Перелом проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости
Оперативное лечение переломов проксимального метаэпифиза голени представляет собой трудную задачу. Характерной особенностью переломов данной локализации является то, что вместе с раскалыванием кости имеет место сминание, раздавливание губчатой субхондральной ткани и нарушение хрящевого покрытия, что затрудняет как закрытую, так и открытую репозицию, восстановление двигательной и опорной функции проксимального метаэпифиза голени.
На лечении в клинике травматологии КБ № 1 УДП РФ за последние 5 лет находились 75 пациентов в возрасте от 16 до 86 лет, мужчин было 32, женщин 43. По механизму травмы переломы случались при резкой опоре на ногу у 52 пациентов, у 23-х в результате удара о твердый предмет. Нами разработан дифференцированный подход в хирургическом лечении переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости.
Пациенты поступали в клинику через 1 – 4 суток после получения травмы и были оперированы в ближайшие сутки после поступления. Диагностировали тип перелома по данным рентгенграфии сустава, для уточнения обьема операции – возможного количественного подсчета площади и глубины компрессии методом выбора была компьютерная томография.
У 19 больных с изолированными повреждениями мыщелков по типу раскалывания – с неполным внутрисуставным переломами (тип 41В1 по УКП АО) произвели операцию: наименее травматичной была закрытая репозиция перелома под контролем ЭОПа, что повзолило добиться стабильности отломков всего 2-я винтами.
У 30-ти больных при многооскольчатом характере перелома – полный внутрисуставной перелом (тип 41С1 и 41С2 по УКП АО), когда закрытая ручная репозиция была эффективна, произведен закрытый остеосинтез аппаратом Илизарова – в 5-ти случаях. Для этого проводили спицы через голень на разных уровнях, укрепляли их в кольцах аппарата Илизарова, причем через мыщелки проводили спицы с напайками навстречу друг другу, не менее 2- с каждой стороны. Нагрузку на конечность разрешали через 4 недели, фиксацию аппаратом осуществляли 2, 5 – 3 месяца. У 25-ти пациентов провели остеосинтез укороченными блокированными пластинами, винтами из небольших доступов доступов, без артротомии и значительного скелетирования тканей, под рентген-эоп-контролем.
Наибольшую трудность представляют для лечения полные внутрисуставные оскольчатые переломы с элементами раскалывания и вдавливания (тип 41В3 и 41С3 по УКП АО) – 26 пациентов. В этих случаях мы открывали широко сустав и проксимальный метафиз голени, добивались репозиции и максимального восстановления суставной поверхности. Фиксацию осуществляли Т-образной или L-образной мыщелковой пластиной. У 7 пациентов операцию на этом закончили. В 6-ти наблюдениях операцию дополняли пластикой субхондральной зоны аутотрансплантантом из крыла подвздошной кости или бугристости большеберцовой кости и аллотрансплантатом «остеоматрикс».
У 13 пациентов пластику субхондральной зоны осуществили аутотрансплантатом из большеберцовой кости. Для этого брали аутотрансплантат прямоугольной формы 5*1, 5*1 см из боковой поверхности большеберцовой кости на границе с/з и в/з и перемещали его кверху в субхондральное пространство. Дефекты между костными фрагментами плотно заполняли гранулами «остеооматрикс» – 4 раза, «остеоматрикс» прямоугольным трансплантатом – 3 раза, гранулами коллапана – 3 раза. Ложе в большеберцовой кости, оставшееся после перемещения прямоугольного фрагмента также плотно выполняли гранулами «остеоматрикс» и гранулами коллапана.
Для создания опоры восстановленной суставной поверхности один спонгиозный винт проводили субхондрально поперек зоны повреждения через пластину, перекрывающую зоны перелома и места аутопластики с фиксацией к неповрежденной кости 3- 4 кортикальными винтами с угловой стабильностью.
В послеоперационном периоде проводили антибактериальную, сосудистую терапию, ЛФК, ходьба без нагрузки в течение 4 недели. Рекомендовали щадящую нагрузку в ортезе еще 1, 5 месяца, полную нагрузку через 3 месяца после операции.
Таким образом, примененный нами дифференциальный подход в лечении переломов проксимального метаэпифиза голени, позволил получить хорошие и удовлетворительные результаты в 95, 2 % за счет:
выполнения оперативного лечения с предоперационным планированием КТ в ранние сроки
дифференцированного подхода к тактике оперативного лечения в зависимости от типа перелома и вида его импрессии:
При изолированных переломах мыщелков по типу раскалывания (неполные внутрисуставные переломи тип 41В1 по УКП АО) и неполные внутрисуставные переломы по типу вдавливания (тип 41В2 по УКП АО), возможно проведение репозиции под контролем ЭОПа с последующей фиксацией 2-мя винтами.
При многооскольчатом характере перелома (полный внутрисуставной перелом тип 41С1 и 41С2 по УКП АО) эффективна закрытая ручная репозиция и закрытый остеосинтез аппаратом Илизарова или укороченными блокированными пластинами из мини доступа;
При полных внутрисуставных оскольчатых переломах с элементами раскалывания и вдавливания (тип 41В3 и 41С3 по УКП АО) целесообразно проведение открытой репозиции с выполнением пластики субхондральной зоны различными способами:
искуственной костью (остеоматриксом и коллапаном) или перемещенным аутотрансплантотом (фрагментом большеберцовой кости и подвздошной кости). При данном типе перелома проведение фиксации осуществляется L- или Т-образной мыщелковой пластиной с угловой стабильностью.
Статья добавлена 18 февраля 2016 г.
Источник
Лечение переломов проксимального конца большеберцовой кости может быть консервативным и хирургическим. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.
Решение об оперативном лечении должно приниматься совместно пациентом, членами его семьи и лечащим врачом. Предпочтительный метод лечения выбирается исходя из типа перелома и индивидуальных запросов пациента.
Составляя план лечения, доктор учитывает несколько вопросов, в т.ч. ваши ожидания, образ жизни и состояние вашего здоровья.
У физически активных пациентов хирургическое восстановление сустава обычно является оптимальным методом лечения, позволяющим максимально полно восстановить стабильность и подвижность сустава и минимизировать риск развития посттравматического остеоартрита.
У других пациентов, однако, преимущества хирургического лечения могут быть не так очевидны. Некоторые сопутствующие заболевания или исходные проблемы с нижней конечностью могут свести на нет возможные преимущества операции. В таких случаях операция лишь увеличивает возможные риски для пациента (риски анестезии или инфекции, например).
Экстренная помощь
Открытые переломы. При повреждении кожных покровов в области перелома возможна контаминация перелома бактериальной флорой и развитие инфекции. В таких случаях показано максимально раннее хирургическое лечение, направленное в т.ч. на очищение загрязненных мягких тканей и снижение риска инфекции.
Наружная фиксация. При значительном повреждении мягких тканей (кожи и мышц) в области перелома или если состояние вашего здоровья внушает опасения относительного того, как вы перенесете обширную операцию, доктор может временно наложить вам наружный фиксатор. При этой операции в кости выше и ниже уровня перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Последний представляет собой рамку, удерживающую кости в правильном положении до тех пор, пока вы не будете готовы к операции.
В ранние сроки после травмы и без того поврежденные кожа и мягкие ткани в области перелома могут подвергнуться еще более значительному повреждению в результате операции. В таких случаях с целью временной стабилизации перелома и создания условий для заживления мягких тканей может быть наложен наружный фиксатор.
Компартмент-синдром. В небольшом числе случаев отек мягких тканей голени может быть выраженным настолько, что начинает угрожать кровоснабжению мышц и нервов голени и стопы. Это состояние называется компартмент-синдромом, и оно требуют немедленного хирургического лечения. Во время операции, называемой фасциотомией, выполняются вертикальные разрезы стенок мышечных футляров голени. Эти разрезы оставляются открытыми и закрываются только через несколько дней или недель после операции, когда отек купируется. В некоторых случаях для закрытия таких разрезов необходима кожная пластика.
Консервативное лечение
Консервативное лечение включает иммобилизацию гипсом или брейсом, а также ограничение движений и нагрузки на ногу. В процессе такого лечения доктор периодически будет назначать вам контрольную рентгенографию для оценки сращения костей. Движения в коленном суставе и нагрузка на ногу будут зависеть от типа перелома и особенностей выбранного метода лечения.
Хирургическое лечение
Существует несколько методов, позволяющих хирургу добиться восстановления правильного положения костных фрагментов и удержания их в этом положении до наступления сращения.
Внутренняя фиксация. Во время этой операции костные фрагменты сначала возвращаются в свое нормальное положение. В этом положении они удерживаются специальными фиксаторами – интрамедуллярными стержнями или пластинами и винтами.
(Слева) Перелом проксимального конца большеберцовой кости. (Справа) Такой же тип перелома, фиксированный интрамедуллярным стержнем.
При переломах проксимальной четверти большеберцовой кости, если линия перелома не проникает в сустав, возможная фиксация как стержнем, так и пластиной. Стержень вводится в костномозговой канал в центре кости, а пластина фиксируется винтами к наружной поверхности кости.
Переломы, проникающие в сустав, обычно требуют стабилизации пластиной. Пластина фиксируется к наружной поверхности кости.
Пластины и винты обычно используются при переломах, проникающих в сустав. Если перелом сопровождается вдавлением суставной поверхности, для восстановления нормальной анатомии и функции сустава необходимо восстановить эту суставную поверхность. После этого обычно образуется дефект кости в области перелома. Такие дефекты заполняются костным материалом, взятым у самого пациента или из костного банка. Также возможно использование синтетических или естественных продуктов, стимулирующих регенерацию кости.
При вдавленных переломах для восстановления сустава необходимо вернуть вдавленный фрагмент не место. Это уменьшает риск развития остеоартрита и нестабильности. После этого в области перелома обычно образуется дефект (слева), который заполняется костью, синтетическими или естественными материалами (справа).
Наружные фиксаторы. В некоторых случаях мягкие ткани в области перелома могут быть повреждены настолько, что использование внутренних методов фиксации не представляется возможным. В таких случаях описанный выше наружный фиксатор может использоваться в качестве окончательного метода лечения и снимается только после сращения перелома.
Источник
Переломы проксимального отдела большеберцовой кости составляют, по данным исследователей [1,4,6], до 6,9% всех переломов конечностей и, по данным нашего наблюдения, 20,7% от всех эпиметафизарных переломов при черепно-мозговой травме (ЧМТ).
Многие авторы отмечают высокий процент неудовлетворительных результатов при лечении переломов этой локализации, так как они сопровождаются грубыми анатомическими нарушениями и сомнительными прогнозами в отношении восстановления функции конечности [1,3,5]. В данной работе рассматривается их сочетание с ЧМТ, что особенно затрудняет лечение перелома.
С декабря 2003 по сентябрь 2007 года мы обследовали 53 пострадавших (31 мужчина и 22 женщины) в возрасте от 16 до 72 лет с переломами проксимального эпиметафиза костей голени и ЧМТ. Все больные доставлены в остром периоде травмы. Для оценки тяжести ЧМТ применялась шкала комы Глазго (ШКГ). Переломы мыщелков рассматривали по классификации АО. Из 53 больных у 11 наблюдалась тяжелая ЧМТ. У 3 с уровнем сознания менее 8 баллов по ШКГ, 8 больных поступили с уровнем сознания 9-12 баллов. Тяжелая ЧМТ включала очаговый ушиб тяжелой степени – 7 больных, ушиб головного мозга со сдавлением субдуральной гематомой у 2 больных, вдавленные переломы черепа с образованием эпидуральной гематомы у 2 больных. Летальность в этой группе больных составила 19% (2 больных). В группе больных с тяжелой ЧМТ переломы проксимального метаэпифиза типа А2 отмечались у 2 пациентов, у 9 пациентов – типа В, включая открытые повреждения. Для уточнения характера повреждения использовали КТ или МРТ коленного сустава. У 5 пациентов с тяжелой ЧМТ и переломами кости типа А2 (1 больной), В1 (3 больных), В2 (1 больной) выбран консервативный метод лечения, т.к. все больные поступили в клинику в очень тяжелом состоянии (3-5 баллов по ШКГ). У 3 пострадавших длительность комы превышала 2 недели, а у 2 после интракраниального вмешательства отмечалось нестабильность гемодинамики, нарушение витальных функций с исходом в вегетативное состояние. Это не позволило выполнить остеосинтез в ранний и отсроченный период. Проводилось консервативное лечение, что послужило основной причиной неудовлетворительных результатов у 4 больных с переломами типа В1 и В2. В 4 случаях в группе больных с тяжелой ЧМТ выполнен остеосинтез проксимального отдела костей голени. Важно отметить, что 2 больным выполнено одномоментное оперативное лечение, т.е. краниотомия с одновременно или последовательно выполненным остеосинтезом перелома. В данной группе больных летальный исход был у 1 больного, причиной смерти явился тяжелый ушиб головного мозга с нарушением диэнцефальных отделов, дислокационный синдром; у остальных больных отмечен хороший и удовлетворительный результат восстановления функции сустава, результаты лечения ЧМТ расценены как хорошие.
У 1 пострадавшей на фоне тяжелого ушиба головного мозга было открытое повреждение проксимального метаэпифиза (С2 тип). При поступлении произведено ПХО раны и выбран метод внеочаговой фиксации в аппарате Илизарова с применением встречных репозиционно-фиксационных спиц с упорными площадками (рис. 1). Рана велась открыто, зажила вторичным натяжением. Через 2,5 мес. демонтирован аппарат, получен хороший результат (рис. 2).
У 17 пациентов отмечалось ЧМТ средней степени тяжести. Оперативное лечение переломов осуществлено у 11 пациентов, в качестве дополнительного обследования выполнялась компьютерная томография (КТ) коленного сустава и головного мозга, что позволяло адекватно оценить как интракраниальную, так и внутрисуставную патологию, откорригировать терапию для лечения ЧМТ и выбрать оптимальный метод хирургического лечения перелома. У 25 больных с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или ушиб головного мозга легкой степени) тяжесть состояния была связана с наличием травматического шока. После проведения противошоковой терапии тактика лечения определялась тяжестью повреждения внечерепного компонента, с одновременной коррекционной терапией ЧМТ. В этой группе больных переломы с импрессией отломков отмечались в 67,7% (17 больных), степень импрессии установлена с помощью КТ коленного сустава, что в последующем определило тактику лечения. У 6 больных были переломы В1 без значительной импрессии и дефекта хрящевой поверхности, им проводилось консервативное лечение. Остальным пациентам проводилось оперативное лечение: открытая репозиция, фиксация отломков пластиной, пластика костного дефекта, резекционная трепанация черепа с удалением вдавленных отломков и эпидуральных гематом с обеих сторон 3 больным с повреждением В1 типа (с незначительным смещением, импрессией и без дефекта хряща) производилась закрытая репозиция и фиксация малеолярными винтами под контролем ЭОП и артроскопии. Подобная тактика, по нашему мнению, возможна только в ранний период. У 8 больных производилась открытая репозиция с реконструкцией тибиального плато, пластикой дефекта биокомпозитным материалом (MIIG 115 сульфатно-кальциевый комплекс), фиксацией винтами и поддерживающей пластиной. По нашему наблюдению (у 6 пациентов из данной группы) предпочтительно производить фиксацию мыщелка винтами и поддерживающими пластинами с угловой стабильностью, что позволяет в большей степени сочетать прочность и малоинвазивность.
Клинический пример №1. Больной Д., 23-х лет, получил травму в результате ДТП (сбит автомашиной). Диагноз при поступлении: сочетанная травма, открытая ЧМТ, ушиб головного мозга средней степени тяжести, перелом височной кости с переходом на основание черепа в области средней черепной ямки, субарахноидальное кровоизлияние, перелом наружного мыщелка большеберцовой кости слева, с незначительным смещением. При поступлении произведена иммобилизация конечности ортезной повязкой. На 2-е сутки выполнена МРТ коленного сустава, где выявлена значительная импрессия в области наружного мыщелка (рис. 3), однако при рентгенографическом исследовании такой значительной импрессии не определялось (рис. 4). Это потребовало хирургического вмешательства. Больному произведены под контролем артроскопии закрытая репозиция и малоинвазивный (разрез только для имплантации винтов) остеосинтез наружного мыщелка с применением пластики дефекта комплекса MIIG 115 (рис. 4).
Клинический пример №2. Больной Б., 52 года, получил травму в результате ДТП (сбит автомашиной). Диагноз: открытая тяжелая ЧМТ, многооскольчатый вдавленный перелом лобной и височной костей с обеих сторон со сдавлением эпидуральными гематомами, субарахноидальное кровоизлияние, закрытый перелом наружного мыщелка большеберцовой кости типа В3 справа, множественные ушибы, гематомы, ссадины лица, конечностей. Травматический шок II степени. На рентгенограмме правого коленного сустава определяется перелом наружного мыщелка большеберцовой кости со смещением (рис. 5). На КТ можно увидеть более значительные повреждения и обширный дефект хряща (рис. 6).
Состояние при поступлении тяжелое, уровень сознания кома II (6 баллов по ШКГ), оценка тяжести травмы по шкале TS 10 баллов (вероятность выживаемости 55%). В связи с тяжестью состояния больного, при поступлении налажена инфузионная противошоковая терапия.
На рентгенограмме черепа определяется перелом лобной кости с переходом на основание (рис. 7).
На серии КТ головного мозга больного Б. определяется, что перелом носит оскольчатый импрессионный характер, имеются эпидуральные гематомы лобной области (рис. 8).
Больному произведено одномоментное оперативное лечение: резекционная трепанация черепа с удалением вдавленных отломков и эпидуральных гематом с обеих сторон (рис. 9) с выполнением остеосинтеза наружного мыщелка большеберцовой кости пластиной с угловой стабильностью малоинвазивным доступом под контролем ЭОПа с пластикой дефекта материалом MIIG-115, имплантированным в дефект малоинвазивно специальным шприцом и резекцией поврежденного латерального мениска (рис. 10).
Состояние после операции у больного удовлетворительное, был выписан на 28 сутки с момента поступления.
У 8 больных диагностированы переломы типа – В1 (5 б-х), В2 (2), С2 (1). Производился остеосинтез пластинами с угловой стабильностью с применением костной аутопластики из крыла подвздошной кости.
В контрольную группу вошло 9 пациентов, которым не производилось оперативное лечение переломов мыщелков. У 5 больных из-за тяжести ЧМТ (у 1 больного вегетативное состояние и у 4 больных с тяжелым ушибом головного мозга в крайне тяжелом состоянии с длительным нахождением на ИВЛ и с последующим летальным исходом у 2 из них). У 4 больных отмечались повреждения типа ВI без смещения.
Результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес. до 4 лет. Оценку результатов лечения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости производили с помощью шкалы Rassmunsen [7]. В большинстве случаев получены хорошие (23 перелома – 43,4%) и отличные (15 переломов – 28,4%) результаты. В 11 случаях – 20,7% результаты расценены как удовлетворительные, неудовлетворительные результаты получены в 4 случаях – 7,5% (у 2 из них отмечался летальный исход).
Таким образом накопленный опыт лечения сочетанных повреждений проксимального метаэпифиза большеберцовой кости и черепно-мозговой травмы позволил нам сделать следующие выводы:
1. Необходима ранняя и высокоинформативная диагностика, включающая в себя КТ головного мозга и проксимального метаэпифиза большеберцовой кости для определения показаний и выбора оптимальных методов оперативного лечения.
2. Оперативное лечение переломов с повреждениями тибиального плато необходимо производить в максимально ранние сроки и, возможно, одновременно с операциями на головном мозге при сочетанной ЧМТ.
3. При тяжелых, особенно открытых повреждениях типа С, методом выбора может рассматриваться (особенно в ранние сроки) метод внеочаговой фиксации [7].
4. Артроскопически контролируемый остеосинтез переломов мыщелков, применение ЭОП, фиксаторов с угловой стабильностью, композитных биоматериалов высокой прочности позволяет существенно сократить сроки операции, выполнять остеосинтез с полным визуальным и рентгенологическим контролем малоинвазивно и малотравматично, что очень важно при сочетанной ЧМТ.
Литература
1. Гиршин С.Г., Лазишвили Г.Д. Коленный сустав: повреждения и болевые синдромы. М.2007 с231-236
2. Илизаров Г.А., Макушин В.Д., Куфтырев Л. М. Научно-практическое значение метода чрескостного остеосинтеза в разработке проблемы лечения больных с дефектом костей нижней конечности // Метод Илизарова: Теория, эксперимент и клиника: тез. докл. Всесоюз. конф., посв. 70-летию Г. А. Илизарова.-Курган, 1991.- с.205-207.
3. Казанцев А.В., Голубев В.Г. Пластика дефектов губчатой кости пористыми опорными имплантатами при переломах плато большеберцовой кости . Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова ,№ 1 2005 с19-23
4. Шестаков Д.Ю. Оперативное лечение закрытых внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза. Дисс.канд.мед.наук.- М.,2003 с 101-103.
5. Barei D.P., Nork S.E., Mills W.J., Coles C.P., Henley M.B., Benirschke S.K. al outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and l and lateral plates. – J Bone Joint Surg Am., 2006.
6. Bozkurt M.,Turani S The impact of proхimal tibia fractures in the prognosis of tibial plateau fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2005. 13: 323-328.
7. Rasmussen P.S. Tibial condilar fractures: Impairment of knee joint stabilityas in indification for surgical treatment, J. Bone Joint Surg.Am. 1981-Vol. 9 P. 270-274.
Источник