Переломы дистального конца плечевой кости

Поделиться с друзьями

Диагностические критерии

Внутрисуставные переломы (встречаются редко):

1. Боль в плечевом суставе.

2. Нарушение функции плечевого сустава.

3. Отек и гемартроз плечевого сустава.

4. Резкое ограничение активных движений, особенно в сторону отведения.

5. Пассивные движения резко болезненны.

6. Надавливание на головку плечевой кости вызывает боль.

7. Осевая нагрузка (давление на локтевой сустав снизу вверх) резко болезненна.

Переломы хирургической шейки – аддукционные и абдукционные (встречаются очень часто, особенно в пожилом возрасте)

Аддукционный перелом является результатом падения на согнутую и приведенную в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещается кпереди и кнаружи. Периферический отломок отклоняется кнаружи и смещается кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнутри.

Абдукционный перелом возникает при падении на отведенную руку. Центральный отломок отклоняется кпереди и книзу. Периферический отломок располагается от центрального, образуя угол, открытый кнаружи.

1. Боль и нарушение функции в плечевом суставе.

2. Пострадавший поддерживает поврежденную руку под локоть.

3. Активные движения в плечевом суставе крайне ограничены.

4. Пассивные движения возможны, но резко болезненны.

5. Положительный симптом осевой нагрузки.

6. Ротационные движения плечевой кости совершаются изолированно от ее головки.

Перелом диафиза плечевой кости

Прямой механизм: удар по плечу или плечом о твердый предмет.

Косвенный механизм: падение на кисть или локтевой сустав отведенной рукой; чрезмерное ротационное вращение по оси плеча.

Тип 1. Линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди с ротацией кнаружи. Периферический отломок приведен кнутри сокращением большой грудной мышцы, подтянут кверху и ротирован кнутри.

Тип 2. Линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной. Центральный отломок сокращением большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы.

Тип 3. Линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая отводит центральный отломок кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху вследствие сокращения мышечного футляра плеча.

2. Нарушение функции плеча.

3. Деформация конечности.

4. Укорочение конечности.

5. Патологическая подвижность.

6. Крепитация отломков.

7. Положительный симптом осевой нагрузки.

Переломы дистального конца плечевой кости

Сгибательный перелом возникает при падении на согнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кзади и кнутри, периферический – кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри.

Разгибательный перелом возникает при падении на разогнутую в локтевом суставе руку. Центральный отломок смещен кпереди и кнутри, периферический – кзади и кнаружи. Мышцы плеча смещают дополнительно отломки по длине.

1. Боль в дистальном отделе плеча и локтевом суставе.

2. Нарушение функции локтевого сустава.

3. При активных и пассивных движениях ощущается крепитация отломков.

4. Деформация локтевого сустава.

5. Значительный отек мягких тканей в зоне локтевого сустава.

Переломы мыщелка плеча

Переломы надмыщелков плечевой кости

Непрямой механизм: избыточное отклонение предплечья кнаружи или кнутри (отрывные переломы).

Прямой механизм: удар в область локтевого сустава или падение на локоть.

Чаще страдает внутренний мыщелок плеча.

1. Боль в локтевом суставе.

2. Пальпаторно выявляются болезненность, подвижный костный фрагмент и крепитация.

3. Умеренное ограничение движений в локтевом суставе.

4. Выраженное ограничение ротационных движений предплечья.

5. Ограничение сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка.

6. Ограничение разгибания кисти при переломе наружного надмыщелка.

Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости

Встречаются очень редко, относятся к внутрисуставным.

1. Боль и ограничение функции локтевого сустава.

2. Гемартроз.

3. Значительный отек мягких тканей в области локтевого сустава.

4. Положительный симптом осевой нагрузки.

Краевые, Т- и У-образные переломы мыщелка

Относятся к сложным внутрисуставным повреждениям.

Клинические признаки аналогичны таковым при переломе головки мыщелка и блока плечевой кости.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Определение наличия припухлости, кровоизлияния в ткани, нарушения функции и вынужденного положения конечности.

2. Осмотр контуров плечевого сустава, диафиза плечевой кости и локтевого сустава для выявления деформации, укорочения конечности, наличия гемартроза или раны.

3. Пальпация для обнаружения места наибольшей болезненности и отека ткани, деформации оси кости, выстояния и крепитации отломков, патологической подвижности*.

4. Исследование пульсации плечевой и лучевой артерии для исключения сдавления или ранения плечевой артерии костными отломками плеча.

5. Определение чувствительности дистальных отделов конечности.

*При явных признаках перелома конечности дополнять обследование выявлением крепитации и патологической подвижности отломков не следует!

Источник

Диагностика

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и пациента.

Рентгенологическое обследование

Для правильной оценки типа перелома необходимо выполнить рентген-снимки в 2-х проекциях: переднезадней и боковой.

При выполнении предоперационного планирования сложного внутрисуставного перелома информацию о расположении отломков целесообразно дополнить, выполнив КТ-исследование.

Важно!!! Все переломы с минимальным смещением на переднезадней Ro-грамме необходимо внимательно рассмотреть на боковой рентгенограмме – возможно изолированное смещение в сагиттальной плоскости.

Анализ повреждения сосудисто-нервных структур

Необходимо убедиться в целостности сосудисто-нервных стволов: плечевой артерии, срединного или лучевого нерва, в связи с возможностью их повреждения острыми отломками перелома. Выраженный отек в области локтевого сустава также может привести к сдавлению сосудов и нервов в этой области. В связи с этим, при выявлении сосудисто-нервных повреждений необходимо произвести дифференциальную диагностику причин, вызвавших это повреждение. Лечебная тактика определяется причиной и выраженностью повреждения:

– анатомический или физиологический перерыв для нервных стволов;

– анатомический перерыв магистрального сосуда.

Лечение

Основные принципы:

– открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов;

– восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;

– ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.

Консервативное лечение

Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов данной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко. Следует также учитывать, что статистические данные свидетельствуют о возможности диагностической ошибки: нередко первоначально диагностированный внесуставной перелом группы А при интраоперационной ревизии имеет внутрисуставную линию излома и смещение.

Важно!!! Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента – необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.

Показания:

– незначительный единичный внесуставной фрагмент без ущемления в капсуле сустава;

– простой стабильный перелом без смещения или с устраненным смещением;

– сопоставление фрагментов достигнуто с восстановлением осевых взаимоотношений в дистальном эпифизе плечевой кости

Противопоказания:

– все внутрисуставные переломы;

– нестабильный перелом;

– ущемленный фрагмент;

– сочетание костного повреждения с травмой сосудисто-нервных структур в области перелома;

– двойной перелом плечевой кости, ипсилатеральный перелом предплечья.

Относительные противопоказания:

– большой по величине фрагмент.

Преимущества:

– неинвазивность лечения.

Недостатки:

– иммобилизация;

– риск вторичного смещения в повязке.

Репозиция перелома осуществляется под в/в или проводниковой анестезией. Гипсовая шина накладывается на срок от 3 до 6 недель, средний срок – 4 недели.

Источник

Межмыщелковые

Т-образные

V-образные

Чрезмыщелковые
Изолированные
переломы мыщелков
Надмыщелковые

Надмыщелковые
переломы

Клиника:
При разгибательном переломе предплечье
кажется укороченным, сзади четко
контурируется локтевой отросток, над
которым определяется западение. В
локтевом сгибе пальпируется дистальный
конец центрального отломка.

При
сгибательном переломе предплечье
кажется удлиненным, ось плеча отклонена
кпереди, сзади над локтевым отростком
пальпируется конец центрального отломка.

Отмечается
отек, гематома, активные, пассивные
движения и нагрузки по оси болезненны,
крепитация, патологическая подвижность,
деформация.

Признак
Маркса-
линия оси плеча не перпендикулярна
линии, проведенной через мыщелки.

Механизм
травмы:
непрямой.

Лечение
в стационаре:

1)Обезболивание
– блокада места перелома 1% р-ром новокаина
10-20 мл.

2)
Репозиция: Переломы без смещения: рука
согнута в локтевом суставе до угла в
90-100º, предплечье фиксировано в среднем
положении между пронацией и супинацией.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету
от пястно-фаланговых сочленений до
плечевого сустава.

Переломы
со смещением: одномоментная закрытая
ручная репозиция, далее скелетное
вытяжение за локтевой отросток.

3)Реабилитация:
ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора,
аппликации озокерита с 5-7 дня.

Изолированные
переломы мыщелков

Клиника:
сустав увеличен в объеме за счет отека,
гематомы, гемартроза; Резкая болезненность
при ротации предплечья, нагрузки по оси
болезненны, болезненность при пальпации,
крепитация, патологическая подвижность,
деформация.

При
переломе внутреннего мыщелка предплечье
в положении приведения, при переломе
наружного – отклонено кнаружи.

Механизм
травмы:
непрямой.

Лечение
в стационаре:

1)Обезболивание
– блокада места перелома 1% р-ром новокаина
10-20 мл.

Переломы
со смещением: одномоментная закрытая
ручная репозиция.

3)
Хирургическое лечение по показаниям:
открытая репозиция и остеосинтез.

4)
Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез
кальция и фосфора, аппликации озокерита
с 5-7 дня.

Межмыщелковые
переломы

Клиника:
Отмечается
отек, гематома, локтевой сустав увеличен
в объеме, активные движения невозможны,
пассивные движения и нагрузки по оси
болезненны, крепитация, патологическая
подвижность, деформация.

Механизм
травмы:
непрямой.

Лечение
в стационаре:

1)Обезболивание
– блокада места перелома 1% р-ром новокаина
10-20 мл.

Переломы
со смещением: одномоментная закрытая
ручная репозиция со скелетным вытяжением
за локтевой отросток.

3)
Хирургическое лечение по показаниям:
открытая репозиция и остеосинтез.

4)
Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез
кальция и фосфора, аппликации озокерита
с 5-7 дня.

Повреждение
акромиально-ключичного сочленения
(вывих акромиального конца ключицы
(механизм травмы, клиника, лечение).

В зависимости от
степени повреждения связочного аппарата:

Неполные
(повреждается только акромиально-ключичная
связка);
Полные
(повреждаются акромиально-ключичная
и ключично-клювовидная связки).

Общая
клиника:
Боль, Отек, Деформация. Степень выраженности
симптомов зависит от вида вывиха (полный
или неполный).

Клинические
симптомы полного вывиха ключицы:

Укорочение
надплечья
Ступенеобразное
выстояние наружного конца ключицы
Смещаемость
его в передне-заднем направлении
Положительный
симптом «клавиши»

Рентгенологические
признаки вывиха ключицы:

Расширение
суставной щели акромиально-ключичного
сочленения.
Смещение
суставных поверхностей наружного конца
ключицы и акромиального отростка.
Увеличение
расстояния между клювовидным отростком
лопатки и нижней поверхностью ключицы
более 0,5 см.

Лечение.

Вправление
под местной анестезией.
Фиксация
(стандартная шина ЦИТО, Кожукеева,
повязка с винтовым прессом Шимбарецкого,
повязка-портупея по Сальникову).
При
полных вывихах показано хирургическое
лечение (сшивают разорванную
акромиально-ключичную связку, фиксируют
акромиально-ключичное сочленение
лавсаном или металлической спицей).
ЛФК.

Переломы
ключицы (механизм травмы, диагностика,
лечение).

Классификация:
наружной, средней и внутренней трети.

При
прямом механизме
травмы перелом может быть:

Оскольчатым
Поперечным
Косопоперечным

При
непрямом механизме
травмы перелом может быть:

Косым
Косопоперечным

Клиника
и диагностика переломов ключицы:

Боли
в области перелома.
Ограничение
активных движений.
Наклон
головы в сторону перелома.
Укорочение
надплечья.
Удлинение
руки за счет смещения вниз периферического
конца ключицы вместе с лопаткой.
Конечность
ротирована внутрь, опущена вниз, смещена
кпереди.
Деформация
надплечья – выстояние стернального
конца ключицы и смещение его вверх.
При
пальпации: болезненность, деформация,
патологическая подвижность, крепитация.
Положительный
симптом «осевой нагрузки» на ключицу.

Лечение.

Консервативное
лечение:

Обезболивание
места перелома
Одномоментная
репозиция отломков с последующей
фиксацией в правильном положении. Для
фиксации применяют гипсовую повязку
Смирнова-Ванштейена, шину Кузьминского
на срок 4 – 6 недель.

Оперативное
лечение:

Абсолютные
показания:

Открытый
перелом
Закрытый
перелом ключицы с повреждением
сосудисто-нервного пучка
Сдавление
нервного сплетения
Оскольчатый
перелом с перпендикулярным к кости
стоянием отломков и угрозой ранения
сосудисто-нервного пучка
Опасность
перфорации кожи изнутри острым концом
отломка
Различные
виды интерпозиции

Относительные
показания:

Невозможность
удержать отломки во вправленном
состоянии повязкой или шиной, действующей
на плечевой пояс в каком-либо направлении

Оперативное
лечение:

Аппарат
внешней фиксации на 4 недели.
Внутрикостный
остеосинтез.

Независимо
от способа лечения и вида фиксирующего
устройства иммобилизация должна
продолжаться не менее 4-6 недель. С 3-4 дня
УВЧ на область перелома, ЛФК для
неиммобилизованных суставов.

Переломы
ребер (механизм травмы, диагностика,
лечение).

Изолированные
– Переломы
1 – 3-х ребер
Множественные
– Перелом
более 3-х ребер

Механизм
травмы

Прямой
механизм:
непосредственное воздействие на грудную
клетку, перелом ребер на участке
воздействия травмирующего агента
Непрямой
механизм:
сила воздействует на одном участке
грудной клетки, а перелом происходит
на другом(при сдавлении в предне-заднем
направлении перелом ребер происходит
с боков, и наоборот).

Симптомы
переломов ребер:

Симптом
«прерванного вдоха» – при попытке
сделать глубокий вдох возникает боль,
экскурсия грудной клетки обрывается.
Локальная
болезненность при пальпации.
Симптом
осевой нагрузки – усиление болей в
месте перелома при переднезаднем или
латеро-латеральном сдавлении.
Костная
крепитация при аускультации над местом
перелома.

Лечение
переломов ребер

Изолированные:

•
купирование болевого синдрома;

•
фиксация не проводится;

Множественные:

•
устранение болевого синдрома;

•
фиксация ребер;

•
устранение пневмоторакса;

•
восстановление каркасности грудной
клетки;

•
устранение повреждений легких, сердца.

Лечение. Местное или проводниковое обезболивание
– 1-2 % раствор новокаина (или тримекаина),
который вводят в области переломов (до
5-10 мл) или в межреберья по задней
подмышечной и паравертебральной линиям
(если больного можно поворачивать).

Способом
ограничения подвижности грудной клетки,
препятствующим внезапным ее расширениям
в связи с кашлем, является наложение
полос липкого пластыря. Простым и
доступным способом ограничения
дыхательных экскурсий грудной клетки
является наложение круговой (но не
сдавливающей!) повязки матерчатым или
эластичным бинтом. Основная функция
повязок – ограничение грудного типа
дыхания и как бы постоянное “напоминание”
пострадавшим о необходимости дышать
“животом”. Бинтование грудной
клетки при переломах ребер больные
переносят хорошо, у них улучшается
вентиляция легких, оно практически
безвредно. Если повязка ослабляется
(или “сползает”), то, как правило,
больные просят переналожить ее “потуже”.
Для облегчения диафрагмального дыхания
следует укладывать больных с возвышенным
положением груди и заботиться о нормальном
функционировании кишечника.

Фиксация
множественных переломов
ребер, особенно при образовании различного
типа “реберных клапанов”, может
быть достигнута различными способами.

Без
восстановления “каркасности”
грудной клетки невозможно нормализовать
дыхание, добиться эффективного кашля
и очистки воздухоносных путей.

При
заднебоковых “реберных клапанах”
специальной фиксации обычно не требуется,
поскольку они “стабилизированы”
весом больного, лежащего на спине.
“Реберный клапан” небольших размеров
на передней и переднебоковой поверхности
грудной клетки может быть фиксирован
мешочками с песком или пелотом.

Остеосинтез
ребер спицами или стержнями применяют
ограниченно из-за сложности и
травматичности. Внутренний остеосинтез
ребер можно выполнить во время торакотомии,
проводимой в связи с повреждением
сердца, легких или сосудов.

Окончатые
переломы ребер (нестабильная грудная
клетка). Механизм травмы, диагностика,
ПМП, лечение.

При
воздействии значительной силы на более
обширный участок реберной дуги происходит
выламывание и вдавление этого участка
внутрь грудной клетки. Возникают двойные
(“окончатые”) переломы ребер. Как
правило, данное повреждение сопровождается
разрывом мышц, сосудов и плевры. Если
травмирующая сила при этом воздействует
на значительной площади, то образуется
подвижный участок грудной стенки,
называемый «реберным
клапаном».

При
окончатых переломах наблюдается так
называемое парадоксальное дыхание. В
момент вдоха при западении окончатого
сегмента легкое на больной стороне
спадается, и воздух из него устремляется
в здоровое легкое. На выдохе сегмент
выбухает, легкое на пораженной стороне
расправляется и заполняется отработанным
воздухом из здорового легкого. При
достаточной величине “окна”
происходит не только нарушение функции
дыхания, но и маятникообразные движения
(флотация) сердца и магистральных сосудов
при дыхании, что приводит к нарушению
сердечной деятельности.

Клиническая
картина
и тяжесть состояния определяется
положением и размерами рёберного «окна
и амплитудой колебаний: чем больше и
мобильнее створка, тем тяжелее состояние
пострадавшего. Нефиксированные
флотирующие участки ребер могут смещаться
на 4,0–4,7 см, при этом патологическая
подвижность у нижних (6–8-го) ребер
больше, чем у верхних (3–5-го) ребер. По
локализации наиболее неблагоприятными
являются передние двусторонние и
левосторонние переднебоковые створчатые
переломы, а задние двусторонние и
заднебоковые — более благоприятны,
что обусловлено значительной мышечной
массой по задней поверхности грудной
клетки и иммобилизирующим действием
положения тела пострадавшего лёжа на
спине. Усугубляют тяжесть состояния
также сопутствующие повреждения органов
грудной клетки (гемо- и пневмоторакс,
ушиб лёгкого, ушиб сердца и другие).

Уже
при осмотре обращает на себя внимание
отставание повреждённой половины
грудной клетки в акте дыхания, деформация
груди, патологическая подвижность
рёберного «окна», причём наибольшая
подвижность определяется, когда имеется
сочетание флотирующих переломов рёбер
с переломами
ключицыигрудины.
Флотация рёберно-грудинной створки при
передних двустронних переломах может
осуществляться в переднезаднем
направлении, по горизонтальной оси
грудины по типу качания и по продольной
оси грудины.Пальпаторноопределяется
болезненность в области переломов, а
такжекрепитацияотломков.

Рентгенологически
определяются наличие, локализация и
характер переломов, смещение костных
отломков, наличие внутриплевральных
осложнений.

При
спирографии выявляется значительное
снижение дыхательного объёма, жизненной
ёмкости лёгких

Лечение.

–
Адекватное обезболивание:

общее
обезболивание (вт.ч. наркотическими анальгетиками);
новокаиновые
блокады (шейная вагосимпатическая
блокада на поражённой стороне по
Вишневскому; анестезия мест
переломов; паравертебральная блокада).

–
Восстановление каркасности грудной
клетки (требуется при передних двусторонних
и переднебоковых створчатых переломах):

фиксация
рёберного «окна» к внешнему фиксатору
(телескопическая шина Силина, скелетное
вытяжение за грудину и боковую рёберную
створку, фиксация специальными скобками
к грудине и другие) на срок 2-3 недели;
остеосинтез рёбер
(сшивание отломков рёбер металлическими
скрепками при помощи сшивающих
аппаратов, сшивание лавсановой нитью,
металлостеосинтез пластинами с
короткими шурупами, спицами);
при
наличии выраженной дыхательной
недостаточности —
ИВЛ с повышенным давлением в конце
выдоха, что препятствует флотации
реберного «окна».

Лечение
осложнений переломов рёбер (устранение
гемо- и пневмоторакса, борьба с шоком и
тому подобное).

Диагностика
и лечебная тактика при переломах ребер,
осложненных закрытым гемопневмотораксом.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник