Перелом плечевой кости со смещением травматология

Травму плеча признают тяжелой формой повреждения, возникающей вследствие падения или большой механической нагрузки. Первая помощь, адекватное лечение, реабилитация после перелома плечевой кости со смещением — важные этапы на пути восстановления функций верхней конечности.

Причины и типы переломов

Узкой возрастной привязки к травме плеча нет, но можно составить группу риска для определенных лиц, у кого перелом кости со смещением встречается чаще:

• спортсмены;
• активные дети;
• работники технологичных производств;
• пациенты с остеопорозом;
• пожилые люди.

Сложная травма образуется под влиянием

• большой механической силы извне;
• разрушения кости изнутри: недостаток кальция, микроэлементов, влияние внутренних патологий организма.

Часто в категорию пострадавших попадают участники дорожно-транспортных происшествий, жертвы несчастных случаев, падений на конечность, вытянутую перед собой для опоры.

Различают травмы по месту повреждения:

• перелом верхней трети плечевой кости со смещением — изолированные переломы области бугорков, головки, анатомической и хирургической шейки;
• перелом средней трети плеча со смещением (тело) — травма трубчатой кости;
• нижняя треть плеча — переломы мыщелка наружного, внутреннего, головки.

Разновидности травм по направлению слома:

• прямая;
• поперечная;
• оскольчатая;
• винтообразная;
• косая.

Перелом плеча может быть закрытый или открытый

К наиболее сложным травмам относят

• открытую форму повреждения со смещением фрагментов;
• оскольчатый перелом.

В открытой форме режущие края кости разрушают окружающие ткани, образуют кровоточащий очаг.

Разрывы стенок сосудов, нервных окончаний провоцируют потерю чувствительности, риск инфицирования открытой раны связан с угрозой заражения крови.

Оскольчатый перелом очень сложен в лечении. Мелкие фрагменты не подлежат репозиции, бывают сильно поврежденными — требуется протезирование.

Классификации травм на опорных факторах, взятых за основу, отражают разнообразный спектр повреждений.

В медицинской практике наиболее частые переломы со смещением:

• перелом плечевой кости в локте со смещением;
• средней трети плечевой кости;
• верхней трети плеча;
• перелом головки плеча со смещением;
• диафиза плечевой кости;
• косой перелом плеча.

Симптомы

Клиническую картину перелома руки в плече со смещением ярко отражают следующие проявления:

• острая боль на участке повреждения с усилением при попытках пальпации;
• хруст трущихся отломков;
• подвижность, изменение формы конечности;
• функциональные нарушения руки;
• выпуклости в зоне смещения;
• деформация руки;
• нарушения подвижности в случае перелома бугорков плеча;
• гематома, отек.

Множественные переломы пострадавшего сопровождаются симптомами:

• падения артериального давления;
• спутанного сознания или его потери;
• поверхностного дыхания;
• побледнения кожного покрова.

Пострадавшему грозит наступление травматического шока.

Оказание первой помощи при тяжелом переломе плечевой кости со смещением требуется зачастую для спасения жизни.

Иммобилизация переломов становится очередным этапом стабилизации состояния больного.

Доврачебная помощь

Контроль за самочувствием больного, предупреждение травматического шока осуществляются в процессе купирования боли. Наиболее эффективный путь — инъекция анальгетика, принятие успокоительного препарата.

Активное кровотечение неизбежно сопровождает открытые переломы. Помощь заключается в применении стандартных методов наложения жгута, давящей повязки на кровоточащие сосуды. Рану накрывают асептической повязкой для защиты от контактов с внешней средой.

Следующая цель — закрепление конечности с переломом в том положении, которое возникло после травмы. Больному рекомендуют сохранять неподвижность руки, чтобы не усиливать смещение костей. Для снижения нагрузки на конечность и последующей транспортировки пострадавшего применяют стандартные либо импровизированные шины.

Недопустимы попытки самостоятельного вправления отломков или прощупывания болевых участков при закрытых переломах плеча со смещением.

Необходимо учесть, что одежду нельзя снимать с травмированной руки — это усиливает риск смещения фрагментов кости. Рукав нужно аккуратно разрезать.

Транспортировку осуществляют разными способами в зависимости от самочувствия больного. Конечность фиксируют шиной или, при ее отсутствии, прибинтовывают к телу.

Самодельные шины изготавливают из двух планок, закрепленных со стороны плеча и предплечья тканью или бинтом. Фиксировать конструкцию нужно с предплечья с переходом на плечо и сустав.

Диагностика и терапия

Современные методы диагностики перелома руки со смещением позволяют достоверно определить особенность перелома даже при размытой клинической картине. Осмотр пациента и рентгенографические снимки в разных проекциях дают информацию о характере излома, степени смещения, состоянии головки плеча и т. д.

Курс лечения переломов плечевой кости со смещением начинается с методов обезболивания и процедур совмещения отломков. Процедура проводится с применением анестезии различными способами. В зависимости от тяжести клинического случая применяют репозицию

• открытую — сопоставление отломков посредством хирургической операции;
• закрытую — устранение смещения консервативным способом под контролем рентгеновского оборудования.

Приоритетный метод — одномоментная ручная репозиция. Выраженный отек, проблемы кожного покрова являются показаниями к использованию постепенной репозиции путем скелетного вытяжения на специальных аппаратах. Период вытяжения длится от 5 до 15 недель. Сложность метода — в длительном пребывании пострадавшего в постели. Гиподинамия, высокий риск инфицирования, недостаточная фиксация костных фрагментов — недостатки аппаратного способа вытяжения.

Показания для операционного лечения:

• повреждения нервных окончаний;
• защемление мышц отломком кости;
• повреждения кровеносных сосудов;
• неудачная закрытая репозиция.

Оперативный остеосинтез проводят с применением фиксирующих конструкций разных форм и размеров, внутрикостных стержней. Сращивание кости в послеоперационный период длится до 3−5 месяцев в зависимости от тяжести смещенного перелома плеча. В сложных случаях необходимо повторное вмешательство, что повышает риск осложнений.

Иммобилизация применяется чаще после закрытой репозиции, в отдельных случаях — для усиления фиксации конечности после операций. В медицинской практике применяют, чаще всего, гипсовые повязки. Неудобство ношения и невозможность промежуточного осмотра — это отрицательные стороны применения. Но простота наложения и качество фиксации гипсом оставляют их востребованными.

Реабилитация

Мероприятия по восстановлению функций руки начинают еще в период лечения или сразу после успешного сращивания кости. Комплекс реабилитационных процедур включает:

• занятия ЛФК;
• массаж;
• курс физиотерапии.

Активизация кровообращения, улучшение мышечного тонуса, профилактика тромбозов препятствуют развитию осложнений, сокращают сроки восстановления после перелома плечевой кости со смещением, возврата полной трудоспособности.

Важно постепенно наращивать интенсивность упражнений, следить за нагрузкой, не допускать агрессивных методов воздействия на область поражения.

Занятия и процедуры не должны доставлять боли.

Полное восстановление двигательных функций конечности после перелома плечевой кости со смещением наступает в течение 3−5 месяцев.

Перелом плечевой кости со смещением нужно лечить немедленно. Тяжелая травма не допускает ошибок и просчетов. Совместные усилия врачей и пациента дают перспективу полного выздоровления.

О реабилитации после перелома плечевой кости можно посмотреть видео

Перелом плечевой кости со смещением встречается приблизительно в 7% случаев от общего количества переломов.

Травма практически не зависит от возраста. Молодые и пожилые пациенты обращаются за помощью с одинаковой частотой.

Перелом в большинстве случаев случается из-за падения на вытянутую руку.

Скорость восстановления зависит от вида перелома, сроков и правильности оказания медицинской помощи, методов лечения.

Классификация

В клинической практике используется классификация переломов плеча по месту:

• Переломы проксимального конца кости:
  • Внутрисуставные переломы;
  • Переломы головки кости;
  • Переломы анатомической шейки плеча;
  • Переломы хирургической шейки (наиболее частый вид);
  • Изолированные травмы большого и малого бугорка.
• Переломы диафиза:
  • Верхняя треть (выше места крепления большой грудной мышцы);
  • Средняя треть (ниже места крепления большой грудной мышцы, но ниже прикрепления дельтовидной мышцы);
  • Нижняя треть (ниже места крепления дельтовидной мышцы).

Помимо основной клинической классификации, переломы разделяют по следующим параметрам:

• По степени повреждения окололежащих тканей:
  • Открытые: отломок кости прорезает мышцы и кожу, проникая наружу. Подразделяются на открытые проникающие, открытые непроникающие и открытые размозженные переломы;
  • Закрытые: отломки кости не имеют контакта с окружающей средой;
  • С повреждением нервов и кровеносных сосудов: отломки кости повреждают нервные стволы или крупные кровеносные сосуды.
• По линии перелома:
  • Прямые;
  • Косые;
  • Винтообразные;
  • Поперечные.
• По количеству осколков:
  • Безоскольчатые;
  • Однооскольчатые;
  • Многооскольчатые, с промежуточным фрагментом.
• По числу линий:
  • Монопереломы;
  • Двойные переломы;
  • Тройные переломы;
  • Множественные переломы.

Все вышеописанные классификации являются взаимодополняющими и могут использоваться совместно.

Причины и группы риска

Как было сказано выше, переломы плечевой кости со смещением не имеют возрастной привязки. Однако люди пожилого возраста все же входят в группу риска по данному заболеванию.

Помимо этого, высокий риск перелома присутствует у спортсменов и людей, ведущих активный образ жизни, среди подвижных детей и людей, работающих на опасных и технологичных производствах. Также к группе риска относятся женщины в периоде менопаузы и пациенты, страдающие остеопорозом.

В анамнезе пострадавших, обратившихся в стационар, обычно имеется ДТП, сильный прямой удар в область плечевого сустава, падение на вытянутую руку. Нередко переломы возникают в результате несчастных случаев на работе или во время занятий спортом. Размозженные переломы возникают при сильном сдавлении плеча между двумя твердыми предметами (попадание под пресс).

Симптомы перелома плеча

Клиническая картина перелома плечевой кости обычно возникает непосредственно после травмы:

• Сильная боль в зоне травмы;
• Нарушение функций руки;
• Вас заинтересует…
  Лечение перелома локтя и восстановительный периодБыстро развивающийся отек, который может переходить на предплечье и область ключицы;
• При попытке прощупать место перелома пострадавший жалуется на резкое усиление боли;
• Трение костных отломков друг о друга;
• Выпуклость на месте смещения;
• Патологическая подвижность и укорочение конечности;
• Гематома в области повреждения;
• Кровотечение и выход отломка из-под кожи при открытых переломах;
• Видимая деформация руки при множественных переломах;
• Невозможность отведения плеча (при надбугорковых переломах);
• Ограничение подвижности в плечевом суставе при переломе бугорков плечевой кости. Возможность пассивных движений при этом сохраняется;
• Положительный симптом осевой нагрузки.

Симптом осевой нагрузки – резкое усиление боли при приложении продольного усилия к поврежденной конечности (постукивание по вершине сжатого кулака при вытянутой руке). Симптом возникает только при переломе. При ушибах и трещинах в кости подобного явления не отмечается.

При тяжелых травмах или множественных переломах (ДТП, производственные катастрофы) могут возникнуть признаки травматического шока:

Наличие признаков шока требует оказания немедленной медицинской помощи на месте получения травмы. Иммобилизация поврежденной конечности и лечение перелома в данном случае отходит на второй план. До стабилизации состояния пострадавший считается нетранспортабельным.

Первая помощь

Первая помощь при переломах плечевой кости со смещением должна быть направлена на достижение следующих целей:

• Профилактика травматического шока и обезболивание;
• Обездвиживание поврежденной конечности;
• Остановка кровотечения и предупреждение инфицирования раны;
• Транспортировка пострадавшего в стационар.

Профилактика травматического шока заключается в обезболивании пострадавшего. Пациенту внутримышечно вводят анальгин или кеторол в терапевтической дозе. Тяжелые травмы с выраженным болевым синдромом являются показанием для применения наркотических анальгетиков. Противошоковая терапия также включает в себя введение инфузионных растворов (реополиглюкин, глюкоза), гормонов, при необходимости – прессорных аминов (дофамин).

Обездвиживание поврежденной конечности производят путем наложения стандартных или импровизированных шин.

При этом руку фиксируют в том положении, которое она приняла после травмы.

Попытки выпрямить поврежденную конечность или сопоставить обломки на месте получения травмы недопустимы. Допускается сгибать руку в суставе на угол не более 90˚.

Открытые переломы часто сопровождаются кровотечением. Его остановка осуществляется стандартными методами (артериальный жгут, пережатие сосуда в ране или в анатомических точках, наложение давящей повязки).

После остановки кровотечения на открытую рану накладывают асептическую повязку, не затрагивая при этом торчащий из раны отломок кости.

Транспортировка пострадавшего в стационар осуществляется сидя, самостоятельно или с помощью бригады скорой помощи. Конечность при этом должна быть обездвижена. При отсутствии шины руку плотно прибинтовывают к телу.

Наложение шины

При переломах плечевой кости накладывается большая лестничная шина Крамера или абдукционная шина ЦИТО. Алгоритм наложения шины Крамера следующий:

• На шине в соответствии с анатомическими параметрами пострадавшего отмеряют расстояние от кончиков пальца пациента до локтевого сустава. Здесь ее сгибают под углом в 90;
• Шине придают такую форму, чтобы она не пережимала ткани руки в области суставов;
• Поперечным перекладинам необходимо придать форму желоба;
• С середины плеча шина должна отклоняться вперед, обхватывать плечевой сустав спереди и сверху, а затем направляться вниз;
• В подмышечной впадине пострадавшего располагают комок ваты или марли размером с кулак;
• Шина накладывается на всю руку. Предплечье и кисть должны ложиться на шину. При этом кисть укладывается ладонью вверх;
• Шину фиксируют к руке и туловищу широкими бинтами. После этого конечность дополнительно подвешивается на повязку – косынку.

При наложении шины из подручных материалов действуют аналогичным образом. При этом необходимо использовать 2 фиксирующие планки (дощечки), накладывая их с 2 сторон поврежденной конечности. При кровотечении перед наложением шины его необходимо остановить. Фиксацию шины бинтом производят в определенной последовательности. Сначала бинтуется надплечье, затем предплечье, потом плечо и сустав.

Диагностика

Диагностика переломов в стационаре осуществляется на основании достоверных клинических признаков (звук трения отломков кости друг о друга, укорочение конечности, патологическая подвижность) и данных рентгена. Проверять наличие трения следует только в крайних случаях, так как данная процедура весьма болезненна для пострадавшего.

Достоверно диагностировать перелом и определить его характер можно только с помощью рентгенологического обследования. Снимок должен производиться в прямой и боковой проекции.

При сложных переломах и затрудненной диагностике в план обследования включают и полубоковой снимок, при котором рентгеновское излучение падает на поврежденное плечо в косом направлении.

В дальнейшем снимок производится на каждом последующем этапе лечения (остеосинтез, наложение иммобилизирующей повязки и т.д.)

Лечение перелома плеча со смещением

Репозиция (сопоставление) отломков может быть одномоментной и постепенной. Одномоментная репозиция подразделяется на:

• Ручную;
• Аппаратную;
• Открытую.

Постепенную репозицию выполняют путем наложения скелетных вытяжений или с помощью аппарата для чрезкожной очаговой репозиции.

Меры по восстановлению анатомического положения отломков должны быть предприняты незамедлительно, сразу после завершения обследования. Все виды репозиции выполняются под местной или общей анестезией.

Приоритетным методом закрытого сопоставления отломков является ручная репозиция. При использовании соответствующих аппаратов вытяжение выполняется за 2, 3 и 4 пальцы. Обеспечить же качественное сопоставление можно только в том случае, если продольное усилие прилагается к 1 пальцу, условно являющемуся продолжением лучевой кости.

Постепенная репозиция выполняется при наличии выраженного отека конечности или плохом состоянии кожных покровов. Скелетное вытяжение используют как самостоятельный метод лечения, так и в качестве способа подготовки пациента к оперативному остеосинтезу.

Для фиксации груза к конечности через кость проводятся спицы, к концам которых через хомут и тросик закрепляют груз. Для данного метода терапии характерен высокий риск инфицирования, гиподинамия пострадавшего, непрочная фиксация отломков.

Оперативный остеосинтез может выполняться с использованием коротких накостных конструкций или внутрикостных штифтов. Применение накостных пластин связано с определенными рисками. Так, короткие фиксирующие конструкции неспособны выдерживать большую рычаговую нагрузку.

Через 2-3 недели после операции они становятся нестабильными, что приводит к необходимости повторного вмешательства. Для фиксации перелома на длительный период конечность дополнительно фиксируют гипсовой повязкой. Положительной стороной применения коротких пластин является качественное и полное сопоставление торцов кости.

Фиксация переломов длинными пластинами обеспечивает жесткое скрепление отломков на протяжении длительного времени. Наложения послеоперационной гипсовой повязки при этом не требуется. Однако подобные операции при перелом плечевой кости (плеча) со смещением являются крайне травматичными. Они требуют широкого оперативного доступа, повреждения надкостницы на большом протяжении, сопровождаются высоким риском инфицирования раны и послеоперационных осложнений.

Наиболее популярным способом открытого остеосинтеза является применение внутрикостных стержней. При этом костномозговой канал рассверливается в продольном направлении. В него вводится металлический стержень, скрепляющий отломки кости.

Подобная операция является технически несложной, обеспечивает качественное и долговременное скрепление перелома, может сочетаться с другими способами остеосинтеза.

Стержень играет роль протеза, полностью принимая на себя нагрузки до полного сращения кости. К недостаткам данного метода можно отнести травматичность операции, риск развития остеомиелита, факторы, связанные с некачественным изготовлением стержня на производстве.

Иммобилизация при переломе плечевой кости со смещением

Иммобилизация конечности при переломе плечевой кости со смещением применяется как самостоятельный метод лечения после закрытой репозиции, так и в качестве дополнительного способа фиксации руки после использования методов открытого остеосинтеза. В большинстве случаев для иммобилизации на длительный срок применяется гипсовая повязка.

Положительные стороны гипсовой иммобилизации:

Отрицательные стороны гипсовой повязки:

• Большой вес;
• Неудобное ношение;
• Невозможность временного снятия повязки для проведения гигиенических процедур и осмотра поврежденной конечности.

Для наложения повязки используются заводские гипсовые бинты марки М400. Повязка может накладываться на марлевую прокладку или без нее. Предпочтительным является наложение гипса непосредственно на кожу. Наличие дополнительных прокладок повышает риск вторичного смещения отломков после спадения травматического отека.

Вытяжение за гипсовую повязку на отводящей шине

Постепенная закрытая репозиция отломков при диафизарных переломах плечевой кости может производиться путем скелетного вытяжения на отводящей шине. Для изготовления фиксирующего устройства требуется три шины Крамера.

• Горизонтальная часть первой шины проводится по направлению от предплечья к плечу. Вертикальная часть фиксируется к туловищу;
• Горизонтальная часть второй шины накладывается на предплечье;
• Третья шина служит опорой для созданной конструкции.

Поверх шинированной конечности накладывается гипсовая лонгета шириной 10-12 см. Для ее создания требуется 4-5 слоев бинта. Длину лонгеты рассчитывают, измеряя расстояние от пястных костей пострадавшего до средней трети его плеча.

После высыхания гипса врач делает окошки в районе локтевого сустава и в зоне основания первого пальца. Эти отверстия служат для проведения вытяжного устройства. Вытяжение на отводящей шине накладывают на срок от 5 до 15 недель. Все это время больной вынужден находиться в постели.

Реабилитация после перелома плечевой кости со смещением

В зависимости от сложности травмы и методов лечения мероприятия по реабилитации могут быть начаты вскоре после лечения или быть отсрочены до момента срастания костей.

ЛФК после перелома плечевой кости со смещением

Своевременно начатые занятия лечебной физкультурой способны минимизировать последствия перелома, сократить сроки восстановления функции конечности, избежать осложнений.

При неосложненных переломах, а также после оперативного остеосинтеза с использованием штифтов и длинных пластин, занятия можно начинать уже на 2-3 день после оказания медицинской помощи. Интенсивность упражнений и нагрузку на поврежденную руку необходимо увеличивать постепенно.

Начинают ЛФК с небольших движений пальцами сломанной руки, сгибаний и разгибаний с небольшой амплитудой. На завершающем этапе пациент должен полноценно работать рукой, сгибать и разгибать конечность, поднимать и опускать ее в тех пределах, которые считаются анатомическими.

Лечебная физкультура способствует улучшению оттока лимфы, предупреждает развитие контрактур (ограничения пассивных действий сустава), улучшает кровообращение и поддерживает мышечный тонус.

Массаж

Массаж преследует те же цели, что и ЛФК. При этом его проведение может начинаться с первых дней восстановительного периода после перелома плеча со смещением .

Массаж позволяет в щадящем режиме стимулировать конечность, проводить профилактику тромбозов, улучшать отток лимфы и микроциркуляцию биологических жидкостей.

В массаже травмированной конечности применяются такие приемы, как поглаживание, растирание, пощипывание.

Применение более агрессивных методов стимуляции (постукивание, сгибание) в большинстве случаев недопустимо.

Физиотерапия

На разных стадиях лечения могут применяться такие методы физиотерапии, как: