Перелом ребер судебно медицинская оценка
Страницы работы
Содержание работы
судебно-медицинская оценка
механизмов переломов ребер, грудины, ключицы.
(методические рекомендации)
В судебно-медицинской практике установление
механизма переломов ребер, грудины, ключицы в ряде случаев вызывает
определенные трудности. Это связано с большим разнообразием факторов, влияющих
на формирование указанных переломов. К таким факторам относится не только
разнообразие орудий травмы, имеющих ограниченную или преобладающую
следообразующую поверхность, но и разнообразие в механизме воздействия ??удар,
сдавление, повторная травматизация, различное направление действия
травмирующей силы и т. д. Кроме того, большое влияние на формирование переломов
оказывают возраст потерпевшего, форма грудной клетки, тип расположения ребер,
степень окостенения реберных хрящей.
Неосторожные манипуляции эксперта при осмотре трупа
на месте его обнаружения, такие например, как грубая пальпация грудной клетки с
целью выявления переломов ребер, а также выявление переломов при исследовании
трупа путем сгибания-разгибания ребер (после удаления грудины и рассечения
межреберных мышц), могут образовать дополнительные повреждения. В этом случае
установление механизма переломов может быть ошибочным и привести, в конечном
счете, к неправильному установлению механизма травмы.
Для исследования ребра необходимо выделять (с
помощью реберных ножниц или пилы). Исследование следует проводить после
удаления мягких тканей с применением, в необходимых случаях, стереомикроскопии.
Определение формы грудной клетки
Определение формы грудной клетки производится путем
расчета ее индекса по формуле, предложенной А. М. Кашулиным (1974).
L
И гк = ——— х 100 %, где
А х В
И гк – индекс грудной клетки;
L – длина грудной клетки (акушерским циркулем
измеряется расстояние между верхней пластинкой первого ребра и наиболее
выступающей нижней точкой реберной дуги);
А – передне-задний диаметр (акушерским циркулем
измеряется расстояние между точкой в средней части грудины и остистым
отростком шестого грудного позвонка);
В – поперечный диаметр (расстояние между наиболее
отдаленными точками на уровне сосков).
Крайними формами грудной клетки являются плоская (тип
«А») – индекс 6,1-7,0 и коническая (тип «С») – индекс 4,0-5,0, а промежуточная
– цилиндрическая (тип «В») – индекс 5,1-6,0.
Для грудной клетки плоской формы характерен
наименьший угол наклона тела и рукоятки грудины к вертикальной оси тела.
Для грудной клетки конической формы угол наклона тела
и рукоятки грудины наибольший.
Угол наклона тела и рукоятки грудины грудной клетки
цилиндрической формы занимает промежуточное место между крайними формами.
Независимо от формы грудной клетки передние отделы 2-5
пар ребер могут располагаться по «горизонтальному» типу, когда угол наклона
реберных хрящей к грудине составляет 85-115 градусов, т. е. передняя часть
ребер (до передней подмышечной линии) находится на одном уровне с креплением
хрящевой части к грудине.
Другой тип – «наклонный», характеризуется тем, что
прикрепление реберных хрящей к грудине составляет от 65 до 85 градусов. При
этом, передняя часть ребер располагается выше места крепления хрящевой части.
Вышеуказанные конструкционные свойства грудной клетки
оказывают значительное влияние на локализацию и морфологические особенности ее
повреждений.
ПРИЗНАКИ ПРЯМЫХ И НЕПРЯМЫХ ПЕРЕЛОМОВ
РЕБЕР
У прямых
Перелом чаще косой по отношению к длиннику ребра.
Место перелома зияет больше со стороны внутренней
костной пластинки.
Концы отломков ребер направлены чаще внутрь.
У непрямых
Перелом чаще поперечный по отношению к длиннику ребра.
Место перелома зияет больше со стороны наружной
костной пластинки
Концы отломков ребер направлены чаще кнаружи.
ПРИЗНАКИ СЖАТИЯ
1. Поверхность излома отвесная, плотно не
сопоставляется с поверхностью излома противоположного отломка (признак
«замка» отсутствует).
2. Линия перелома неровная, по краю излома наблюдаются
элементы выкрашивания, скола, отщипа и смятия компактного вещества.
3. Край перелома зубчатый, зубцы острые, крупные.
4. От вершин зубцов отходят продольные трещины по оси
ребра. Края перелома могут расщепляться этими трещинами.
5. Признак «черепицы» – истончение одного из краев
перелома и наложение его на скос губчатого и компактного вещества
противоположного конца. Место приложения травмирующей силы – со стороны тонкой
пластинки компактного вещества
6. Прогибание краев перелома в губчатое
вещество с формированием желобовидного углубления (при неполном переломе),
которое более характерно для сдавления, а не удара.
7. Отгибание краев перелома кнаружи с образованием
валикообразного вспучивания.
ПРИЗНАКИ РАСТЯЖЕНИЯ
1. Просвет перелома зияет.
2. Поверхность излома отвесная, плотно
сопоставляется с поверхностью излома противоположного отломка (сцепление по
признаку «замка»).
3. Линия перелома вертикальная, края без выкрашивания,
иногда мелкозубчатые, зубцы более тупые, чем при сжатии.
4. Отхождение от одного из концов перелома под углом к
краю ребра трещины (Y-образный перелом) или отхождение от обоих концов
перелома трещин (Х-образный перелом).
5. От линии перелома отходят ветвящиеся трещины,
напоминающие фигуру молнии.
В первую очередь образуются переломы от растяжения, а
затем – от сжатия.
У прямых (разгибательных) переломов ребер признаки
растяжения выявляются на внутренней костной пластинке, а признаки сжатия – на
наружной пластинке. У непрямых (сгибательных) переломов наблюдается обратная
картина: признаки растяжения – на наружной костной пластинке, а признаки сжатия
– на внутренней.
УСТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР
При повторном травматическом воздействии на близкую к
повреждению область в месте первого прямого перелома за счет вторичной
деформации (от второго удара или сжатия) со стороны линии перелома от
растяжения (на внутренней пластинке) может наблюдаться расщепление
(отщепление) края перелома, вследствие того, что после нанесения второго удара
концы отломков могут вернуться в первоначальное положение или даже вывернуться
кнаружи. На внутренней пластинке при этом дополнительно возникают признаки
непрямого перелома от сжатия. Таким образом, если у одного и того же перелома
со стороны как внутренней, так и наружной пластинок имеются признаки сжатия, а
близко от него расположен еще один перелом ребра (или признаки удара или
сдавления), то вышеописанный перелом возник первым.
У первого перелома ребра при повторной
травматизации в области концов отломков будет наблюдаться выкрашивание с
образованием мелких отломков, а также смятие не только компатного слоя, но и
губчатого вещества.
АТИПИЧНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР
У молодых людей в передне-боковых отделах ребер, где
содержится большое количество губчатого вещества, может формироваться неполный
перелом, образующийся только со стороны той пластинки, которая испытывает
сжатие.
В задних отделах ребер могут формироваться
спиралевидные переломы, которые всегда являются непрямыми. Они
характеризуются, как минимум, двумя линиями перелома, одна из которых
напоминает спираль (за счет растяжения) и имеет ровные края. Вторая линия
соединяет витки спирали по плоскости, идет в косом направлении и содержит признаки
сжатия. Между этими линиями могут проходить дополнительные трещины с
образованием отломка, напоминающего бампер-перелом. Спиралевидные переломы
образуются вследствие наличия фиксации головки ребра в области сустава в момент
сдавления, переезда, с последующим кручением ребра по его оси.
При приложении травмирующей силы в области последних
ребер могут формироваться переломы, преимущественно по непрямому механизму,
вследствие особенностей их фиксации.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Вследствие эластичности, упругости, легкой
смещаемости, наличия толстой надкостницы у детей могут наблюдаться
поднадкостничные переломы, при подозрении на наличие которых, надкостницу
следует удалить. Надкостница может иметь повреждение в виде футляра.
Похожие материалы
- Судебно-медицинская экспертиза возраста: Учебно-методическое пособие для преподавателей
- Судебно-медицинская экспертиза механических асфиксий
- Судебно-медицинская экспертиза огнестрельных повреждений: Учебно-методическое пособие для преподавателей
Информация о работе
Тип:
Методические указания и пособия
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Источник
Установление механизма переломов ребер имеет важное значение в секционной судебномедицинской практике.
Между тем в судебномедицинской литературе нет данных, которые позволяли бы достоверно дифференцировать переломы ребер от удара и от сдавления грудной клетки, т. е. прямые и непрямые переломы. Например, М. И. Райский указывает, что при прямых переломах концы сломанных ребер направлены внутрь, а при непрямых — кнаружи соответственно механизму их образования. Однако этот признак не может иметь решающего значения, так как при транспортировке трупа и манипуляциях, связанных со вскрытием грудной клетки, концы переломов смещаются.
Мы изучили особенности переломов наружной и внутренней пластинок ребер и убедились, что они нередко позволяют четко установить механизм перелома.
Переломы ребер как при ударе, так и при сдавлении грудной клетки обычно являются сгибательными — они возникают прежде всего на вершине выпуклой стороны дуги сгибания, а затем уже распространяются к вогнутой стороне. Это объясняется различной устойчивостью костной ткани к сдавлению и растяжению. Например, в средние годы жизни устойчивость к растяжению свежей компактной кости составляет приблизительно 9—12 кг на 1 мм2, в то время как устойчивость к сдавлению —
12—16 кг на 1 мм2 (Н. Matti). Поэтому выпуклая сторона дуги сгибания ребра подвергается растяжению и ломается прежде всего.
Края перелома обладают следующими характерными особенностями.
Со стороны выпуклости они ровные либо мелкозубчатые, но четкие, линия перелома либо прямая, либо зигзагообразная, но всегда отчетливая. Как правило, отмечается зияние, обусловленное возникновением перелома в результате растяжения костной пластинки. Подобный перелом при ударе образуется на внутренней пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки — на наружной (рис. 1).
С вогнутой стороны края перелома обычно расщепленные, иногда с дефектами кости, линия перелома всегда зигзагообразная, нечеткая, зияние либо отсутствует, либо выражено неотчетливо. Подобный перелом при ударе образуется на наружной пластинке ребра, при сдавлении грудной клетки— на внутренней (рис. 2).
Помимо описанных особенностей краев переломов, следует остановиться на одном признаке, упоминания о котором мы не встретили в изученной нами литературе.
Как известно, при сгибательных переломах длинных трубчатых костей в результате сгибания кости нередко образуется типичный отломок треугольной формы, основанием обращенный к вогнутой стороне. По расположению этого отломка можно определить направление и место приложения действовавшей силы.
Точно так же при сгибательных переломах ребер линия перелома на одном из краев ребра нередко раздваивается, образуя угол, от-: крытый в вогнутую сторону (рис. 3). В противоположность переломам трубчатых костей при переломах ребер обычно не наблюдается образования полного отломка треугольной формы, так как указанное раздвоение линии перелома располагается в большинстве случаев только на одном из краев ребра. С нашей точки зрения, это объясняется спиральным изгибом ребра, в результате чего при сгибании последнего дуга сгибания бывает наиболее сильно выражена у одного из его краев. Вследствие этого не отмечается и полного отщепления треугольного отломка при сгибательных переломах ребер.
Рис. 1. Переломы внутренних пластинок при ударах (два верхних ребра) и перелом наружной пластинки при сдавлении грудной клетки (нижнее ребро).
Рис. 2. Переломы наружных пластинок ребер при ударах.
Рис. 3. Раздвоение линии переломов на боковых поверхностях ребер при ударах.
Таким образом, описанные особенности переломов наружной и внутренней пластинок, а также особенности расположения перелома в форме угла на одном из краев ребра дают возможность достаточно четко решать вопрос о механизме переломов.
Источник
Publication in electronic media: 21.05.2010 under https://journal.forens-lit.ru/node/138
Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Новосибирск 2009 Вып. 15
А. Ф. Бадалян, Б. А. Саркисян, Ю. И. Бураго
г.г. Кемерово, Барнаул
Одной из главных задач судебно-медицинской травматологии с научной и практической точки зрения является определение условий и механизмов образования повреждений тканей и органов, в том числе и переломов костей скелета. Среди всех повреждений костей скелета, наиболее распространенными являются переломы ребер. По характеру действия нагрузки можно разделить на динамические (удар, ударное сдавливание) и статические (компрессия). В практике ударное сдавливание встречается гораздо чаще, чем статическое (транспортная травма, техногенные и природные катастрофы, производственная и бытовая травма).
При ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости вследствие сгибания реберных дуг вначале образуются двусторонние симметричные конструкционные сгибательные переломы по подмышечным линиям. Продолжающееся ударное сдавливание сопровождается еще большим уплощением грудной клетки с образованием симметричных разгибательных переломов за счет прогибания реберных дуг со стороны воздействия активного пуансона. В последнюю очередь возникали разгибательные переломы со стороны опоры. Такая последовательность в образовании переломов ребер при ударном сдавливании грудной клетки в сагиттальной плоскости свидетельствует о конструкционно-локальном типе разрушения.
При ударном сдавливании в боковом направлении с приведенными к туловищу руками и с отведенной от туловища рукой со стороны действия активного пуансона кроме возрастания количества переломов с увеличением энергии воздействия определяется следующая этапность:
- разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансона;
- разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии на стороне опоры;
- сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне воздействия активного предмета;
- сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии со стороны опоры;
- сгибательные переломы по срединно-ключичной линии на стороне воздействия активного предмета;
- сгибательные переломы по срединно-ключичной линии со стороны опоры.
Ударное сдавливание во фронтальной плоскости с отведенными от туловища руками и при приведенной руке со стороны воздействия активного пуансона переломы ребер с увеличением нагрузки образуются в следующей последовательности:
- разгибательные переломы ребер по средне-подмышечной линии со стороны воздействия активного пуансона;
- сгибательные переломы от околопозвоночной до лопаточной линии со стороны действия активного пуансона;
- сгибательные переломы ребер от околопозвоночной до лопаточной линии на стороне опоры;
- разгибательные переломы по средне-подмышечной линии со стороны опоры;
- сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны воздействия активного пуансона;
- сгибательные переломы ребер по срединно-ключичной линии со стороны опоры.
Следовательно, при ударном сдавливании грудной клетки в боковом направлении она разрушается по локально-конструкционному типу.
Ударное сдавливание в диагональной плоскости в зависимости от величины энергии характеризуется своеобразной этапностью разрушения:
- разгибательные переломы ребер от задне-подмышечной до лопаточной линии, независимо от направления воздействия (спереди или сзади);
- сгибательные переломы ребер со стороны воздействия активного предмета от срединно-ключичной до передне-подмышечной линии (при воздействии сзади наперед и слева направо), или от средне-подмышечной до околопозвоночной (при воздействии спереди назад и справа налево);
- сгибательные переломы этих же ребер по тем же линиям, но со стороны опоры;
- разгибательные переломы ребер от передне-подмышечной до срединно-ключичной линии независимо от места действия активного предмета (спереди или сзади).
Выявлено, что при одинаковой твердости травмирующих поверхностей и ударном сдавливании в сагиттальной и фронтальной плоскостях объем локального разрушения ребер преобладает на стороне воздействия активного пуансона, а это позволяет определить и направление сдавливания, и место воздействия активного пуансона. При различной твердости травмирующих предметов объем локальных разрушений всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без конкретизации места воздействия активного пуансона.
В отличие от ударного сдавливания, в сагиттальной и фронтальной плоскостях, при сдавливании в диагональном направлении между предметами одинаковой твердости, количество локальных разгибательных переломов ребер всегда больше в задних отделах и не зависит от направления воздействия (по диагонали спереди назад или сзади наперед), что не позволяет делать вывод о месте воздействия активного пуансона.
Выявлено, что объем локальных разрушений при различной твердости травмирующих предметов всегда больше на стороне воздействия более твердого предмета. Это позволяет определить только общее направление ударного сдавливания, без уточнения места воздействия активного пуансона.
Нами установлено, что локализация сгибательных переломов зависит от кривизны ребер. Такие переломы локализуются на участках ребер с более выраженной кривизной. Таким образом:
- при ударном сдавливании грудная клетка одновременно испытывает встречные удар и сдавливание, что сопровождается местной и общей деформацией костей грудной клетки и поэтапным разрушением ребер с образованием зон разгибательных и сгибательных переломов, количество этапов и локализация этих зон зависят от направления сдавливания, величины нагружения и анатомических особенностей (кривизна) ребер;
- сдавливание грудной клетки в сагиттальной плоскости сопровождается конструкционно-локальным типом разрушения с формированием двух симметричных зон сгибательных и четырех зон разгибательных переломов, сдавливание во фронтальной плоскости сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с образованием двух симметричных зон разгибательных и четырех зон сгибательных переломов;
- при одинаковой твердости активного пуансона и опоры объем локальных разрушений всегда больше со стороны воздействия активного пуансона, что позволяет определить, как общее направление сдавливания, так и место воздействия активного пуансона, при различной их твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета, что позволяет определить только общее направление ударного сдавливания.
- ударное сдавливание грудной клетки в диагональном направлении сопровождается локально-конструкционным типом разрушения с формированием двух зон разгибательных и двух — сгибательных переломов. При одинаковой твердости активного пуансона и опоры независимо от места воздействия активного пуансона (по диагонали спереди или сзади) объем локальных разрушений всегда больше в заднем отделе, что позволяет определить только общее направление сдавливания. При их различной твердости объем локальных разрушений всегда больше от воздействия более твердого предмета.
Источник