Перелом скуловой кости со смещением история
Скачать бесплатно историю болезни:
«Перелом правой скуловой кости со смещением»
Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: x
Возраст: 14 лет
Пол: мужской
Национальность: русский
Образование: незаконченное среднее
Домашний адрес: г. Саратов
Дата поступления: 14 октября 1997 года по направлению из
стомполиклиники N 6
Диагноз направившего учреждения: Перелом правой скуловой кости
со смещением
Диагноз при поступлении: Перелом правой скуловой кости со смещением
ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на наличие деформации правой половины лица,
тупую боль постоянного характера в правой подглазничной области.
АNAMNESIS MORBI
Больным себя считает с 12 октября 1997 года, когда при проведении разгру-
зочных работ на даче получил сильный удар кирпичом по правой половине
лица. После этого заметил появление кровоподтека на правой стороне лица,
тупой боли там же. По этому поводу 13 октября обратился в районную стома-
тологическую поликлинику N6, где ему был поставлен диагноз: перелом правой
скуловой кости со смещением. Больной был направлен для лечения в отделение
челюстно-лицевой хирургии 9-й горбольницы, где и находится в настоящее
время.
ANAMNESIS VITAE
Родился в Саратове в 1983 году в семье рабочего. Рос и развивался
нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от
сверстников.В школу пошел в 7 лет. Учится удовлетворительно.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и
родственников отрицает.
Status praesens universalis
При общем осмотре:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание
ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов тела кожа бледно – розовая,нормальной
влажности, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков
шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи
сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,
кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской,
волосы густые, каштановые, блестящие. Пальцы и ногти обычной
формы,”барабанных палочек” и “часовых стекол” нет, ногти на руках и
ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание
достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,
толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,
активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и
поколачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении
нет.
Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет,
имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника,
надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая
лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней
глубины с частотой 17 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз нет.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и
точной пальпации безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук.
Аускультативные данные в норме.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб
отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок
определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой
средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,
резистентный, ограниченный, площадь 1 см.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме.
При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные,ослабления,усиления
или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения
перикарда нет.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,
одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 82 удара в минуту,
нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление 120/70.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не
вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в
околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации по правой среднеключичной линии нижний край
печени не выступает из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову в норме.
Моче-половые органы
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.
При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.
При поверхностной пальпации болезненность не определяется.
При глубокой по почки не пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Нервная система
Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом,
способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во
времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений,
обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены.
Зрение, слух, обоняние в норме.
Нарушений вкуса нет.
STATUS LOCALIS
Конфигурация лица изменена за счет западения мягких тканей в правой
подглазничной области, при пальпации определяется характерная ступенька.
Пальпация правой подглазничной области резко болезненна.
Отмечается наличие гематомы диаметром примерно 3 см, неглубоких ссадин.
Кожные покровы нормального цвета.
Открывание рта свободное, в полном объеме.
Слизистая оболочки полости рта бледно-розового цвета, первичных и вторич-
ных морфологических элементов нет.
Прикус: ортогнатический.
Зубная формула:
C C C 0
7 6 5 4 3 2 1¦ 1 2 3 4 5 6 7 Индекс КПУ = 10.
—————+—————-
7 6 5 4 3 2 1¦ 1 2 3 4 5 6 7
П П П П П C
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: на основании данных жалоб, анамнеза, общего
осмотра, данных по системам и status localis можно поставить следующий
диагноз: перелом правой скуловой кости со смещением.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Анализ крови: (от 14.10.97)
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 5.17*10^12
Лейкоциты 7.4*10^9
Лимфоциты 19
Палочкоядерные 6
Сегментоядерные 64
Моноциты 4
СОЭ – 4 мм/ч
Анализ мочи: (14.10.97)
Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без запаха, удельный вес
1015. Белок,сахар,кровьи,желчные пигменты не определяются.
ЭКГ: (15.10.97)
Ритм синусовый. Изменений желудочкового комплекса нет.
Кал на яйца глист: (14.10.97) – отрицательный
Рентген: (14.10.97)
На представленных обзорных рентгеноснимках лицевого черепа во фронтальной
и боковой проекциях отмечается смещение отломка правой скуловой кости.
Заключение: имеются признаки перелома правой скуловой кости со смещением.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ на основании данных жалоб, анамнеза, общего
осмотра, данных по системам и status localis, подтвержденных рентгеногра-
фическим исследованием, можно поставить следующий диагноз: перелом правой
скуловой кости со смещением.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Лечение хирургическое: репозиция правой скуловой кости.
Режим общий. Стол N15.
15 октября 1997 больному под местной анестезией Sol.Novocaini 2%-15 ml
была проведена репозиция правой скуловой кости крючком Лимберга, после
чего осуществлен тщательный гемостаз, наложение повязки.
ДНЕВНИК
16.10.1997
Общее состояние удовлетворительное.
Больной жалуется на незначительные боли в правой подглазничной области.
Произведена перевязка.
Физиологические отправления в норме.
17.10.97
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы без динамики.
Физиологические отправления в норме.
18.10.96
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Физиологические отправления в норме.
Источник
Перелом скуловой кости – это нарушение целостности самой костной структуры или ее дуги, образованной височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возникает при падениях, прямом ударе, высокоэнергетичных травмах. Проявляется болью, отеком, затруднением открывания рта, онемением кожи лица. Возможны носовые кровотечения, кровоизлияния, диплопия, деформация лица. Диагноз выставляется по данным осмотра и результатам рентгенографии. По показаниям назначается КТ. При отсутствии смещения рекомендован покой и щадящий режим, при наличии смещения выполняется закрытая или открытая репозиция.
Общие сведения
Перелом скуловой кости – достаточно распространенная травма. Составляет от 5 до 20% от общего количества челюстно-лицевых травм с повреждением костных структур. В большинстве случаев сочетается с переломами соседних костей лицевого скелета. Чаще возникает у людей молодого и среднего возраста, среди больных преобладают лица мужского пола. При своевременном начале лечения отмечаются хорошие эстетические и функциональные результаты. При позднем обращении возможно формирование деформации лица, развитие других осложнений.
Перелом скуловой кости
Причины
При переломах скуловой кости наблюдается прямой механизм травмы. С учетом распространенности выделяют следующие причины повреждения:
- удар по лицу во время драки;
- удар или падение во время тренировок либо спортивных соревнований;
- автодорожная травма;
- падение дома или на улице (чаще в состоянии алкогольного опьянения, реже при наличии патологий, ухудшающих координацию движений);
- производственная травма;
- падение с высоты;
- огнестрельная рана.
Из-за преобладания криминальных и спортивных травм в группу риска входят молодые люди мужского пола, занимающиеся определенными видами спорта (бокс), лица, склонные к пьянству и правонарушениям.
Патогенез
Перелом возникает под воздействием, сила которого превышает прочность кости. Расположение линии перелома зависит от анатомических особенностей костной структуры и направления воздействия. Поскольку скуловая кость тесно связана с окружающими костями лицевого черепа, линия перелома обычно распространяется за ее пределы на наружную и нижнюю стенки орбиты с вовлечением клиновидной кости или верхней челюсти.
Изолированные повреждения скуловой кости выявляются очень редко. Типичное смещение отломка при линейных и оскольчатых переломах – книзу, кнутри и кзади. Реже костный фрагмент смещается кверху, кзади и внутрь, еще реже – поворачивается по оси. Обязательным условием смещения книзу является полная потеря связи с близлежащими костями. Переломы без смещения встречаются редко, обычно имеют линейный характер.
Классификация
С учетом наличия или отсутствия ран на коже различают открытые и закрытые переломы, с учетом конфигурации линии излома и количества фрагментов – линейные и оскольчатые. В зависимости от расположения линии перелома выделяют три группы повреждений:
- травмы собственно кости;
- переломы скуловой дуги;
- одновременные повреждения скуловой дуги и кости.
При всех трех типах травм отломки могут смещаться или оставаться на месте. При первом и третьем варианте повреждений возможно нарушение целостности верхнечелюстного синуса.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Внешний вид пациента с переломом скуловой кости
Симптомы
Перелом скуловой кости
В момент травмы ощущается интенсивная острая боль, затем быстро развивается отек, появляются кровоподтеки. Пациенты жалуются на болезненность при открывании рта, невозможность широко открыть рот, онемение кожи лица подглазничной зоны, верхней губы и крыла носа. Отдельные больные отмечают двоение в глазах (диплопию). При повреждении верхнечелюстной пазухи возникают носовые кровотечения, формируется подкожная эмфизема.
При внешнем осмотре выявляются кровоизлияния в подглазничную область, иногда – в конъюнктиву, склеру и клетчатку нижнего века. При смещении фрагмента определяется «ступенька». Кожная чувствительность на пораженной стороне снижена. При осмотре ротовой полости у некоторых пациентов обнаруживаются кровоизлияния в переходную складку, костная «ступенька» в проекции скулоальвеолярного гребня.
Перелом скуловой дуги
Зона максимальной болезненности локализуется по наружному краю глазницы. Открывание рта, пережевывание пищи и боковые движения нижней челюстью резко затруднены. Лицо деформировано, однако деформация может быть скрыта под быстро нарастающим отеком. Пальпаторно выявляется «ступенька». Между скуловой дугой и ветвью нижней челюсти невозможно провести пальцем.
Осложнения
Осложнения обычно обусловлены неправильным лечением, отсутствием или поздним началом лечения. После сращения нерепонированного перелома возможно формирование стойкой деформации лица. При неустраненном смещении кзади и кнутри наблюдается ограничение движений нижней челюсти, связанное с ущемлением венечного отростка и последующим обширным рубцеванием. При смещении фрагментов в полость верхнечелюстного синуса возникает хронический синусит. При открытых переломах возможно развитие остеомиелита.
Диагностика
Диагноз устанавливается челюстно-лицевым хирургом на основании данных анамнеза, жалоб, клинической картины и результатов дополнительных исследований. Применяются следующие методы:
- Физикальный осмотр. Подозрение на перелом возникает при значительном отеке, типичной локализации кровоизлияний, онемении половины лица. Патогномоничным признаком является наличие костного выступа в области скуловой кости.
- Рентгенография скуловой кости. Базовый метод исследования при данном повреждении. Подтверждает нарушение целостности скуловой кости либо дуги, нарушение непрерывности края орбиты, снижение прозрачности верхнечелюстного синуса.
- КТ скуловой кости. Используется при сложных многооскольчатых переломах, наличии сопутствующих повреждений близлежащих костей. Обеспечивает точное определение тяжести травмы и расположения отломков.
Компьютерная томография. Перелом скуловой дуги (желтая стрелка)
Лечение переломов скуловой кости
Тактика лечения определяется локализацией перелома, направлением и степенью смещения фрагментов, временем, прошедшим с момента травмы. Костная мозоль образуется уже через 2 недели, что обуславливает необходимость раннего начала терапии. Первоочередной задачей является восстановление нормального расположения отломков.
Консервативная терапия
При свежих повреждениях скуловой кости допускается консервативная тактика. Перечень лечебных мероприятий определяется наличием или отсутствием смещения:
- Перелом без смещения. Показан охранительный режим в течение 2 недель. Пациентам назначают челюстной стол, рекомендуют избегать широкого открывания рта. В первые 2 суток к пораженной зоне прикладывают холод для уменьшения отека. В последующем проводят физиотерапевтические процедуры.
- Перелом со смещением. Хирург осуществляет попытку репозиции чрезротовым доступом. Нормальное положение отломка восстанавливают при помощи пальца, специальной лопатки или шпателя. После достижения желаемого результата дальнейшее ведение больных – как при переломах без смещения. Метод эффективен в ограниченном количестве случаев.
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства показаны при неудачной попытке вправления свежего перелома и при всех застарелых повреждениях (давностью более 10 суток). Репозиция выполняется через внутриротовой или внеротовой разрез. Для восстановления положения отломков применяются элеваторы, однозубые крючки или изогнутые щипцы. Для последующей фиксации отломков используются:
- тугие тампоны;
- проволочные швы;
- металлические мини-пластинки;
- пластинки из быстротвердеющей пластмассы.
В ряде случаев фиксация производится при помощи внешних устройств. Например, через отломки проводят полиамидную нить, которую затем прикрепляют к накожной пластинке. Еще один вариант – фрагменты удерживают проволокой, которую фиксируют к металлическому стержню, пригипсованному к специальной шапочке. При переломах давностью более 1 года с наличием эстетического дефекта, но без нарушений функции показана контурная пластика. При функциональных расстройствах рекомендованы остеотомия скуловой дуги либо резекция венечного отростка.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Остеосинтез скуловой кости
Прогноз
В подавляющем большинстве случаев прогноз у пациентов с переломами скуловой кости благоприятный. После сопоставления отломков кость быстро срастается без образования эстетического или функционального дефекта. При неправильном лечении, отсутствии лечения, тяжелых открытых травмах существует вероятность развития осложнений, наиболее серьезным из которых является посттравматический остеомиелит.
Профилактика
Первичные превентивные меры заключаются в предупреждении криминальных, спортивных, автодорожных и других травм. Профилактика осложнений предполагает раннюю репозицию, качественную обработку открытых переломов, точное соблюдение врачебных рекомендаций.
Источник
Ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì è ïðîâåäåíèå îïåðàöèè ðåïîçèöèè ñêóëîâîé êîñòè ó áîëüíîãî. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ, àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç, äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû, îðãàíîâ äûõàíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ïîëó÷åííûõ àíàëèçîâ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå îáùåîáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Íîâîñèáèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ôåäåðàëüíîãî àãåíñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Àññèñòåíò
Êóðàòîð
Íîâîñèáèðñê 2012 ã.
Èñòîðèÿ áîëåçíè
ÔÈÎ áîëüíîãî ÕÕÕÕ
Âîçðàñò 50 ëåò
Îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå ïðîòðóçèÿ ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ, èíâàëèäíîñòü 3 ãðóïïû
Ïîë ìóæñêîé
Îáðàçîâàíèå ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Ìåñòî ðàáîòû ôåëüäøåð âûåçäíîé áðèãàäû
Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà ÕÕÕÕ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð 22.02.12
Ïîñòóïëåíèå â îòäåëåíèå â ýêñòðåííîì ðåæèìå
Êåì íàïðàâëåí ïîëèêëèíèêîé ïî ìåñòó æèòåëüñòâà
Äèàãíîç íàïðàâëÿþùåãî ó÷ðåæäåíèÿ ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ïåðåëîì ñêóëîâîé êîñòè ñëåâà ñî ñìåùåíèåì
Îïåðàöèÿ – ðåïîçèöèÿ ñêóëîâîé êîñòè, ïðîâåäåíà 22 ôåâðàëÿ 2012ã.
Èñõîä áîëåçíè – âûçäîðîâëåíèå
Æàëîáû
Íà ïîñòîÿííóþ íîþùóþ òóïóþ áîëü â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè, óñèëèâàþùóþñÿ ïðè îòêðûòèè ðòà è ïðèåìå ïèùè, íà ïðèïóõëîñòü è ãåìàòîìó â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè, íà äâîåíèå â ëåâîì ãëàçó.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 21 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà, òðàâìó ïîëó÷èë ïðè ðàáîòå ñ ãàçîâûì êëþ÷îì, ïðè íåëîâêîì äâèæåíèè êëþ÷ îòñêî÷èë â ëåâóþ ñêóëîâóþ îáëàñòü. Ñîçíàíèå íå òåðÿë, òîøíîòû, ðâîòû íå áûëî. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïîÿâèëàñü ïðèïóõëîñòü è ãåìàòîìà â ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè, äâîåíèå â ëåâîì ãëàçó. 22 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà îáðàòèëñÿ â ñòîìàòîëîãè÷åñêóþ ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îòêóäà áûë íàïðàâëåí â ÃÍÎÊÁ.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî
ñêóëà êîñòü ïåðåëîì áîëüíîé
Ðîäèëñÿ 1961 ãîäà â ÕÕÕÕ. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, çàíèìàëñÿ ëåãêîé àòëåòèêîé. Äåòñêèå áîëåçíè – âåòðÿíêà, ïàðîòèò, êîðü, ÷àñòî áîëåë àíãèíîé. Æåíèëñÿ â 19 ëåò. Ñ 18 ëåò õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ îáîñòðåíèÿìè ïåðèîäè÷íîñòüþ 1 ðàç â ãîä, õðîíè÷åñêèé îòèò, îñòåîõîíäðîç. 10 ëåò íàçàä îïåðèðîâàëñÿ ïî ïîâîäó ãðûæè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. Èìååò 3 ãðóïïó èíâàëèäíîñòè ïî ïîâîäó ïðîòðóçèè ìåæïîçâîíî÷íîãî äèñêà. 7 ðàç èìåë òðàâìû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Âðåäíàÿ ïðèâû÷êà – êóðåíèå, ñ 18 ëåò ïî ïîëïà÷êè â äåíü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òóáåðêóëåç, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, âûðàæåíèå ëèöà è ãëàç äîáðîæåëàòåëüíîå.
Ïðè îñìîòðå êîæíûõ ïîêðîâîâ òåëà êîæà òåëåñíîãî öâåòà, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, òåïëàÿ íà îùóïü, ñûïåé, ðàñ÷åñîâ, ó÷àñòêîâ øåëóøåíèé íåò, êðîâîèçëèÿíèé, ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê íåò, òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Ïðè îñìîòðå âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå, êðîâîèçëèÿíèé, èçúÿçâëåíèé íåò. Òèï îâîëîñåíèÿ ìóæñêîé, âîëîñû ãóñòûå, êàøòàíîâûå, áëåñòÿùèå.
Ïðè ïàëüïàöèè íèæíå÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, Ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí, ïðè ïàëüïàöèè, àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ áåçáîëåçíåííû.
Èñêðèâëåíèé, äåôîðìàöèé êîñòåé íåò, êîñòè ïðè íàäàâëèâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè áåçáîëåçíåííû.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ìåíüøå 90 ãðàäóñîâ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, ñðåäíåé ãëóáèíû ñ ÷àñòîòîé 17 äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé â ìèíóòó.Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Îäûøêè, óäóøüÿ âèäèìûõ íà ãëàç íåò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé è òî÷íîé ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.Àóñêóëüòàòèâíûå äàííûå â íîðìå.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé, ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïðè ïàëüïàöèè ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ íà âûäîõå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäåíå-êëþ÷èíîé ëèíèè. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íèçêèé, ñðåäíåé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé, îãðàíè÷åííûé, ïëîùàäü 1 ñì.Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè â íîðìå. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, îñëàáëåíèÿ, óñèëåíèÿ èëè ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò, øóìû îòñóòñòâóþò, øóìà òðåíèÿ ïåðèêàðäà íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâîé àðòåðèè ïóëüñ ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ, îäèíàêîâûé ïî âåëè÷èíå, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 82 óäàðà â ìèíóòó, íîðìàëüíûé ïî íàïîëíåíèþ, íàïðÿæåíèþ è âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå. Ïðè èçìåðåíèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/70.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé, âèäèìîé ïóëüñàöèè, ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ðàñøèðåíèé âåí áðþøíîé ñòåíêè è âèäèìîé íà ãëàç ïóëüñàöèè â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò. Æèâîò ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå âûñòóïàåò èç-ïîä íèæíåé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó â íîðìå.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïðè ïåðêóññèè ñ îáåèõ ñòîðîí ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Íå ñòðàäàåò áåññîííèöåé,, ãîëîâîêðóæåíèé, îáìîðîêîâ íåò.
Áîëåâàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû ñëóõ, îáîíÿíèå â íîðìå. Äèïëîïèÿ ëåâîãî ãëàçà.Íàðóøåíèé âêóñà íåò.
Status localis
Êîíôèãóðàöèÿ ëèöà èçìåíåíà çà ñ÷åò ïðèïóõëîñòè ìÿãêèõ òêàíåé â ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè, ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòåðíàÿ ñòóïåíüêà.
Ïàëüïàöèÿ ëåâîé ñêóëîâîé îáëàñòè ðåçêî áîëåçíåííà.
Îòìå÷àåòñÿ íàëè÷èå ãåìàòîìû äèàìåòðîì ïðèìåðíî 3 ñì, íåãëóáîêèõ ññàäèí.
Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîãî öâåòà, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îòêðûâàíèå ðòà ñâîáîäíîå, 4 ñì ìåæäó ðåæóùèìè êðàÿìè öåíòðàëüíûõ ðåçöîâ.
Êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà, óâëàæíåíà.
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ íåò.
Ïðèêóñ: îðòîãíàòè÷åñêèé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, îáùåãî îñìîòðà, äàííûõ ïî ñèñòåìàì è status localis ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: ïåðåëîì ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
-îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, ÝÊÃ
-îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ âî ôðîíòàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ
-îñìîòð îôòàëüìîëîãà
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
Àíàëèç êðîâè: (îò 22.02.12)
Ãåìîãëîáèí 140 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 5.17*10^12
Ëåéêîöèòû 7.4*10^9
Ëèìôîöèòû 19
Ïàëî÷êîÿäåðíûå 6
Ñåãìåíòîÿäåðíûå 64
Ìîíîöèòû 4
ÑÎÝ – 4 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è: (22.02.12)
Ìî÷à ñîëîìåííî-æåëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ, áåç çàïàõà, óäåëüíûé âåñ
1015. Áåëîê, ñàõàð êðîâè, æåë÷íûå ïèãìåíòû íå îïðåäåëÿþòñÿ.
ÝÊÃ: (12.02.12)
Ðèòì ñèíóñîâûé. Èçìåíåíèé æåëóäî÷êîâîãî êîìïëåêñà íåò.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: (22.02.12)
Íà ïðåäñòàâëåííûõ îáçîðíûõ ðåíòãåíîñíèìêàõ ëèöåâîãî ÷åðåïà âî ôðîíòàëüíîé è áîêîâîé ïðîåêöèÿõ îòìå÷àåòñÿ ñìåùåíèå îòëîìêà ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè.
Çàêëþ÷åíèå: èìåþòñÿ ïðèçíàêè ïåðåëîìà ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç íà îñíîâàíèè äàííûõ æàëîá, àíàìíåçà, îáùåãî îñìîòðà, äàííûõ ïî ñèñòåìàì è status localis, ïîäòâåðæäåííûõ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì, ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: ïåðåëîì ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè ñî ñìåùåíèåì.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå: ðåïîçèöèÿ ëåâîé ñêóëîâîé êîñòè.
22 ôåâðàëÿ 2012 ãîäà áîëüíîìó ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol.Novocaini 2%-15 ml áûëà ïðîâåäåíà ðåïîçèöèÿ ïðàâîé ñêóëîâîé êîñòè êðþ÷êîì Ëèìáåðãà, ïîñëå ÷åãî îñóùåñòâëåí òùàòåëüíûé ãåìîñòàç, íàëîæåíèå ïîâÿçêè.
Äíåâíèê
24.02.12
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà íåçíà÷èòåëüíûå áîëè â ëåâîé ïîäãëàçíè÷íîé îáëàñòè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé.
Ïðîèçâåäåíà ïåðåâÿçêà.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
25.02.12
Æàëîáû áåç äèíàìèêè. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
27.02.12
Æàëîá àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
28.02.12
Æàëîá àêòèâíî íå ïðåäúÿâëÿåò. Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå àêòèâíîå. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå,72 óä/ìèí ÀÄ 130/80 ìì ðò ñò. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Àïïåòèò, ñîí õîðîøèé
Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Áåëü÷åíêî Â.À. ×åðåïíî-ëèöåâàÿ õèðóðãèÿ. ÌÈÀ, 2006.
2. Áåëü÷åíêî Â.À. Ðåêîíñòðóêöèÿ êðàåâ è ñòåíîê ãëàçíèöû ó áîëüíûõ ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè äåôîðìàöèÿìè. Àêòóàëüíûå âîïðîñû íåéðîîôòàëüìîëîãèè. Ì., 2001; 36-8.
3. Áåðíàäñêèé Þ.È. Òðàâìàòîëîãèÿ è âîññòàíîâèòåëüíàÿ õèðóðãèÿ ÷åðåïíî-÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè. Ì., 1999.
4. Ëåáåäåâ Â.Â., Êðûëîâ Â.Â. Íåîòëîæíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ì.: Ìåäèöèíà, 2000.
5. Îãëåçíåâ Ê.ß., ×àâòóð À.Ã. Ñî÷åòàííàÿ òðàâìà ÷åðåïà, îðáèòû è âåðõíèõ ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà. Ì., 1981.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник