Перелом трубчатых костей у новорожденных

Поделиться с друзьями

Переломы конечностей. Нарушение целостности костей конечностей.

Перелом плечевой кости – второй по частоте перелом после перелома ключицы, и он тоже связан с дистоцией плечиков плода.

Перелом бедренной кости преимущественно встречается при тазовом предлежании плода. Переломы костей предплечья и голени происходит очень редко – в группу риска входят недоношенные дети.

Клиническая картина.

1. Отек пораженной части конечности

2. Ограничения ее движения (псевдопаралич)

3. Локальная крепитация

4. Болезненность при пальпации

5. Через неделю конечность деформируется за счет появления припухлости – костной мозоли

Диагностика:

Рентгенография поврежденной кости – визуализация перелома.

Лечение:

Иммобилизация (обычно на 14 суток). В случаях со смещением отломков кости может потребоваться репозиция или вытяжение. При выраженной болезненности применяют обезболивающие препараты (парацетамол).

Перелом ключицы. Нарушение целостности ключицы.

Повреждение ключицы связано с дистоцией плечиков плода.

Клиническая картина:

Если перелом полный, то в течение первых дней после рождения наблюдается

· Деформация ключицы

· Локальная крепитация

· Ограничения движения рукой (псевдопаралич)

· Болезненность при пальпации

Через 3-4 дня в области перелома начинает образовываться пальпируемая костная мозоль. Если перелом по типу «зеленой веточки», первоначальные симптомы нередко отсутствуют и диагноз устанавливают при выявлении костной мозоли.

Диагностика:

Рентгенография ключицы – визуализация перелома.

Лечение:

Избегать сдавления, смещения ключицы, противопоказано тянуть ребенка за руку на стороне повреждения. Рекомендуется ограничить движения руки на стороне повреждения с помощью пеленания или повязки Дезо до образования костной мозоли и исчезновения болезненности (7-10 дней). При выраженной болезненности можно назначить обезболивающие препараты (парацетамол), но в большинстве случаев они не требуются.

Переношенная беременность. Причины, методы диагностики, тактика ведения.

Переношенной называют беременность, длительность которой составляет 42 недели и более гестационного срока. Роды при такой беременности называют запоздалыми. Очень часто дети, родившиеся при такой беременности, имеют признаки перезрелости. Однако возможны как своевременные роды перезрелым плодом, так и запоздалые роды плодом без признаков перезрелости.

К признакам перезрелости относятся:

1. Темно-зеленая окраска кожи, пуповины и плодных оболочек.

2. Мацерированная кожа, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони»).

3. Истощение ПЖК, снижение тургора кожи.

5. Крупные размеры ребенка, длинные ногти на ручках.

6. Уменьшение количества сыровидной смазки.

7. Плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод считается перезрелым при сочетании хотя бы двух-трех указанных признаков.

Выделяют 3 степени перезрелости по Клиффорду:

• I степень: новорожденный сухой, однако кожа нормального цвета. Плохо выражена сыровидная смазка. Околоплодные воды светлые, в небольшом количестве. Состояние новорожденного удовлетворительное.

• II степень: более выражена сухость кожного покрова, отмечаются явления гипотрофии. Околоплодные воды, пупочный канатик и кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет.

• III степень: околоплодные воды желтого цвета. Кожа и кости новорожденного также имеют желтую окраску.

При перенашивании чаще встречается синдром аспирации мекония, чаще встречаются выраженные поражения ЦНС. Также при такой беременности повышается частота осложнений при родоразрешении.

Условно по гестационному сроку беременных подразделяют на следующие группы:

• тенденция к перенашиванию (при сроке беременности 41 неделя – 41 неделя 6 дней)

• истинное перенашивние (при сроке беременности 42 недели и более)

Ведущее значение в перенашивании беременности отводят нейрогуморальной регуляции.

Имеются также факторы, которые неблагоприятно сказываются на репродуктивную функцию женщины, создавая тем самым фон для перенашивания. К таким факторам относят позднее половое созревание, инфантилизм, нарушение обмена веществ, нарушение менструальной функции, перенесенные в детстве инфекционные заболевания, воспалительные заболевания половых органов, нарушения функций гипофизарно-надпочечниковой системы плода.

При перенашивании беременности возникают изменения в плаценты, которые в свою очередь приводят к нарушению обмена веществ у плода, снижают его жизнеспособность, что в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Таким образом, формируется так называемый порочный круг структурно-метаболических нарушений, характерный для переношенной беременности.

Клинические признаки, характерные для переношенной беременности:

1. уменьшение объема живота на 5-10 см, что является следствием дегидратации

2. снижение тургора кожи женщины

3. снижение массы тела беременной

8. увеличение плотности матки, обусловленное уменьшением количества вод и ретракции мускулатуры матки

9. маловодие

10. макросомию

11. увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков при влагалищном исследовании

12. незрелую шейку матки

13. выделение молока вместо молозива в конце беременности

Диагностика перенашивания беременности начинается с уточнения срока беременности. В настоящее время эффективно определение гестационного срока с помощью УЗИ в 1 триместре (измерение диаметра гестационного пузырька до 6 недель, затем измерение КТР до 14 дней). В 3 триместре фетометрия используется не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному сроку беременности.

Ведение беременности и родов:

Снижению перинатальной смертности способствует активная тактика ведения беременности и родов при перенашивании. При сроке 40 недель 5 дней рекомендована госпитализация беременной в стационар для обследования, наблюдения за состоянием плода, выбора метода родоразрешения. Перенашивание беременности не является абсолютным показанием для абдоминального родоразрешения. Вопрос в пользу последнего может быть решен при наличии таких факторов, как незрелая шейка матки, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности и т.д.

Принципы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию укладываются в 2 схемы:

1. При зрелой шейке матки – родовозбуждение.

2. При незрелой шейке матки – наблюдение за состоянием беременной и плода, а также подготовка шейки матки к родам (применение Мифепристона, механические методы подготовки: катетер Фолея, ламинарии, дилапан). При достижении «зрелости» шейки матки – родовозбуждение.

С целью родовозбуждения производится амниотомия (при «зрелой» шейке матки). В дальнейшем, при отсутствии спонтанного развития регулярной родовой деятельности в течение 4-6 часов следует начать внутривенное введение окситоцина. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают операцией кесарево сечение.

При подготовки шейки матки Мифепристоном препарат назначают двукратно в дозе 200 мг 1 раз в сутки. Через 48-72 часа показана повторная оценка состояния родовых путей. В течение всего времени применения антигестагена оценивают внутриутробное состояние плода. При неудовлетворительном состоянии плода от родовозбуждения отказываются в пользу операции кесарево сечение.

Роды при перенашивании ведутся под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной активностью матки. При малейшем отклонении от нормального течения родов (гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие таза матери и размеров плода) роды заканчивают операцией кесарево сечение.

На кардиотокограмме при перенашивании из-за истончения пуповины и маловодия возможны неглубокие и короткие вариабельные децелерации, которые не являются признаком гипоксии. На гипоксию плода указывают поздние децелерации. При недлительных и неглубоких децелерациях допустимо выжидательное ведение родов. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма при отсутсвии возможности скорейшего и бережного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо закончить роды абдоминальным путем.

Основным осложнением родов при перенашивании является гипоксия плода. Попадание мекония в околоплодные воды нередко сопровождается аспирацией мекониальных вод. Такое осложнение при переношенной беременности возникает в 4 раза чаще, чем при своевременных родах. Одной из основных причин неонатальной смертности является синдром аспирации мекония. При перенашивании уменьшается количество околоплодных вод, что ведет к «сгущению мекония», тем самым увеличивается вероятность обструкции дыхательных путей.

Перенашивание беременности часто сопровождается макросомией. В таких случаях увеличивается длительность периода раскрытия и изгнания, а также вероятность родовой травмы.

При подозрении на макросомию плода необходимо придерживаться следующих принципов ведения родов:

• Избегать наложения полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном течении второго периода родов, так как применение аушерских щипцов в данной ситуации увеличивает риск дистоции плечиков.

• Необходимо заранее предупредить о предполагаемых родах нонатолога и анестезиолога.

• На родах должен присутсвовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при дистоции плечиков.

• При предполагаемой массе плода более 4500г, подозрении на несоответствие размеров таза матери размерам плода, осложненных родах плодом с такой же массой или менее в анамнезе следует своевременно решить вопрос об абдоминальном родоразрешении.

Прогноз зависит исключительно от наличия осложнений в родах. Перенашивание само по себе на здоровье ребенка не сказывается.

Источник

У детей относительно упругие кости, плотная эластичная надкостница и хорошо развитые мягкие ткани, защищающие от переломов. Тем не менее уже в первые десять лет жизни каждый 15 россиянин перенес перелом[1]. К пятнадцати годам хоть раз в жизни носил гипс (или перенес операцию по поводу перелома) уже каждый восьмой ребенок. Чаще всего дети ломают кости предплечья — 37,4% всех переломов. Чуть реже повреждаются кости голени и лодыжки (22%), на третьем месте по частоте — переломы ключицы (9%).

Чем отличаются детские переломы от взрослых, возможные последствия травмы и современные методы восстановления — в нашем обзоре.

Особенности переломов костей у детей

Кости у детей содержат больше воды, органических веществ и меньше минеральных солей, чем у взрослых. Между эпифизами — «головками» трубчатой кости, где она сочленяется с суставом, — и диафизами — «трубками» кости с костномозговым каналом — у детей находятся хрящевые зоны роста. В этих зонах активно делятся клетки, обеспечивая постоянное удлинение костей. И это самый слабый участок детских костей. Увеличение костей в поперечнике происходит за счет костеобразования со стороны надкостницы, более толстой и эластичной. Эти особенности приводят к тому, что у детей появляются особые виды переломов, практически не встречающиеся у взрослых:

надлом или перелом по типу «зеленой ветки» — перелом не «завершается», на противоположной участку перелома стороне кости надкостница остается целой;
поднадкостничный перелом — сломанная кость остается покрытой неповрежденной надкостницей;
эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы, метаэпифизиолизы — разрывы по линии хряща зоны роста (механизм этой травмы соответствует механизму вывиха у взрослых, и клиническая картина часто похожа) с отрывом эпифиза от метафиза (губчатого вещества между эпифизом и диафизом) или с частью метафиза (зависит от анатомического строения конкретной кости);
апофизиолизы — отрыв по ростковой зоне внесуставного «выступа» кости — апофиза, к которому крепятся мышцы.

В то же время у детей крайне активный обмен веществ, а значит, костная ткань обновляется быстрее, чем у взрослых. Поэтому и переломы срастаются быстрее, а образование ложного сустава или дефекта костей у ребенка скорее казуистика. Из-за активного роста у детей самопроизвольно устраняется смещение костных отломков, в связи с чем репозицию (совмещение костей) при переломах со смещением в детском возрасте обычно проводят без операции.

Виды и последствия переломов у детей

По типу воздействия переломы бывают травматические и патологические. Патологические переломы появляются, когда кость изначально ослаблена из-за нарушенной структуры (например, синдром несовершенного остеогенеза или «хрустального человека») или опухолей, кист, остеомиелита. Патологические переломы у детей случаются редко.

По характеру повреждений окружающих тканей переломы могут быть закрытые и открытые, когда острые концы костей «прорывают» мягкие ткани. Открытые переломы у детей — чаще всего следствие тяжелой сочетанной травмы (например, в результате автомобильной аварии), они требуют обязательного хирургического вмешательства.

По соотношению костных отломков переломы могут быть без смещения, когда отломки сохраняют нормальное анатомическое соотношение, и со смещением, когда они сдвигаются относительно друг друга. У детей переломы без смещения, как правило, имеют смазанную клиническую картину и их трудно диагностировать. Возможен ошибочный диагноз ушиба, и, как следствие, из-за неправильного лечения конечность может искривиться, а ее функция — нарушиться.

Переломы со смещением проявляются «ярче», оставляя меньше возможностей для диагностических ошибок. Из-за способности детских (особенно у пациентов до семи лет) костей самоустранять смещение в процессе роста допускается неточная репозиция (хирургическое сопоставление, или вправление, костных отломков) при переломах диафиза («тела» трубчатой кости). Но если смещение винтовое, исправить его нужно обязательно, такие изменения самостоятельно не корригируются (не исправляются). Тщательная репозиция необходима при внутрисуставных переломах, иначе функция сустава может нарушиться, вплоть до его полной неподвижности.

Повреждение зоны роста может вызывать ее преждевременное закрытие. Пораженная конечность будет расти тем медленнее, чем младше ребенок, и тем заметнее окажется отставание.

Особая группа переломов у детей — компрессионные переломы позвоночника, которые часто могут оставаться незамеченными. Они возникают при падении с относительно небольшой высоты (что вроде бы не дает повода для беспокойства) и плохо выявляются на рентгенограммах. Дело в том, что при компрессионном переломе позвонок приобретает клиновидную форму, и это единственный рентгенологический признак патологии. При этом у детей клиновидная форма позвонков — возрастная норма. Поэтому при подозрении на подобный перелом рекомендованы не просто рентгенограмма, но КТ или МРТ.

Этапы лечения переломов

Поскольку у детей симптомы перелома не так явно выражены, как у взрослых, до прихода врача (в случае сомнения) лучше действовать исходя из того, что перелом есть. Возможные признаки перелома:

припухлость, отек, резкая локальная боль в зоне травмы, особенно при осевой нагрузке (давить не надо, можно легко постучать по пятке или основанию ладони);
ограничение движений (пострадавший всеми силами «бережет» сломанную конечность);
укорочение конечности;
видимая деформация конечности (если голень согнута под углом, вопросов обычно не возникает);
костный хруст при попытке движения.

До прихода врача нельзя:

вправлять отломки при открытом переломе;
пытаться вернуть конечности «правильную» форму;
причинять дополнительную травму, снимая одежду (штанину или рукав нужно разрезать).

Пострадавшую конечность фиксируют шиной, под которую подкладывают мягкую ткань. Шина обязательно должна заходить за суставы выше и ниже области перелома.

Это важно!
В случае перелома или подозрения на перелом у детей конечность фиксируется «как есть», не надо пытаться что-то исправить — это задача врача. Крупные кости (бедро, голень) фиксируют двумя шинами по обе стороны конечности. Если перелом открытый, рану накрывают чистой марлевой салфеткой, которую по краям фиксируют пластырем.

После фиксации следует вызвать скорую, либо, если позволяет состояние ребенка, довезти его в дежурную травматологическую поликлинику. Можно дать ребенку парацетамол.

В медицинском учреждении сделают рентгенограмму. Иногда бывает, что по первой рентгенограмме точно диагностировать перелом не получается из-за возрастных особенностей. Тогда обязательна повторная ренгенография через семь–десять дней, когда из-за начавшейся консолидации (срастания) костей перелом на снимке станет заметнее. Поэтому, когда врач порекомендует сделать контрольный рентген через неделю, пренебрегать этой рекомендацией ни в коем случае не стоит.

Лечение переломов может быть консервативным и оперативным.

Методы лечения переломов у детей

94% переломов у детей требуют консервативного лечения[2]. Врач сопоставляет костные отломки и накладывает на конечность гипсовую лангету, неподвижно фиксируя область перелома и два смежных сустава. Кроме гипса могут быть использованы современные легкие материалы на основе пластика, благодаря которым можно принимать душ в период фиксации перелома. Продолжительность фиксации зависит от возраста ребенка и поврежденной кости и может составлять от 7 до 42 дней. Раз в неделю необходим рентгенологический контроль состояния костных отломков.

При переломах бедренной кости используют скелетное вытяжение, поскольку мышцы бедра слишком сильны и смещают отломки костей.

Операции для фиксации костных отломков у детей применяются редко. Показания к оперативному вмешательству следующие:

внутри- и околосуставные переломы со смещением и ротацией костного фрагмента;
при диафизарном переломе после двух–трех попыток репозиций сохраняется слишком сильное смещение отломков;
открытые переломы;
неправильно сросшиеся переломы с выраженной деформацией кости;
патологические переломы;
повреждение магистрального сосуда или нерва;
межотломковая интерпозиция (между отломками костей оказываются мягкие ткани).

При операции чаще всего используют спицевой остеосинтез, т.е. соединение отломков костей посредством спиц, как максимально щадящий. Металлические пластины применяют у детей старшего возраста при скошенных и винтовых переломах диафизов крупных костей: бедренной, большой берцовой. При любом вмешательстве стараются не повредить ростковые зоны.

Реабилитационный прогноз и период восстановления

Реабилитационный прогноз у детей обычно благоприятен. Очевидно, что период восстановления будет зависеть от тяжести травмы: если перелом, например, ключицы без повреждения сосудисто-нервного пучка, скорее всего, не оставит после себя никаких последствий, то осложненный компрессионный перелом позвоночника может потребовать множество усилий для восстановления утраченных функций. Осложненный прогноз имеют и переломовывихи, внутрисуставные переломы: часто их следствием становится оссификация (сращение) сустава и ограничение его подвижности.

Процесс восстановления зависит не только от тяжести травмы и возраста пациента, но и от общего состояния организма и сбалансированного питания и подразделяется на три периода:

Иммобилизационный — с момента оперативного вмешательства до консолидации перелома или формирования рубца, имеющего достаточную прочность. В этот период должны быть созданы благоприятные условия для правильного течения процесса восстановления.
Постиммобилизационный — с момента снятия иммобилизации до улучшения состояния тканей и восстановления амплитуды движения, силы мышц. Важной задачей в этом периоде является максимальное препятствование сопутствующим нарушениям: атрофии, контрактурам, ригидности суставов и пр.
Восстановительный — до полного восстановления поврежденного сегмента и восстановления двигательного мастерства.

Каждый период включает в себя несколько значимых задач и способов для их реализации, от которых будет зависеть дальнейший успех.

Занятия в периоде иммобилизации — это профилактика вторичных нарушений, которая включает:

Идеомоторные упражнения — мысленное представление движения в поврежденном сегменте для профилактики координационных нарушений, сохранения динамического стереотипа.
Упражнения на свободные от иммобилизации мышечные группы для сохранения подвижности, профилактика атрофии.
Статические упражнения иммобилизированной конечности для поддержания тонуса мышц.
Упражнения на противоположной конечности для улучшения трофики.

Занятия в постиммобилизационном периоде направлены на преодоление контрактуры:

Упражнения на увеличение объема активных движений — профилактика контрактур или же их устранение.
Механотерапия — добавление пассивного компонента движения.
Правильное позиционирование конечности способствует профилактике или устранению контрактур.
Упражнения в воде.
Криотерапия — противоотечная мера, уменьшение боли. Может использоваться охлажденная вода при заживлении послеоперационной раны, лед в пакете.

Важно помнить, что как раз в периоде постиммобилизации достигается восстановление структурного компонента движения, подвижности, а в восстановительном периоде накладываются различные предметные действия с поврежденной конечностью, достигается утраченное двигательное мастерство или ловкость.

В этом периоде широко используются игровые методы реабилитации, например упражнения с мячом, вовлечение поврежденной конечности в повседневную бытовую активность.

Реабилитация детей после тяжелых переломов

На сегодня только 50% детей, нуждающихся в реабилитации, получают ее в государственных медицинских учреждениях.

У детей реабилитация отличается от нее же у взрослых: часто приходится работать не только с восстановлением утраченных навыков, но и формировать их с нуля — к примеру, многие родители детей младше шести лет жалуются, что после сращения перелома голени ребенка его приходится учить ходить буквально заново. Восстановление после травмы — комплексная задача, затрагивающая не только физические особенности, но и психику маленького пациента. Кроме того, дети нуждаются не только в медицинской, но и в социальной реабилитации. То есть восстановление ребенка после травмы — сложная комплексная задача, включающая медицинские, психологические, педагогические, социальные и физиотерапевтические формы работы. Выпадение любой из них часто ухудшает результат — и это еще одна проблема государственной медицины: жесткие ведомственные разграничения, мешающие координированной работе, которую в идеале должна выполнять мультидисциплинарная бригада специалистов.

Компенсаторные возможности детского организма крайне велики, но большинство специалистов подчеркивает: уже на этапе сопоставления отломков нужно обращаться с поврежденными тканями чрезвычайно бережно, выбирая минимально инвазивные методики — чем обширней вмешательство, тем хуже реабилитационный прогноз. То есть, по сути, медицинская реабилитация пациента начинается еще на этапе лечения, и очень важно не упустить время.

Источник