Переломы и вывихи костей плечевого пояса и нижних конечностей
Переломы
ключицы
Переломы
ключицы встречаются довольно часто и
составляют от 2,5 до 16% всех переломов,
особенно в детском и подростковом
возрасте. У мужчин эти повреждения
бывают в два раза чаще, чем у женщин.
Механизм
травмы может быть непрямым при падении
на кисть, локоть или плечо, реже – при
прямом ударе по ключице. У детей чаще
всего бывают поднадкостничные поперечные
переломы без смещения отломков или с
угловым смещением.
Анатомические
особенности ключицы (S-образная ее форма)
обусловливают наиболее частую
локализацию перелома в наружной трети,
реже – средней трети и еще реже – внутренней
трети. При переломах ключицы с угловым
смещением вершина угла обращена кпереди
и кверху. При полных переломах
центральный отломок смещается кверху
и кзади вследствие тяги
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а
периферический – книзу под влиянием
тяжести конечности и сокращения грудных
мышц. Сокращение подключичной мышцы
приводит к смещению фрагментов по
длине (рис. 19).
Диагноз
перелома ключицы не вызывает трудностей.
Характерны жалобына
боли в месте перелома, ограничение
активных и пассивных движений. При
осмотре определяется вынужденное
положение поврежденной конечности:
больной поддерживает больную руку
за предплечье, голова наклонена в
сторону переломанной ключицы, надплечье
укорочено. Выявляется припухлость и
сглаженность надключичной ямки. При
пальпации места повреждения боль
усиливается, выявляются нарушение оси
ключицы, патологическая подвижность и
крепитация в месте перелома. Обследование
больного заканчивается исследованием
сосудов и нервов поврежденной конечности,
так как подключичная артерия проходит
под средней третью ключицы, место
наиболее частой локализации перелома,
а при типичном смещении центрального
отломка книзу возможно ее повреждение.
Если перелом ключицы открытый, то диагноз
сопутствующего повреждения подключичной
артерии довольно прост при наличии
наружного артериального кровотечения.
При закрытых же переломах без наружного
кровотечения для установления возможного
повреждения артерии необходимо
исследовать периферический пульс на
лучевой артерии и выявить клинические
признаки артериальной ишемии
периферического сегмента и всей верхней
конечности. Диагноз уточняется
рентгенологически.
Основным
методом лечения переломов ключицы
является фиксационный.
При
поднадкостничных переломах без смещения
отломков, с угловым смещением и при
полных переломах у новорожденных и у
детей первых месяцев жизни рука
фиксируется либо мягкой бинтовой
повязкой, либо ограничиваются тугим
пеленанием ручек в течение 7 – 10 дней.
При наличии углового смещения у детей
старшего возраста и у взрослых необходима
одномоментная репозиция. Она
производится под местным обезболиванием
в положении больного сидя. Пользуясь и
зная основной принцип вправления
переломов любой локализации «подведение
периферического отломка под центральный»,
не трудно представить, что для вправления
перелома ключицы необходимо развести
и приподнять надплечья. Фиксацию
осуществляют 8-образной повязкой
Шерашенидзе или кольцами Дельбе. Для
удержания надплечья после вправления
перелома ключицы предложено много
различных повязок, но ни одна из них не
создает надежной фиксации. Поэтому при
таком методе лечения весьма часто
возникает вторичное смещения отломков,
что и является показанием к оперативному
вмешательству. Открытая репозиция
отломков и металлоостеосинтез, кроме
этого, показаны при интерпозиции мягких
тканей в зоне перелома, открытых
переломах, при повреждении подключичных
сосудов и нервов. При оскольчатых
переломах средней трети ключицы, когда
один из осколков стоит перпендикулярно
оси ключицы и один край его направлен
в область первого ребра, показано
оперативное вправление перелома, так
как при закрытой репозиции может
произойти перфорация подключичной
артерии. Больным с такими переломами
поврежденную конечность фиксируют
повязкой Дезо без предварительного
вправления отломков и готовят к плановой
операции.
Средние
сроки консолидации перелома зависят
от возраста больного. Так у новорожденных
сращение перелома происходит в течение
10-15 дней, а у лиц работоспособного
возраста этот срок составляет 2 – 2,5
месяца. К этому же времени восстанавливается
и их работоспособность.
Вывих
акромиального конца ключицы
Подвывихи
и вывихи в акромиально-ключичном
сочленении не являются редкостью.
Возникновение их обусловлено либо
воздействием непрямой силы при падении
на руку, либо при прямом ударе сверху
по акромиальному отростку лопатки. По
тяжести это повреждение делят на три
степени.
При
повреждении I
степени
обычно происходит неполный разрыв
акромиально-ключичной связки. Больной
жалуется на боль в суставе, небольшую
припухлость в месте повреждения. На
рентгенограммах патологических изменений
в суставе не выявляется.
Повреждение
II
степени
— подвывих в акромиально-ключичном
сочленении, который всегда сочетается
с разрывом акромиально-ключичной связки
и неполным смещением дистального конца
ключицы кверху. При этом клювовидно-ключичная
связка остается неповрежденной.
Ступенеобразная деформация надплечья
не выражена. Осторожная пальпация
выявляет болезненность и умеренную
припухлость. На стандартных рентгенограммах
плеча в переднезадней проекции выявить
патологию сложно, так как тяжело решить
вопрос: выстояние верхнего края
акромиального конца ключицы соответствует
норме или обусловлено смещением. В этих
случаях необходимо определить возможное
смещение ключицы по нижнему ее краю:
если нижний край суставной поверхности
ключицы точно совпадает с нижним краем
суставной поверхности акромиального
отростка лопатки, то подвывиха нет. И
наоборот. Смещение ключицы более чем
на половину своего диаметра указывает
на повреждение III степени.
Повреждение
III
степени
сопровождается полным вывихом в
акромиально-ключичном сочленении со
смещением ключицы вверх и разрывом как
акромиально-ключичной, так и
клювовидно-ключичной связок. Клинически
это проявляется ступенеобразной
деформацией надплечья (рис. 20), обусловленной
смещением акромиального конца ключицы
кверху и симптомом «клавиши»: при
надавливании на ключицу она становится
на «свое место», как только убирают
палец – ключица снова смещается кверху.
Диагноз
подтверждается рентгенографическим
исследованием.
Лечение
повреждений акромиально-ключичного
сочленения I и II
степени проводят иммобилизацией
конечности косыночной повязкой сроком
от 10 дней до 3 недель.
Основным
методом лечения повреждений III степени
является оперативный – пластическое
восстановление поврежденной
ключично-клювовидной связки и шов
поврежденной ключично-акромиальной с
последующей иммобилизацией повязкой
Дезо в течение 4 – 6 недель.
Вывихи
плеча
Вывихи
плеча довольно частая травма и составляет
от 40
до 60
всех вывихов. Частота из возникновения
обусловлена анатомо-физиологическими
особенностями плечевого сустава:
несоответствием суставных поверхностей
(1:4), большим объемом движений в суставе
в различных плоскостях, относительно
большой капсулой сустава, недостаточно
прочным укрепление переднего отдела
сустава мышцами и т.д.
Травматические
вывихи плеча возникают чаще всего при
падении на отведенную разогнутую руку.
В зависимости от направления смещения
головки плеча различают передние (75%),
задние (23%) и подмышечные (2%) вывихи.
Вывихи
плеча всегда сопровождаются разрывами
капсулы сустава, иногда с отрывами
большого бугорка плеча или повреждениями
вращательной манжеты плеча.
Передний
вывих плеча
— одно из самых распространенных
повреждений. Приблизительно 70% всех
передних вывихов плеча происходит у
лиц в возрасте до 30 лет.
Механизм
возникновения этого повреждения чаще
всего непрямой. Вывих происходит при
падении на плечо, находящееся в наружной
ротации. При этом разрывается капсула
сустава в переднем отделе, и головка
плеча покидает свое привычное место. У
пожилых и стариков вывих нередко
сопровождается отрывом большого бугорка
плеча.
Некоторые
ортопеды считают, что существуют три
типа передних вывихов: подключичный,
подклювовидный и подмышечный (рис. 21).
Возникновение подмышечных вывихов
обычно связано с довольно большим
отведением руки в плечевом суставе во
время травмы.
Клиника.
Поврежденная рука больного находится
в положении отведения и поддерживается
за предплечье здоровой рукой. Голова
при этом наклонена в поврежденную
сторону. При осмотре места повреждения
выявляется выстояние акромиального
отростка лопатки и потеря нормального
округлого контура плеча из-за отсутствия
головки плеча на своем обычном месте.
Образуется западение дельтовидной
мышцы. Пострадавший позволяет сделать
некоторое отведение и наружную ротацию
руки, но сопротивляется любой попытке
внутренней ротации и приведения. Всегда
выявляется симптом пружинящего
сопротивления: при насильственном
приведении плеча, оно занимает это
положении, но как только врач убирает
свою руку – плечо возвращается в свое
прежнее вынужденное положение. Данный
симптом является самым характерным для
вывиха плеча и имеет большое значение
при проведении дифференциального
диагноза с переломами его проксимальной
части.
Сопутствующий
перелом (отрыв) большого бугорка (рис.
22) встречается значительно чаще у лиц
старше 45 лет. Перед репозицией в
обязательном порядке делают снимки в
передней, задней и аксиллярной проекциях
(см. рис.)
Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
14.06.201429.28 Mб128Травматология и ортопедия. Том 1. Корнилов Н.В..djvu
- #
- #
Источник
Повреждения лопатки и ключицы
Переломы лопатки.Причинами перелома могут стать прямой удар значительной силы, падение на спину, локоть. Возможны переломы тела лопатки, плечевого и клювовидного отростков, суставного отдела и шейки. При переломе лопатки больших смещений отломков не происходит.
Симптомы, кровоизлияние, отек, болезненность при пальпации в плечевом и локтевом суставах. При переломе шейки и суставного отдела лопатки наблюдается гемартроз плечевого сустава. Диагноз уточняется рентгенологически.
Лечение: применяются отводящие шины, на которых конечность фиксируется с отведением в плечевом суставе до 90° и сги-банием в локтевом суставе до 90—100°, что обеспечивает расслабление мышц плечевого пояса.
При переломе в области шейки лопатки со смещением осуществляется скелетное вытяжение на отводящей шине за локтевой отросток. Трудоспособность в среднем восстанавливается через 6 — 8 нед.
Переломы ключицы.Могут быть оскольчатые, косые и косопо-перечные. Чаще возникают в области границы средней и наружной трети, т. е. в месте наибольшего изгиба. В результате сокращения грудиноключично-сосцевидной мышцы центральный отломок смещается кверху и кзади. Периферический отломок ключицы под воздействием массы конечности смещается книзу и кпереди.
Симптомы: боли в месте перелома, ограничение активных движений — особенно отведения и приподнимания руки из-за болей. Пострадавший поддерживает руку за предплечье и приподнимает локоть к груди. В области перелома определяются деформация, припухлость, кровоизлияние, выступание костных отломков. Рука вместе с плечевым суставом ротирована кнутри, опущена вниз и смещена кпереди.
Лечение: после применения обезболивающих препаратов оба плечевых сустава максимально отводят назад (до сближения лопа- ток) и фиксируют мягкой восьмеркообразной повязкой или кольцами Дельбе. Пострадавшего транспортируют в стационар в положении сидя.
При переломах по типу «зеленой ветки» (поднадкостничных) и переломов без смещения отломков применяют фиксирующие повязки. Срок иммобилизации — 3 — 4 нед. При переломах со смещением отломков их вправляют, затем накладывают фиксирующие повязки.
Оперативное лечение показано: при неблагоприятном расположении отломков, при невозможности удержать их после репозиции, при повреждении сосудисто-нервного пучка. Соединение отломков осуществляют путем наружной фиксации или внутрикостного введения стержня. Фиксаторы удаляют через 5— 6 нед. Со 2-го дня назначают ЛФК, массаж, магнитотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 — 2 мес.
7. Техника операции
полном вывихе акро-
ного конца ключицы
Вывих ключицы.Причиной вывиха акромиального конца ключицы является падение на локоть или прямое насилие. Полный вывих сопровожда-
•— ■■ ■___________________________________________________ —
ется разрывом акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок.
Симптомы: характерным для полного вывиха является положительный симптом «клавиши»: при надавливании на акроми-альный конец ключицы он легко становится на место; если же прекратить давление, то наружный конец ключицы поднимается вверх, как клавиша, и занимает прежнее положение. Активные движения в плечевом суставе ограничены. Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение: при полных вывихах ключицы показано хирургическое вмешательство: акромиально-ключичное сочленение закрепляется лавсаном или металлической спицей (рис. 7).
Повреждения плечевой кости
Вывихи плеча составляют до 60 % всех травматических вывихов, а переломы плечевой кости — в среднем 9— 12 % всех переломов.
Вывих плеча.Сустав часто травмируется вследствие малой площади соприкосновения суставных поверхностей, так как хрящевая поверхность головки намного превосходит поверхность суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны. Капсула тонкая, обширная и слабо натянутая. Прочность сустава обеспечивается в основном окружающими мышцами, сухожильные волокна которых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел капсулы слабо защищен и легче поддается повреждению при движениях, превышающих физиологический предел.
Травма происходит в результате падения на вытянутую, поднятую и отведенную руку. При вывихах плеча головка чаще всего оказывается под клювовидным отростком и в подмышечной впадине. При особенно тяжелых травмах вывих может осложниться переломом в области анатомической и хирургической шейки, повреждением плечевого сплетения или отдельных нервных стволов и магистральных сосудов.
Симптомы: резкие боли, нарушение функции, асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежденного плеча — вместо округлых очертаний Рис. 8. Типичная дефор- на поврежденном суставе обнаруживается мация плечевого суета- западение на наружной поверхности дель-ва при вывихе плеча товидной мышцы (рис. 8).
Лечение: вывих плеча вправляют под местной анестезией или под кратковременным общим наркозом. После устранения вывиха и рентгенографии проводят иммобилизацию с помощью гипсовой лонгеты, накладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая на поврежденное плечо вниз, до пястно-фаланговых суставов. Перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик для расправления нижней складки суставной капсулы (во избежание ее облитерации). Предплечье сгибают под прямым углом и фиксируют в среднем положении между супинацией и пронацией; кисти и пальцам придают среднее физиологическое положение. Продолжительность иммобилизации — 3 — 4 нед. Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха. Трудоспособность восстанавливается через 5 — 6 нед.
Пожилым людям руку подвешивают на мягкой косынке с валиком под мышкой на 1,5 — 2 нед, поскольку длительная иммобилизация у людей этого возраста часто вызывает тугоподвиж-ность в плечевом суставе.
С 3 —4-го дня после устранения вывиха назначают физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Особое значение в профилактике развития привычного вывиха плеча имеют занятия лечебной гимнастикой, основная задача которой состоит в укреплении мышц и связок плечевого сустава.
Переломы плечевой кости в проксимальном отделе.Могут быть внутри- и внесуставными. К внутрисуставным относятся переломы головки и анатомической шейки, к внесуставным — переломы бугорковой области и хирургической шейки.
Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости.Происходят в результате падения на локоть или прямого удара по наружной поверхности плечевого сустава. Встречаются относительно редко, преимущественно у людей пожилого возраста. При переломе анатомической шейки дистальный отломок обычно внедряется в головку — образуется так называемый вколоченный перелом.
Симптомы: плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния; активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей. Решающее значение для диагностики вида перелома имеет рентгенография плечевого сустава.
Лечение: при отрыве большого бугорка со смещением производят репозицию отломков; конечность фиксируют при помощи отводящей шины на 1,5 —2 мес. При необходимости отломок фиксируют спицей или шурупом. При отрыве большого бугорка без смещения конечность помещают на косыночную повязку на 10 — 15 дней, затем разрешают движения. Трудоспособность восстанавливается через 2 — 2,5 мес.
Переломы хирургической шейки плеча.Возникают довольно часто вследствие того, что кортикальный слой этого участка тоньше, чем в других местах плечевой кости.
Переломы хирургической шейки без смещения отломков, как правило, являются вколоченными. Переломы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на приводящие (ад-дукционные) и отводящие (абдукционные) (рис. 9).
Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом центральный отломок оказывается отведен и ротирован кнаружи, а периферический смещен кнаружи — вперед и ротирован кнутри.
Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. При этом центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический — кнутри и кпереди со смещением кпереди и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.
Симптомы, при абдукционных и аддукционных переломах со значительным смещением наблюдаются припухлость и кровоизлияния в области плечевого сустава, изменена ось конечности. Активные движения невозможны, а пассивные резко болезненны. Иногда наблюдаются патологическая подвижность и крепитация костных отломков.
Рис. 9. Переломы хирургической шейки плеча: а — абдукционный; б— аддукционный; в — вколоченный, без углового смещения
Лечение: при вколоченных переломах без углового смещения или с незначительным смещением (у людей пожилого возраста) применяют консервативные методы. После обезболивания руку, согнутую в локтевом суставе под углом 60 — 70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную область. Движения в суставах производятся: на 2-й день — в лучезапястном суставе, на 5 —6-й — в локтевом и на 8 —9-й день — в плечевом. Руку при этом снимают с повязки; ее поддерживает сам больной здоровой рукой или методист ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 — 2 мес.
При переломах хирургической шейки плеча со смещением применяются скелетное вытяжение (постепенная репозиция), одномоментная ручная репозиция и хирургическое лечение.
Скелетное вытяжение осуществляют на отводящей шине за локтевой отросток в течение 5 — 6 нед (рис. 10).
При абдукционных переломах
руку подвешивают на повязке «змей
ка» или на косынке, подложив ва
лик в подмышечную область. Рис’ 10′ Скелетное вытяжение
Одномоментная ручная репози- веРхней конечности при аддук
ция осуществляется под наркозом. ционномпереломеплеча
После репозиции конечность фиксируют торакобрахиальной гип
совой повязкой или помещают на отводящую шину.
При повреждениях сосудов или нервов в результате перелома и невозможности вправить отломки консервативным путем применяют оперативные методы — открытую репозицию отломков и остеосинтез с помощью спиц, винтов.
Переломы диафиза плечевой кости.Возникают при ударе по плечу или при падении на локоть.
Симптомы: нарушение функции; укорочение и деформация плечевой кости; кровоизлияния в области перелома; болезненность, патологическая подвижность, крепитация.
При переломах диафиза в верхней трети, ниже хирургической шейки плечевой кости, центральный отломок тягой надосной мышцы отведен и смещен кпереди с ротацией кнаружи; периферический отломок тягой грудной мышцы приведен и ротирован кнутри. При переломе диафиза в средней трети, ниже прикрепления дельтовидной мышцы, центральный отломок отведен, а периферический — смещен кверху и кнутри.
При переломах плечевой кости в нижней трети периферический отломок смещен кзади и по длине. При переломах в средней и нижней трети в 10 % случаях отломками повреждается лучевой нерв (на этом уровне он соприкасается с костью). Клинически это проявляется отсутствием активного разгибания пальцев и кисти и нарушением чувствительности.
Лечение: повреждающую конечность помещают на отводящую шину (см. рис. 10) или применяют скелетное вытяжение.
При переломах без смещения накладывают торакобрахиальную повязку на 1,5 мес.
Сращение косых и винтообразных переломов плечевой кости происходит в течение 1,5 — 2 мес, поперечных — в течение 2 — 2,5 мес.
Оперативное лечение осуществляется с помощью аппарата Илизарова и остеосинтеза. При этом в качестве фиксаторов применяют проволоку, винты, штифты, пластины.
Рис. 11. Фиксация мыщелков: а — болтом; б — V-образной
Переломы плечевой кости в дис-тальном отделе.Надмыщелковые переломы делятся на разгибательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные — при падении на локоть резко согнутой руки. К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т- и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости.
Симптомы: деформация локтевого сустава и нижней трети плеча; рука согнута в локтевом суставе; движения в локтевом суставе болезненны. При внутрисуставных переломах определяются патологическая подвижность и крепитация.
Леченые: при надмыщелковых переломах после анестезии производят репозицию отломков. После этого конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча) и сгибают в локтевом суставе до угла 90— 100°; предплечье фиксируют в среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3 — 4 нед лонгету снимают и начинают разработку локтевого сустава.
При переломах со смещением возможна репозиция при помощи скелетного вытяжения на отводящей шине за локтевой отросток. Репозицию контролируют рентгенологически. Если вправить отломки не удается, применяют остеосинтез мыщелков спицами, винтами, болтами, V-образными пластинами (рис. 11).
Даже после идеальной репозиции часто остается некоторое ограничение объема движений в локтевом суставе, которое связано: с повреждениями нерва во время репозиции; с чрезмерным сдавлением области локтевого сустава гипсовой повязкой или гематомой; в более позднем периоде — с оссификацией капсульно-связочного аппарата.
Источник