Перелом скуловой подглазничной кости
Перелом скуловой кости – это нарушение целостности самой костной структуры или ее дуги, образованной височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возникает при падениях, прямом ударе, высокоэнергетичных травмах. Проявляется болью, отеком, затруднением открывания рта, онемением кожи лица. Возможны носовые кровотечения, кровоизлияния, диплопия, деформация лица. Диагноз выставляется по данным осмотра и результатам рентгенографии. По показаниям назначается КТ. При отсутствии смещения рекомендован покой и щадящий режим, при наличии смещения выполняется закрытая или открытая репозиция.
Общие сведения
Перелом скуловой кости – достаточно распространенная травма. Составляет от 5 до 20% от общего количества челюстно-лицевых травм с повреждением костных структур. В большинстве случаев сочетается с переломами соседних костей лицевого скелета. Чаще возникает у людей молодого и среднего возраста, среди больных преобладают лица мужского пола. При своевременном начале лечения отмечаются хорошие эстетические и функциональные результаты. При позднем обращении возможно формирование деформации лица, развитие других осложнений.
Перелом скуловой кости
Причины
При переломах скуловой кости наблюдается прямой механизм травмы. С учетом распространенности выделяют следующие причины повреждения:
- удар по лицу во время драки;
- удар или падение во время тренировок либо спортивных соревнований;
- автодорожная травма;
- падение дома или на улице (чаще в состоянии алкогольного опьянения, реже при наличии патологий, ухудшающих координацию движений);
- производственная травма;
- падение с высоты;
- огнестрельная рана.
Из-за преобладания криминальных и спортивных травм в группу риска входят молодые люди мужского пола, занимающиеся определенными видами спорта (бокс), лица, склонные к пьянству и правонарушениям.
Патогенез
Перелом возникает под воздействием, сила которого превышает прочность кости. Расположение линии перелома зависит от анатомических особенностей костной структуры и направления воздействия. Поскольку скуловая кость тесно связана с окружающими костями лицевого черепа, линия перелома обычно распространяется за ее пределы на наружную и нижнюю стенки орбиты с вовлечением клиновидной кости или верхней челюсти.
Изолированные повреждения скуловой кости выявляются очень редко. Типичное смещение отломка при линейных и оскольчатых переломах – книзу, кнутри и кзади. Реже костный фрагмент смещается кверху, кзади и внутрь, еще реже – поворачивается по оси. Обязательным условием смещения книзу является полная потеря связи с близлежащими костями. Переломы без смещения встречаются редко, обычно имеют линейный характер.
Классификация
С учетом наличия или отсутствия ран на коже различают открытые и закрытые переломы, с учетом конфигурации линии излома и количества фрагментов – линейные и оскольчатые. В зависимости от расположения линии перелома выделяют три группы повреждений:
- травмы собственно кости;
- переломы скуловой дуги;
- одновременные повреждения скуловой дуги и кости.
При всех трех типах травм отломки могут смещаться или оставаться на месте. При первом и третьем варианте повреждений возможно нарушение целостности верхнечелюстного синуса.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Внешний вид пациента с переломом скуловой кости
Симптомы
Перелом скуловой кости
В момент травмы ощущается интенсивная острая боль, затем быстро развивается отек, появляются кровоподтеки. Пациенты жалуются на болезненность при открывании рта, невозможность широко открыть рот, онемение кожи лица подглазничной зоны, верхней губы и крыла носа. Отдельные больные отмечают двоение в глазах (диплопию). При повреждении верхнечелюстной пазухи возникают носовые кровотечения, формируется подкожная эмфизема.
При внешнем осмотре выявляются кровоизлияния в подглазничную область, иногда – в конъюнктиву, склеру и клетчатку нижнего века. При смещении фрагмента определяется «ступенька». Кожная чувствительность на пораженной стороне снижена. При осмотре ротовой полости у некоторых пациентов обнаруживаются кровоизлияния в переходную складку, костная «ступенька» в проекции скулоальвеолярного гребня.
Перелом скуловой дуги
Зона максимальной болезненности локализуется по наружному краю глазницы. Открывание рта, пережевывание пищи и боковые движения нижней челюстью резко затруднены. Лицо деформировано, однако деформация может быть скрыта под быстро нарастающим отеком. Пальпаторно выявляется «ступенька». Между скуловой дугой и ветвью нижней челюсти невозможно провести пальцем.
Осложнения
Осложнения обычно обусловлены неправильным лечением, отсутствием или поздним началом лечения. После сращения нерепонированного перелома возможно формирование стойкой деформации лица. При неустраненном смещении кзади и кнутри наблюдается ограничение движений нижней челюсти, связанное с ущемлением венечного отростка и последующим обширным рубцеванием. При смещении фрагментов в полость верхнечелюстного синуса возникает хронический синусит. При открытых переломах возможно развитие остеомиелита.
Диагностика
Диагноз устанавливается челюстно-лицевым хирургом на основании данных анамнеза, жалоб, клинической картины и результатов дополнительных исследований. Применяются следующие методы:
- Физикальный осмотр. Подозрение на перелом возникает при значительном отеке, типичной локализации кровоизлияний, онемении половины лица. Патогномоничным признаком является наличие костного выступа в области скуловой кости.
- Рентгенография скуловой кости. Базовый метод исследования при данном повреждении. Подтверждает нарушение целостности скуловой кости либо дуги, нарушение непрерывности края орбиты, снижение прозрачности верхнечелюстного синуса.
- КТ скуловой кости. Используется при сложных многооскольчатых переломах, наличии сопутствующих повреждений близлежащих костей. Обеспечивает точное определение тяжести травмы и расположения отломков.
Компьютерная томография. Перелом скуловой дуги (желтая стрелка)
Лечение переломов скуловой кости
Тактика лечения определяется локализацией перелома, направлением и степенью смещения фрагментов, временем, прошедшим с момента травмы. Костная мозоль образуется уже через 2 недели, что обуславливает необходимость раннего начала терапии. Первоочередной задачей является восстановление нормального расположения отломков.
Консервативная терапия
При свежих повреждениях скуловой кости допускается консервативная тактика. Перечень лечебных мероприятий определяется наличием или отсутствием смещения:
- Перелом без смещения. Показан охранительный режим в течение 2 недель. Пациентам назначают челюстной стол, рекомендуют избегать широкого открывания рта. В первые 2 суток к пораженной зоне прикладывают холод для уменьшения отека. В последующем проводят физиотерапевтические процедуры.
- Перелом со смещением. Хирург осуществляет попытку репозиции чрезротовым доступом. Нормальное положение отломка восстанавливают при помощи пальца, специальной лопатки или шпателя. После достижения желаемого результата дальнейшее ведение больных – как при переломах без смещения. Метод эффективен в ограниченном количестве случаев.
Хирургическое лечение
Оперативные вмешательства показаны при неудачной попытке вправления свежего перелома и при всех застарелых повреждениях (давностью более 10 суток). Репозиция выполняется через внутриротовой или внеротовой разрез. Для восстановления положения отломков применяются элеваторы, однозубые крючки или изогнутые щипцы. Для последующей фиксации отломков используются:
- тугие тампоны;
- проволочные швы;
- металлические мини-пластинки;
- пластинки из быстротвердеющей пластмассы.
В ряде случаев фиксация производится при помощи внешних устройств. Например, через отломки проводят полиамидную нить, которую затем прикрепляют к накожной пластинке. Еще один вариант – фрагменты удерживают проволокой, которую фиксируют к металлическому стержню, пригипсованному к специальной шапочке. При переломах давностью более 1 года с наличием эстетического дефекта, но без нарушений функции показана контурная пластика. При функциональных расстройствах рекомендованы остеотомия скуловой дуги либо резекция венечного отростка.
Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций
Остеосинтез скуловой кости
Прогноз
В подавляющем большинстве случаев прогноз у пациентов с переломами скуловой кости благоприятный. После сопоставления отломков кость быстро срастается без образования эстетического или функционального дефекта. При неправильном лечении, отсутствии лечения, тяжелых открытых травмах существует вероятность развития осложнений, наиболее серьезным из которых является посттравматический остеомиелит.
Профилактика
Первичные превентивные меры заключаются в предупреждении криминальных, спортивных, автодорожных и других травм. Профилактика осложнений предполагает раннюю репозицию, качественную обработку открытых переломов, точное соблюдение врачебных рекомендаций.
Источник
В структуре травм костей лица пятую часть занимает перелом скуловой кости и дуги. В черепе их две. На кости три поверхности – щечная, височная, глазничная и два отростка – лобный и височный. Она формирует нижне-боковой край глазницы, граничит с верхнечелюстной пазухой. Скуловая дуга это скуловой отросток лобной кости и лобный отросток скуловой. Перелом скуловой кости относится к травмам черепа. А это значит – близость мозга, важнейших сосудов и нервов. Эта травма лица стоит на втором месте после перелома костей носа.
Причины и классификация переломов
Причины, по которым происходит перелом скуловой кости в порядке убывания выглядят так:
удар по лицу;
спортивная травма;
дорожно-транспортное происшествие;
падение с высоты;
производственная травма.
К сожалению, в последнее время еще одной причиной стала огнестрельная травма.
Существует несколько классификаций. По локализации:
перелом скуловой кости;
перелом скуловой дуги;
перелом кости и дуги одновременно (комбинированный перелом).
По соотношению костных отломков:
без смещения;
со смещением.
Травма скуловой кости может сопровождаться повреждением стенок пазухи верхней челюсти.
По времени получения травмы:
свежие – давность получения травмы не более 10 дней;
застарелые – давность свыше 10, но до 30 дней;
несросшиеся или неправильно сросшиеся – свыше 30 дней давности.
Кроме того различают:
линейные;
оскольчатые;
открытые;
закрытые.
Симптомы
Жалобы пострадавшего достаточно специфичны и зависят от наличия или отсутствия смещения.
Главный симптом – выраженные боли при попытке открыть рот, подвижность челюсти при этом нарушена.
При повреждении подглазничного нерва в области глаза, крыльев носа, скулы наблюдается онемение. При травме, сопровождающейся проникновением в пазуху верхней челюсти, возникает носовое кровотечение. Вокруг глаз отечность вплоть до закрытия глаза отеком, может наблюдаться двоение (диплопия). При смещении отломков возникает деформация лица, а при пальпации удается нащупать костный выступ.
На 2-ой день после получения травмы могут возникнуть серьезные осложнения со стороны глаз. Резкое падение зрения, изменения в сетчатке вплоть до отслойки, атрофия зрительного нерва носит название синдром Пурчера.
При переломе дуги деформация может сразу не выявляться из-за отека мягких тканей. Открытие рта вызывает боли, так же как боковые движения нижней челюсти. Больной не может жевать пищу. Это не только потому, что отломок дуги смещается внутрь, но еще и по причине повреждения жевательных мышц.
Первая помощь
Первая помощь оказывается лицами, находящимися рядом с пострадавшим до транспортировки его в лечебное учреждение. Ни в коем случае нельзя пытаться вправлять торчащие из раны отломки. Помощь заключается в наложении стерильной повязки и в прикладывании холода через чистую ткань или полотенце на 20 минут, повторить через 10 минут.
Диагностика
Указание на травму в скуловой области, осмотр больного, пальпация пораженной области заставляют предположить диагноз. Для уточнения характера травмы необходимо выполнить рентгенографию в 2-х проекциях.
На снимке можно увидеть дефект скуловой кости, изменение воздушности гайморовой пазухи, неровность нижне-бокового края глазницы. В дальнейшем рентген применяют для контроля за консолидацией перелома.
Современный метод диагностики представляет компьютерная томография. Желательна консультация невропатолога для оценки состояния черепно-мозговых нервов и наличия травмы мозга. Точное распознавание характера перелома определяет тактику лечения.
Лечение
Самым простым в плане выбора лечения является свежий перелом скуловой кости или дуги без смещения. Это позволяет применить консервативную тактику лечения.
Она заключается в следующем:
покой, ограничение открывания рта и боковых движений нижней челюсти 10-12 дней;
локальное дробное прикладывание холодного компресса к области травмы в первые 2 дня по 15 минут до 6 раз в день;
со 2-го дня можно переходить к физиопроцедурам;
питание только жидкой пищей.
Обезболивающие средства назначаются в виде таблеток или инъекций в зависимости от выраженности болевого синдрома. Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Вольтарен, Бруфен, Нурофен). Препараты кальция ускоряют консолидацию, так же как и физиотерапевтические процедуры. Свежие переломы скуловой кости со смещением, застарелые переломы независимо от смещения подлежат хирургическому лечению. Возраст пострадавшего имеет значение для сроков восстановления кости. У детей переломы заживают значительно быстрее, чем у лиц пожилого возраста.
Оперативное лечение
Целью хирургического лечения переломов со смещением является репозиция (сопоставление) отломков.
Существует несколько авторских методик оперативного лечения.
Метод Лимберга применяется при незначительном повреждении верхне-челюстного синуса. Однозубый крючок вводится через кожу под смещенный отломок и движением противоположным смещению вправляется до щелчка.
Если произошел отрыв скуловой кости от всех трех соседних костей, то применяется операция по методу Кина. Доступ осуществляется через разрез слизистой оболочки в области переходной складки верхней челюсти. Специальный элеватор вводится под смещенную кость и движением кверху и вперед устанавливается на место.
При значительном повреждении гайморовой пазухи выполняется операция по методу Дубова. Доступ в пазуху происходит через разрез в преддверии рта. После вправления отломков в полости оставляют тампон с йодоформом, свободный конец которого выводят через нос. Рану зашивают, а тампон удаляют через 2 недели.
Метод Джиллиса-Стона предусматривает наружный доступ к смещенной скуловой кости через разрез на коже в височной области, после чего элеватором ставят отломки на место.
Возможно в местах соединения костей (швах) выполнения остеосинтеза полиамидной нитью или металлическими пластинами на шурупах.
Существуют методики фиксации отломков металлической проволокой или специальными крючками к наружной шине или стержню, встроенному в гипсовую шапочку. Соединение отломков можно выполнить тонкой металлической нитью, введенной через сухожилие височной мышцы. Это метод Матаса-Бирини.
При переломе дуги с небольшим смещением делают небольшой разрез над дугой, в отломках просверливают отверстия, через которые полиамидной нитью восстанавливают целостность дуги. Кожными швами разрез зашивают наглухо. Можно применять пластинки из быстро твердеющей пластмассы. Их удаляют через 8-10 дней.
Осложнения
В случае несвоевременного обращения за медицинской помощью возможны тяжелые осложнения, требующие оперативного лечения:
деформация лицевого скелета;
хронический воспалительный процесс, остеомиелит;
хронический синусит;
контрактура нижней челюсти.
Несросшиеся или неправильно сросшиеся переломы скулы, повлекшие деформацию лицевого черепа, требуют от пациента принятия решения о необходимости операции. Он может решить остаться с косметическим дефектом либо выполнить пластику лица.
.Если произошла неправильная консолидация перелома, то возможно потребуется серия операций. Сначала надо разрушить неправильное сращение, затем выполнить пластику. Этой работой занимаются врачи челюстно-лицевые хирурги.
Посттравматические синуситы отличаются длительным течением и плохо поддаются терапии, опасны прогрессирующей резорбцией кости. Самым фатальным осложнением является синдром Пурчера – потеря зрения. Человек остается инвалидом на всю жизнь.
Риск послеоперационных осложнений снижается благодаря своевременно выполненному вмешательству и назначению антибактериальной терапии. Назначают нейропротекторы для улучшения питания травмированных нервов.
Возможна ли профилактика переломов скуловой кости? В какой-то мере – да.
Избегайте пьяных разборок, будьте внимательны за рулем, управление в нетрезвом состоянии просто недопустимо. Соблюдайте правила техники безопасности на производстве.
Помните, что при получении травмы лица возможно недооценить ее тяжесть сразу, грозные симптомы могут появиться позже. В интересах вашего здоровья немедленно обратиться в лечебное учреждение.
Источник
ГЛАВА VII ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ.
1. Анатомические особенности скуловой кости.
Скуловая
кость (os zygomaticum) является парной костью, состоящей из толстых
пластинок компактного и небольшого слоя губчатого вещества.
В ней различают: щечную, глазничную и височную поверхности.
Щечная поверхность (латеральная)
– выпуклая, четырехугольной формы, своим передне-нижнем краем
контактирует со скуловым отростком верхней челюсти. Верхняя часть
представлена лобным отростком, который соединяется со скуловым отростком
лобной кости, а задней своей частью – с большим крылом клиновидной
кости. Нижне-латеральный угол образует височный отросток, который
прилежит к скуловому отро-стку височной кости и образует вместе с ним
скуловую дугу. На щечной поверхности располагается скуло-лицевое
отверстие, через которое выходит скуло-лицевой нерв.
Глазничная поверхность принимает
участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы. На ней
находится скуло-глазничное отверстие, в которое входит скуловой нерв.
Височная поверхность –
обращена к подвисочной ямке. На ней расположено скуло-височное
отверстие, из которого выходит скуло-височный нерв. Указанные выше три
отверстия принадлежат скуловому каналу, который начинается
скуло-глазничным отверстием (на глазничной поверхности), раздваивается и
открывается скуло-лицевым и скуло-височным отверстиями на
соответствующих поверхностях. В канале проходит одноименный нерв,
артерия и вена.
Переломы скуловой кости и дуги
составляют от 6 до 20% от общего числа больных с повреждениями костей
лица. Причинами переломов этой локализации могут быть: удар по лицу,
падение, транспортная, производственная и спортивная травмы.
Существует
несколько классификаций переломов скуловой кости и дуги. Наиболее
приемлемая для практических врачей является классификация, предложенная
Р.Ф. Низовой, согласно которой выделяют три группы переломов:
1 группа. Переломы скуловой кости:
– без смещения,
– со смещением,
– с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
2 группа. Переломы скуловой дуги:
– без смещения,
– со смещением.
3 группа. Одновременные переломы скуловой кости и дуги:
– без смещения,
– со смещением,
– с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи.
Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми, закрытыми, линейными, оскольчатыми.
Также переломы делят на свежие (до 10 суток после перелома) и застарелые (более 10 суток после травмы).
2. Клиническая картина переломов скуловой кости.
Щель
перелома может проходить в типичных местах: от скуло-верхнечелюстного
шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через
лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуло-височный швы. Однако
щель перелома чаще располагается
не строго по костным
швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое
крыло клиновидной кости, то есть на нижнюю и наружную стенки орбиты.
При этом почти всегда происходит нарушение целостности костных стенок
глазницы, что не может не отражаться на состоянии органов и тканей,
находящихся в ней.
Переломы скуловой кости и дуги иногда называют как перелом скулового комплекса или скуло-верхнечелюстной перелом.
Таким
образом, при переломе скуловой кости и дуги типичным является
повреждение кости в области нижнеглазничного края, наружного края
орбиты, скуловой дуги, скулоальвеолярного гребня, тела скуловой кости.
Перелом только в пределах анатомических границ тела скуловой кости
встречается крайне редко.
При переломе скуловой кости
костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже – вверх,
внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента только по оси. При линейных и
оскольчатых переломах смещение его вниз происходит лишь при условии
нарушения (утраты) связи скуловой кости с расположенными рядом костями, в
том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва.
Клинические признаки
перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения
отломка. При переломе скуловой кости больные предъявляют жалобы на
болезненное, иногда – ограниченное, открывание рта, онемение кожи в
подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа
(при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда – диплопию
(двоение в глазах).
Может определяться деформация лица
(западение тканей) за счет смещения отломка, кровоизлияние в ткани
подглазничной области верхне-наружного угла глазницы, нижнее веко и
конъюнктиву, иногда – хемоз. Может пальпироваться костный выступ
(симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхне-наружного
угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Болевая
чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла и
кожной части перегородки носа, иногда скуловой и височной областей
снижена, реже – отсутствует.
Иногда определяется
кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки
соответственно второму малому, первому-второму большим коренным зубам.
Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При
перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более
тупой звук. Некоторые из приведенных выше признаков характерны для
перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением щели перелома за
пределами анатомических границ скуловой кости.
На
рентгенограмме лицевых костей (носо-подбородочная укладка) определяется
снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, а
также нарушение непрерывности нижнего и наружного краев глазницы,
целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня
(рис. 27).
3. Перелом скуловой дуги.
Скуловая дуга
образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком
височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не
распространяющиеся на тело скуловой кости и другие ее отростки. Они
могут быть двойными и тройными.
Больные с переломом
скуловой дуги жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное
и болезненное открывание рта, затруднения или невозможность
пережевывания пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка
скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с
травмой височной и собственно жевательной мышц. На месте западения
мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся
отеком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги.
Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти
затруднены. Врачу не удается свободно провести палец между наружной
поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.
Рис.
27. Рентгенограмма лицевых костей (носо-подбородочная укладка).
Определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи слева,
нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня.
На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности (рис. 28).
Перелом
скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом
образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону
подвисочной ямки.
4. Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги.
При свежих переломах скуловой кости и дуги без смещения отломков возможно консервативное лечение:
покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы
(прикладывание пузыря со льдом на 10-15 мин 5 – 6 раз в день).
Рекомендуется жидкая по консистенции пища, исключение давления на
скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10-12 дней.
Показаниями к репозиции отломков являются:
– Ограничение открывания рта.
– Нарушение боковых движений нижней челюсти.
– Эстетический недостаток (деформация лица).
– Потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов.
– Диплопия.
Вправление
отломков может быть проведено неоперативным (без разреза тканей) и
оперативным методами (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования
отломков). Репозицию их предпочтительно проводить в более ранние сроки
после травмы. После
Рис. 28. Рентгенограмма лицевых костей в аксиальной проекции. Определяется перелом скуловой дуги слева со смещением отломков.
вправления
крупные отломки удерживаются без дополнительной фиксации. При
многооскольчатых переломах их следует дополнительно закрепить.
Неоперативное лечение может
быть осуществлено при легко вправляемых закрытых переломах скуловой
кости (дуги) не позднее 3 суток после травмы (см. ниже). Для этого врач
вводит указательный (или большой) палец руки в задний отдел верхнего
свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению,
репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки он контролирует
правильность стояния фрагментов. Вместо пальца можно использовать
металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не
удается вправить отломки, следует применить оперативные методы.
5. Оперативные методы лечения.
Метод Лимберга. Наиболее
распространен среди клиницистов. Этот метод показан при переломе
скуловой кости, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена
незначительно. Для вправления и репонирования отломков внеротовым
доступом используется однозубый крючок. Больной укладывается на
операционный стол в горизонтальном положении на спину (рис. 29). Голова
пациента максимально повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок
вводят в проекции «геометрического центра» сместившейся скуловой кости.
Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии,
проведенной по нижнему краю скуловой кости и вертикальной, опущенной
вдоль наружного края орбиты. В этой точке остроконечным скальпелем
прокалывают кожу. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю
скуловой кости, погружают его изгиб в мягкие ткани глубже сместившегося
фрагмента. Затем разворачивают ручку крючка на 90 градусов
Рис. 29. Этапы вправления отломков скуловой кости с помощью однозубого крючка.
вверх,
после чего – на 90 градусов вниз (во фронтальной плоскости). При этом
острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости.
Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения.
Левой рукой врач фиксирует голову больного в неподвижном положении,
прижимая ее к операционному столу. Удобнее, если это будет делать
помощник.
В момент сопоставления отломков ощущается
характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О
правильности стояния фрагментов свидетельствует исчезновение костного
выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном
объеме, устранение западения тканей в скуловой области.
Существующие
внутриротовые методы оперативного вправления отломков применяют при
переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи,
при переломах скуловой кости и дуги, при оскольчатых переломах дуги и
тогда, когда показана ревизия гайморовой пазухи.
Метод Keen. Показан
при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей.
Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней
челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану водят специальный
элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают ее в
правильное положение. И.С. Карапетян предложил оригинальный элеватор
для вправления скуловой кости по этому методу.
Метод Wielage. Является
модификацией предыдущего метода. Применяется для вправления скуловой
кости и дуги. Разрез проводят по переходной складке в области проекции
верхушек корней первого и второго моляров. Инструмент через рану
проводят под скуловую кость или скуловую дугу и репонируют их. В
качестве инструмента используют лопатку Буяльского, элеватор Карапетяна
или ретрактор Мамонова и соавт.
Метод Дубова. Показан
при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением стенок
верхнечелюстной пазухи. Разрез проводят по верхнему своду преддверия рта
от центрального резца до второго моляра. Отслаивают
слизисто-надкостничный лоскут, проводят ревизию передне-боковой стенки
верхней челюсти и ревизию верхнечелюстной пазухи. Инструментом вправляют
отломки кости, в том числе и дна глазницы. Накладывают искусственное
соустье с нижним носовым ходом. Пазуху плотно заполняют марлевым
тампоном с йодоформом, конец которого выводят через нос. Рану в
преддверии рта зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 недели.
Метод Kazanjian-Converse. Аналогичен
методу Дубова, но для удержания отломков в правильном положении для
тампонады верхнечелюстной пазухи вместо марлевого тампона используют
мягкую резиновую трубку.
Метод Gillis, Kilner, Stohn. При
переломе скуловой кости разрез длиной 2 см делают в височной области,
отступя кзади от границ волосяного покрова. В рану вводят широкий
элеватор (Gillis) или специально изогнутые щипцы и продвигают их под
смещенную скуловую кость. Опираясь на тугой марлевый тампон,
инструментом как рычагом, репонируют отломки.
Метод Duchange. Автор
вправлял скуловую кость специальными оригинальными щипцами, которые
имеют щечки с острыми зубцами. Через кожу этими щипцами захватывают
скуловую кость и репонируют ее. Вместо щипцов Дюшанжа можно использовать
«пулевые щипцы» или щипцы Ходоровича – Бариновой.
Метод Маланчука – Ходоровича. Используется
для репозиции отломков при свежих и застарелых переломах скуловой
кости. Однозубый крючок подводят под скуловую кость (или дугу) и вместе с
отломком смещают наружу при помощи рычага, опирающегося на кости
черепа.
Остеосинтез проволочным швом или полиамидной
нитью при переломе скуловой кости проводят как минимум в области
скуло-лобного и скуло-верхнечелюстного швов после обнажения щели
перелома в указанных местах (рис. 30). Можно использовать для фиксации
отломков скуловой кости накостные металлические мини-пластинки с
мини-шурупами.
Метод Kazanjian. Используется,
если вправить отломки скуловой кости одномоментно не удается или они не
удерживаются самостоятельно в правильном положении. Производят разрез у
нижнего века и обнажают скуловую кость в области подглазничного края. В
кости формируют канал, через который проводят тонкую проволоку из
нержавеющей стали. Выведенный наружу ее конец изгибают в виде крючка или
петли, с помощью которых проводят вытяжение (фиксацию) скуловой кости к
стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.
Метод Шинбарева. Скуловую кость фиксируют однозубым крючком к головной гипсовой повязке.
При
одиночном переломе скуловой дуги крючок вводят строго по ее нижнему
краю в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления
не отличается от вправления скуловой кости. На кожу накладывают шов.
Больному рекомендуют принимать щадящую диету. Необходимо избегать
давления на репонированные отломки.
Метод Брагина. Иногда
при переломе скуловой дуги со значительном смещением с помощью
однозубого крючка не удается сопоставить отломки в правильное положение,
так как активно перемещается только один фрагмент сломанной дуги. В
этом случае используется двузубый крючок с отверстиями на нем. Через эти
отверстия можно провести лигатуры под отломки и фиксировать их к
наружной шине.
Метод Matas – Berini. Используется
проволочная петля для вправления отломков скуловой дуги. С помощью
большой изогнутой иглы тонкую проволоку проводят через толщу сухожилия
височной мышцы над скуловой дугой. Образованную проволочную петлю
подтягивают кнаружи, репонируют отломки скуловой дуги и удерживают их в
правильном положении (рис. 31).
Рис. 30. Иммобилизация отломков скуловой кости с помощью костных швов.
Рис. 31. Вправление отломков скуловой дуги по методу Matas-Berini.
Наложение
проволочного шва на отломки скуловой дуги показано тогда, когда другие
методы оказываются неэффективны. Производят разрез по нижнему краю
скуловой дуги длиной 2 см. Скелетируют ее поврежденные участки. На
концах отломков проделывают по одному отверстию небольшим бором. С
помощью полиамидной нити отломки соединяют и придают им правильное
положение. Концы нити завязывают, рану ушивают наглухо.
При
многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки можно закрепить с
помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и
длиной, соответствующей таковой скуловой дуге больно