Переломы бедренной кости национальное руководство
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ | 3 7 5 |
Часто подобные переломы случаются во время драк и у начинающих боксёров, неправильно выполняющих боковые удары.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина и диагностика идентичны перелому Беннета, за исключе нием того, что пальпаторно определяют недеформированный запястно-пястный сустав. Разницу выявляют и рентгенологически.
Лечение
Лечение консервативное. Под местной анестезией производят ручную репо зицию с устранением углообразной деформации и фиксируют так же, как и при переломе Беннета. Срок иммобилизации при переломе основания и тела I пястной кости — 4-5 нед. В случаях, когда репозиция не удалась, применяют скелетное вытяжение или хирургический метод лечения.
Приблизительный срок нетрудоспособности. Восстановление трудоспособности происходит через 6-7 нед.
Переломы пальцев кисти
КОД ПО МКБ-10
562.5.Перелом большого пальца кисти.
562.6.Перелом другого пальца кисти.
562.7.Множественные переломы пальцев.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Переломы пальцев кисти встречают довольно часто и достигают 5% всех повреждений костей.
ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ
В большинстве случаев переломы пальцев кисти бывают результатом прямого механизма травмы, преимущественно бытового и производственного характера. Под действием глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, а также червеоб разных и межкостных мышц при переломах фаланг пальцев возникает типичное смещение отломков под углом, открытым в тыльную сторону (рис. 7-28, 7-29).
Рис. 7-28. Сгибательный перелом I пястной | Рис. 7-29. Смещение отломков при переломе |
кости. | фаланг пальцев. |
376 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Осмотр и физикальное обследование
Налицо все признаки повреждения коротких трубчатых костей: деформация за счёт смещения отломков, отёка и кровоподтёка. Болезненность при пальпации. Патологическая подвижность и крепитация отломков. Нарушение функций паль ца и кисти.
Лабораторные и инструментальные исследования
Рентгенограмма в двух проекциях уточняет характер перелома.
ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации
По своей структуре и функциональным возможностям кисть — чрезвычайно сложный орган, поэтому любое её повреждение требует индивидуального подхо да, вдумчивого, рационального лечения на всех этапах. Переломы фаланг пальцев относят к разделу тяжёлых травм кисти. В амбулаторных условиях допустимо лечение переломов без смещения отломков и одиночных переломов фаланг, кото рые после репозиции не дают вторичных смещений.
Успех лечения переломов фаланг пальцев зависит от тщательного анатомичес кого сопоставления отломков, полноценной иммобилизации по объёму и срокам и последующей комплексной терапии.
Консервативное лечение
В область перелома вводят 3-5 мл 2% раствора прокаина. Выждав 5-7 мин, при ступают к репозиции: тракция по оси, затем палец сгибают во всех суставах до фун кционально выгодного положения (угол 120°) и путём давления с ладонной сторо ны устраняют углообразную деформацию. Конечность фиксируют ладонной гипсовой лонгетой от верхней трети предплечья до головок пястных костей, а дальше иммо билизуют лишь повреждённый палец (рис. 7-30). Разгибание в лучезапястном суставе составляет 30°, фаланги пальцев согнуты до соприкосновения с противопоставлен ным первым пальцем, что и составляет примерно 60°. Этим положением достигают следующих целей:
• | расслабление | сухожилий сгибателей | |
и червеобразных мышц — профилактика | |||
вторичного смещения; | |||
• | оптимальное | натяжение кольцевидных | |
связок — профилактика контрактур; | |||
• | при осложнениях в виде стойких конт | ||
рактур или анкилозов в суставах пальцев | |||
сохраняется хватательная функция кисти. | |||
Иммобилизацию неповреждённых паль | |||
цев считают хирургической ошибкой. В | |||
Рис. 7-30. Иммобилизация сломанного | равной степени нельзя повреждённый палец | ||
пальца. | фиксировать в разогнутом положении. | ||
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ | 3 7 7 |
В первые сутки после травмы назначают холод и возвышенное положение конечности с целью профилактики отёка тканей и уменьшения болей. Внутрь или парантерально показан метамизол натрия. С 3-го дня назначают УВЧ на место перелома и лечебную гимнастику для неиммобилизованных пальцев и локтевого сустава. Гипс снимают через 3-4 нед, проводят рентгенологический контроль и приступают к восстановительному лечению: тёплые ванночки (содовые, солёные) с ЛФК в воде, аппликации озокерита, ЛФК для межфаланговых суставов, массаж предплечья, механотерапия.
Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
Несколько короче сроки лечения при переломе концевых фаланг без смещения отломков и переломе сесамовидных костей кисти: иммобилизация на 2-3 нед, трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.
При множественных переломах фаланг пальцев выполняют закрытую ручную репозицию и фиксируют повреждённые пальцы гипсовой лонгетой в течение 3- 4 нед. Труд — через 6-8 нед.
Метод скелетного вытяжения применяют в случаях, когда невозможно удер жать отломки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой, такой же, как и после репозиции, но с вгипсованным по ладонной поверхности проволочным крючком. Анестезируют ногтевую фалангу 2-3 мл 2% раствора прокаина и проводят уст ройство для тяги (рис. 7-31). Это может быть шёлковая нить, проведённая через мягкие ткани (а) или ногтевую пластинку (б), специальная булавка (г), тонкие спицы или скобы, внедрённые в кость концевой фаланги (в). Хорошо производить вытяжение за ногтевые пластинки, на которые нанесён слой полимерной смолы (АКР-100, стеракрил и т.д.) с вмонтированной петлёй для вытяжения. Вытяжение длится 3 нед и ещё на 1-3 нед конечность фиксируют гипсовой съёмной лонгетой. Труд — через 4-6 нед.
Рис. 7-31. Фиксация тракционных устройств к ногтевой фаланге.
378 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение заключается в открытой репозиции и (наиболее часто) внутрикостной фиксации спицами Киршнера. Жёсткой фиксации отломков доби ваются с помощью миниатюрных компрессионно-дистракционных аппаратов (Бабкова М.И., Илизаров Г.А. и др.). Сроки иммобилизации: постоянной и съём ной — по 2-3 нед. Труд — через 6-8 нед.
При множественных переломах восстановление трудоспособности происходит через 6-8 нед и более.
Глава 8
Переломы костей нижней конечности
АНАТОМИЯ
Скелет нижней конечности состоит из бедренной кости, надко ленника, костей голени и стопы.
Бедренную кость условно делят на проксимальный конец, тело и дистальный конец.
Проксимальный конец бедренной кости состоит из головки и шейки, расположенных к телу под углом 125-127° (шеечнодиафизарный угол). Дистальнее располагаются два вертела: кна ружи — большой, кнутри — малый. Головка бедренной кости, сочленяясь с вертлужной впадиной таза, образует тазобедренный сустав (рис. 8-1). Капсула сустава начинается по всей окружности вертлужной впадины и заканчивается спереди по межвертельной линии, а сзади — по межвертельному гребню. Таким образом, головка и шейка бедренной кости по передней поверхности нахо дится полностью в полости сустава, сзади же основание шейки остаётся вне его. Сустав укрепляют три основные связки: под- вздошно-бедренная, лобково-бедренная и седалищно-бедренная. Кроме того, существуют две внутрисуставные связки: поперечная связка вертлужной впадины и связка головки бедренной кости (круглая связка).
Тазобедренный сустав окружён значительным мышечным мас сивом. Спереди расположены гребешковая, длинная приводящая мышца бедра, наружная запирательная, портняжная мышца и прямая головка четырёхглавой мышцы. К малому вертелу прикреп ляется подвздошно-поясничная мышца. Снаружи сустав покрыт напрягателем широкой фасции бедра, а от большого вертела начи нается латеральная широкая мышца бедра. По задней поверхнос ти проходят грушевидная, внутренняя запирательная, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра. Все эти мышцы прикрыты тремя ягодичными мышцами (большой, средней
ималой).
Вобласти тазобедренного сустава проходят бедренные сосуды, бедренный и седалищный нервы.
Тазобедренный сустав шарообразный по форме, даёт возмож ность движений во всех плоскостях: сгибание возможно до угла 40°, разгибание — до 15-20°, отведение — до 70-75°, ротация кнутри и кнаружи — на 40-60°.
380 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рис. | 8 – 1 . | Рентгенограмма тазобедренного сустава (articulatio | coxae) | в | прямой проекции | и её | ||||
схема: | 1 — кожные покровы (cutis); 2 — большой вертел (trochanter major); 3 — головка бедренной | |||||||||
кости | (caput ossis femoris); 4 — шейка | бедренной кости (collum ossis femoris); 5 — межвертель | ||||||||
ная линия (linea intertrochanterica); 6 — | малый | вертел | (trochanter minor); | 7 — седалищный | бугор | |||||
(tuber | inchiadicum); 8 — запирательное отверстие (foramen obturatum); 9 — нижняя ветвь лобковой | |||||||||
кости | (ramus inferior ossis | pubis); 10 — | верхняя | ветвь | лобковой | кости | (ramus superior ossis pubis); | |||
11 — копчик (os coccygis); | 12 — крестец (os sacrum); 13 — крестцово-подвздошный сустав (articulatio | |||||||||
sacroiliaca); | 14 — подвздошная кость (os | ilium). | ||||||||
Кровоснабжение сустава осуществляется из сети, образованной ветвями глубо кой бедренной и запирательной артерий, иннервация капсулы сустава — запирательным, бедренным и седалищным нервом.
Тело бедренной кости несколько изогнуто кпереди и расширено книзу, где из цилиндрической формы переходит в трёхгранную. Условно выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трети.
Мышцы, окружающие бедренную кость, делят на три группы: переднюю, заднюю и медиальную.
•В переднюю группу входят четырёхглавая мышца бедра и портняжная.
•Задняя группа состоит из полусухожильной, полуперепончатой, подколенной и двуглавой мышц бедра.
•Медиальную группу представляют длинная, короткая и большая приводящие мышцы, а также тонкая (нежная) мышца.
Вдоль бедренной кости с медиальной, а в нижней трети с задней стороны про ходят бедренная артерия и вена, переходя в подколенные сосуды. Бедренный нерв, выходя из мышечной лакуны, на 3-4 см ниже пупартовой связки делится на мно жество мелких ветвей. Седалищный нерв идёт единым стволом и лишь на уровне нижней трети бедра делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
ПЕРЕЛОМЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Переломы бедренной кости составляют от 1 до 10,6% всех повреждений костей скелета. Их делят на переломы проксимального отдела, диафизарные и переломы дистального отдела.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ 3 8 1
Переломы проксимального отдела бедра
КОД ПО МКБ-10
572.0.Перелом шейки бедра.
572.1.Чрезвертельный перелом.
572.2.Подвертельный перелом.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым — межвер тельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.
МЕДИАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Эпидемиология
Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.
Классификация
В зависимости от прохождения линии излома (рис. 8-2) выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные (см. рис. 8-2).
Этиология, механизм травмы
Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедрен ном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.
Рис. 8-2. Схема классификации переломов проксимального отдела бедра. 1. Места переломов: а — подголовочный; б — чресшеечный; в — базальный; г — межвертельный; д — чрезвертельный; е — перелом большого вертела; ж — перелом малого вертела. 2. Вальгусный перелом шейки бедра: линия а-в — нормальный шеечно-диафизарный угол; линия б-в — после перелома. 3. Варусный перелом шейки бедра: линия а-в — нормальный шеечно-диафизарный угол; линия б-в — после перелома.
382 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафи- зарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встре чают в 4-5 раз чаще.
Клиническая картина
Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе — характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пуль сации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укоро чена за счёт функциональной длины.
Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарно- го угла.
Лечение
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключе нием вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказа ний к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагруз ки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес
смомента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
Улюдей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщел ки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 7- 10-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес — вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периос та, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кро воснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически пол ностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших мышц отгороже на капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ | 383 |
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обна жают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую раз вивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остео синтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по срав нению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей (Каплана А.В., Петрова Б.А., Яснова Е.Ф. и др.). Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями (рис. 8-3). После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным
Рис. 8-3. Схема остеосинте за шейки бедра трёхлопастным гвоздём.
3 84 | ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ |
инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положе ние. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на опериро ванную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерент генологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмеша тельства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скреп ляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу (рис. 8-4).
Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов — фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».
Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания счи тают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинто вание конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день — сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подве шенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё боль шее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюс ным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
ЛАТЕРАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
Эпидемиология
Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.
Рис. 8-4. Рентгенограммы больных после остеосинтеза шейки бедра трёхлопастным гвоздём с диафизарной накладкой, длинными спонгиозными винтами и динамическим винтом DHS.
Источник