Перелом таранной кости со смещением осколков
Случаи перелома таранной кости составляют менее одной сотой от общей статистики переломов и менее пятой части от числа переломов костей стопы.
Тем не менее, это одна из тяжелейших травм, сложная в диагностике и лечении. Крайне редко наблюдается отдельное травмирование таранной кости, как правило, оно в 65% случаев сочетается с переломами: пяточной кости(10%), медиальной лодыжки (20-29%), других костей бедра и стопы, а также разрывами межберцового синдесмоза.
Анатомия и значение таранной кости
Таранная кость — не из тех костей, которые можно изъять из скелета, пустить на создание, например, Евы и продолжить вполне комфортную жизнь.
Значение этой небольшой, на 70% покрытой хрящевой тканью и не прикреплённой ни к одной мышце косточки, переоценить невозможно.
Располагаясь между берцовыми костями и голеностопом, она практически принимает на себя всю статическую и динамическую нагрузку от тела, перераспределяя её на ступни.
В таранной кости выделяются такие функциональные зоны, как:
- Тело;
- Головка;
- Шейка;
- Задний отросток.
Чаще других диагностируется перелом шейки или тела, значительно реже случается перелом заднего отростка таранной кости.
Головкой таранная кость входит в контакт с ладьевидной костью, нижняя её часть соединяется с пяточной костью, а тело с двух сторон обхватывают большеберцовая и малоберцовая кости. На заднем отростке выдаются два бугорка — латеральный и медиальный, разделённые сухожилием.
Вопреки мнению некоторых специалистов, таранная кость довольно хорошо снабжается кровью, благодаря трём артериям: задней большеберцовой, передней большеберцовой и малоберцовой.
Механизмы и причины переломов
Причиной такой серьёзной травмы являются чрезмерные резкие нагрузки в области голеностопа, которые провоцируются:
- Неловким движением во время занятий спортом, балетом и подобными упражнениями.
- Падением с высоты;
- Воздействием тяжёлого предмета на нижнюю часть ноги.
Сильный выгиб стопы в подъёме (как в балетной позиции на носках) может привести к перелому шейки, а обратное сгибание, превышающее запас прочности — заднего отростка. Если же такой перегиб сопровождается подворотом, то возможен разлом наружного отростка.
При вертикальном ударе, кость защемляется между берцовыми и пяточной костями, и происходит компрессионный перелом таранной кости с образованием осколков.
Кроме того, резкое тыльное разгибание плюс осевая нагрузка или сильное подошвенное сгибание часто заканчиваются вывихом или смещением тела таранной кости.
Формы и классификация
Независимо от локализации перелома (шейка, тело, головка), выделяют четыре основные их типа:
- Перелом таранной кости без смещения;
- Перелом таранной кости со смещением, с сопутствующим подвывихом в подтаранном суставе;
- Вывих в таранно-ладьевидном суставе;
- Вывих тела таранной кости в голеностопе.
Как и другие переломы, перелом таранной кости бывает закрытой и открытой формы.
Симптомы и другие способы диагностики
Симптоматика переломов таранной кости часто схожа с другими травмами в этой области, например, растяжением связок:
- Отёчность и боль в области голеностопа;
- Сильная боль при попытке встать или движении большого пальца;
- При наличии смещения, визуальная деформация голеностопа;
- Заклинивание и крепитация (хруст) отломков при пальпации.
Если наружный осмотр не дал достоверной картины нарушений внутренних структур кости, необходимо провести рентгенографию в прямой, боковой, косой Broden и Canale проекциях, сделать КТ или МРТ поражённой области для постановки точного диагноза.
Последствия перелома таранной кости стопы
И без того сложная травма тарной кости, зачастую осложняется трещинами костей лодыжки, пяточной кости или разрывом межберцового синдесмоза, что влечёт за собой:
- Повреждение хрящей, нервных волокон и кровеносных сосудов;
- Остеомелит;
- Асептический некроз кости;
- Деформирующий артороз;
- Функциональные нарушения голеностопа;
- Устойчивый болевой синдром.
Впоследствии такие травмы могут привести к утрате трудоспособности и полной инвалидизации.
Первая помощь
Неотложная помощь при подозрении на перелом таранной кости ничем не отличается от таких же мер при любом другом переломе:
- Дать пострадавшему обезболивание: Анальгин, Ибупрофен, Кеторол, Нимесил (таблетированные или в инъекциях).
- Уложить или усадить так, чтобы повреждённая конечность не подвергалась дальнейшей нагрузке.
- Вызвать скорую помощь.
- Если характер травмы позволяет, снять обувь, носки и наложить фиксирующую повязку.
- При обнаружении открытых ран, перед наложением повязки, обработать их антисептиком.
- Прикладывать холод к травмированной области, контролируя время (если это лёд, накрошенный в пластиковый пакет, через каждые 10 минут, снимать на 2-3 минуты), чтобы избежать обморожения.
- При необходимости, самостоятельно, как можно быстрее и бережнее доставить больного в ближайшее медучреждение.
Следует знать, что в случае запоздалого обращения к врачу при переломе таранной кости, последствия могут быть самыми нежелательными от продолжительного лечения и реабилитации, до ампутации части ноги.
Методы лечения
При подозрении на перелом таранной кости, следует незамедлительно обратиться к ортопеду или хирургу.
Он проведёт обследование, поставит диагноз и назначит соответствующее лечение. В зависимости от характера перелома, могут применяться следующие методы лечения:
Иммобилизация
Когда таранная кость стопы получила перелом лёгкой степени, без смещения, в качестве лечения применяется полимерная или гипсовая повязка с супинатором в подошве «сапожка», которая остаётся на ноге пациента минимум 6 недель, без осевой нагрузки, с последующей ЛФК.
При этом необходимо принимать обезболивающие и обеспечивать травмированной ноге приподнятое положение, во избежание развития отёка. Эффективность консервативного лечения составляет 45-50%. По завершении программы реабилитации, полный функционал сустава восстанавливается, начиная с третьего месяца, в зависимости от возраста и других индивидуальных особенностей организма.
Закрытая репозиция
Это врачебная манипуляция сопоставления частей сломанной кости без нарушения мягких тканей окружающих сустав. Процедура очень болезненна и выполняется только после внутрикостной анестезии.
Пострадавшего укладывают на живот. Ортопед сгибает ногу пациента в коленном суставе, одной рукой вытягивая пятку, другой сгибает стопу так, чтобы закрыть смещение, после чего накладывает иммобилизующую повязку. Через семь недель гипсовую повязку меняют на новую при сгибе стопы уже под углом 90º.
Пациент носит повязку до четырёх месяцев со дня наложения. После этого срока гипс снимают, и при удовлетворительных контрольных снимках, назначают программу реабилитации.
Открытая репозиция и остеосинтез
Хирургическое вмешательство с целью обнаружения и устранения травматических изменений костей и мягких тканей.
Открытая репозиция проводится в случаях:
- Открытых переломов;
- Переломовывихов;
- Невправимых вывихов;
- Смещений более 2 мм;
- Закрытых переломов с подозрением на повреждение мягких тканей;
- Риска развития некроза кости, как следствия компартмент-синдрома.
Хирургическую операцию по лечению перелома таранной кости необходимо провести не позднее шести часов после травмы.
Применяя такое радикальное вмешательство (разрезы в зонах доступа не менее 7 см), следует уделять особое внимание сохранению целостности сухожилий, сосудов и нервных волокон окружающих сустав.
Удачным решением может стать одновременное использование двух доступов – постеромедиального и антеромедиального, чтобы избежать остеотомии внутренней лодыжки и визуализировать до 80% купола таранной кости.
В современной медицине широко применяется артроскопия голеностопного сустава. Артроскопические доступы минимально травматичны. Благодаря диаметру в 2,7 мм позволяют воздействовать на весь купол таранной кости, не оставляя больших рубцов и существенно облегчая реабилитацию.
Методики открытой репозиции
- Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Хирург фиксирует спицами Киршнера обломки, и накладывает стержневой аппарат, удерживающий всю конструкцию в положении для наилучшего срастания.
- Остеосинтез. Через открытый доступ к кости, врач сопоставляет отломки канюлированными (стягивающими) винтами 2,7-4,5 мм. Когда такой длины недостаточно, используются мини пластины с мини-винтами.
- Артродез. Выполняется при раздроблении (некрозе) большого участка или всей таранной кости на осколки, которые нельзя сопоставить. В ходе операции мелкие фрагменты эвакуируются, а оставшиеся кости сустава фиксируются в неподвижном состоянии.
По окончании операции, конечность фиксируется либо иммобилизующей повязкой, либо стержневым аппаратом в нужном положении.
В постоперационный период пациент принимает антибиотики и обезболивающие препараты. Спустя 1-2 месяца проводится МРТ для исключения аваскулярного некроза.
После недельной обездвиженности конечности, больному показаны небольшие, рассчитанные движения в суставе. Полностью нагружать прооперированную ногу разрешается после трёх месяцев реабилитации.
Восстановительный период
Послеоперационный период может быть отягощён различными осложнениями, развившимися вследствие:
- Некачественного проведения закрытой репозиции;
- Некачественного выполнения остеосинтеза;
- Травмирования систем и тканей в процессе формирования доступа;
- Серьёзных нарушений иннервации и кровообращения внутри сустава;
- Несоответствия нагрузок и несвоевременности восстановительных программ.
Большое лечебное воздействие оказывают:
- Комплексы ЛФК;
- Акватерапия;
- Лечебный массаж;
- Различные процедуры физиотерапии.
Однако индивидуальный комплекс процедур для каждого отдельного случая составляется лечащим врачом с учётом анамнеза, возрастных, гендерных особенностей и прочих нюансов.
В реабилитационный период не следует форсировать увеличение нагрузок, повышая их постепенно в безопасном режиме. Также не стоит забывать о диспансерном учете и контрольных рентгеновских снимках не реже 1 раза в месяц.
Выводы
Перелом таранной кости — очень опасный, хоть и нечастый вид травмы. Даже при малейшем подозрении на это повреждение, следует срочно обратиться в ближайший травмпункт и провести необходимое обследование для подтверждения или исключения перелома.
В зависимости от тяжести травмы, пройти назначенное лечение и программу полной реабилитации, обеспечивающие максимальное восстановление подвижности сустава.
Источник
Таранная, или надпяточная, кость является предплюсневой и формирует нижнюю часть голеностопного сустава, соединяясь с большой и малой берцовой костью. В нижней части к таранной кости присоединена пяточная кость, в передней – ладьевидная. Благодаря такому устройству таранная кость равномерно распределяет массу тела человека на всю стопу.
Надпяточная кость достаточно крупная по сравнению с другими костными образованиями предплюсны. Она покрыта хрящевой тканью в гораздо большей степени, чем любая другая кость человеческого скелета – на 60%.
Причины и механизм перелома
Таранная кость состоит из головки, блока и заднего отростка. Головка располагается спереди и соединяется с ладьевидной костью. Блок соединен с латеральной и медиальной лодыжкой. Задний отросток имеет два бугорка, которые разделены сухожилием, отвечающим за сгибание первого пальца стопы. У некоторых людей есть только один бугорок и добавочная таранная кость.
Наиболее часто перелом таранной кости происходит при падении с большой высоты на выпрямленные ноги или в результате автомобильной аварии. Несколько реже такую травму можно получить от прямого удара тупым предметом или на спортивной тренировке.
В очень редких случаях встречается монотравма надпяточной кости, чаще всего она сочетается с переломом кости пятки, а также с различными повреждениями ладьевидной, клиновидной и плюсневой костей.
Когда человек падает с высоты, таранная кость оказывается зажатой между пяточной и большой берцовой костью, и в результате происходит компрессионный, или оскольчатый, перелом
Чрезмерное разгибание ступни приводит к тому, что ломается шейка таранной кости. При сильном сгибании нижней конечности в голеностопном суставе линия разлома проходит в области заднего отростка. В случае одновременного тыльного сгибания и подворота стопы регистрируется перелом латерального бугорка.
Механизм получения такой травмы, как перелом таранной кости стопы, можно разделить на два основных типа:
- сочетание осевой нагрузки и стремительного тыльного сгибания приводит к чрезмерно тесному контакту шейки таранной и большой берцовой кости, а при развороте ноги таранная кость смещается;
- чрезмерное сгибание ноги в голеностопе способствует ротации кости, которая не выдерживает давления и ломается.
Классификация и симптомы
Перелом таранной кости бывает открытым и закрытым, без смещения и со смещением. Последний может сопровождаться подвывихом в подтаранном суставе, вывихом в таранно-ладьевидном либо голеностопном суставе.
Целостность заднего отростка нарушается в основном у спортсменов, преимущественно футболистов. Травма латерального отростка характерна для скейтбордистов. Особенно опасны компрессионные (оскольчатые) повреждения, поскольку высока вероятность развития тяжелых осложнений.
Скейтбординг – красивый, но высокотравматичный вид спорта, который не прощает ошибок
Таранная кость участвует в образовании сразу нескольких суставов, поэтому визуально определить характер повреждения не представляется возможным. Признаки перелома неспецифичны, для постановки точного диагноза необходимо сделать рентген.
Симптомы после перелома таранной кости варьируются в зависимости от локализации повреждения, но есть и ряд общих признаков:
- резкий болевой синдром в нижней части голени, нарастающий при движениях первого пальца, а также при попытках встать на больную ногу;
- припухлость, чаще всего на тыле стопы;
- увеличение в размерах и изменение конфигурации голеностопного сустава;
- при пальпации возникает характерный хруст костных отломков.
Стоит отметить, что отечность является первым признаком серьезной травмы. Пораженная область опухает, краснеет, иногда приобретает синюшный оттенок. Если причиной перелома был удар тяжелым предметом, то повреждаются кровеносные сосуды. Из-за этого появляются подкожные кровоизлияния, синяки и гематомы. Спустя несколько часов после травмы кожные покровы становятся горячими на ощупь.
При переломе заднего отростка болевой синдром локализуется в зоне ахиллова сухожилия. Болезненность вызывают не только движения, но и любые прикосновения к травмированному участку.
Перелом шейки таранной кости характеризуется выраженным положением подошвенного сгибания, при смещении заметна деформация голеностопного сустава. Краевые переломы считаются наиболее легкой травмой, симптомы которой имеют сходство с обычным ушибом. Поэтому пациенты не всегда обращаются к врачу, и кости срастаются неправильно. В результате формируется застарелый перелом, гораздо сложнее поддающийся лечению.
Синдесмоз представляет собой неподвижное сочленение, образованное соединительной тканью. Межкостная мембрана между берцовыми костями повреждается наиболее часто
Больше чем в половине случаев перелом таранной кости сопровождается травмой лодыжки и пяточной кости. Очень редко, но встречается и разрыв синдесмоза, соединяющего мало- и большеберцовую кость.
Возможные осложнения
Отличительной особенностью надпяточной кости является ее недостаточное кровоснабжение, что значительно замедляет восстановительные процессы. Костная ткань недополучает кислород и питание, вследствие чего даже перелом без смещения может осложниться отмиранием клеток.
Возможны и другие негативные последствия:
- стойкий болевой синдром, плохо поддающийся купированию;
- поражения хрящевой ткани, кровеносных сосудов и нервных окончаний;
- нарушение двигательной активности стопы и голеностопа;
- остеомиелит;
- деформирующий артроз;
- асептический некроз.
Асептический, или аваскулярный, некроз возникает при нарушении кровоснабжения головки таранной кости и может быть причиной утраты трудоспособности и инвалидности. Чтобы избежать осложнений, необходимо обязательно обратиться к врачу сразу же после травмы.
Меры первой помощи и диагностика
Неотложная помощь при переломе надпяточной кости осуществляется согласно общим правилам и начинается с обеспечения полной неподвижности пораженной конечности. Любое движение сломанной кости может вызвать болевой шок, потерю сознания и повреждение близлежащих тканей.
Вызвать бригаду скорой помощи необходимо как можно скорее. Ни в коем случае нельзя пытаться самим «двигать» кости, приводя их к правильному положению
Обездвижить конечность можно с помощью шин из подручных материалов. Если это по какой-либо причине невозможно – отсутствует навык подобных манипуляций или мешает страх сделать что-то не так, – нужно усадить пострадавшего так, чтобы голень и пятка лежали на ровной поверхности. Пациент может лежать на кровати с вытянутой ногой или сидеть на одном стуле, а на другой положить ногу.
Любой перелом надпяточной кости требует длительной иммобилизации посредством гипсовой повязки
Только после этого можно снимать обувь и носки (чулки, колготки, гольфы) и при необходимости обрабатывать рану. При открытом переломе возможно кровотечение, которое останавливают при помощи жгута. Затем обрабатывают рану антисептиком и накладывают стерильную повязку.
Сильная потеря крови может иметь весьма серьезные последствия, поэтому остановить кровотечение требуется в первую очередь.
Чтобы снизить болевой синдром, пострадавший может принять анальгетик или средство из группы НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). До приезда медиков к травмированной области прикладывают лед или холодный компресс, держа его по 10 минут с перерывами. Постоянно держать лед на ноге нельзя, чтобы не получить обморожения.
Если есть сомнения, какая именно травма случилась – ушиб, вывих или перелом, то неотложную помощь оказывают, как при переломе. При отсутствии возможности вызова «скорой помощи» больного транспортируют в лечебное учреждение максимально щадящим способом.
Для подтверждения диагноза всем пациентам проводится рентгенологическое исследование в нескольких проекциях. По результатам, которые покажут сделанные снимки, оценивается целостность кости, и составляется лечебный план. При сложных травмах с повреждением суставов и связочного аппарата проводится компьютерная томография или МРТ.
Лечение
Приоритетом для врача является восстановление целостности кости, что достигается с помощью следующих методик:
- иммобилизации конечности;
- закрытой репозиции;
- остеосинтеза.
Перелом без смещения и сильного повреждения кожных покровов лечится консервативным методом. Пациенту накладывается гипс или повязка-сапожок с металлическим супинатором. Конечность при этом должна быть согнута под прямым углом в голеностопе. Гипсовая повязка закрывает область от основания пальцев стопы до начала средней трети голени. Это позволяет обездвижить не только травмированное место, но и близлежащие структуры.
Артродез проводится только в тяжелых случаях, при невозможности сохранения функции кости в полном объеме
Чтобы избежать отечности, пациенту рекомендуется чаще держать ногу на возвышении. В течение как минимум нескольких дней придется принимать обезболивающие или противовоспалительные лекарства.
Продолжительность иммобилизации обычно составляет около месяца, но срок может быть скорректирован в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и тяжести перелома. При некоторых системных заболеваниях восстановление костной ткани может замедляться.
Когда срастание кости завершается (что подтверждается рентгеновскими снимками), гипс снимают, и начинается реабилитационный период. Нагрузка на стопу увеличивается постепенно, для ускорения восстановительного процесса назначаются физиопроцедуры и массаж. Общая длительность лечения составляет примерно 3 месяца.
Закрытая репозиция проводится только в случае незначительного смещения костей, под внутрикостной анестезией. Пациент ложится на живот и сгибает ногу в коленном суставе. Врач одной рукой оттягивает пятку, а другой рукой сгибает стопу. По достижении необходимого совмещения костей накладывается гипсовая повязка.
Через 1.5 месяца гипс снимают и накладывают новый на такой же срок. После проведения контрольного рентгена врач составляет план реабилитационных процедур.
Хирургическое лечение
Показаниями к оперативному вмешательству являются следующие:
- открытый и компрессионный (многооскольчатый) перелом;
- сдвиг костей более чем на 1 см;
- переломовывихи и вывихи, не подлежащие вправлению закрытым способом;
- тяжелые повреждения связочного аппарата и мягких тканей.
Операция по сопоставлению костей проводится не позднее, чем через 8 часов после получения травмы. В большинстве случаев применяется остеосинтез, исключение составляют мнгогооскольчатые переломы, когда кость сильно раздроблена, а также начавшийся асептический некроз.
Тогда методом выбора становится артродез, в ходе которого отколовшиеся фрагменты удаляются, а голеностопное сочленение замыкается. Минусом артродезирования является полная неподвижность сустава, однако способность к ходьбе сохраняется.
Открытая репозиция костей может проводиться посредством компрессионно-дистракционного аппарата или методом остеосинтеза. В первом случае для фиксации костей применяются спицы Киршнера, во втором – стягивающие винты или небольшие пластины; после операции накладывается гипс.
Перелом таранной кости – это серьезная, хотя и редкая травма. При подозрении на такое повреждение необходимо обязательно посетить травматолога и сделать рентген. Нужно помнить и о мерах первой помощи, неукоснительное выполнение которых способно предотвратить многие осложнения.
Источник