Переломы нижнего конца бедренной кости
Среди всех типов нарушений целостности человеческого скелета на перелом бедра приходится от 6 до 10%. Несмотря на то, что бедренная кость характеризуется крупными размерами, ее повреждения встречаются очень часто, особенно у пожилых людей. Симптоматика такого типа травмы выражается острой болью, ограничением подвижности конечности и ее видимой деформацией.
Нарушение анатомической целостности костей происходит очень часто, в самых различных обстоятельствах. Никто не может быть застрахован от сильного механического воздействия на область бедра. Бытовые и производственные травмы, последствия чрезвычайных ситуаций и иные случаи для многих людей оборачиваются необходимостью лечить повреждения костей.
Анатомические особенности бедренной кости человека
Для понимания рассматриваемой проблематики необходимо четкое представление об анатомии бедренной кости и ее особенностях. Речь идет о самой широкой и длинной трубчатой саблевидной кости. Она состоит из так называемого тела кости (диафиза) и соединенных с ним концов (эпифизов). Верхний (или проксимальный) конец сформирован головкой, а также шейкой бедра. Вместе с костями таза головка образует тазобедренный сустав, при этом сама шейка соединяется непосредственно с диафизом. От проксимального эпифиза также отходят два отростка, называемых большим и малым вертелами. Они не связаны с суставом. Нижний (или дистальный) конец бедренной кости имеет два выроста — мыщелка, которые вместе с надколенником, а также большой берцовой костью формируют коленный сустав. Травмы бедра опасны тем, что есть риск повреждения костными обломками крупных артерий и нервов, проходящих в области бедра.
Все виды переломов в районе бедренной кости классифицируются по степени повреждения (открытые, закрытые, а также трещины) и по локализации (эпифизальные и диафизарные). Эпифизальные, в свою очередь, делятся на травмы дистальной области и переломы верхнего проксимального отдела бедра. Симптомы, первая помощь и рекомендуемое лечение во всех перечисленных случаях отличаются. Наиболее сложными считаются множественные расколы в нескольких зонах и раздробление костей бедра. Такие травмы с трудом поддаются восстановлению.
Крайне часто имеют место случаи повреждения бедра у пожилых людей – с возрастом структура костной ткани разрушается, в том числе вследствие таких заболеваний, как остеопороз. Травма может наступить даже в результате падения с небольшой высоты или удара. Перелом бедренной кости встречается у детей и лиц молодого возраста, однако это происходит значительно реже.
Открытый перелом бедра характеризуется нарушением целостности кожи и других мягких тканей. Чаще наблюдается у детей или жертв ДТП. Лечение допустимо только в условиях стационара.
Закрытый тип повреждения связан со смещением или расхождением костных обломков без разрыва окружающих тканей. Опасный и проблемный в части диагностики и назначения лечения тип — вколоченные костные повреждения. Также вас может заинтересовать — ушиб бедра и его лечение в домашних условиях.
Переломы верхнего конца кости бедра
Затрагивается шейка бедра и его головка, а также вертелы. Место раскола кости позволяет определить разлом костей как внесуставный или внутрисуставный.
Внутрисуставный перелом бедренной кости сопровождается линией раскола, находящейся внутри сустава. В зависимости от того, какой участок кости поврежден, выделяют следующие типы:
- перелом головки в самом верху бедренной кости – капитальный тип;
- перелом шейки бедренной кости – трансцервикальный или чрезшеечный;
- раскол на границе между головкой и шейкой бедра – субкапитальный;
- раскол на переходе от шейки бедра к телу кости – базисцервикальный.
Внесуставные травмы костей связаны с повреждением вертелов. Расположение линии раскола определяет чрез — и межвертельный типы. Встречаются также случаи отрыва вертела.
Причины переломов верхнего конца бедренной кости
Самый высокий процент пострадавших от такого рода травм — пожилые женщины. Наиболее частая форма поражения — перелом шейки бедра. Это связано с анатомией: в женском организме угол, формируемый телом кости и шейкой, очень острый, а сама шейка имеет небольшую толщину, что делает ее восприимчивой к механическим воздействиям.
Спровоцировать перелом верхнего конца бедра у человека среднего и преклонного возраста может как удар, так и обычное падение. Более того, переломы бедренной кости возникают иногда при резком переносе веса тела на одну ногу, например, при спотыкании и попытке сохранить равновесие.
Молодые люди и дети могут столкнуться с подобной травмой при падении с большой высоты или очень сильном прямом ударе, например, полученном в ходе ДТП. При этом, как правило, раскол кости происходит в вертельной области.
Симптомы перелома верхнего конца бедренной кости
Главным проявлением является боль, ощущаемая в тазобедренной области. При внутрисуставном повреждении она заметна при попытках движения, в покое выражена менее явно. Боль при травме шейки бедра ощущается постоянно. Внесуставный костный раскол приводит к крайне сильной постоянной боли, ее интенсивность возрастает при любой попытке шевелить конечностью, а также при пальпации.
Помимо боли явными признаками переломов бедра выступают отек и гематомы. При внесуставных повреждениях оба симптома выражаются особенно ярко. Сигнал о наличии травмы шейки бедра — неспособность человека поднять поврежденную конечность из положения лежа. Это так называемый «симптом прилипшей пятки». Другими проявлениями является боль в районе паха и таза.
Особую симптоматику имеет перелом бедра со смещением. В этом случае поврежденная нога становится короче, чем здоровая. Наряду с этим вколоченный перелом кости бедра почти незаметен внешне, а субъективные ощущения пострадавшего недостаточно острые, чтобы сразу идентифицировать проблему. Наиболее надежный способ для этого — проверка на способность поднять прямую ногу.
Во всех случаях происходит выворачивание пострадавшей ноги наружу, степень выраженности этого признака зависит от сложности травмы.
Диагностика верхнего конца кости бедра
Для врачей самый надежный способ подтвердить факт перелома бедра — простая черная рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная терапия конечности (ноги). МРТ является наиболее эффективной процедурой для диагностирования внутрисуставных травм. Все методики диагностики могут также использоваться в комплексе.
Лечение и восстановление после переломов верхнего конца бедренной кости
При переломе бедра необходимо сразу обратиться к врачу-травматологу. Методика лечения и дальнейший прогноз предопределяются тем, каков тип травмы, и насколько тяжелое состояние пациента. Основной метод – обезболивание и фиксация обломков кости.
Консервативный тип лечения сводится к обездвиживанию ноги и постельному режиму. В этом случае рекомендуется предотвращать инфекции и негативные проявления адинамии.
Оперативное лечение дает возможность ускорить процесс восстановления. Сращивание внутрисуставных переломов после операции, согласно статистике, происходит особенно эффективно. Противопоказаниями в этом случае являются наличие инфекций и преклонный возраст пациента.
Альтернативные подходы к лечению расколов верхней зоны бедра – это металлические фиксаторы, вытяжение с помощью шин и суставное эндопротезирование. Такие методы восстановления используются при наличии противопоказаний к проведению операции, в то время как консервативный подход не дает результатов. На лечение уходит, в среднем, от полутора месяцев до полугода.
Диафизарные переломы бедра
Такой перелом бедренной кости рассматривается как крайне опасный, ведущий к большой потере крови и иногда приводящий человека в состояние болевого шока.
Причины диафизарного перелома
Травмы такого типа может вызвать резкий и сильный удар в бедренную область (косой поперечный и оскольчатый перелом бедра). Реже причиной перелома бедра выступает непрямой удар либо давление, вызванное скручиванием ноги (винтообразный тип повреждения). Речь может идти о последствиях автомобильной катастрофы, падения, травмы, полученной на производстве или в спорте.
Такие разломы наблюдаются преимущественно у пациентов среднего, а также молодого возраста.
Симптомы диафизарного перелома
Стандартная клиническая картина таких травм: острая боль в области бедра, отеки и кровоизлияние. Патологическая подвижность в районе перелома бедра часто имеет место, наряду с укорачиванием конечности, ее неестественным расположением. Открытая форма повреждения может спровоцировать поражение нервных узлов и посттравматический шок.
Диагностика диафизарного перелома кости бедра
При переломе бедренной кости, равно как и при проблемах в проксимальном отделе, подтвердить диагноз позволяют рентген, компьютерный томограф и МРТ. По болезненности такой тип травмы является одним из самых острых. Этот факт служит методом первичной диагностики.
Лечение и восстановление диафизарного перелома
С учетом сложности травм такого типа важным аспектом выступает принятие противошоковых мер – анестезии и при необходимости переливания крови. Обломки кости бедра подлежат первичному закреплению с помощью шин, а затем скелетному вытяжению. Активно используют также костную аутопластику с металлическими фиксаторами. Завершающим этапом является использование повязки из гипса. Лечение производится строго в стационаре и занимает несколько месяцев в зависимости от индивидуального прогноза.
Оперативное вмешательство противопоказано пациентам с диафизарными повреждениями, осложненными инфицированием и тяжелым состоянием организма. В этом случае используют консервативное лечение до перехода пострадавшего к нормальному состоянию.
Переломы нижнего конца бедренной кости (или мыщелковые)
Относятся к травмам коленной области ноги.
Могут быть сломаны как два мыщелка одновременно, так и только один из них. Часто такие травмы связаны со смещением костных обломков. Мыщелковый перелом бедренной кости является внутрисуставным типом и часто сопровождается кровоизлиянием в суставную полость – гемартрозом.
Причины переломов нижнего конца бедренной кости
Травма проявляется в результате прямого сильного удара или же падения с большой высоты на колено и область коленного сустава. Основная категория пострадавших – люди преклонного возраста, чей вестибулярный аппарат и истонченная костная ткань выступают факторами постоянного риска. Также от таких травм страдают спортсмены-профессионалы.
Симптомы перелома нижнего конца кости бедра
Сразу после травмы наблюдается ограничение подвижности коленей, резкий отек, распространяющийся на нижнюю часть бедра, острая боль. Внутренние мыщелковые переломы бедра характеризуются загибом голени внутрь. Симптомы и признаки перелома наружного мыщелка – это неестественное смещение голени наружу. Дополнительно наблюдается заполнение сустава кровью.
Диагностика переломов нижнего конца бедренной кости
Традиционно используется рентгенография передней и боковой локации. Реже используется компьютерный томограф. Однако наиболее репрезентативным способом является магнитно-резонансная томография поврежденного места.
Лечение и восстановление после переломов нижнего конца кости бедра
Помимо обезболивания и обездвиживания применяется пункция для освобождения коленного сустава от излившейся крови. Расколы без смещения лечат консервативно с помощью гипсовой повязки. Смещенные мыщелковые травмы фиксируются винтами в ходе оперативного вмешательства. Крайне важно разместить мыщелковые отломки в правильном положении.
В отдельных случаях при травмах коленной зоны перелом левого бедра и правого лечат по-разному. Это может иметь место, например, если смещение осколков кости произошло только на одной ноге. После перелома бедра нога будет работоспособной через 1,5-3 месяца.
Нарушение целостности кости бедра в нижнем отделе опасно из-за вероятных побочных эффектов – инфицирования, артроза или блокировки подвижности сустава.
При любом типе перелома бедра медики предписывают витаминотерапию, прием препаратов кальция и магния, а на этапе восстановления – лечебную физкультуру, а также массаж. Эти меры подходят как для нахождения в больнице, так и для домашнего лечения.
Источник
Переломы проксимального отдела бедра
Код по МКБ-10
- S72.0. Перелом шейки бедра.
- S72.1. Чрезвертельный перелом.
- S72.2. Подвертельный перелом.
Классификация
Различают медиальные (внутрисуставные) и латеральные (внесуставные) переломы. К первым относят переломы головки и шейки бедренной кости, ко вторым – межвертельные, чрезвертельные и изолированные переломы большого и малого вертелов.
Медиальные переломы бедра
Эпидемиология
Переломы головки бедра встречают редко. Нарушения целости его шейки составляют 25% всех переломов бедра.
Классификация
В зависимости от прохождения линии излома выделяют подголовочные (субкапитальные), чресшеечные (трансцервикальные) и переломы основания шейки (базальные).
По положению конечности в момент травмы переломы шейки бедра делят на абдукционные и аддукционные.
Причины
Абдукционные переломы возникают при падении на отведённую в тазобедренном суставе ногу. При этом шеечно-диафизарный угол, составляющий в норме 125-127°, увеличивается, поэтому такие переломы ещё называют вальгусными.
При падении на приведённую ногу происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (аддукционные, или варусные, переломы). Варусные переломы встречают в 4-5 раз чаще.
Симптомы
Медиальные переломы шейки бедра чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе и теряется опороспособность конечности.
Диагностика
Анамнез
В анамнезе – характерная травма.
Осмотр и физикальное обследование
Повреждённая конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С . С . Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки»: больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу. Конечность укорочена за счёт функциональной длины.
Лабораторные и инструментальные исследования
По рентгенограмме определяют место излома и величину шеечно-диафизарного угла.
Лечение
Больных с переломами шейки бедренной кости лечат оперативно, за исключением вколоченных вальгусных переломов и травм на фоне общих противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Консервативное лечение
Консервативное лечение у молодых людей заключается в наложении большой тазобедренной гипсовой повязки по Уитмену с отведением конечности на 30° и ротацией внутрь сроком на 3 мес. Затем разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на повреждённую конечность. Нагрузка разрешена не ранее чем через 6 мес с момента травмы. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 мес.
У людей старшего возраста большая тазобедренная повязка даёт различные осложнения, поэтому целесообразнее наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра на 8-10 нед с грузом массой 3-6 кг. Конечность отводят на 20-30° и умеренно ротируют кнутри. Назначают раннюю лечебную гимнастику. С 710-го дня больным разрешают приподниматься на локти, постепенно обучая их сидеть в постели, а через 2 мес – вставать на костыли без нагрузки на конечность. Дальнейшая тактика такая же, как и после снятия гипса.
Хирургическое лечение
Костная мозоль, как уже было сказано ранее, развивается из эндоста, периоста, интермедиарно, параоссально из прилежащих мышц и первичного кровяного сгустка, а для полноценной репаративной регенерации необходимо хорошее кровоснабжение. При переломе шейки бедра центральный отломок практически полностью лишается питания, поскольку кровоснабжение идёт из метафиза от места прикрепления капсулы. Артерия круглой связки бедра облитерируется в возрасте 5-6 лет. Надкостницей шейка бедра не покрыта, от ближайших м ы ш ц отгорожена капсулой сустава, а первичный кровяной сгусток размывается синовиальной жидкостью, таким образом, источником регенерации остаётся лишь эндост. Всё это и становится основной причиной посттравматического асептического некроза головки и шейки бедра у 25% пострадавших и более.
Таким образом, чтобы наступила консолидация перелома шейки бедра в столь невыгодных условиях, необходимы хорошее сопоставление и жёсткая фиксация отломков, чего можно добиться лишь хирургическим путём.
В хирургическом лечении различают два вида остеосинтеза шейки бедра: открытый и закрытый.
При открытом способе производят артротомию тазобедренного сустава, обнажают и репонируют отломки. Затем из подвертельной области пробивают штифт, которым под контролем зрения и скрепляют отломки. Рану ушивают. Открытый, или внутрисуставной, способ применяют редко, так как после него зачастую развивается выраженный коксартроз. Метод травматичен.
Широкое распространение получил закрытый, или внесуставной, способ остеосинтеза шейки бедра. Больного укладывают на ортопедический стол. Под местным или общим обезболиванием производят репозицию отломков путём отведения конечности на 15-25°, тракции по оси и внутренней ротации на 30-40° по сравнению с нормальным положением стопы. Достигнутую репозицию подтверждают рентгенограммой.
Рассекают мягкие ткани в подвертельной области до кости, из этой точки пробивают штифт, который должен скрепить отломки, не отклонившись от оси шейки бедра. Это нелёгкая задача, поскольку хирург не видит отломков. Чтобы не промахнуться, прибегают к помощи различных направителей. Многие хирурги не пользуются направителями, а поступают следующим образом. Параллельно пупартовой связке на кожу живота больного пришивают металлическую планку с отверстиями. Из подвертельной области проводят две спицы, ориентируясь на предполагаемую проекцию шейки бедра. Проводят рентгенологический контроль. Если спицы стоят хорошо, по ним пробивают трёхлопастный гвоздь. Если нет, то положение гвоздя корригируют, ориентируясь на спицы и пластинку с отверстиями. После скрепления отломков устраняют тягу по оси конечности, сколачивают отломки специальным инструментом (импактором), а к трёхлопастному гвоздю привинчивают диафизарную накладку, которую шурупами крепят к бедренной кости. Рану ушивают. Накладывают заднюю гипсовую лонгету от угла лопатки до концов пальцев на 7-10 дней. С первого дня после операции приступают к дыхательной гимнастике. После устранения иммобилизации конечности придают деротационное положение. Больному разрешают подниматься на локтях, а затем садиться на постели. Через 4 нед пострадавший может ходить на костылях без нагрузки на оперированную конечность. Нагрузку разрешают не ранее чем через 6 мес после операции. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес.
Оптимально упрощает технику закрытого остеосинтеза шейки бедра телерентгенологический контроль. Он помогает значительно сократить время вмешательства, что крайне необходимо при операциях у пациентов старшего возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. После репозиции производят разрез до кости в области подвертельной ямки длинной в 2-3 см. Отломки скрепляют двумя-тремя длинными спонгиозными винтами. Накладывают швы на кожу.
Более надёжный и прочный вид остеосинтеза шеечных и вертельных переломов – фиксация динамическим шеечным винтом DHS, о чём будет сказано в разделе «Латеральные переломы».
Если пациент отказывается от операции или сопутствующие заболевания считают противопоказанием к хирургическому вмешательству, лечение должно быть направлено на активизацию больного. Отказ от операции не означает отказа от лечения. Его начинают с профилактики тромбоэмболических осложнений (бинтование конечностей, антикоагулянты). Больной должен сидеть в постели, начиная со 2-го дня после травмы, на 3-й день – сидеть, свесив ноги с кровати. Пациенту следует максимально рано научиться стоять и передвигаться на костылях с подвешенной на собственной шее конечностью с помощью матерчатой лямки.
В настоящее время в лечении медиальных подголовчатых переломов у пожилых людей с высокой степенью перспективы развития асептического некроза всё большее признание находит эндопротезирование сустава. Оно может быть однополюсным (с заменой только головки бедренной кости) или двухполюсным (с заменой головки и вертлужной впадины). С этой целью применяют протезы Сиваша, Шершера, Мура и др. Преимущество отдают тотальному эндопротезированию.
Латеральные переломы бедра
Эпидемиология
Латеральные переломы составляют 20% всех переломов бедра.
Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра
Клиническая картина и диагностика. Боль в области травмы, нарушение функций конечности. При осмотре выявляют припухлость в зоне большого вертела, пальпация его болезненна. Положительный симптом осевой нагрузки. На рентгенограмме выявляют перелом, линия которого проходит внесуставно – латеральнее прикрепления капсулы сустава.
Легение. Большая площадь излома, а соответственно – и площадь соприкосновения отломков, а также хорошее кровоснабжение позволяют с успехом лечить вертельные переломы консервативно.
Накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра, масса груза 4-6 кг. Конечность укладывают на функциональную шину и отводят на 20-30°. Длительность вытяжения 6 нед, затем ногу фиксируют гипсовой тазобедренной повязкой ещё на 4-6 нед. Общий срок иммобилизации – не менее 12 нед. Трудиться разрешают через 4-5 мес.
У пожилых людей лечение скелетным вытяжением может быть продолжено до 8 нед. Затем в течение 4 нед применяют манжетное вытяжение с грузом массой 1-2 кг или же придают деротационное положение конечности с помощью деротационного сапожка. Исключить вращение конечности можно с помощью мешков с песком или деротационного сапожка, манжеты А.П. Чернова.
Хирургическое лечение вертельных переломов выполняют с целью активизации пострадавшего, сокращения времени пребывания в постели, быстрейшего обучения ходьбе на костылях и самообслуживания.
Операция заключается в проведении в шейку бедренной кости двухлопастного или трёхлопастного гвоздя, которым скрепляют отломки, а для придания жёсткости конструкции применяют большую диафизарную накладку. Вместо гвоздей можно использовать Г-образную пластину. Сроки лечения и восстановления трудоспособности такие же, как и при консервативном лечении.
У ослабленных больных операцию упрощают, заменив трёхлопастный гвоздь тремя длинными спонгиозными винтами.
Один из оптимальных фиксаторов при вертельных переломах – динамический винт DHS. Некоторые этапы техники его наложения представлены на рис. 8-6.
После вмешательства внешняя иммобилизация не нужна. Больной ходит на костылях с дозированной нагрузкой на конечность, начиная с 3-4-й недели.
При одновременных переломах шейки бедра и вертелов применяют гамма-гвоздь с блокирующими винтами ( G N – gamma nail). Гамма-гвоздь отличается прочностью конструкции и стоит качественно выше гвоздя DHS. Он хорош ещё тем, что в случае наличия ещё и подвертельного перелома бедренной кости можно использовать его удлинённый вариант (LGN). Основное же достоинство гвоздя в том, что пациенту разрешают дозированную нагрузку на костылях уже на 6-й день после операции.
Изолированные переломы вертелов
Перелом большого вертела чаще возникает в результате прямого механизма травмы и характеризуется локальной болью, отёком, ограничением функций конечности. Пальпаторно можно выявить крепитацию и подвижный костный фрагмент. Затем производят рентгенографию.
В место перелома вводят 20 мл 1% раствора прокаина. Конечность укладывают на функциональную шину с отведением в 20° и умеренной наружной ротацией.
Перелом малого вертела – результат резкого сокращения подвздошно-пояс-ничной мышцы. При этом находят припухлость и болезненность по внутренней поверхности бедра, нарушение сгибания бедра – «симптом прилипшей пятки». Достоверность диагноза подтверждает рентгенограмма.
После обезболивания места перелома конечность укладывают на шину в положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и умеренной внутренней ротации. И в том, и другом случае накладывают дисциплинарное манжетное вытяжение с грузом массой до 2 кг.
Сроки иммобилизации при изолированных переломах вертелов – 3-4 нед.
Восстановление трудоспособности происходит через 4-5 нед.
Диафизарные переломы бедренной кости
Код по МКБ-10
S72.3. Перелом тела [диафиза] бедренной кости.
Эпидемиология
Составляют около 40% всех переломов бедренной кости.
Причины
Возникают от прямого и непрямого механизма травмы.
Симптомы и диагностика
Диагностика типичного диафизарного перелома характеризуется всеми присущими ему признаками. Особенность травмы – частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л.
В зависимости от уровня повреждения различают переломы верхней, средней и нижней третей, причём смещение отломков, а соответственно и тактика при нарушении целостности каждого из сегментов будет различной.
- При переломах в верхней трети под действием тяги мышц центральный отломок смещается кпереди, кнаружи и ротирован кнаружи. Периферический отломок приведён и подтянут кверху.
- При переломе в средней трети центральный отломок несколько отклонён кпереди и кнаружи, периферический – смещён кверху и слегка приведён. Деформация конечности происходит из-за преимущественного смещения по длине и умеренного углообразного искривления.
- Перелом в нижней трети бедра характеризуется смещением центрального отломка кпереди и кнутри за счёт тяги сгибателей и мощных приводящих мышц. Короткий периферический отломок в результате сокращения икроножных мышц отклоняется кзади. Возможно повреждение нервно-сосудистого пучка костным фрагментом.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Источник