Перелом руки после мастэктомии

Лимфостаз в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание, обладающее своим кодом в классификации МКБ и характеризующееся патологическим накоплением лимфы в межклеточном пространстве, которое происходит из-за нарушения естественного оттока лимфы и сопровождается увеличением объёма поражённого органа.

Причин развития лимфостаза на данный момент известно достаточно много, и одна из них — хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, включающее удаление регионарных по отношению к опухоли лимфоузлов. В данной статье будет рассмотрен частный случай лимфостаза — лимфостаз верхней конечности после мастэктомии.

Причины развития лимфостаза верхней конечности

Первопричина развития отёка верхней конечности после выполненной мастэктомии, а также радикальной резекции молочной железы, — удаление подмышечных лимфатических узлов, являющихся регионарными для молочной железы. Таким образом нарушается естественный отток лимфы, а восстановление его может быть нарушено в связи с формированием рубцовой соединительной ткани и последующим сдавлением ею как лимфатических, так и кровеносных сосудов в прооперированной области.

Другие компоненты комплексного лечения рака молочной железы (лучевая терапия, химиотерапия), проводимые после операции, также могут спровоцировать развитие лимфостаза или усилить уже существующий отёк. Другими факторами, способными спровоцировать развитие лимфостаза, могут быть инфекционные процессы, повышенная физическая нагрузка на верхнюю конечность с прооперированной стороны, ожирение.

Симптомы лимфостаза

Лимфостаз может развиться как в ранние сроки после проведенного хирургического лечения, так и в поздние. Основной симптом, на который обращают внимание пациентки, — увеличение в объёме верхней конечности с прооперированной стороны по сравнению с противоположной. Другим важным симптомом является ограничение амплитуды как активных, так и пассивных движений руки в плечевом суставе. Кроме того, могут возникнуть такие симптомы заболевания, как снижение мышечной силы, нарушения чувствительности, появление болей, чувства стянутости, тяжести. В случае прогрессирования лимфостаза возможны нарушения трофики кожи, появление трофических изменений на коже (вплоть до изъявления), лимфоррея (выход лимфы наружу через кожу), гиперкератоз, присоединение вторичных инфекций (например, стрептококка, в результате чего развивается рожистое воспаление).

Диагностика

Как и при любом патологическом состоянии, диагностика лимфостаза начинается со сбора анамнеза, при котором особое внимание уделяется объёму проведенного хирургического вмешательства, срокам его выполнения, а также срокам и объёму лучевой терапии, если она была проведена. Проводится физикальный осмотр, включающий:

• измерение окружности отечной конечности в месте максимального отека;
• измерение окружности обеих конечностей в трех местах (на расстоянии 10 см над латеральным надмыщелком плечевой кости, 10 см под латеральным надмыщелком плечевой кости, в центральной части пясти) со сравнительной целью;
• измерение амплитуды движений в плечевом суставе;
• оценка мышечной силы с помощью динамометра.

Из методов инструментальной диагностики применяются следующие:

• ультразвуковая диагностика кровеносных сосудов верхней конечности;
• лимфосцинтиграфия с технецием, применяемая для непосредственной оценки состояния лимфатических сосудов;
• более информативным методом по сравнению с предыдущим является флуоресцентная лимфография с использованием индоцианина зелёного в качестве контрастного вещества.

Кроме того, исследуются возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике лимфостаза и поражении окружающих мягкотканных структур.

Стадии лимфостаза

Выделяют четыре стадии процесса в зависимости от того, насколько выражены лимфостаз и изменения кожи и мягких тканей верхней конечности:

• Нулевая (субклиническая). Отек выражен незначительно, может самопроизвольно появляться и исчезать. Разницы в окружности верхних конечностей практически нет.
• Первая. Лимфостаз захватывает кисть и предплечье, разница в окружности верхних конечностей составляет менее 4 см. Сглаживается рисунок кожи.
• Вторая. Лимфостаз поражает всю верхнюю конечность, разница в окружности здоровой и больной руки составляет от 4 до 6 см. На этой стадии наблюдаются изменения трофические кожного покрова в виде сухости и изменения цвета кожи, уменьшения волосяного покрова, также возможно присоединение вторичной инфекции (например, грибковое поражение ногтей).
• Третья. Разница между здоровой и пораженной конечностью составляет более 6 см. Кожа значительно изменена, возможно появление трофических язв и лимфорреи, жировая ткань уплотнена.

Профилактика лимфостаза

В настоящее время, несмотря на совершенствование хирургических техник и введение в клиническую практику методики биопсии сторожевого лимфатического узла, позволяющего выполнять удаление подмышечных лимфатических узлов только при достоверном наличии их метастатического поражения, лимфостаз верхней конечности после мастэктомии встречается по-прежнему довольно часто (от 38% до 89%, по данным литературы).

Дальнейшее широкое внедрение современных методик хирургического лечения рака молочной железы и их совершенствование способно выступить в качестве профилактики лимфостаза верхней конечности. Так, перспективной выглядит методика BRANT (Breast Reconstruction And Node Transplantation) — операция, при которой одновременно выполняют реконструкцию молочной железы и пересадку лимфатических узлов в подмышечную область.

Активную профилактику лимфостаза необходимо начать в кратчайшие сроки после выполнения радикальной мастэктомии. Так, верхнюю конечность следует укладывать в положении сгибания в локтевом суставе под углом 80–90 градусов с ротацией кнаружи. Также следует как можно раньше, когда того позволит состояние пациентки, начинать лечебную гимнастику, направленную на восстановление лимфооттока; при неосложненном течении послеоперационного периода осторожные движения можно начинать спустя 3–4 дня после операции.

Так как лимфостаз может развиться и спустя годы после проведенного лечения, необходимо постоянное бережное отношение к верхней конечности, включаая следующее:

• Исключение физических нагрузок на руку с прооперированной стороны, например, не переносить в ней тяжести;
• Соблюдение гигиенических мероприятий, направленных на исключение заноса инфекции — выполнение хозяйственных работ в перчатках;
• Коррекция диеты, сохранение оптимальной массы тела;
• Ведение активного образа жизни, занятия спортом — плавание, выполнение лечебных упражнений;
• Избегать перегрева;
• Уход за кожей верхней конечности — увлажнение кожи косметическими средствами;
• Избегать медицинских манипуляций на конечности с прооперированной стороны — забор крови из пальца и вены, внутривенные введения лекарственных препаратов, измерение артериального давления;
• Регулярное выполнение рекомендованного комплекса упражнений для верхней конечности;
• Раннее обращение к врачу-реабилитологу с целью решения вопроса о ношении компрессионного трикотажа, а также при появлении симптомов лимфостаза и жалоб, указывающих на его развитие.

Отдельно хотелось бы отметить, что появление лимфостаза в отдалённые сроки после завершения лечения может быть вызвано в том числе и возникновением и дальнейшим ростом рецидивной опухоли в прооперированной области, поэтому рекомендуется обследование для исключения этой причины застоя лимфы.

Лечение лимфостаза

Лимфостаз нулевой и первой стадии может быть успешно излечен с помощью консервативных методов лечения.

Целями консервативного лечения являются улучшение работы поверхностных лимфатических сосудов, уменьшение объема конечности и улучшение её функционального статуса, предупреждение дальнейшего прогрессирования патологии и развития осложнений. В первую очередь это ношение компрессионного трикотажа, который может иметь вид рукава, закрывающего верхнюю конечность от подмышечной впадины до запястья, или же перчатки, надеваемой на кисть. Трикотаж имеет разные степени компрессии, поэтому требуемый в конкретной клинической ситуации тип рукава подбирается индивидуально врачом-реабилитологом. Ношение компрессионного рукава может быть рекомендовано и профилактически, и очень желательно при перелетах. Следует отметить, что рукав рекомендуется надевать рано утром, подняв верхнюю конечность вверх под углом 90 градусов к телу.

Кроме ношения компрессионного рукава, в лечении лимфостаза используют следующие методики:

• Лимфодренажный массаж. Он направлен на поддержку дренажной функции лимфатических сосудов, то есть улучшение оттока лимфы и отвод её скопления из мягких тканей.
• Аппаратный массаж с пневматической компрессией, представляющий собой попеременное умеренное сдавление разных участков поражённой верхней конечности.
• Магнитотерапия. Данный метод способствует улучшению кровообращения и тока лимфы.
• Электростимуляция лимфатических сосудов с целью повышения тонуса их стенок.

Стоит отметить, что вышеперечисленные методы применяются в рамках комплексной терапии.

Наконец, в дополнение к физиотерапевтическим процедурам назначают медикаментозную терапию, включающую препараты, направленные на укрепление сосудистой стенки, повышение её тонуса, улучшение микроциркуляции, противовоспалительные препараты и витамины.

Более выраженные стадии лимфостаза требуют уже хирургического лечения. В ситуациях, когда основной причиной лимфостаза верхней конечности является скопление лимфы в окружающих тканях, возможно формирование лимфовенозного анастомоза — операции по сшиванию отдельных лимфатических и небольших венозных сосудов, расположенных подкожно, позволяющей осуществлять отток лимфы посредством последних. Это микрохирургическая операция, которую проводят под контролем микроскопа и флуоресцентной лимфографии (до операции — для выявления собственно лимфатических сосудов, после операции — для контроля сформированного анастомоза и его функционирования). В раннем послеоперационном периоде назначают массаж и лечебную физкультуру, в позднем, спустя три недели после выполнения операции, — ношение компрессионного трикотажа.

При второй и третьей стадии лимфостаза в силу изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки создание лимфовенозного анастомоза значительно затруднено, поэтому таким пациенткам может быть показана пересадка лимфатических узлов. Чаще всего применяются паховые, подбородочные и шейные лимфоузлы. Выбор донорских лимфоузлов также требует проведения ультразвукового исследования и флуоресцентной лимфографии, что является в том числе и профилактикой развития лимфостаза в донорской области. Группа из двух или трёх лимфоузлов переносится в подмышечную область вместе с питающими их сосудами. Эффект от операции наступает спустя довольно длительное время (вплоть до полугода) в связи с долгим формированием новых путей лимфооттока.

Лимфостаз верхней конечности после мастэктомии в настоящее время рассматривается не только как отдельное патологическое состояние, вызванное проведением радикальной операции, но и как часть постмастэктомического синдрома, который проявляется, помимо отёка верхней конечности, длительным болевым синдромом, чувством онемения, нарушением чувствительности кожи и ограничением объема движений в плечевом суставе, а также психологическими нарушениями, вплоть до тяжелой депрессии.

Развитие постмастэктомического синдрома безусловно снижает качество жизни пациентки и причиняет ей страдания, и, таким образом, невозможно говорить, что пациентка полностью исцелена. Врачи Европейской клиники готовы прийти вам на помощь и предпринять все усилия по лечению лимфостаза верхней конечности.

Список литературы

1. О. В. Андрианов и соавт. К вопросу о реабилитации больных раком молочной железы. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, 2003, стр. 8–9.
2. К. А. Блинова, Н. П. Лапочкина. Восстановительное лечение больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. Research’n Practical Medicine Journal, 2016, с. 39–40.
3. Mihara M. et al. Indocyanine Green (ICG) Lymphography Is Superior to Lymphoscintigraphy for Diagnostic Imaging of Early Lymphedema of the Upper Limbs. PLoS One. 2012; 7(6): e38182.
4. М. Л. Ярыгин и соавт. Постмастэктомический синдром после радикальных операций при сохранении ветвей n. Intercostobrachialis. Хирургия, 2003, № 8, с. 25–27.
5. В. Ф. Байтингер и соавт. Профилактика лимфатических отёков верхних конечностей после радикальной мастэктомии по Маддену. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии, 2017, № 2(61), с. 15–23.

Неуверенность и сомнения «отступил ли рак?», все еще гложут женщину, пережившую операцию по удалению молочной железы. И это понятно, но несмотря на депрессию и смятение, женщина должна понять, что надо начинать следующую главу своей жизни, дать организму привыкнуть к изменениям и, конечно, избежать таких неприятностей после мастэктомии, как лимфотические отеки или остеохондроз. В этом помогут простые упражнения, разрабатывающие руку после операции. Мы предлагаем вам ознакомиться с двумя гимнастическими комплексами.

Сразу после операции

Делать это нужно сразу же. Первый помощник в этом — специальная гимнастика. Первое время после операции рука и плечо стеснены в движениях, а в области рубца возникает чувство стянутости. И некоторые женщины начинают сутулиться, сводить плечи. Имейте в виду, такая «щадящая» осанка не решит ваших проблем, но может стать причиной болей в плече и затылке.

Поэтому начинайте следить за своей осанкой, как только стали подниматься и ходить, и разрабатывайте руку.

Примерный комплекс упражнений, выполнение которых поможет вам восстановить функцию рук:

1. Сидя, положите руки на колени ладонями вниз. Сжимайте в кулаки и разжимайте пальцы рук.

Разжимая кулак, пальцы разводите и расслабляйте.

2. Сидя, руки на коленях ладонями вниз, поверните кисти ладонями вверх, затем вниз. Пальцы не напрягайте.

3. Сидя, поднимите кисти к плечам. Поднимите локти вперед и опустите вниз, не отрывая кистей от плеч. Выполняйте медленно.

4. Сидя, поднимите руки в стороны и опустите вниз. Выполняйте легко, медленно, без напряжения.

5. Стоя, наклонитесь в прооперированную сторону.

Покачайте вперед и назад рукой с прооперированной стороны. Амплитуду движения постепенно увеличивайте.

6. Сидя или стоя перед зеркалом, поднимите вверх руку с прооперированной стороны. Здоровой рукой можно поддержать кисть больной руки. Выполняйте медленно.

7. Сидя или стоя, руку с прооперированной стороны поднимите вперед, отведите в сторону, опустите. Плечо не поднимайте.

8. Сидя или стоя, медленно делайте круговые движения в плечевых суставах поочередно вперед и назад.

9. Сидя или стоя, руки опущены. Соедините пальцы рук за спиной и пытайтесь дотянуться до лопаток. Плечи и голову вперед не наклоняйте.

10. Кисти сцепите за спиной. Движением плеч медленно, вперед не наклоняясь, сводите и разводите лопатки.

Все упражнения надо повторять по 4—8 раз.

Если у вас удалены обе молочные железы — упражнения нужно выполнять одновременно двумя руками или поочередно каждой.

После выписки

Их рекомендуется делать дома, выписавшись из больницы после операции по поводу удаления грудной железы при онкозаболеваниях. Это заставит быстрее работать руку на оперированной стороне.

1. Ходьба на месте, со свободными, размашистыми движениями рук. Дыхание произвольное.

2. Обопритесь о спинку стула здоровой рукой, больную руку опустите и выполняйте ею до утомления круговые и маятникообразные движения вперед—назад, влево — вправо, круговые. Дыхание произвольное.

3. Положите кисти на плечи и делайте 4 круговых движения в плечевых суставах вперед, затем столько же назад. Дыхание произвольное.

4. Положите руки за голову, отведите локти назад — вдох, вперед – выдох.

5. Поставьте руки на пояс — глубокий вдох, отведите локти назад, стараясь сблизить лопатки; локти вперед — выдох.

6. Соедините пальцы в «замок» перед грудью, медленно поднимите руки над головой, глядя на ладони. Дыхание произвольное.

7. Соедините пальцы в «замок» за спиной, вытяните руки, максимально отводя их назад, подбородок вверх. Дыхание произвольное.

8. Встаньте лицом к стене, обопритесь о нее ладонями на уровне плеч. Максимально разведите локти в стороны — вдох, затем прижмите их к туловищу — выдох.

9. Встаньте лицом к стене и, скользя по ней ладонями, поднимите руки вверх, стараясь дотянуться больной рукой до уровня здоровой. Дыхание произвольное.

Через 3—4 недели занятий лечебной гимнастикой можно, если разрешит врач, выполнять упражнения с гимнастической палкой.

10. Встаньте прямо, расправив плечи, держа палку перед собой в опущенных руках. Поднимите палку над головой — вдох, опустите — выдох.

11. Держа палку за спиной в согнутых локтях, поворачивайте туловище в стороны, ноги от пола не отрывайте. Дыхание произвольное.

12. Ноги на ширине плеч, палка в опущенных руках. Поднимите палку над головой — вдох, заведите ее за плечи — выдох.

Выполняйте упражнение в медленном темпе.

13. Встаньте прямо, ноги вместе. Возьмитесь за концы палки и, держа ее вертикально, заведите за спину. Поднимите и опустите палку за спиной. Дыхание произвольное.

14. Встаньте прямо, вытяните больную руку вперед, держа в ней вертикально палку. Перебирая пальцами, перемещайте палку вверх, затем вниз. Дыхание произвольное.

Каждое упражнение повторяйте от 3 до 10 раз. Если устали, отдохните. Между упражнениями выдерживайте паузы по 5—15 секунд.

После выполнения всех упражнений расслабьте мышцы, отдохните; можете полежать.

По материалам спец выпуска “Профилактика и лечение онкологических заболеваний” март 2007 года “Дрим Тим 36,6”

Источник: Фито Доктор.

Рейтинг публикации: