Переломы костей предплечья у детей немсадзе
Переломы предплечья у детей возникают достаточно часто и могут существенно различаться по тяжести и последствиям в зависимости от уровня и характера повреждения. Причиной травмы чаще становится падение на руку. О наличии перелома свидетельствует отек, резкая боль и нарушение движений. Возможны кровоизлияния, нередко наблюдается крепитация и подвижность фрагментов. Следует учитывать, что неполные переломы, переломы без смещения и повреждения по типу «сломанной зеленой ветки» по своим симптомам могут напоминать ушиб предплечья, лучезапястного или локтевого сустава. Основным дополнительным исследованием, используемым для подтверждения диагноза, является рентгенография. Лечение обычно консервативное: гипсовая повязка с последующим физиолечением. Операции требуются при значительном смещении фрагментов, повреждении нервов и сосудов.
Общие сведения
Переломы предплечья у детей являются самыми распространенными переломами костей конечностей. Повреждаться может как одна, так и обе кости предплечья. Иногда перелом одной кости сочетается с вывихом другой. Нарушение целостности кости может возникнуть в любом отделе: в верхней трети, в области диафиза или в нижней трети. Чаще всего возникают повреждения нижней трети предплечья чуть выше лучезапястного сустава.
При бытовой травме переломы предплечья у детей обычно изолированные. При падениях с высоты и автодорожной травме возможно сочетание с ЧМТ, переломами других костей конечностей, переломами таза, повреждениями грудной клетки, переломами позвоночника, спинномозговой травмой и тупой травмой живота.
Переломы костей предплечья у детей
Переломы верхней трети предплечья у детей
Перелом локтевого отростка локтевой кости может возникнуть при падении на локоть. Сустав отечен, его контуры сглажены. На коже видны кровоизлияния, в суставе может определяться гемартроз. Движения резко ограничены. При ощупывании выявляется локальная резкая болезненность по задней поверхности сустава. В ряде случаев обнаруживается патологическая подвижность и хруст. На рентгенографии локтевого сустава определяется перелом или эпифизеолиз. При повреждениях без смещения необходимо провести сравнительные снимки локтевых суставов и сравнить расположение ядер окостенений. В диагностически трудных случаях показаны КТ или МРТ локтевого сустава.
Если смещение отсутствует, накладывают гипс на 10-12 дней. При смещении более 4-5 мм проводят закрытую репозицию. Неудачное двукратное закрытое вправление является показанием к операции – открытой репозиции. Во время хирургического вмешательства отломок репонируют и подшивают кетгутовыми нитями к надкостнице локтевой кости. Затем накладывают гипс на 2 нед., после чего назначают ЛФК. Следует учитывать, что при околосуставных и внутрисуставных повреждениях костей предплечья массаж противопоказан, поскольку может спровоцировать рост избыточной костной мозоли с последующим частичным окостенением суставной сумки.
Перелом венечного отростка локтевой кости по клиническим проявлениям похож на ушиб локтевого сустава. Отек обычно не выражен. Возникает умеренная боль, объем движений уменьшен незначительно. Для дифференциальной диагностики с ушибом назначается рентгенография. Из-за малого размера венечного отростка и наслоения теней других костей рентгеновское исследование тоже не всегда дает возможность получить достоверные данные, поэтому детей с подозрением на такую травму в ряде случаев направляют на МРТ или КТ локтевого сустава. Лечение заключается наложении гипса на 10-12 дней. Потом ребенку назначают ЛФК.
Перелом Мальгеня (перелом локтевого отростка с вывихом костей предплечья) сопровождается яркой клинической картиной. Рука полусогнута и развернута ладонью вперед. Сустав увеличен в переднезаднем направлении, сзади выявляется деформация в виде уступа, спереди локтевой сгиб сглажен из-за припухлости, которую создают сместившиеся кости предплечья. Движения невозможны.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгеновские снимки. При переломе Мальгеня возможно повреждение нервов, поэтому при первичном осмотре требуется консультация детского невропатолога или нейрохирурга. По показаниям назначают консультацию сосудистого хирурга. Лечение заключается во вправлении вывиха с одновременной репозицией сместившегося отломка. Затем накладывается гипс, и выполняются контрольные снимки. Фиксация проводится 10-12 дней, потом назначается физиотерапия и ЛФК. При неустранимом смещении костного фрагмента на 5 и более мм. показана операция.
Перелом Монтеджа (перелом локтевой кости с вывихом головки луча) у детей наблюдается редко. Рука слегка согнута и свисает вдоль тела, движения невозможны. Положение кисти зависит от типа вывиха, возможен поворот ладони кнутри, кнаружи и нейтральное положение. В средней или верхней части предплечья выявляется отек и деформация. Если перелом расположен поблизости от локтевого сустава, отек на предплечье отсутствует, определяется только отек и деформация сустава. При пальпации локтевой ямки можно прощупать выступающую головку луча.
Решающую роль в постановке диагноза играет рентгенография. Обычно рентгендиагностика не представляет затруднений, однако при переломах Монтеджа у дошкольников распознавание вывиха головки может быть затруднено. В подобных случаях назначается КТ или МРТ. При переломе Монтеджа возможно повреждение локтевого нерва, поэтому обследование включает в себя консультацию невропатолога или детского нейрохирурга.
Лечение обычно консервативное. Под наркозом сначала вправляют вывих, а затем устраняют смещение костных фрагментов. Безуспешное двукратное вправление является показанием к операции. Гипс как при оперативном, так и при консервативном лечении сохраняют от 14 до 28 дней в зависимости от возраста ребенка и уровня перелома. После назначают ЛФК и физиолечение.
Перелом шейки лучевой кости сопровождается отеком и болью в проекции локтевого сустава. Сустав слегка согнут, ладонь повернута кнутри. Ощупывание наружной поверхности сустава болезненно. Разгибание и сгибание возможно, но вращательные движения резко ограничены. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз и уточнить характер смещения фрагментов.
При небольшом смещении (до 1/4 диаметра) накладывают гипс на 7-10 дней. При выраженном расхождении отломков и угловом смещении необходима репозиция. В большинстве случаев отломки удается вправить без разреза, показанием к операции является неудачное двукратное вправление. При свежей травме в ряде случаев возможно проведение «подкожной репозиции» – вправление отломка с помощью тонкого зонда, введенного через небольшой разрез. Манипуляция осуществляется под рентгеновским контролем. Гипс после операции, а также после закрытой и подкожной репозиции сохраняется 10-12 дней. Потом назначают озокерит или парафин и ЛФК.
Диафизарные переломы предплечья у детей
Диафизарные переломы предплечья у детей относятся к группе самых тяжелых повреждений среди переломов костей предплечья. Возможно повреждение одной кости, однако чаще одновременно ломаются и локтевая, и лучевая кость. Клинически определяется выраженный отек, патологическая подвижность, деформация, костный хруст, значительное ограничение движений и резкая болезненность. Постановка диагноза обычно затруднений не вызывает. Для оценки тяжести травмы и выбора тактики дальнейшего лечения проводится рентгенография костей предплечья.
Лечение ведется в условиях детского травматологического отделения. Методом выбора является закрытая репозиция. Обычно костные фрагменты удается сопоставить, однако сложность анатомических взаимоотношений тканей в этой области не всегда позволяет полностью устранить смещение. Допустимым считается смещение по ширине до 1/3 и угловое смещение до 10 градусов в области диафиза и до 15-20 градусов в нижней трети. Если такого результата не удалось достичь, показано хирургическое лечение.
При диафизарных переломах предплечья у детей фиксация металлоконструкциями обычно не требуется. Отломки прочно сцепляются; если этого не происходит, их внедряют один в другой или сшивают кетгутовой нитью. В отдельных случаях проводят временную чрескожную фиксацию спицей в течение 10-12 дней. Гипс сохраняют до 4-5 нед. Затем назначают парафин, озокерит, ЛФК и массаж.
Надломы в диафизарной части предплечья являются менее тяжелой травмой. При таких травмах кости ломаются, как молодая зеленая веточка – с сохранением целостности коры (надкостницы). Предплечье болезненно, часто выявляется деформация вследствие углового смещения. Лечение амбулаторное. На руку накладывают гипс на 18-21 день. При выраженном угловом смещении предварительно осуществляют репозицию.
Переломы нижней трети предплечья у детей
Наиболее распространенными являются эпифизеолизы, складчатые (поднадкостничные) и обычные полные переломы. Реже наблюдается повреждение Галеацци – перелом луча в нижней трети диафиза с вывихом головки локтевой кости.
Повреждение Галеацци возникает при падениях на ладонь. В области предплечья со стороны мизинца появляется отек, деформация, кровоизлияния и резкая болезненность. На внутренней поверхности лучезапястного сустава определяется болезненная припухлость. Диагноз подтверждается при проведении рентгенографии. Проводится репозиция, 3-4 недели осуществляется фиксация гипсом. Потом назначается ЛФК, озокерит или парафин.
Складчатые переломы предплечья у детей обычно локализуются в области дистального метафиза. Причиной становится падение на ладонь. Клиника скудная. Отмечаются небольшие боли и умеренная припухлость чуть выше лучезапястного сустава. Ощупывание и осевая нагрузка болезненны. Рентгенография лучезапястного сустава подтверждает диагноз. В трудных случаях назначают МРТ или КТ лучезапястного сустава. Лечение проводят в травмпункте. На руку накладывают гипс на 2 нед. Потом назначают ЛФК.
Эпифизеолиз дистального отдела лучевой кости – самая распространенная травма в группе переломов предплечья у детей. Эпифизеолиз луча может быть изолированным либо сочетаться с отрывом шиловидного отростка или с эпифизеолизом локтевой кости. Клиническая картина часто недостаточно четкая. В области лучезапястного сустава появляется припухлость и болезненность, которые родители иногда расценивают, как последствия ушиба. При значительном смещении симптомы выражены более ярко – возникает значительный отек, деформация и резкая боль.
Рентгенография лучезапястного сустава позволяет уточнить диагноз. Лечение осуществляется в травмпункте детским травматологом. При необходимости проводят репозицию и накладывают гипс на 3-4 нед. Затем направляют ребенка на ЛФК.
Источник
> > , > 7
, .
7 ( 3 ). – 130 , – 22 .
29.06 . , : / /. : / , . 1,5 . , , , ( , .. -). , , , , .. , .. , .
, , 2 – 2 , .
, , . , ( ).
:
1. ? , ?
2. , , ?
3. , -, ?
!
?
.
, .
.
, , , 10 .
1. ? , ?
1. 2 . .
: 1. ;
2. ;
2. , , ?
!
2. ;
3. , -, ?
3. .
.
, . , .
, , , 10 .
. . 20 , – 15 10 .
[ ] ([ ] artment/#Reducation)
1. 2 . .
.:ad:
: 1. ;
2. ;
.
? . , .
Acceptable Limits of Angulation
Based on available evidence in the literature, we accept approximately 20 degrees of angulation in distal-third shaft fractures of the radius and ulna, 15 degrees at the midshaft level, and 10 degrees in the proximal third (provided the child has at least 2 years of growth remaining) (261). We accept 100% translation if shortening is less than 1 cm. Although other s accepting up to 45 degrees of rotation, we find this is extremely difficult to measure accurately using the bicipital tuberosity and radial styloid as landmarks because of the lack of anatomical distinction in younger children. Bow fractures seem to have less remodeling potential than other fractures, and radiographically or cosmetically unacceptable angulation may require gradual, forceful manipulation under sedation or general anesthesia. Children approaching skeletal maturity (less than 2 years of remaining growth) should be treated using adult criteria because of their reduced remodeling potential. Parents should be cautioned that even mild angulation of the ulna, especially posterior sag, will produce an obvious deformity after cast removal because of the bone’s subcutaneous location (Fig. 10-30). This cosmetic deformity is exacerbated by abundant callus formation, but it will ultimately remodel if it falls within acceptable angulation criteria. Ulnar sag may be countered by placing the child in a extended elbow cast. Mild to moderate angulation of the radius usually produces much less cosmetic deformity (Fig. 10-31).
Rockwood & Wilkins’ Fractures in Children, 6th Edition
Spontaneous Corrections
Axial deviations in this region are only corrected
to a certain extent (5, 16, 18, 26, 31, 38, 40): Sideto-side displacement is almost completely eliminated. Residual deformities in adolescents may
represent cosmetic impairments. Axial deviations
in the coronal and sagittal planes are only slowly
corrected spontaneously and only to a certain
degree. This greatly depends on the patients age.
Age five should be regarded as the age limit
(Fig. 20.3; 40). Residual deformities of 1015
usually remain unchanged during the course of
further growth. Depending on their specific location and direction, they can lead to ificantly
impaired pronation and supination (Fig. 20.2).
This region provides a particularly striking example of the limiting principle defined by the apparent relationship between the corrective mechanisms and the al load on the adjacent
joints and musculature (14, 19, 20, 29, 42). In the
absence of this stimulus, no correction will take
place.
Pediatric Fractures and Dislocations Lutz von Laer 2004
The capacity for the spontaneous correction of axial
deformitiesof the forearm shaft is relatively modest (1020) and limited to the age group of under
5-year olds. Since axial deformities of more than 10
usually lead to restriction of the forearm turnover
movement, active correction is indicated [35, 56].
Pediatric Orthopedics in Practice Hefti
, , . . , , 10 . , , , .
.., ..
.
. , /3 .
.
? . , .
. ?
.
– ” “? , , ?
, .
?
Prof. Dr. med. Lutz von Laer ([ ])
Prof. Dr. med. Fritz Hefti ([ ])
, ([ ] %D1%81%D0%B5%D0%B9_%D0%90%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%81% D0%B0%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D1%87)
. , /3 .
.
. … , , ?
. ?
.
. ( ), ” ” ( )? . .
Tachdjians pediatric orthopaedics 2014
Studies have shown that malunion does not necessarily
correlate with loss of forearm rotation.
Actually, loss of forearm rotation has been shown to
occur in patients with good radiographic results after pediatric
forearm fractures.185 These studies have suggested that
factors other than residual angulation may be responsible
for the loss of forearm rotation. Complicating the issue
further is the observation that a measurable loss of pronation
and supination may not produce a al deficit.
Again, however, the clinical ificance of the radiographic
malunion is unknown. Holdsworth and Sloan noted
only three unsatisfactory results in 51 children with malunion
of proximal shaft fractures. Consequently, despite the
high number of so-called malunions, they ed
conservative treatment of these fractures.121 Although children
older than 10 years have less capacity for remodeling
than younger children,98,132,191,203,272 moderate residual angulation
may still be well tolerated.302
It is apparent from a review of the literature that malunion
after pediatric both-bone forearm fractures is not
uncommon.
What is surprising, however, is the paucity of reports on
the surgical treatment of malunion.30,32,261 Our review of the
literature found only 48 patients younger than 16 years who
required surgical treatment for malunion of a radial or ulnar
shaft fracture, or both. This supports our clinical bias that
malunion of these fractures is a radiographic rather than
al problem. We more frequently answer questions
regarding the unattractive ulnar bowing associated with a
malunion than questions concerning al limitations
(Fig. 33-118). Thus our experience is that despite a measurable
loss of forearm rotation, malunion of forearm fractures,
like malunion of supracondylar humeral fractures, is usually
a cosmetic rather than al problem
Given the infrequency of al problems, we favor
a generous definition of acceptable reduction. We consider Prices classic guidelines of 10 degrees of angulation, 45
degrees of malrotation, complete displacement, and loss of
radial bowing to be reasonable,205 and we occasionally accept
even more deformity.253 As in all areas of orthopaedics, each
case must be individualized. It is important to know that
ulnar bowing, particularly in an adolescent girl, may be
poorly tolerated cosmetically. Consequently, we make a
diligent effort to keep the ulna from angulating by appropriate
cast application or operative management.
! . , , , , .
, , , . , , , , , , , – – .
…. , , – – . , – . , – . – .:ab:
, .
) , , 17.07 ., , , , , .
, 17.08 , . : , , 10 . , 1 , , 1 .
, , , , , .
, , , , .
7 . , , 3 , .
, .
:
1. , ?
2. , ( – )?
3. ?
)
Источник