) Диаграмма при увеличении угла и варусной деформации.
е) Лечение надмыщелкового перелома плечевой кости у детей. Даже если есть подозрение на перелом локтевой сустав необходимо фиксировать под утлом 30° в положении сгибания, чтобы предотвратить движение и возможное повреждение сосудистонервного пучка во время проведения рентгенологического исследования.
1. Лечение перелома у детей типа 1 – без смещения. Локтевой сустав фиксируют в положении под прямым углом и среднем положении между пронацией и супинацией легким циркулярным гипсом в косыночной повязке. Необходимо проведение контрольных рентгенограмм на 5-7 сутки на предмет вторичного смещения. Гипсовую повязку снимают через три недели и начинают активную ЛФК.
Расположение головочки блока к диафизу плечевой кости в норме составляет 30°. Если угол равен нулю, то есть вероятность ее ремоделирования.
Даже если произошел перелом 1-го типа необходимо аккуратно измерять угловое смещение в медиальную сторону на переднне-задней рентгенограмме, в противном случае можно получить варусную деформацию. Измеряйте угол Baumenn.
2. Лечение перелома типа 2А – перелом с задним угловым смещением. В этих случаях отек незначительный и риск развития сосудистого осложнения не высок. При сохранении заднего кортикального слоя перелом можно репони-ровать под общим обезболиванием, применяя следующую тактику: (1) тракция 2-3 минуты по длине с противотягой выше локтевого сустава; (2) коррекция бокового углового смещения или по ширине и ротации (для сравнения используют здоровую конечность); (3) постепенное сгибание в локтевом суставе до 120° и пронация предплечья при сохранении тракции с давлением большим пальцем на дистальный фрагмент для коррекции заднего смещения. Затем исследуют пульс и проверяют симптом белого пятна — при наличии подозрения на нарушение кровообращения немедленно разгибают локтевой сустав до улучшения состояния.
Рентгенография подтверждает репозицию отломков. Необходимо тщательно оценивать конечность на предмет варусной и вальгусной деформации и ротационного компонента. Передне-задняя рентгенограмма не информативна при согнутом локтевом суставе, но важный показатель —угол Baumenn хорошо определяется. И снова необходимо отслеживать медиальное угловое смещение и ротацию дистального фрагмента! Если нет возможности достичь острого угла в локтевом суставе не нарушая циркуляцию или если отломки нестабильны, а большинство таких переломов нестабильны, то их необходимо фиксировать перекрещивающимися спицами Киршнера чрезкожно и быть начеку, чтобы не повредить локтевой нерв.
После репозиции конечность фиксируется косыночной повязкой и гипсовой лонгетой, а затем в течение суток необходимо постоянно оценивать нейроциркуляторные расстройства. Рентгеноконтроль на 3-5 сутки помогает определить наличие вторичного смещения. Повязку необходимо носить три недели, после чего начинают ЛФК.
Надмыщелковые переломы. Лечение. (а) Сначала исследуется здоровая рука.
(б) Тракция по оси. (в) Устранение бокового смещения по ширине и углового смещения.
(г) Коррекция ротационных изменений. (д) Устранение передне-заднего смещения по ширине и углового смещения.
(е) Исследование пульса (ж) проводится в положении согнутого локтевого сустава.
(з) Первые три недели руку носят под одеждой, (и) после этого срока поверх одежды.
3. Лечение перелома у ребенка типа 2Б и типа 3. Перелом с ротационным и угловым смещением или с полным смещением кзади (разгибательный перелом). Такие переломы обычно сопровождаются тяжелым отеком, они трудны для репозиции и часто нестабильны. Более того всегда существует риск развития нейроциркуляторных расстройств или ухудшение кровообращения вследствие развития отека. Перелом репонируют под общим обезболиванием так скоро как это возможно по методике, описанной выше, и обязательно производят фиксацию спицами Киршнера. Последнее обстоятельство освобождает от вынужденного положения локтевого сустава под острым углом.
Необходимо использовать мягкие спицы (это уменьшает риск повреждения зоны роста) и быть осторожным, чтобы не повредить лучевой, локтевой и срединный нервы. Послеоперационное лечение такое же как при переломах типа 2А.
4. Операция при надмыщелковом переломе у ребенка. Такой вариант лечения необходим в следующих случаях (1) при нерепонируемых переломах; (2) при открытых переломах или (3) при сопутствующем поражении сосудистого компонента. Отломки выводятся в рану (обычно через два разреза по обеим сторонам локтевого сустава), гематома эвакуируется, а перелом репонируется и фиксируется двумя перекрещивающимися спицами Киршнера.
5. Скелетное вытяжение при надмыщелковом переломе плечевой кости у детей. Тракцию за локтевой отросток с конечностью над головой можно использовать при; (1) нерепонируемый перелом с сильным смещением; (2) отсутствие пульса при согнутом локтевом суставе 100°, исчезновение пульса и неспособность разрешить проблему с помощью ЭОП и разогнуть локтевой сустав; (3) при тяжелых открытых повреждениях или множественных травмах конечности. Когда отек спадает можно производить попытку закрытой репозиции.
6. Лечение сгибательного перелома – перелома со смещеним дистального отломка кпереди. Это редкое повреждение (менее 5% всех надмыщелкковых переломов). Однако «задние» переломы труднее репонировать чем «передние» по причине применения сильной тракции.
Переломы репонируются тягой за предплечье со слегка согнутым локтевым суставом и давлением на дистальный фрагмент с последующим полным разгибанием предплечья. Для стабилизации используются перекрещивающиеся спицы Киршнера чрезкожно. Задний гипсовый лонгет накладывается на три недели. Детям разрешено совершать сгибание в локтевом суставе после такой иммобилизации.
– Вернуться в оглавление раздела “Травматология”
Оглавление темы “Переломы плечевой кости и лучевой кости.”:
- Признаки перелома проксимального конца плечевой кости и его современное лечение
- Признаки переломовывиха плеча и его современное лечение
- Особенности перелома проксимального конца плечевой кости у детей
- Признаки перелома диафиза плечевой кости и его современное лечение
- Признаки перелома нижней трети плечевой кости и его современное лечение
- Признаки перелома головочки блока плечевой кости и его современное лечение
- Признаки перелома головки лучевой кости и его современное лечение
- Признаки перелома локтевого отростка лучевой кости и его современное лечение
- Признаки вывиха локтевого сустава и его современное лечение
- Признаки надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка и его современное лечение
Источник
Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости можно разделить на две категории: надмыщелковые и чрезмыщелковые. В свою очередь надмыщелковые переломы подразделяют в зависимости от положения дистального фрагмента плечевой кости на разгибательные I типа (заднее смещение) и сгибательные II типа (переднее смещение). Чрезмыщелковые переломы расположены внутрикапсульно и могут быть как сгибательного, так и разгибательного типа.
Как правило, надмыщелковые переломы являются внесуставными и чаще всего встречаются у детей в возрасте 3—11 лет. Подавляющее большинство (95%) надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов со смещением — разгибательного типа; 20—30% надмыщелковых переломов составляют переломы с незначительным смещением или без него. У детей 25% надмыщелковых переломов приходится на переломы типа «зеленой ветки». В этих случаях рентгенологическая диагностика может оказаться чрезвычайно затруднительной.
Передняя плечевая линия
Единственными рентгенологическими признаками могут быть незначительные изменения, такие как наличие признака задней жировой подушки или измененная передняя плечевая линия. Передней плечевой линией называют линию, проведенную на боковой рентгенограмме вдоль передней поверхности плечевой кости через область локтевого сустава. В норме эта линия пересекает среднюю часть головчатого возвышения. При надмыщелковом разгибательном переломе эта линия либо пересекает переднюю треть головчатого возвышения, либо полностью проходит впереди от него.
Другим диагностическим тестом при оценке рентгенограмм у детей с подозрением на надмыщелковый перелом является определение несущего угла. Как изображено на рисунке, пересечение линии, проведенной через центральную ось диафиза плечевой кости, и аналогичной линии, проведенной через диафиз локтевой кости, на снимке в передней проекции в положении разгибания образует несущий угол. В норме несущий угол составляет от 0 до 12°. Несущий угол больше 12° часто обусловлен переломом.
Несущий угол образован линиями, проведенными через середину диафиза локтевой и плечевой костей
Класс А: I тип – надмыщелковые разгибательные переломы
Наиболее часто встречающийся механизм — падение на вытянутую, разогнутую в локте руку (непрямой механизм). У детей окружающая суставная капсула и связки крепче кости, поэтому, как правило, происходит перелом, а не разрыв связок. В возрасте старше двадцати лет, наоборот, чаще происходят разрывы связок без перелома. Второй механизм — прямой удар по локтю (прямой механизм).
Для свежих повреждений характерны небольшая припухлость и сильная боль. Смещенный дистальный фрагмент плечевой кости можно пропальпировать сзади и выше вследствие тяги трехглавой мышцы. По мере увеличения отека перелом становится похож на задний вывих локтевой кости из-за выступания локтевого отростка и наличия углубления на задней поверхности локтевого сустава. Кроме того, предплечье травмированной руки может казаться короче по сравнению со здоровой.
Горизонтальные переломы дистального отдела плечевой кости
У детей рутинное обследование должно включать снимки в переднезадней и боковой проекциях в сравнении со здоровой конечностью. Наличие задней жировой подушки, аномальной передней плечевой линии или несущего угла больше 12° является признаком скрытого перелома. В этих обстоятельствах требуются снимки в косых проекциях.
Перелома дистального отдела плечевой кости даже при отсутствии смещения часто осложняются повреждениями нервов и сосудов. Наиболее часто страдают срединный нерв и плечевая артерия. Прежде всего врач должен обследовать и документировать наличие и степень наполнения пульса на лучевой, локтевой и плечевой артериях. Однако наличие пульса не всегда исключает повреждение артерии, которое может проявиться в трех вариантах: ушиб артериальной стенки, разрыв интимы и надрыв или разрыв артерии.
Задняя угловая деформация меньше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещени
Кроме того, врачу надлежит обследовать и документировать функции двигательных и чувствительных компонентов лучевого, локтевого и срединного нервов. Есть три типа повреждения нерва: ушиб, частичный разрыв и полный разрыв.
Предостережение: врач всегда должен предполагать возможность повреждения сосудисто-нервных образований, пока это не исключено обследованием. Последующие манипуляции могут привести к тяжелым повреждениям сосудов и нервов.
Задняя угловая деформация больше 20 градусов при надмыщелковом переломе без смещения
Лечение надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости
Все переломы типа А требуют срочной консультации опытного хирурга-ортопеда. В некоторых случаях репозиции могут быть трудно выполнимыми и чреватыми осложнениями. Срочная репозиция врачом центра неотложной помощи показана только тогда, когда перелом со смещением осложнен сосудистыми нарушениями, угрожающими жизнеспособности конечности. Надмыщелковые переломы со смещением или без него требуют госпитализации. После этих переломов часто отмечают длительный отек с последующей нейроциркуляторной недостаточностью.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом меньше 20°, открытым кзади):
1. Конечность должна быть иммобилизована задней лонгетой от подмышечной впадины до места, находящегося несколько проксимальнее головок пястных костей. Лонгета должна охватывать три четверти окружности конечности (см. Приложение).
2. Локтевой сустав должен быть согнут под углом более 90°. Необходимо проверить пульс на дистальных артериях; при его отсутствии локтевой сустав разгибают на 5—15° или до появления пульса.
3. Руку подвешивают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
4. В связи с необходимостью повторного частого контроля состояния нервов и сосудов больного следует госпитализировать.
Накожное вытяжение по методу Dunlop, применяемое при надмыщелковых переломах
Аксиома: при любом надмыщелковом переломе никогда не следует сначала накладывать круговую гипсовую повязку.
Класс А: I тип (переломы без смещения с углом более 20°, открытым кзади). Неотложная помощь включает иммобилизацию гипсовой лонгетой (такой же, как в предыдущем случае), лед, приподнятое положение конечности и безотлагательное направление к специалисту для репозиции под общей или местной анестезией. Значительный отек может затруднить закрытую репозицию, в этом случае временно накладывают накожное вытяжение по методу Dunlop.
Класс А: I тип (заднее смещение). При интактном состоянии нервно-сосудистых образований репозиция этого вида перелома должна выполняться опытным хирургом-ортопедом. Переломы с угрожающим жизнеспособности конечности повреждением сосудов, если невозможна немедленная консультация ортопеда, должны быть репонированы врачом центра неотложной помощи.
1. Начальный этап — блокада плечевого сплетения в сочетании с миорелаксантами или общей анестезией (последнее предпочтительнее у детей).
2. Пока ассистент удерживает руку проксимальнее места перелома, врач, взявшись за запястье, производит тракцию по оси до тех пор, пока длина конечности не приблизится к нормальной.
3. Затем врач слегка переразгибает локоть, чтобы расклинить костные фрагменты, одновременно смещая вперед дистальныи отломок. В этот момент корригируют медиальное или латеральное угловое смещение. В то же время ассистент слегка давит на проксимальный фрагмент плечевой кости, стараясь сместить его назад.
4. По завершении репозиции для сохранения оси конечности локоть сгибают и дистальный фрагмент смещают в переднем направлении, оказывая давление сзади. Локтевой сустав следует согнуть до исчезновения пульса, затем разогнуть на 5—15°. Вновь контролируют и документируют пульс.
5. Конечность иммобилизуют длинной задней лонгетой. О положении предплечья существуют разные мнения. У детей, если дистальный фрагмент смещен медиально, иммобилизацию проводят в положении пронации. При латеральном смещении предплечье иммобилизуют в положении супинации. У взрослых иммобилизацию, как правило, осуществляют в нейтральном положении или в положении неполной пронации.
6. Руку помещают на перевязь, для уменьшения отека прикладывают пузырь со льдом.
7. После репозиции требуется контрольная рентгенография.
8. Обязательна госпитализация для тщательного наблюдения за состоянием сосудов и нервов.
9. Через 7 дней для контроля правильности стояния дистального фрагмента необходимо провести рентгенографическое исследование. Предостережение: из-за близости расположения сосудисто-нервного пучка и возможности его повреждения при попытках повторной репозиции последнюю следует делать только однократно.
Репозиция надмыщелкового перелома
Применимы альтернативные методы лечения, такие как открытая репозиция с внутренней фиксацией или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Последний метод показан в следующих случаях:
1) неудача закрытой репозиции;
2) выраженный отек с вторичным нарушением кровообращения;
3) невозможность сохранить правильное стояние отломков;
4) сопутствующие повреждения, включая открытые переломы, параличи нервов или дополнительные оскольчатые переломы.
Открытая репозиция с внутренней фиксацией показана при:
1) невозможности достижения удовлетворительных результатов при закрытой репозиции;
2) сопутствующем переломе предплечья;
3) невозможности удержания правильного стояния отломков при закрытом методе;
4) повреждении сосуда, требующем хирургического восстановления.
Осложнения надмыщелковых разгибательных переломов плечевой кости
Надмыщелковым переломам класса А, I типа сопутствует несколько осложнений.
1. Признаки повреждения сосудов или нервов могут проявиться остро или через некоторый период времени. Во всех случаях подозрения на повреждение сосуда с консультирующим хирургом-ортопедом необходимо обсудить возможность проведения экстренной артериогра-фии. Поздними осложнениями являются ишемическая контрактура Фолькмана или паралич локтевого нерва.
2. У детей обычно наблюдаются варусные и вальгусные деформации локтевого сустава. Основная причина — неправильное положение дистального фрагмента плечевой кости.
3. Тугоподвижность и потеря движений в локтевом суставе вследствие длительной иммобилизации — обычные осложнения у взрослых. По достижении устойчивой репозиции пронационно-супинационные упражнения начинают через 2—3 дня. Через 2—3 нед можно удалить заднюю лонгету и начать выполнять сгибательно-разгибательные упражнения. При нестабильной репозиции, как указано выше, лучше применить скелетное вытяжение за локтевой отросток.
– Также рекомендуем “Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Переломы костей предплечья, плеча”:
- Перелом диафиза лучевой кости. Диагностика и лечение
- Переломы диафиза локтевой кости. Диагностика и лечение
- Перелом локтевой кости III типа – переломы Монтеджи. Диагностика и лечение
- Сочетанные переломы лучевой и локтевой костей. Диагностика и лечение
- Разгибательные переломы костей предплечья Коллиса. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела лучевой кости у детей: эпифизеолиз и перелом Смита. Диагностика и лечение
- Краевые переломы лучевой кости I типа – переломы Бартона. Диагностика и лечение
- Переломы дистального отдела плечевой кости. Классификация, диагностика и лечение
- Надмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
- Надмыщелковые сгибательные переломы плечевой кости. Диагностика и лечение
Источник