Переломы бедра проксимальный отдел травматология
Переломы бедра составляют около 6% от числа всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра: переломы верхнего конца бедра, диафизарные переломы и переломы нижнего конца бедра. В зависимости от места перелома бедра он может проявляться болью, ограничением подвижности бедра, укорочением и деформацией поврежденной конечности. При открытом переломе возможна значительная кровопотеря. Основной способ диагностики переломов бедра – это рентгенография. При внутрисуставных переломах бедра дополнительно проводится МРТ сустава. Лечение перелома бедра заключается в репозиции отломков и их фиксации спицами, трехлопастным гвоздем или аппаратом внешней фиксации; по показаниям применяется скелетное вытяжение.
Общие сведения
Переломы бедра составляют около 6% от числа всех переломов костей. Выделяют три основные группы переломов бедра:
- переломы верхнего (проксимального) конца бедренной кости. К этой группе относятся переломы шейки бедра и вертельные переломы;
- диафизарные переломы бедра (переломы тела бедренной кости);
- переломы нижнего (дистального) конца бедренной кости.
Перечисленные группы переломов бедра различаются по механизму травмы, клинической симптоматике, тактике лечения и отдаленному прогнозу.
Перелом бедра
Анатомия
Бедренная кость, как и все остальные трубчатые кости, состоит из тела (диафиза) и двух концов (эпифизов). В ее верхней части расположена головка, которая входит в суставную впадину тазовых костей, образуя вместе с ними тазобедренный сустав.
Ниже головки бедренной кости расположена более тонкая шейка. Шейка бедренной кости соединяется с телом под углом. Снаружи в месте их соединения находятся выступы (большой и малый вертел). Нижний конец бедренной кости расширяется и образует два мыщелка (внутренний и наружный). Мыщелки своими суставными поверхностями граничат с большеберцовой костью и надколенником, формируя коленный сустав.
Переломы шейки бедра, вертельные переломы
Линия перелома бедра может проходить внутри сустава или находиться за его пределами. В первом случае перелом бедра называется внутрисуставным, во втором – внесуставным.
В травматологии выделяют следующие виды внутрисуставных переломов бедра:
- Капитальный. Линия перелома проходит в области головки бедра.
- Субкапитальный. Линия перелома расположена сразу под головкой.
- Чрезшеечный (трансцервикальный). Линия перелома расположена в области шейки.
- Базисцервикальный. Линия перелома расположена на границе перехода шейки в тело бедренной кости.
Внесуставные переломы бедра в его верхней части расположены на уровне вертелов. Выделяют чрезвертельные и межвертельные переломы. При определенном механизме травмы (прямой удар или падение на область вертела) возможен отрыв большого вертела. Изолированный отрыв малого вертела встречается очень редко.
Предрасполагающие факторы
Переломы верхнего конца бедра, как правило, наблюдаются у людей пожилого возраста. Чаще страдают женщины. Возникновению таких переломов бедра способствует остеопороз и сниженный тонус мышц. Повышенная частота переломов шейки бедра у женщин объясняется большей выраженностью остеопороза и некоторыми анатомическими особенностями женского организма. Угол между шейкой и телом кости у женщин более острый, а шейка бедра более тонкая и слабая.
Причины переломов
У лиц молодого и среднего возраста переломы бедра в его верхней части (как правило, вертельные) возникают в результате значительной травмы (при автомобильной аварии, падении с высоты). У пожилых людей причиной перелома бедра может стать прямой удар или падение на область тазобедренного сустава. В старческом возрасте переломы шейки бедра иногда происходят в результате обычного спотыкания, когда пациент, стараясь удержаться, резко переносит на ногу вес всего тела.
Симптомы
Пациента с переломом шейки бедра беспокоят боли в области тазобедренного сустава и паховой области. При внутрисуставных переломах боль в покое слабая или умеренная, резко усиливается при движениях. Пальпация области перелома сопровождается глухой болезненностью в глубине тазобедренного сустава. При вертельных переломах бедра боли интенсивные, усиливаются при ощупывании и малейшей попытке движений в тазобедренном суставе. Больные с вертельными переломами бедра менее подвижны, чем пациенты с переломами шейки бедра и в отличие от них страдают от резких болей, поэтому субъективно их травма воспринимается, как более тяжелая.
Нога больного на стороне поражения повернута кнаружи. При переломах со смещением больная нога короче здоровой. При вколоченных переломах укорочение конечности может отсутствовать. Характерный признак перелома верхней части бедра – «симптом прилипшей пятки», при котором пациент в положении лежа на спине не может поднять прямую ногу. Вколоченные переломы нередко проявляются сглаженной клинической симптоматикой. Иногда больные могут свободно опираться на больную ногу. Вертельные переломы бедра сопровождаются более выраженным отеком и кровоподтеками в области травмы. При переломах шейки бедра отек меньше, кровоподтеки, как правило, отсутствуют.
Диагностика переломов бедра в верхней его части проводится путем рентгенографии. При внутрисуставных переломах проводится МРТ тазобедренного сустава.
Прогноз
Шейка бедренной кости не покрыта надкостницей. Кровоснабжение шейки и головки затруднено, поэтому переломы шейки бедра срастаются плохо. Из-за недостаточного питания полноценного сращения в большинстве случаев не наступает. Со временем отломки частично фиксируются плотным соединительнотканным рубцом. Происходит так называемое фиброзное сращение. Прогноз при переломах шейки бедра тем хуже, чем выше расположена линия перелома. Без оперативного лечения исходом «высоких» переломов шейки бедра часто становится инвалидность.
Область вертелов хорошо снабжается кровью, что создает благоприятные условия для формирования полноценной костной мозоли. Вертельные переломы бедра при адекватном лечении в большинстве случаев хорошо срастаются без операции. Прогноз ухудшается при многооскольчатых чрезвертельных переломах бедра со смещением отломков.
Лечение
При поступлении для обезболивания в область перелома вводят местный анестетик (новокаин). Дальнейшая тактика лечения определяется травматологом в соответствии с уровнем перелома и общим состоянием пациента. При внутрисуставных переломах предпочтительно оперативное лечение, обеспечивающее сращение в 70% случаев. Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания и старческий возраст пациента.
Пожилой возраст пациентов с переломом шейки бедра и наличие сопутствующих заболеваний обуславливают большую частоту осложнений при длительном постельном режиме. У больных нередко развиваются пролежни и пневмонии. Возможна тромбоэмболия. В связи с большим количеством осложнений при выборе тактики лечения таких больных необходимо придерживаться общего принципа – обеспечения максимальной подвижности пациента в сочетании с возможной в данных условиях иммобилизацией конечности. Если состояние пациента позволяет провести операцию, выполняют фиксацию трехлопастным гвоздем или костную аутопластику.
В последующем у больных с переломами шейки бедра может сформироваться ложный сустав или развиться асептический некроз головки, при которых показано эндопротезирование тазобедренного сустава. При вертельных переломах бедра используется скелетное вытяжение сроком на 8 недель. После снятия вытяжения накладывается гипсовая повязка. Наступать на поврежденную ногу разрешается спустя 3-4 месяца. Операция при вертельных переломах позволяет сократить сроки лечения и увеличить подвижность пациента. Проводится остеосинтез трехлопастным гвоздем, пластинами или винтами. Полную нагрузку на ногу разрешают через 6-10 недель.
Переломы тела бедренной кости
Диафизарный перелом бедра – тяжелая травма, сопровождающаяся болевым шоком и значительной кровопотерей.
КТ бедра. Перелом бедренной кости в средней трети диафиза со смещением отломков по ширине.
Причины переломов бедра
Как правило, переломы бедра возникают в результате прямой травмы (падение, удар). Возможен перелом бедра при непрямой травме (скручивании, сгибании). Причиной повреждения может стать падение с высоты, автомобильная авария, производственная или спортивная травма. Чаще страдают люди молодого и среднего возраста.
При прямой травме возникают поперечные, косые и оскольчатые переломы бедра, при непрямой – винтообразные. При переломе бедра на отломки воздействует большое количество мышц, прикрепляющихся к бедренной кости. Мышцы тянут отломки в стороны, вызывая их смещение. Направление смещения зависит от уровня перелома.
Симптомы
Пациент с переломом бедра предъявляет жалобы на сильную боль в месте повреждения. В области перелома наблюдается отечность, кровоизлияние, деформация конечности и патологическая подвижность. Нога, как правило, укорочена. Перелом бедра может сопровождаться повреждением нерва или крупного сосуда. Возможно развитие травматического шока, обусловленного резкой болью и выраженной кровопотерей.
Первая помощь
Поврежденную конечность необходимо зафиксировать, наложив шину Дитерикса или шины Крамера. Пациенту вводят обезболивающее. Затем его накрывают одеялом и транспортируют в стационар.
Лечение
При переломе бедра существует опасность развития травматического шока. Профилактические противошоковые мероприятия включают в себя адекватное обезболивание, блокаду места перелома. При значительной кровопотере проводится переливание крови и кровезаменителей. Гипсовая повязка на начальном этапе лечения не применяется, поскольку с ее помощью невозможно удержать отломки в правильном положении. В качестве основных методов лечения используется скелетное вытяжение, аппараты внешней фиксации и операция (остеосинтез).
Противопоказанием к оперативному лечению при переломе бедра являются тяжелые сопутствующие заболевания, инфицированные раны и общее тяжелое состояние больного в результате сочетанной травмы. При наличии противопоказаний к операции показано скелетное вытяжение сроком на 6-12 недель. Спица для скелетного вытяжения проводится через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Больного укладывают на щит, поврежденную ногу кладут на шину Белера. Величина груза при переломе бедра определяется уровнем перелома характером смещения.
Груз может быть увеличен у молодых пациентов с хорошо развитыми мышцами. Средняя величина груза в начале лечения – около 10 кг. По мере устранения смещения груз уменьшают. После снятия вытяжения на поврежденную конечность накладывают гипсовую повязку на срок до 4 месяцев. При консервативном лечении коленный и тазобедренный сустав долгое время остаются неподвижными. Оперативное лечение позволяет увеличить подвижность пациента и предупредить развитие контрактур. Операцию проводят после нормализации состояния больного. Остеосинтез выполняют, используя пластины, штифты и стержни.
Дистальные переломы
Мыщелковые переломы бедра возникают в результате падения или прямого удара в область коленного сустава. Могут сопровождаться смещением отломков. Чаще страдают пожилые люди.
Возможен перелом одного или обоих мыщелков. Характерное смещение отломков при мыщелковом переломе бедра – вверх и в сторону. Линия перелома проходит внутри сустава. Кровь из места перелома изливается в сустав, возникает гемартроз.
Симптомы
Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в колене и нижних отделах бедра. Движения в суставе ограничены и резко болезненны. Коленный сустав увеличен в объеме. Перелом наружного мыщелка сопровождается отклонением голени кнаружи. При переломе внутреннего мыщелка голень пациента отклоняется кнутри. В диагностике мыщелковых переломов бедра наряду с рентгенографией дополнительно применяют МРТ коленного сустава.
Лечение
Область перелома обезболивают, при гемартрозе проводят пункцию сустава. При мыщелковых переломах бедра без смещения накладывают кокситную гипсовую повязку (от паха до лодыжек) на срок 4-8 недель. При смещении отломков перед наложением повязки выполняют их репозицию (сопоставление). Если отломки сопоставить невозможно, проводится операция. Для фиксации отломков используют винты. В некоторых случаях применяют скелетное вытяжение.
Источник
Выступление на 1ом Конгрессе травматологов-ортопедов столицы. Москва, 16-17 февраля 2012г.
Волна А.А.
Материал предоставлен Медицинским центром КЛИНИКА+31.
Предисловие.
Переломом проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста называют полное нарушение целостности кости внутри или вне капсулы сустава, возникшее вследствие действия травмирующего агента малой энергии и приводящее, как правило, к утрате возможности ведения прежнего образа жизни. Чаще всего механизмом травмы является падение с высоты собственного роста. Значительно реже – прямой удар в область проксимального отдела бедра.
Диагностика перелома проксимального отдела бедренной кости, как правило, не вызывает особых трудностей, и основывается как на данных анамнеза, так и на характерной клинической картине и результатах рентгенологического исследования. Клиническая картина данных повреждений достаточно типична: пациент после падения с высоты собственного роста жалуется на боль в вертельной области или в паху и отмечает отсутствие опороспособности нижней конечности. Конечность может быть укорочена, ротирована, активные движения в тазобедренном суставе невозможны.
Все пациенты с подозрением на перелом проксимального отдела бедра незамедлительно должны быть доставлены в профильное лечебное учреждение. Окончательный диагноз ставится после выполнения стандартных рентгенограмм в переднезадней и аксиальной (не всегда) проекциях (иногда имеется необходимость в выполнении рентгенограмм в дополнительных проекциях или компьютерной томографии).
В клинике после установки диагноза проводится обезболивание, обследование и определяется тактика дальнейшего лечения. Так выглядит общепринятая схема лечения таких больных в условиях стандартного лечебного учреждения в нашей стране в настоящее время. Однако, эта «схема» очень часто не выполняется.
Значительное количество пациентов отправляется домой из приёмного отделения со словами: «Вы пожилой человек, у Вас перелом шейки бедра… Операция невозможна». Ещё больше пациентов просто не доставляются в стационар. Ведь до сих пор многие специалисты считают, что лечение переломов проксимального бедра у пожилых больных должно проходить дома и хирургическое вмешательство здесь противопоказано. Однако общемировая практика лечения таких пациентов доказывает, что это не так.
Ни для кого не секрет, что переломы проксимального конца бедренной кости встречаются часто. В 1990 году ВОЗ подсчитала, что в тот год в мире произошёл 1 миллион 700 тысяч переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста [15]. В настоящее же время наблюдается и прогнозируется колоссальный рост числа таких травм [1, 2, 11]. К 2050 году количество данных переломов может составить 6 миллионов 260 тысяч ежегодно [10]. К тому же, по данным авторов из США, перелом проксимального бедра является наиболее частым повреждением среди пациентов старше 65 лет. Это составляет 38% случаев от всех переломов у пациентов данной возрастной группы [3]. Интересно, что используя базу данных PubMed, авторы из Индии и Великобритании проанализировали частоту переломов проксимального бедра по всему миру: большая частота встречалась в развитых странах, меньшая – в развивающихся; большая на севере, меньшая – ближе к экватору. Самые большие цифры встречались в Северной Европе и США, меньшие – в Латинской Америке и Африке.
Исследователи связывают эту закономерность с демографическими, этническими и экологическими факторами [6]. Авторы из Норвегии также говорят о большей частоте подобных переломов в северных странах, чем на юге и отмечают резкое увеличение количества таких повреждений в зимние месяцы [7]. К сожалению, в России не ведётся адекватная статистика, которая могла бы показать реальное положение дел. Причин тому много, но, наверно, главная – надуманное клеймо неизлечимости перелома у пожилого человека, якобы ведущего к быстрой смерти вне зависимости от «биологического» возраста пациента.
На огромную социальную значимость адекватного лечения пациентов с переломами проксимального бедра указывают практически все авторы [1, 2, 4, 5]. Например, по данным исследователей из Португалии, при консервативном лечении в течение одного года после травмы умирают от 30 до 50% больных, 40% становятся инвалидами и лишь 10% могут полностью восстановиться и вернуться к прежнему уровню жизни. Эти же авторы считают, что лишь хирургическое лечение в ранние сроки способствуют достижению хороших результатов [4].
Как известно, данные травмы встречаются чаще у женщин, что обусловлено лавинообразной гормональной перестройкой в постменопаузальном периоде. С возрастом соотношение женщина/мужчина уменьшается с 9/2 в возрасте 60-69 лет до 3/2 в 70-79 и 1/1 в 80 и старше.
Интересен и тот факт, что у женщин абсолютное число переломов постоянно растёт с возрастом, а у мужчин, достигая максимума в 80-84 года, затем уменьшается [5].
Оценивая экономическую сторону вопроса, следует отметить постоянно возрастающие расходы бюджета на лечение данных пациентов. Например, по данным обзора Health Insurance Review Agency, в Корее только с 2001 по 2004 год прямые медицинские затраты увеличились с $ 62 707 697 в 2001 году до $ 65 200 035 в 2004 году (на $2 492 338), соответственно национальные медицинские расходы для этой группы пациентов увеличились на 4,5% [9]. На основании исследования, проведённого в Германии, было выявлено, что, на лечение 108 341 перелома проксимального отдела бедра в 2002 году было потрачено 2 миллиарда 736 миллионов Евро, а непрямые потери составили как минимум 262 миллионов Евро [8]. В Бельгии в 1996 году прямые затраты на лечение тех же переломов, включая стационарную и амбулаторную помощь, составили $126 159 323 в год на 10 млн. жителей [12]. Многие авторы отмечают также, что чем раньше пациент был прооперирован от момента получения травмы, тем быстрее проходила реабилитация и уменьшались сроки пребывания больного в стационаре, а, следовательно, сокращались и расходы на лечение [13, 14].
Таким образом, хирургическое лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста в максимально короткие сроки является «золотым стандартом» в странах с развитой экономикой и здравоохранением. Это не только сокращает сроки реабилитации пациента, но и существенно снижает суммарные затраты на лечение. В соответствии с вышеизложенными задачами и разработана данная инструкция, предназначенная для унификации и стандартизации подходов к лечению пациентов пожилого и старческого возраста с переломами проксимального бедра в нашей стране.
1. Определение.
Переломом проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста называют полное нарушение целостности кости внутри или вне капсулы сустава, возникшее вследствие действия травмирующего агента малой энергии и приводящее, как правило, к утрате возможности ведения прежнего образа жизни. Данные переломы случаются, в основном, на фоне остеопороза при падении с высоты собственного роста. Они приводят к вынужденной гиподинамии, быстрой декомпенсации уже имеющихся соматических заболеваний и очень высокой вероятности развития летального исхода.
Переломы проксимального бедра у лиц молодого и среднего возраста на фоне травмы высокой энергии здесь не рассматриваются.
2. Классификация:
Согласно АО/ОТА классификации переломы проксимального бедра относятся к сегменту 31 и делятся на 3 типа – А, В, С. При этом к типу А относятся внекапсульные (латеральные) переломы вертельной зоны: А1 А2 А3
Переломом 31А1
называется простой (не оскольчатый) чрезвертельный перелом. Отличительной особенностью данных переломов является высокий уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с отсутствием повреждения как латеральной, так и медиальной (малый вертел) опор.
Переломом 31А2 называется оскольчатый чрезвертельный перелом. Отличительной особенностью данных переломов является меньший уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с повреждением медиальной опоры (переломом малого вертела).
Переломом 31А3 называется межвертельный перелом, как простой, так и оскольчатый.
Отличительной особенностью данных переломов является низкий уровень стабильности, достигаемый после репозиции и связанный с повреждением как медиальной, так и латеральной опор.
К типу В относятся внутрикапсульные переломы шейки бедренной кости: В1 В2 В3
Переломом В1
называется внутрикапсульный субкапитальный перелом шейки бедра с небольшим смещением. Отличительной особенностью данных переломов является то, что они носят вколоченный или сцепившийся характер.
Переломом В2 называется внутрикапсульный трансцервикальный перелом шейки бедра. При этом перелом, относящийся к данной группе и с линией, проходящей через основание шейки, называют базисцервикальным.
Переломом В3 называется внутрикапсульный субкапитальный невколоченный перелом шейки бедра со смещением. Отличительной особенностью данных переломов, как и следует из названия этой группы, является то, что все они носят невколоченный характер.
Внутрисуставные перелома головки (Пипкина) типа С относятся к высокоэнергетической травме пациентов молодого и среднего возраста и в данной инструкции не рассматриваются.
3. Догоспитальный этап.
Подозрение на перелом проксимального отдела бедра – прямое показание для госпитализации больного в стационар бригадой скорой медицинской помощи. Исключение составляют лишь пациенты в терминальной стадии соматических заболеваний и с выраженными психическими расстройствами, потерявшие ещё до факта наступления травмы способность к передвижению, в том числе и при помощи кресла-каталки.
В случае отказа пациента от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации. Транспортировка пациента бригадой скорой помощи осуществляется в положении лёжа на носилках с иммобилизацией транспортной шиной или положением (лёгкое сгибание и отведение с фиксацией валиками). Для обезболивания вводятся ненаркотические анальгетики.
4. Диагностика.
Диагностика собственно перелома проксимального бедра и его детализация согласно классификации в условиях стационара, как правило, трудностей не вызывает и основывается на данных анамнеза, осмотра и стандартной рентгенографии. Однако, необходимо помнить, что большая часть переломов В1 носит вколоченный характер и линия перелома на стандартных рентгенограммах при таких повреждениях может отчётливо не прослеживаться и пациент при этом сохраняет способность к самостоятельной ходьбе. Если, несмотря на проведённый объём обследования у пациентов, жалующихся на появившуюся после травмы боль в области тазобедренного сустава, диагноз остаётся неясным, должна быть выполнена экстренная компьютерная томография тазобедренного сустава с целью исключения вколоченного перелома шейки.
В приёмном отделении, после осмотра травматологом и диагностики перелома проксимального отдела бедра, в течение одного часа со времени поступления, пациенту должны быть проведены следующие исследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, а так же глюкоза и билирубин крови, электролиты, время свёртываемости и длительность кровотечения. Все пациенты пожилого и старческого возраста с диагностированным переломом проксимального отдела бедра в приёмном отделении осматриваются терапевтом. Терапевт, при необходимости, может пригласить для экстренной консультации специалистов узкого профиля, как правило – эндокринолога (в случае декомпенсации сахарного диабета), кардиолога или (и) невролога – для исключения острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения при наличии соответствующих клинико-лабораторных данных. Дополнительные диагностические мероприятия и процедуры, не входящие в указанный перечень и направленные на выявление хронических заболеваний, в том числе онкологических, если они не привели к развитию осложнений, перечисленных в пунктах
Источник