Перелом позвоночника тактика фельдшера
Закрытые повреждения позвоночного столба при его насильственном запредельном сгибании или разгибании, в том числе в боковых и вращательных направлениях в области шеи и туловища, а так же при сильном прямом ударе в область позвоночника. О спинальной травме принято говорить, когда повреждение позвоночника сопровождается либо осложняется неврологической симптоматикой. Неврологические расстройства (парезы, парестезии, параличи, расстройства дыхательной деятельности) могут возникнуть как непосредственно в момент травмы, так и в сроки до 2-3 мес. после ее причинения, что служит нередкой причиной поздней обращаемости за медицинской помощью, диагностических и лечебно-диагностических ошибок. Поэтому все пострадавшие с травмой позвоночника или с подозрением на нее, вне зависимости от срока обращения за медицинской помощью подлежат доставке в стационар с целью получения специализированного лечения.
Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты:
· Сколько времени прошло с момента получения травмы?
· Каков был механизм травмы (травма ныряльщика, падение с высоты головой вниз, падение предмета на голову и т.д.)?
· Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нарушения?
· Все ли ЛС переносит пострадавший?
· Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков?
· Отмечает ли пострадавший изменения или нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях и какие?
Осмотр и физикальное обследование:
Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго. Максимальная оценка по шкале Глазго составляет 15 баллов (сознание не изменено), минимальная — 3 балла (смерть мозга). С помощью этой шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения, например, интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов.
Оценка состояния жизненно важных функций организма по правилу ABCD (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).
Проведение неврологического осмотра: оценка сенсорной и моторной функции конечностей, нормальных и патологических рефлексов.
Выявление симптомов спинального шока.
Диагностика:
· обстоятельства травмы, травмогенез;
· совпадение локализации субъективных болевых ощущений и болезненности при пальпации;
· локализация болезненности при активных и пассивных движениях в позвоночнике и при нагрузке по оси позвоночного столба;
· парестезии, мышечная слабость, снижение и потеря всех видов чувствительности, рефлексов;
· параличи: односторонние, двусторонние, симметричные и ассиметричные, в верхних и нижних конечностях;
· расстройства функций тазовых органов, нарушение самостоятельного мочеиспускания;
· расстройства гемодинамики, нарушения внешнего дыхания.
Диагноз ставится на основании данных объективного обследования и травмагенеза.
Переходя к особенностям оказания помощи пострадавшим с травмой позвоночник, шокогенными механическими повреждениями (политравмой), хочется отметить следующие положения, имеющие существенное значение для специалиста, оказывающего экстренную помощь:
· дефицит времени, отпущенного как на диагностику полученных по- вреждений, так и на лечебные мероприятия;
· все попытки стабилизировать гемодинамику и газообмен должны пред- приниматься на пути следования в травмцентр. Если нарушения кровообращения при травматическом шоке ликвидируются позднее чем через 1 ч с момента травмы, тяжёлые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми.
Таким образом, следует придерживаться правила «золотого часа». Обращаясь к специалистам по оказанию экстренной помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями, необходимо напомнить следующие правила «золотого часа»: I. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение. П. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называют «золотым часом». III. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда Вы начинаете оказывать помощь. IV. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку Вы можете потерять минуты «золотого часа» больного. Судьба больного во многом зависит от оперативности и мастерства Ваших действий, поскольку Вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь. VI. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выживание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий. Все пострадавшие с травматическим шоком нуждаются на догоспитальном этапе в проведении комплекса лечебных мероприятий, основными компонентами которого являются следующие:
· Временная остановка наружного кровотечения.
· Устранение дефицита ОЦК.
· Коррекция нарушений газообмена.
· Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения.
· Транспортная иммобилизация.
· Медикаментозная терапия.
· Оксигенотерапия: 2 – 6 л/мин через кислородную лицевую маску, носовой катетер.
· Венозный доступ и начало инфузии солевого раствора( 0,9% р-р NaCl, или ацесоль, лактосоль )
· Обезболивание. Наркотики (Промедол 20 мг.-1 мл, Трамадол 2 мл., обезболивание вплоть до Морфина Гидрохлорида 10 мг.-1 мл.), НПВС (Кеторол 3% до 2 мл.) кислородно-закисный наркоз или комбинации этих способов.
· При переломе позвоночника – транспортировка на щите. При повреждениях шейного отдела позвоночника иммобилизация выполняется в первую очередь, до всех других мероприятий. Правило иммобилизации конечностей — фиксируется сустав выше и сустав ниже перелома.
Источник
Длина спинного мозга
примерно в 1,5 раза короче длины позвоночного
столба, поэтому анатомического соответствия
между сегментами спинного мозга и позвонками
нет. Хотя каждый спинномозговой нерв
выходит из межпозвоночного отверстия,
соответствующего тому сегменту спинного
мозга, из которого этот нерв вышел. Спинной
мозг имеет два утолщения: шейное (которое
иннервирует руки) и поясничное (которое
иннервирует ноги). Но шейное утолщение
располагается на уровне шейных позвонков,
а значит сам спинной мозг может быть поврежден
грыжевым выпячиванием межпозвоночного
диска. В то время как поясничное утолщение
(которое иннервирует ноги) находится
на уровне нижнегрудного отдела позвоночника,
в котором грыж практически никогда не
бывает. Поэтому межпозвоночные грыжи
шейного отдела позвоночника более опасны,
чем поясничного отдела.
Травмы позвоночника: распространенность,
причины и последствия
Распространенность
травм позвоночника.
По сведениям разных
авторов, повреждения позвоночника составляют
от 2 до 12% случаев травматических поражений
опорно-двигательного аппарата. Среднестатистический
портрет пострадавшего: мужчина до 45 лет.
В пожилом возрасте травмы позвоночника
с одинаковой частотой наблюдаются как
у мужчин, так и у женщин. Травмы позвоночника
у детей встречаются значительно реже,
чем у взрослых. Для детского травматизма
более характерны повреждения шейной
части позвоночного столба. В последнее
время родовые травмы позвоночника диагностируются
значительно реже вследствие увеличения
количества родоразрешений путем кесарева
сечения.
Причины
травм позвоночника.
Повреждения позвоночника
чаще всего происходят при особо сильных
воздействиях: падение с высоты (в том
числе травмы ныряльщиков), дорожно-транспортные
катастрофы, обрушивание больших
тяжестей (завалы в шахтах, обвал перекрытий
крыши здания и т.п.). Во многих случаях
по характеру повреждающего воздействия
можно предсказать вид поражения позвоночника.
Так, для внутриавтомобильных повреждений
при автодорожных катастрофах характерны
травмы шейного отдела. Подобного рода
травмы бывают и у мотоциклистов. Это так
называемые хлыстовые повреждения. Чаще
всего они вызваны резким сгибанием шеи,
а затем столь же резким откидыванием
головы назад при неожиданном торможении
на большой скорости. Обратное движение
(разгибание, а затем сгибание) происходит,
когда транспортное средство таранится
сзади, что также приводит к хлыстовому
повреждению. Тяжесть такого рода травм
часто не соответствует степени повреждения
автомобиля. Хлыстовые поражения в 2.5 раза
чаще встречаются у женщин вследствие
более слабой шейной мускулатуры. Место
расположения в автомобиле значения не
имеет. Травмы шейного отдела позвоночника
также часто бывают у неосторожных ныряльщиков.
Искусственное дыхание в таких случаях
производят без переразгибания шеи (можно
лишь слегка вытянуть шею за голову строго
по оси). При падении с большой высоты типичен
сочетанный перелом позвоночника в нижнегрудном
или тазовом отделе, и пяточных костей.
Последствия
травм позвоночника.
Виды травм
позвоночника разнообразны: от ушибов
до тяжелых переломов с поражением
спинного мозга, что определяет
прогноз для жизни и дальнейшей
работоспособности пострадавшего.
Однако преимущественное большинство
травм позвоночника составляют
тяжелые повреждения, поэтому поражения
позвоночного столба дают 50% инвалидности.
Прогноз при травмах позвоночника, сочетающихся
с повреждением спинного мозга, всегда
очень серьезный. Инвалидизация в таких
случаях составляет 80-95% (по разным источникам).
Треть пациентов с травмами спинного мозга
погибает. Особенно опасно поражение спинного
мозга при травмах шейного отдела позвоночника.
Нередко такие пострадавшие гибнут на
месте происшествия от остановки дыхания
и кровообращения. Гибель пациентов в
более отдаленный период после травмы
вызвана гипостатической пневмонией вследствие
нарушения вентиляции легких, урологическими
проблемами и пролежнями с переходом в
септическое состояние (заражение крови).
Повреждения позвоночного столба и спинного
мозга у детей, включая родовую травму
позвоночника, лучше поддаются лечению
и восстановительной реабилитации благодаря
большим адаптационным возможностям детского
организма. Следует отметить, что последствия
травм позвоночника во многом определяются
промежутком времени от повреждения до
начала комплексного лечения. Кроме того,
очень часто неумело оказанная первая
помощь значительно усугубляет состояние
пострадавшего. Лечение травм позвоночника
– сложное и длительное, часто необходимо
участие нескольких специалистов (травматолог,
нейрохирург, реабилитолог). Поэтому во
многих странах пациенты с серьезными
повреждениями позвоночного столба концентрируются
в специализированных центрах.
Классификация
травм позвоночника.
Травмы позвоночника
подразделяют на закрытые (без
повреждения кожных покровов и тканей,
покрывающих позвонок) и открытые (огнестрельные
ранения, колотые штыковые раны и т.п.).
Топографически различают травмы разных
отделов позвоночника: шейного, грудного
и поясничного.
По характеру
повреждения выделяют:
- ушибы;
- дисторсии (надрывы или разрывы
связок и сумок суставов позвонков без
смещения); - переломы остистых
отростков; - переломы поперечных
отростков; - переломы дуг позвонков;
- переломы тел позвонков;
- подвывихи и вывихи
позвонков; - переломо-вывихи позвонков;
- травматический спондилолистез
(постепенное смещение позвонка кпереди
вследствие разрушения связочного аппарата).
Кроме того, большое
клиническое значение имеет различение
стабильных и нестабильных травм. Нестабильная
травма позвоночника – состояние, при
котором наступившая в результате травмы
деформация в дальнейшем может усугубиться.
Нестабильные травмы происходят
при сочетанном повреждении задних и передних
отделов позвоночника, что часто встречается
при сгибательно-вращательном механизме
травмы. К нестабильным травмам относят
вывихи, подвывихи, переломо-вывихи, спондилолистез,
а также травмы от сдвига и растяжения.
Клинически важным является разделение
всех травм позвоночника на неосложненные
(без поражения спинного мозга) и осложненные.
Существует
следующая классификация травм спинного
мозга:
1. Обратимые функциональные
нарушения (сотрясение).
2. Необратимые повреждения
(ушиб или контузия).
3. Синдром сдавления
спинного мозга (может быть вызван
осколками и отломками частей
позвонков, обрывками связок, пульпозным
ядром, гематомой, отеком и набуханием
тканей, а также несколькими из
перечисленных факторов).
Симптомы
травм позвоночника.
Симптомы
стабильных травм позвоночника.
К стабильным травмам
позвоночника относят ушиб, дисторсии
(разрыв связок без смещения), переломы
остистых и поперечных отростков, хлыстовые
повреждения. При ушибе позвоночника пострадавшие
жалуются на разлитую болезненность в
месте травмы. Во время осмотра обнаруживают
припухлость и кровоизлияние, движения
ограничены незначительно. Дисторсии
возникают, как правило, при резком поднятии
тяжестей. Для них характерна острая боль,
резкое ограничение движений, болезненность
при надавливании на остистые и поперечные
отростки. Иногда присоединяются явления
радикулита. Переломы остистых отростков
диагностируются не часто. Они возникают
как в результате непосредственного приложения
силы, так и вследствие сильного сокращения
мышц. Основные признаки переломов остистых
отростков: резкая болезненность при пальпации,
иногда можно прощупать подвижность поврежденного
отростка. Переломы поперечных отростков
вызваны теми же причинами, но встречаются
чаще.
Для них
характерны следующие симптомы:
Симптом
Пайра: локализованная болезненность
в паравертебральной области, усиливающаяся
при поворотах в противоположную сторону.
Симптом
прилипшей пятки: при положении на спине
больной не может оторвать выпрямленную
ногу от постели на стороне поражения.
Кроме того, наблюдается
разлитая болезненность в месте повреждения,
иногда сопровождающаяся возникновением симптомов
радикулита.
Хлыстовые травмы шеи,
характерные для внутриавтомобильных
происшествий, относят, как правило,
к стабильным повреждениям позвоночника.
Однако довольно часто они имеют выраженную
неврологическую симптоматику. Поражения
спинного мозга вызваны как непосредственной
контузией при повреждении, так и нарушениями
кровообращения. Степень поражения зависит
от возраста. У пожилых людей вследствие
возрастных изменений позвоночного канала
(остеофиты, остеохондроз) спинной мозг
сильнее травмируется. Характерна боль
в голове и шее, возможны невралгии, нарушения
памяти, онемение конечностей. У молодых
людей все нервные нарушения транзиторны,
а у старшей возрастной группы могут диагностироваться
серьезные повреждения вплоть до тетраплегии
(паралича верхних и нижних конечностей).
Симптомы травм шейного отдела позвоночника.
Признаки
травм верхнешейных позвонков.
Трансдентальный вывих
атланта. Механизм повреждения следующий:
при падении на голову и форсированном
сгибании головы кпереди происходит перелом
зуба второго позвонка и смещение его
вместе с атлантом и головой кпереди. При
сильном смещении происходит мгновенная
смерть вследствие повреждения продолговатого
мозга и паралича дыхательного и сосудодвигательного
центров. Характерны боли в верхнешейном
отделе позвоночника, иррадиирущие в затылок,
невозможность поворачивать голову, фиксированное
положение головы (“голова, выдвинутая
кпереди”). “Лопающийся” перелом
атланта (первого шейного позвонка). Происходит,
когда в результате сильного удара или
падения на голову ломаются и расходятся
дужки атланта. При сильном смещении возможно
повреждение продолговатого мозга с гибелью
пострадавшего на месте происшествия.
Рентгенологическое исследование часто
бывает малоинформативным, поэтому показана
компьютерная томография.
Признаки
травм средне- и нижнешейного отделов
позвоночника.
Травмы средне- и нижнешейных позвонков встречаются
при автодорожных катастрофах (60%), прыжках
в воду (12%) и падениях с высоты (28%). В настоящее
время травмы этих отделов составляют
до 30% всех повреждений позвоночника, треть
из них протекает с поражениями спинного
мозга. Вывихи, подвывихи и переломо-вывихи
встречаются достаточно часто в виду особой
подвижности нижнешейного отдела позвоночника,
и классифицируются на опрокидывающиеся
и скользящие. Для первых характерен выраженный
кифоз (выпуклость кзади) и расширение
межостистого промежутка вследствие разрыва
надостистых, межостистых, междужковой
и задней продольной связок. При скользящих
повреждениях наблюдается штыкообразная
деформация позвоночника, переломы суставных
отростков. Пострадавших беспокоит сильная
боль и вынужденное положение шеи (пациент
поддерживает голову руками). Часто наблюдаются
травмы спинного мозга, тяжесть которых
во многом определяет прогноз. Изолированные
переломы третьего-седьмого шейных позвонков
диагностируются достаточно редко. Характерный
признак: боль в поврежденном позвонке
при динамической нагрузке на голову пациента
(надавливании на макушку).
Симптомы травм грудного и поясничного
отделов позвоночника.
Для травм грудного
и поясничного отделов позвоночника характерны
переломы и переломо-вывихи; изолированные вывихи
встречаются только в поясничном отделе,
и то крайне редко, вследствие ограниченной
подвижности. Существует много классификаций
повреждений грудного и поясничного отделов
позвоночника, но все они сложны и громоздки.
Наиболее проста клиническая.
По степени
повреждения, которое зависит от величины
приложенной силы, направленной под углом
к оси позвоночника, выделяют:
- клиновидные переломы
(повреждается оболочка тела позвонка
и часть вещества, так что позвонок принимает
клиновидную форму; такие переломы преимущественно
стабильны и подлежат консервативному
лечению); - клиновидно-оскольчатые (повреждается вся толща тела позвонка и верхняя замыкательная пластика, так что процесс затрагивает межпозвоночный диск; травма нестабильна, и в ряде случаев требует оперативного вмешательства; может осложняться поражением спинного мозга);
- переломо-вывихи (разрушение тела позвонка, множественные повреждения связочного аппарата, разрушение фиброзного кольца межпозвоночного диска; травма нестабильна, и требует немедленного оперативного
вмешательства; как правило, такие поражения
осложнены повреждением спинного мозга).
Отдельно следуют выделить
компрессионные переломы, возникающие
вследствие нагрузки по оси позвоночника
(при падении на ноги компрессионные переломы возникают в нижнегрудном
и поясничном отделах, при падении на голову
– в верхнегрудном). При таких переломах
в теле позвонка образуется вертикальная
трещина. Тяжесть поражения и тактика
лечения будет зависеть от степени расхождения
отломков. Переломы и переломо-вывихи
грудного и поясничного отделов имеют
следующие симптомы: усиление боли в зоне
перелома при динамической нагрузке по
оси, а также при постукивании по остистым
отросткам. Выражено защитное напряжение
прямых мышц спины (мышечных валиков, расположенных
по бокам позвоночника) и живота. Последнее
обстоятельство требует дифференциальной
диагностики с повреждениями внутренних
органов.
Признаки повреждения спинного мозга.
Двигательные
нарушения.
Двигательные нарушения
при повреждениях спинного мозга, как правило, имеют
симметричный характер. Исключения составляют
колотые раны и повреждения конского хвоста.
Тяжелые поражения спинного мозга приводят
к отсутствию движений в конечностях непосредственно
после травмы. Первые признаки восстановления
активных движений в таких случаях можно
обнаружить не ранее, чем через месяц.
Двигательные нарушения зависят от уровня
поражения. Критическим уровнем является
четвертый шейный позвонок. Паралич диафрагмы,
развивающийся при поражениях верхне-
и среднешейных участков спинного мозга,
ведет к остановке дыхания и гибели пациента.
Повреждения спинного мозга в нижнешейных
и грудных сегментах приводит к параличу
межреберных мышц и нарушениям дыхания.
Источник