Переломы костей голени и пальцев стопы
Переломы костей голени составляют 10% от общего числа переломов. Течение, методы и сроки лечения зависят от уровня и объема повреждения и отличаются при переломах костей голени различной локализации.
Голень – часть скелета между бедром и стопой, состоящая из двух трубчатых костей (большеберцовой и малоберцовой). Основную нагрузку несет на себе более крупная большеберцовая кость. Мыщелки (выступы в верхней части большеберцовой кости) соединяются с бедренной костью, образуя нижнюю суставную поверхность коленного сустава. Своей нижней частью большеберцовая кость сочленяется с таранной костью, образуя голеностопный сустав.
Малоберцовая кость располагается с наружной стороны, увеличивает стабильность и прочность голени. Обе кости голени соединяются между собой (вверху – при помощи общего сочленения, в средней части – посредством межкостной мембраны, внизу – при помощи связок). На нижних концах обеих костей голени имеются выступы (лодыжки), которые с двух сторон охватывают голеностопный сустав и придают ему поперечную стабильность.
Переломы мыщелков
Обычно возникают при падении с высоты. У молодых пациентов чаще бывают расщепленными, у пожилых – вдавленными. Выделяют переломы внутреннего и наружного мыщелков.
Пациент предъявляет жалобы на боли и отек в области повреждения. Коленный сустав увеличен в объеме в результате гемартроза (скопления крови). Перелом наружного мыщелка сопровождается поворотом голени кнаружи, перелом внутреннего мыщелка – отклонением голени кнутри. Движения в суставе резко болезненны, ограничены. Опора на ногу невозможна или затруднена. Для подтверждения выполняется рентгенография, МРТ коленного сустава.
Лечение:
Перелом большеберцовой кости обезболивают, при необходимости проводят пункцию сустава. При переломе мыщелков без смещения накладывают гипсовую повязку на 1 месяц. По окончании иммобилизации назначают физиолечение и лечебную физкультуру. Полную нагрузку разрешают через 2 месяца с момента травмы.
При переломах мыщелков со смещением выполняют репозицию и накладывают гипсовую лонгету на 6-7 недель. При невозможности удовлетворительного сопоставления отломков проводят скелетное вытяжение сроком до 2 месяцев. Полную нагрузку разрешают через 3 месяца с момента травмы. Возможно оперативное лечение с использованием винтов, пластин и аппарата Илизарова.
Диафизарные переломы
Перелом диафиза большеберцовой кости является результатом прямой или непрямой травмы. Если межкостная мембрана остается неповрежденной, смещения отломков по длине не возникает. Возможно угловое смещение и смещение по ширине.
Пациента беспокоит боль и отек в области повреждения. Голень деформирована. Опора на ногу невозможна. Для подтверждения делают рентгенографию в двух проекциях.
Выполняют обезболивание места перелома. При смещении отломков проводят репозицию с последующим наложением гипсовой лонгеты сроком на 2 месяца. При интерпозиции мягких тканей (вклинивании тканей между отломками) необходима операция.
Перелом диафиза малоберцовой кости развивается вследствие прямого удара по голени снаружи. Травма сопровождается болью в месте перелома и незначительным отеком. Пациент сохраняет возможность опираться на ногу. В отличие от ушиба голени, при переломе малоберцовой кости появляется болезненность при боковом сжатии голени вдали от места повреждения. Для подтверждения выполняют рентгенографию. Больному накладывают гипсовую лонгету на 3-4 недели.
Диафизарный перелом обеих костей голени возникает при ударе по голени («бамперный перелом» при дорожном происшествии) или непрямой травме (скручивание, сгибание). Прямая травма обычно становится причиной многооскольчатых переломов костей голени. При сгибании образуется треугольный осколок на внутренней стороне искривления, а при скручивании возникают винтообразные переломы костей голени.
Пациент жалуется на резкую боль в области повреждения. Голень отечна, синюшна, деформирована. Наблюдается отклонение стопы кнаружи. Определяется крепитация и патологическая подвижность отломков. Опора на поврежденную ногу невозможна. Для подтверждения выполняют рентгенографию в двух проекциях.
При переломах костей голени без смещения, возможности отрепонировать отломки и удержать их в правильном положении проводят скелетное вытяжение в течение 4 недель. Затем накладывают гипсовую лонгету сроком на 3-4 месяца. При невозможности сопоставить и удержать отломки, интерпозиции мягких тканей, а также для сокращения сроков лечения и ранней активизации больного врачи-травматологи применяют оперативное лечение. Используются винты, блокируемые стержни, винты и аппараты наружной фиксации.
КТ коленного сустава и голени. Оскольчатый перелом большеберцовой кости в верхней трети диафиза (красная стрелка), перелом головки малоберцовой кости (синяя стрелка), перелом латерального мыщелка большеберцовой кости (зеленая стрелка).
Переломы лодыжек
Составляют примерно 60% от общего числа переломов костей голени. Появляются в результате прямой (удар по лодыжке) и непрямой (форсированный поворот, подворачивание стопы кнутри или кнаружи) травмы. Возможны:
- изолированные переломы внутренней и наружной лодыжки;
- двухлодыжечные переломы (переломы обеих лодыжек);
- двухлодыжечные переломы в сочетании с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости (переломы Потта-Десто, другое название – «трехлодыжечные переломы»).
Любые переломы лодыжек могут сопровождаться разрывом связок, смещением отломков и подвывихом стопы (переломовывихи), однако, чаще такие повреждения наблюдаются при двух- и трехлодыжечных переломах. Для перелома наружной лодыжки характерен подвывих стопы кнутри, для перелома внутренней лодыжки – подвывих стопы кнаружи.
Голеностопный сустав отечен, резко болезненен. Опора на ногу затруднена, при переломовывихах невозможна. При переломовывихах наблюдается отклонение стопы в соответствующую сторону, при переломах Потта-Десто – сгибание стопы в подошвенную сторону. Для подтверждения диагноза выполняют рентгенографию в двух, иногда – в трех проекциях.
Лечение
Анестезия перелома, репозиция, наложение гипсовой лонгеты. При переломе одной лодыжки без смещения срок иммобилизации составляет 4 недели, при двухлодыжечных переломах (в том числе – с подвывихом стопы) – 8 недель, при переломах Потта-Десто и разрывах межберцового синдесмоза – 12 недель. Операция показана при невозможности сопоставления костных фрагментов и интерпозиции мягких тканей.
Источник
3.3.1 Переломы костей голени
Переломы диафиза костей голени наблюдаются относительно часто. Различают поперечные и винтообразные переломы (переломы первой группы срастаются медленнее). При переломах диафиза большеберцовой и малоберцовой костей без смещения отломков накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра. При наличии смещения отломков, а также при оскольчатых косых и винтообразных переломах костей голени без смещения отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость. Вытяжение проводят З недели, затем накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра на 2-2,5 месяца. В соответствии с проводимым лечением в методике лечебной физкультуры различают три периода: период скелетного вытяжения, наложения гипсовой повязки и период после ее удаления. В период скелетного вытяжения применяется общеукрепляющая гимнастика; кроме того, для улучшения местного кровообращения больной производит движения пальцами стопы и легкое напряжение мышц голени (через попытку подошвенного и тыльного сгибаниястопы).
У лиц пожилого возраста в ближайшее время после перелома костей голени- (в период скелетного вытяжения) иногда развиваются гипостатические явления в легких, наступает декомпенсация в деятельности сердечно-сосудистой системы. Поэтому, так же как при переломе бедра, следует использовать широкие возможности физических упражнений в активизации функции дыхания и регуляции кровообращения, С этой целью больной делает активные движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, упражнения расширяющие грудную клетку, а также меняет положение корпуса (повороты, сгибание), придерживаясь руками за лямку в ножном конце постели.
В период иммобилизации поврежденной нижней конечности гипсовой повязкой для поддержания тонуса мышц на оптимальном уровне и стимуляции образования костной мозоли, помимо общеукрепляющей гимнастики, показано статическое напряжение мышц. Напряжение мышц голени возникает при надавливании стопой на гипсовую повязку (в подошвенном, тыльном, боковом направлении). Напряжение мышц поврежденной ноги производится в медленном темпе, достаточной интенсивности, в чередовании с напряжением мышц симметричной нижней конечности. Начинают с 4—5 и доводят до 20—30 напряжений каждой мышечной группы, повторяя их несколько раз на протяжении дня. В условиях иммобилизации гипсовой повязкой больной начинает ходить, пользуясь костылями, опираясь на вгипсованное стремя.
Постиммобилизационный период.
После снятия гипсовой повязки или вытяжения приступают к упражнениям облегченного характера с целью восстановления движений в голеностопном суставе (функция иммобилизованного гипсовой повязкой коленного сустава, расположенного проксимальнее места повреждения, обычно мало страдает). Рационально использовать в ближайшие дни после снятия гипсовой повязки физические упражнения в теплой воде (бассейн, ванна). Лечебная гимнастика включает упражнения, выполняемые вначале в исходных положениях лежа и сидя с опорой стопы на поверхность пола (без нагрузки на больную ногу). Больной производит свободные движения стопой во всех направлениях, движения в коленном суставе. Для облегчения тыльного сгибания стопы и восстановления подвижности в коленном суставе удобно использовать лямку, проведенную вокруг переднего отдела стопы, которую больной потягивает руками в момент выполнения движения. Лямка может быть использована также для упражнений с противодействием (при подошвенном сгибании стопы, разгибании в коленном суставе). Увеличению размаха движений способствует также покачивание в голеностопном суставе при опоре стопы на качалку. При наличии ограничения движений в голеностопном суставе на позднем этапе лечения (через 3,5-4 месяца после травмы) допускаются упражнения с нагрузкой весом тела — полуприседания, выпад и др. В процессе тренировки в ходьбе с преодолением различных препятствий, по лестнице и т. д. постепенно восстанавливается опорная функция и укрепляются мышцы нижних конечностей.
3.3.2 Переломы лодыжек.
Для восстановления нормальной двигательной и опорной функции нижней конечности после перелома лодыжек особенно большое значение имеет точная репозиция отломков. Недостаточно восстановленная конгруэнтность суставных поверхностей, расхождение вилки с наличием диастаза в нижнем межберцовом соединении, сохранение подвывиха стопы являются почвой для развития в дальнейшем на основе нарушения условий статической нагрузки, деформируюшего артроза со стойким болевым синдромом. При переломе лодыжек без смещения и без подвывиха стопы накладывают гипсовую повязку на 4—5 недель. Стремя, вгипсованное в гипсовую повязку, позволяет со 2—3-го дня ходить с нагрузкой на больную ногу. При переломах со смещением и вывихом стопы после репозиции отломков на 7—8 недель накладывают п-образную гипсовую повязку, укрепленную круговыми ходами гипсового бинта до коленного сустава.
В методике проведения лечебной физкультуры различают период, соответствующий иммобилизации гипсовой повязкой, и период после ее удаления. В период нарастания отека (в ближайшие дни после репозиции отломков и наложения гипсовой повязки) показано приподнятое положение голени (на шине). Активные движения пальцами и осторожные движения в коленном суставе больной ноги также улучшают условия гемодинамики. Повышению тонуса мускулатуры способствует общеукрепляющая гимнастика, которая проводится вначале лежа, а затем сидя и стоя. При отсутствии признаков расстройств кровообращения в периферических отделах поврежденной конечности (припухлость и значительный отек пальцев) больному рекомендуется ходьба с тростью с опорой на специально приспособленное стремя с постепенным увеличением длительности нагрузки от 10 минут до часа и более. Ходьбе с нагрузкой на больную ногу придается очень большое значение в предупреждении мышечной атрофии, остеопороза, в нормализации кровообращения, предупреждении расширения и воспаления вен. Общая нагрузка (рекомендуется ходить в гипсовой повязке ежедневно не менее одного километра) способствует улучшению сна, аппетита, настроения больного. После снятия гипсовой повязки для предупреждения нарастания отека голени и стопы проводится массаж бедра и голени. Оттоку крови из глубоко расположенных вен помогает медленное разминание в сочетании с поглаживанием. После массажа полезно на время придать нижней конечности приподнятое положение. Увеличение подвижности в голеностопном суставе достигается постепенно, вначале путем выполнения физических упражнений в теплой воде (34—35°).
Больной выполняет комплекс упражнений лечебной гимнастики в положении сидя, включающий свободные движения стопой, вначале в сагиттальной плоскости — сгибание и разгибание, а затем, при наличии прочной консолидации отломков, — приведение, отведение и круговые движения стопой. Для ускорения восстановления нормальной амплитуды движений в голеностопном суставе используются упражнения с опорой стопы на качалку, в перекатывании мяча двумя ногами и круговые движения одной стопы, в перекатывании деревянного цилиндра, а также упражнения с самопомощью (пользуются подстопником со шнурами). При сохранении стойкого ограничения подвижности в голеностопном суставе в более отдаленный срок после перелома (3 месяца и более) показана группа упражнений лечебной гимнастики в положении стоя: приседание с опорой руками на рейку гимнастической стенки, сгибание ноги в коленном суставе в выпаде, балансирование на качалке для двух ног у гимнастической стенки.
В связи с возможностью развития после травмы плоскостопия целесообразно включить в комплекс группу упражнений для укрепления мышц, поддерживающих нормальную высоту продольного свода: сгибание пальцев, приведение стоп, круговые движения стопой внутрь, захватывание стопами мяча. Для профилактики оседания продольного свода, предупреждения подвертывания стопы при ходьбе в связи со слабостью связочного аппарата и снижения отечности необходимо на протяжении некоторого времени бинтовать голеностопный сустав и вкладывать в обувь стельку-супинатор.
3.3.3 Переломы костей стопы
Стопа выполняет функцию опоры и движения и играет очень важную роль в статико-динамическом равновесии тела человека. Кроме того, она выполняет рессорную функцию, которая обеспечивает смягчение отталкивания во время ходьбы, бега, прыжков, оберегающая внутренние органы от сотрясений и резких толчков.
Стопа представляет собой довольно сложный орган, образованный большим количеством костей и суставов, соединенных большим числом связок и мышц.
При физической реабилитации после повреждения стопы важное значение имеет не только восстановление анатомической целостности в области повреждения, но и восстановление рессорной функции стопы.
Переломы таранной кости плюсны.Лечение переломов таранной кости без смещения отломков начинается с наложения гипсовой повязки на 5-7 недель. При компрессионном переломе таранной кости без смещения отломков гипсовую повязку накладывают на 2-4 месяца.
В первом случае ходить на костылях разрешается с 7-го дня, но втором случае длительно ограничивают нагрузку на поврежденную конечность.
Методика лечебной физкультуры аналогична той, которая описана при переломе лодыжек.
При переломах пяточной костибез смещения отломков на 6-8 недель накладывается гипсовая повязка до коленного сустава Ходьба разрешается через 1 -2 недели с пригипсовованным стременем. При переломах со смещением отломков после репозиции накладывают гипсовую повязку с захватом коленного сустава в полусогнутом положении при подошвенном сгибании стопы сроком на 7-8 недель Ходьба на костылях разрешается также через 1-2 недели.
Переломы плюсневых костей и фаланг пяльцев.При переломах плюсневых костей без смещения гипс накладывается до коленного сустава. Срок иммобилизации при переломе одной плюсневой кости 3-4 недели, при множественных переломах и переломах со смешение отломков – 8 недель.
Ходьба разрешается при переломе одной плюсневой кости с 3-7 дня после наложения гипса со стременем При множественных переломах плюсневых костей дозированная нагрузка разрешается через 6-7 недель после травмы.
При закрытых перелома фаланг пальцевбез смещения на поврежденный палец накладывают циркулярно липкий пластырь в несколько слоев на 2-3 недели. Переломы основной фаланги пальцев, особенно первого, со смещением отломков лечат одномоментным вправлением их с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на 3 недели.
Методика лечебной физкультуры при травмах в области стопы.
Повреждение костно-суставного, сухожильно-связочного и мышечного аппарата стопы может приводить к стойкому нарушению ее опорной и рессорной функций. Это требует того, чтобы при лечении и реабилитации пострадавших учитывались следующие положения:
– точное репонирование отломков и наилучшее восстановление конгруентности суставных поверхностей;
– тщательное моделирование сводов стопы при наложении гипса;
– своевременное назначение ходьбы с дозированной нагрузкой;
– снятие гипсовой повязки в оптимальные для каждого повреждения сроки;
– максимальное использование средств физической реабилитации,
начиная с иммобилизационного периода;
– ношение стельки-супинатора после прекращения иммобилизации и завершения физической реабилитации.
В первом периоде (иммобилизационном) задачами ЛФК являются: улучшение кровообращения и регенеративных процессов в области стопы, повышение общего тонуса организма. К специальным упражнениям в этот период относятся: движения пальцами, давление на подошвенную поверхность, сокращение коротких подошвенных мыши под гипсом, движения в коленном и тазобедренном суставах. Во время ходьбы на костылях большое значение имеет дозированная нагрузка на поврежденную ногу и правильная постановка стопы. Во втором периоде основной задачей является восстановление опорно-рессорной функции стопы, восстановление нормальной подвижности во всех суставах стопы, укрепление мышц, поддерживающих ее своды. При наличии бассейна укрепление стопы предпочтительнее начинать в нем, применяя различные виды ходьбы и упражнений в воде, плавание с ластами. В зале ЛФК применяется широкий круг упражнений для стопы с различными предметами и без них, а также тренировки на тренажерах. В комплексы упражнений включаются разнообразные упражнения на супинацию и пронацию стопы, удержание пальцами различных мелких предметов; захваты стопами набивных мячей, цилиндров, работа стопой на различных тренажерах и др. Должное внимание уделяется восстановлению правильной ходьбы. К третьему периоду переходят тогда, когда больной, стоя хорошо передвигается.
Основными задачами третьего периода являются: окончательное восстановление нормальной биомеханики ходьбы, восстановление способности бегать, прыгать» восстановление силы и выносливости мышц стопы.
В этом периоде, кроме упражнений 2-го периода, которые проводятся с большим количеством повторений и с большими нагрузками, применяют бег, подскоки, небольшие прыжки на мягком грунте и др.
Контрольные вопросы и задания.
1. Дайте характеристику переломов шейки бедренной кости.
2. Задачи и методики физической реабилитации при переломе шейки бедренной кости в 1-й 2-й периоды при скелетном вытяжении.
3. Особенности методики физической реабилитации при медиальном переломе шейки бедра при оперативном лечении.
4. Задачи и методики физической реабилитации при переломе диафиза бедренной кости в иммобилизационном и постиммобилизационных периодах при скелетном вытяжении.
5. Методика физической реабилитации при оперативном лечении перелома диафиза бедренной кости.
6. Охарактеризуйте переломы костей голени.
7. Методы физической реабилитации при переломе костей голени.
8. Методика физической реабилитации при переломе лодыжек.
9. Методика физической реабилитации при переломах костей стопы.
Источник