Переломы костей кисти и стопы
Переломы костей кисти – распространенная травма. На долю переломов костей кисти приходится около 35% всех травматических повреждений костной системы. Обычно причиной перелома костей кисти становится удар по кисти или падение с упором на кисть. Переломы костей кисти включают переломы запястья, пястных костей и фаланг пальцев. Сопровождаются отечностью кисти и болью в месте перелома. Диагноз устанавливает травматолог на основании результатов рентгенографии. Лечение заключается в иммобилизации кисти до срастания места перелома. По показаниям возможно проведение остеосинтеза. При несрастающихся переломах и образовании ложного сустава может потребоваться артродез.
Общие сведения
Переломы костей кисти – распространенная травма. На долю переломов костей кисти приходится около 35% всех травматических повреждений костной системы. Обычно причиной перелома костей кисти становится удар по кисти или падение с упором на кисть.
Анатомия
Кисть состоит из 27 костей, которые подразделяются на группу костей запястья, группу пястных костей и группу костей фаланг пальцев. Восемь коротких губчатых костей запястья располагаются в два ряда (по четыре кости в каждом ряду). Верхний ряд, если идти от V пальца к I, состоит из гороховидной, трехгранной, полулунной и ладьевидной костей, нижний – из крючковидной, головчатой, трапециевидной и многоугольной. Три кости верхнего ряда запястья (кроме гороховидной) соединяются с лучевой костью, образуя лучезапястный сустав. Кости нижнего ряда запястья сочленяются с длинными трубчатыми пястными костями, а те, в свою очередь, соединяются с костями проксимальных (расположенных ближе к телу) фаланг пальцев.
Классификация
Выделяют три группы переломов костей кисти:
- переломы костей запястья (возникают достаточно редко);
- переломы пястных костей (встречаются чаще);
- переломы костей фаланг пальцев (возникают очень часто).
Переломы костей запястья
Этот вид переломов костей кисти встречается в травматологии нечасто. В силу некоторых анатомических особенностей строения кисти самыми распространенными в этой группе являются переломы ладьевидной кости. Реже встречаются переломы полулунной и гороховидной кости. Другие виды переломов костей кисти в этой области возникают очень редко. В ряде случаев наблюдается сочетание вывихов и переломов костей запястья.
Перелом ладьевидной кости
Причиной травмы становится падение на согнутую кисть, удар сжатой в кулак кистью по твердому предмету или прямой удар по ладони. Как правило, ладьевидная кость ломается на два фрагмента. Возможно внутри- и внесуставное повреждение. К внесуставным переломам относится отрыв бугорка ладьевидной кости. Перелом ладьевидной кости может сочетаться с вывихом полулунной кости (переломовывих де Кервена).
Симптомы перелома ладьевидной кости
Лучезапястный сустав со стороны I пальца отечен, болезненен. Боль усиливается при нагрузке на I и II пальцы. Сжатие кисти в кулак невозможно из-за боли. Для подтверждения перелома ладьевидной кости выполняют рентгенографию в трех проекциях. Иногда линию перелома на снимках разглядеть не удается. В таких случаях, если имеются клинические признаки перелома ладьевидной кости, больному накладывают гипсовую повязку, а через 10 дней делают еще одну серию рентгенограмм. За это время участок кости около линии перелома рассасывается, и повреждение становится более заметным.
Лечение перелома ладьевидной кости
Самое легкое повреждение ладьевидной кости – отрыв бугорка. Для сращения такого перелома обычно достаточно иммобилизации сроком на 1 месяц. В случаях, когда линия перелома проходит по телу ладьевидной кости, для полного сращения отломков может понадобиться около полугода. Если один из фрагментов не получает достаточно питания, возможно его рассасывание. На месте перелома нередко образуются ложные суставы. Возможно образование кист в теле кости.
При переломе ладьевидной кости без смещения травматолог накладывает гипсовую лонгету сроком на 10-12 недель. Затем гипс снимают и выполняют контрольные рентгенограммы. Если на снимках нет признаков сращения, накладывают еще одну лонгету сроком до 2 месяцев. При переломе ладьевидной кости со смещением проводят остеосинтез костных фрагментов спицами или винтами. Иногда устанавливают аппараты внешнего остеосинтеза. Срок иммобилизации после операции составляет 2 месяца. При всех переломах ладьевидной кости пациенту назначают ЛФК. При ложных суставах и несросшихся переломах осуществляют остеосинтез в сочетании с костной пластикой, артродез кистевого сустава или удаление не получающего питания фрагмента кости.
Перелом полулунной кости
Редко встречающийся вид перелома костей кисти. Возникает при прямом ударе или падении на кисть. Отмечается незначительный или умеренный отек области повреждения, боли, усиливающиеся при осевой нагрузке на III-IV пальцы и попытке разогнуть кисть в тыльную сторону. Для подтверждения перелома полулунной кости выполняют рентгенограммы.
Лечение перелома полулунной кости
На поврежденную кисть накладывают гипсовую лонгету на 1,5-2 месяца. Переломы полулунной кости обычно срастаются без осложнений.
Перелом гороховидной кости
Этот вид переломов костей кисти наблюдается достаточно редко. Причиной травмы становится прямой удар в область повреждения или удар ребром кисти по твердому предмету. Отмечается боль в области лучезапястного сустава со стороны мизинца, усиливающаяся при попытке сжать кисть или согнуть мизинец. Для подтверждения перелома гороховидной кости выполняются рентгенограммы в специальных проекциях. Показана иммобилизация сроком 1 месяц.
Переломы пястных костей
Часто встречающиеся переломы костей кисти. Выделяют две группы переломов пястных костей, отличающихся по клиническому течению: перелом I пястной кости и переломы II, III, IV, V пястных костей.
Перелом первой пястной кости
Возникает при прямом ударе о твердый предмет согнутым I пальцем. Возможны переломы основания и средней части (диафиза) I пястной кости.
Переломы основания I пястной кости
Такие переломы первой пястной кости могут быть внутри- и внесуставными. При переломе Беннета треугольный фрагмент удерживается связками и остается на месте, а сама кость смещается в сторону лучевой кости. При переломе Роланда также наблюдается вывих основного фрагмента в сторону лучевой кости, но, в отличие от предыдущего случая, основание I пястной кости ломается на несколько осколков.
Симптомы
Область повреждения отечна, резко болезненна. При пальпации иногда удается прощупать костный фрагмент в области «анатомической табакерки». Диагноз перелома первой пястной кости подтверждается рентгенограммами.
Лечение
Очень важно своевременно (не позже 2 дня с момента травмы) максимально точно сопоставить фрагменты I пястной кости. Репозицию выполняют под местным обезболиванием. На область повреждения накладывают гипсовую повязку. При повторном смещении показано оперативное лечение (фиксация спицами) или наложение скелетного вытяжения сроком на 3 недели. По истечении этого срока спицы (или вытяжение) удаляют и накладывают гипсовую лонгету еще на 2 недели. После снятия гипса назначают ЛФК и физиолечение.
КТ кисти. Оскольчатый перелом первой пястной кости правой кисти со смещением отломков.
Перелом средней части I пястной кости
Наблюдается редко. Возникает вследствие прямого удара по кости. Отмечается отек, деформация и резкая болезненность.
Лечение
При переломах первой пястной кости без смещения фрагментов накладывают гипсовую лонгету сроком на 1 месяц. При смещении перед наложением лонгеты выполняют репозицию. Как правило, переломы первой пястной кости хорошо срастаются и в последующем не отражаются на функции кисти.
Переломы II-III-IV-V пястных костей
Возникают при падении на кулак или ударе кулаком. Возможно одновременное повреждение нескольких пястных костей (чаще – IV и V). Выявляется умеренный отек и боль, возможна синюшность и деформация области повреждения. Боль усиливается при попытке сжать руку в кулак и осевой нагрузке на сломанную кость. Для подтверждения перелома пястных костей выполняют рентгенографию кисти.
Лечение переломов пястных костей
При переломах пястных костей без смещения фрагментов проводится фиксация гипсовой лонгетой в течение 1 месяца. При переломах пястных костей со смещением перед наложением лонгеты выполняют репозицию. При невозможности сопоставления и/или удержания фрагментов показано хирургическое лечение с фиксацией фрагментов спицами.
Переломы фаланг пальцев
Широко распространенные переломы костей кисти. Переломы пальцев возникают вследствие прямой или непрямой травмы. Могут быть винтообразными, оскольчатыми и поперечными, внутри- или внесуставными.
Симптомы перелома пальца
Палец отечен, синюшен, резко болезненен при пальпации и осевой нагрузке. Движения ограничены из-за боли. Возможна деформация поврежденной фаланги. Для подтверждения перелома пальца выполняют рентгенограммы в двух проекциях.
Лечение перелома пальца
Для сохранения функции пальца очень важно хорошо сопоставить осколки поврежденной фаланги. При переломах пальцев без смещения костных фрагментов накладывают гипсовую лонгету на 3-4 недели. При переломах пальцев со смещением предварительно проводят репозицию. Если отломки не удается сопоставить и/или удержать, выполняют фиксацию спицами, реже – костными штифтами. В отдельных случаях накладывают скелетное вытяжение.
Источник
Переломы костей стопы по различным данным составляют 2,5-10% от числа всех переломов. Переломы костей стопы возникают как в результате прямого повреждения, так и вследствие непрямой травмы (неудачного прыжка, подворачивания стопы, падения). Значимость переломов костей стопы определяется высокой взаимной зависимостью всех элементов этой части тела. Любое изменение формы одной из костей стопы при переломе приводит к изменению формы и функции всей стопы. Таким образом, переломы костей стопы нередко обуславливают последующее нарушение нормальной опоры на стопу, развитие плоскостопия и вторичных артрозов.С диагностической целью выполняются рентгенограммы стопы в 2-3-х проекциях. В отношении переломов костей стопы проводится открытая/закрытая репозиция с последующей иммобилизацией сроком до 1,5 мес.
Общие сведения
Переломы костей стопы по различным данным составляют 2,5-10% от числа всех переломов. Значимость переломов костей стопы определяется высокой взаимной зависимостью всех элементов этой части тела. Любое изменение формы одной из костей стопы при переломе приводит к изменению формы и функции всей стопы. Таким образом, переломы костей стопы нередко обуславливают последующее нарушение нормальной опоры на стопу, развитие плоскостопия и вторичных артрозов.
Анатомия стопы
Стопа состоит из 26 костей, связанных между собой мелкими суставами и большим количеством связок. Выделяют три отдела стопы: предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. Предплюсна образована пяточной, таранной, кубовидной, ладьевидной и тремя клиновидными костями.
Проксимально (ближе к центру тела) таранная кость соединяется с костями голени. Дистально (дальше от центра тела) кости предплюсны сочленяются с костями плюсны, которые, в свою очередь, образуют суставы с костями основных фаланг пальцев.
Переломы костей предплюсны
Переломы таранной кости
Таранная кость имеет особенности, отличающие ее от остальных костей стопы. Во-первых, через таранную кость на стопу передается давление всей тяжести человеческого тела. Во-вторых, таранная кость является единственной костью стопы, к которой не прикрепляется ни одна мышца. В-третьих, таранная кость играет значительную роль в формировании сводов стопы.
Переломы таранной кости встречаются в травматологии редко (около 3% от общего числа переломов костей стопы), относятся к группе тяжелых повреждений костей стопы и нередко сочетаются с другими повреждениями (переломами лодыжек, вывихами стопы, переломами других костей стопы). Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной кости.
Переломы таранной кости чаще являются результатом непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом.
Симптомы
Пациент жалуется на резкие боли в поврежденной области. Стопа и голеностопный сустав отечны, на коже видны кровоизлияния, преимущественно – в области внутренней лодыжки. При смещении отломков выявляется деформация. Движения в голеностопном суставе практически невозможны из-за боли.
Определяется резкая болезненность при прощупывании на уровне суставной щели, причем при переломах шейки боли сильнее выражены спереди, а при переломах заднего отростка – по задней поверхности кнаружи от ахиллова сухожилия.
Для подтверждения перелома таранной кости, определения его локализации, выявления характера и степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в 2-х проекциях.
Лечение
При переломе со смещением показана неотложная репозиция отломков. Следует учитывать, что при увеличении давности травмы сопоставление костных фрагментов резко затрудняется или вовсе становится невозможным. Неудача закрытой репозиции является показанием к открытому вправлению или наложению скелетного вытяжения.
При переломах заднего отростка гипс накладывается на 2-3 недели, при остальных переломах таранной кости – на 4-5 недель. С 3-4 недели пациенту рекомендуют вынимать поврежденную ногу из шины и совершать активные движения в голеностопном суставе.
В последующем назначают ЛФК, массаж и физиолечение. Восстановление трудоспособности происходит через 2,5-3 месяца. В течение года после травмы больным рекомендуют ношение супинаторов для предупреждения травматического плоскостопия.
Переломы ладьевидной кости
Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает в результате прямой травмы (падение тяжелого предмета на тыл стопы). Реже причиной перелома ладьевидной кости становится ее сдавление между клиновидными костями и головкой таранной кости. Нередко переломы ладьевидной кости сочетаются с другими переломами костей стопы.
Симптомы
Опора на ногу ограничена из-за боли. Выявляются припухлость и кровоизлияния на тыле стопы. Прощупывание ладьевидной кости, поворот стопы кнутри и кнаружи, а также отведение и приведение стопы вызывают резкую болезненность в области перелома. Для подтверждения перелома ладьевидной кости выполняют рентгенографию стопы в 2-х проекциях.
Лечение
При переломах ладьевидной кости без смещения костных фрагментов травматологом накладывается циркулярная гипсовая повязка с тщательно отмоделированными сводами стопы. При переломах со смещением проводится репозиция. Если отломки невозможно отрепонировать или удержать, выполняется открытое вправление. Фиксация гипсовой повязкой осуществляется в течение 4-5 недель.
Переломы кубовидной и клиновидных костей
Причиной травмы обычно становится падение тяжелого предмета на тыл стопы. Мягкие ткани в области повреждения отечны. Выявляется боль при прощупывании, давлении, поворотах стопы кнутри и кнаружи. Для подтверждения этого вида переломов костей стопы большое значение имеет рентгенография. Лечение – циркулярная гипсовая повязка на срок 4-5 недель. В течение года после такого перелома костей стопы пациент должен носить супинатор.
Переломы плюсневых костей
Переломы плюсневых костей по частоте занимают первое место среди всех переломов костей стопы. Обычно возникают при прямом воздействии травмирующей силы (сдавление стопы, падение тяжести или переезд стопы колесом). Могут быть множественными или одиночными. В зависимости от уровня повреждения выделяют переломы головки, шейки и тела плюсневых костей.
Одиночные переломы плюсневых костей очень редко сопровождаются значительным смещение фрагментов, поскольку оставшиеся целыми кости плюсны выполняют функцию естественной шины, удерживая отломки от смещения.
Симптомы
При одиночных переломах плюсневых костей выявляется локальный отек на тыле и подошве, боль при опоре и прощупывании. Множественные переломы плюсневых костей сопровождаются выраженным отеком всей стопы, кровоизлияниями, болью при пальпации. Опора затруднена или невозможна из-за боли. Возможна деформация стопы. Диагноз подтверждается данными рентгенографии в 2-х проекциях, а при переломах основания костей плюсны – в 3-х проекциях.
Лечение
При переломах костей плюсны без смещения накладывают заднюю гипсовую шину сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением проводят закрытое вправление, выполняют открытый остеосинтез или накладывают скелетное вытяжение. Срок фиксации при таких переломах костей стопы удлиняется до 6 недель. Затем пациенту накладывают специальную гипсовую повязку «с каблучком», а в последующем рекомендуют использовать ортопедические вкладки.
Переломы фаланг пальцев стопы
Эта разновидность переломов костей стопы, как правило, возникает при прямом воздействии травмирующей силы (падение тяжести, удар по пальцам). Переломы средней и ногтевой фаланг пальцев в последующем не нарушают функцию стопы. Неправильное сращение переломов основных фаланг может приводить к развитию посттравматических артрозов плюснефаланговых суставов, ограничению подвижности и болям при ходьбе.
Симптомы
Травмированный палец синюшен, отечен, резко болезненен при движениях, ощупывании и осевой нагрузке. Переломы ногтевой фаланги часто сопровождаются образованием подногтевой гематомы. Для подтверждения переломов фаланг выполняют рентгенограммы в 2-х проекциях.
Лечение
При переломах фаланг пальцев стопы без смещения накладывают заднюю гипсовую шину. При смещении отломков выполняют закрытую репозицию. Костные фрагменты фиксируют спицами. При переломах ногтевой фаланги без смещения возможна иммобилизация с использованием лейкопластырной повязки. Срок фиксации зависит от тяжести перелома и составляет от 4 до 6 недель.
Источник
Переломы костей кисти. Классификация, диагностика и лечение
Лечение переломов костей кисти в центре неотложной помощи представляет собой комплекс мер, состоящих из тщательного клинического обследования и проведения лечения, основанного на компетентном медицинском заключении. Часто к этим переломам относятся как к незначительным повреждениям, не представляя себе того, что неадекватное лечение может привести к пожизненной инвалидности.
Например, неустраненное незначительное ротационное смещение при переломах пястных костей и проксимальных фаланг пальцев может привести к нарушению функции кисти. Только хорошо зная основы анатомии, можно поставить правильный диагноз и провести адекватное лечение.
Анатомическое и функциональное совершенство человеческой кисти многие века впечатляло анатомов и ученых. Анатомически кисть представляет собой конструкцию из высокоподвижных костей, соединенных сухожилиями и связками с «фиксированным центром». Последний состоит из II и III пястных костей.
Остальная часть кисти как бы «подвешена» к этим двум сравнительно неподвижным костям. Все тонкие движения кисти зависят от их стабильности и неподвижности. Обеспечение адекватной иммобилизации — ключевой момент в лечении переломов. Кости с высокой степенью мобильности могут выдержать значительную степень углового смещения, сохраняя при этом нормальную функцию.
Кости с малой степенью мобильности для полного восстановления функции требуют гораздо более точной репозиции с устранением углового смещения.
Другим важным элементом диагностики и лечения повреждений кисти является концепция ротации. Для безупречной функции все части кисти должны работать как один механизм. Пример этого демонстрирует рисунок, на котором показано, что в норме все пальцы сжатой в кулак кисти направлены на одну точку на ладьевидной кости. Ротационные деформации нарушают эту слаженность в результате неправильного положения пальца или же захождения одного пальца за другой.
Очень важно, чтобы врач неотложной помощи понял важность устранения угловых и ротационных смещений при лечении переломов кисти.
Обратите внимание на то, что линии, проведенные по оси пальцев, в норме пересекаются на ладьевидной кости
Аксиома: при переломах пястных костей и фаланг пальцев ротационное смещение недопустимо. Возможность оставления угловой деформации при переломах пястных костей зависит от степени углового смещения и подвижности костей. Она подлежит устранению при лечении перелома неподвижных костей (т. е. II—III пястных костей).
При лечении больных с травмой кисти до проведения какой-либо лечебной манипуляции крайне важно в первую очередь обследовать и документировать состояние сосудов, нервов и сухожилий. Кроме того, необходимо клинически выявить и исправить ротационное смещение.
Классификация переломов костей кисти
Классификация переломов костей кисти сложна и нередко противоречива. Авторы предпочитают классифицировать эти переломы на основании анатомической локализации и механической функции. Например, переломы пястных костей выделяют в одну анатомическую группу, за исключением I пястной кости, которую из-за ее специфичности выделяют отдельно. Ниже приведена классификация переломов костей кисти.
Переломы начальных фаланг:
Класс А: внесуставные переломы
Класс Б: внутрисуставные отрывные переломы дорсальной поверхности
Класс Б: внутрисуставные отрывные переломы ладонной поверхности
Переломы средних и проксимальных фаланг:
Класс А: внесуставные переломы диафиза проксимальной фаланги
Класс Б: внесуставные переломы диафиза средней фаланги
Класс А: внесуставные переломы проксимальной фаланги
Класс Б: внутрисуставные переломы средней фаланги I, II и III типа
Класс Б: внутрисуставные переломы средней фаланги IV типа
У больного при переломе с ротационным смещением ноготь поврежденного пальца не указывает на ладьевидную кость
Переломы II—V пястных костей:
Класс А: переломы головки
Класс Б: переломы шейки
Класс В: переломы диафиза
Класс Г: переломы основания
Переломы I пястной кости:
Класс А: внесуставные переломы основания и диафиза
Класс Б: внутрисуставные переломы основания
При всех значительных повреждениях кисти, даже если вероятность перелома мала, следует выполнить рентгенологическое исследование. Отщепленные, краевые и отрывные переломы можно и не обнаружить, однако, будучи недиагностированными и нелеченными, они могут привести к значительным функциональным нарушениям. При подозрении на перелом костей кисти снимки делают как минимум в трех проекциях (переднезадняя, боковая и косая). Переломы пястных костей могут потребовать специальных проекций.
Например, иногда невозможно распознать переломы IV и V пястных костей, пока не сделаны снимки под углом 10° в положении супинации. Переломы II и III пястных костей часто выявляются на боковых снимках под углом 10° в положении пронации. Переломы фаланг пальцев часто требуют боковой проекции без суперпозиции изображений пальцев. Врачу не следует принимать к сведению данные неадекватного рентгенологического исследования и ставить на их основании диагноз.
Большой палец следует иммобилизовать в указанном положении, а лонгету наложить с тыльной стороны (убрать комок марли из руки)
Лучший метод обезболивания при повреждении кисти — регионарная блокада, как правило, в области запястья. При лечении переломов фаланг часто с успехом применяют блокады межпястных промежутков. Внутривенная анестезия лидокаином или блокада по Виру весьма эффективна, но использовать ее должен только опытный специалист.
В лечении переломов костей кисти редко используют простое вытяжение из-за нестабильности репозиции. При нестабильных переломах часто применяют противовытяжение (лонгету) или скелетное вытяжение по Киршнеру. После выполнения репозиции кисть иммобилизуют под углом разгибания лучезапястного сустава 20°, пястно-фаланговые суставы сгибают под углом от 45° в указательном до 60° в мизинце, а межфаланговые суставы устанавливают в положении до 15° сгибания. Большой палец обычно иммобилизуют в положении, указанном на рисунке.
Важной проблемой при лечении переломов костей кисти является тенденция к развитию раннего лимфостаза и отека. Экссудат состоит из богатой протеином жидкости, которая обладает свойством вызывать спаечные процессы между сухожилиями, синовиальными футлярами и в суставе. Нередко это осложнение приводит к фиброзному перерождению и ригидности сустава. Уменьшению отека способствует придание конечности приподнятого положения с нетугим бинтованием. Кроме того, полезны ранние движения.
К наиболее частым осложнениям переломов костей кисти относят и хроническую ригидность суставов.
– Также рекомендуем “Внесуставные переломы дистальных фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение”
Оглавление темы “Общая травматология. Травмы кисти”:
- Ишемическая контрактура Фолькмана. Клиника и лечение
- Остеомиелит. Клиника и лечение
- Газовая гангрена. Посттравматическая рефлекторная дистрофия
- Синдром жировой эмболии. Клиника и лечение
- Радиоизотопное исследование костей. Показания к сцинтиграфии скелета
- Компьютерная томография (КТ) костей. Диагностические возможности
- Переломы костей кисти. Классификация, диагностика и лечение
- Внесуставные переломы дистальных фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
- Внутрисуставные переломы дистальных фаланг кисти. Диагностика и лечение
- Переломы средней и проксимальной фаланг пальцев кисти. Диагностика и лечение
Источник