Переломы плечевой кости у новорожденного

Переломы плечевой кости у детей преимущественно возникают в быту, во время игр или занятий спортом, вследствие падения либо прямого удара. Гораздо реже причиной травмы становятся масштабные происшествия: падения с высоты, автомобильные аварии, сдавления при обвалах (во время землетрясений или игр в опасных местах, например, на стройках). При бытовых травмах повреждения обычно изолированные, при масштабных происшествиях нередко наблюдается сочетание с другими травмами: переломами других костей, ЧМТ, повреждениями грудной клетки, мочеполовой системы и органов брюшной полости.

Переломы верхних и средних отделов плечевой кости наблюдаются относительно редко. Наибольшее количество случаев приходится на нижний отдел плеча – самый сложный в плане лечения и чреватый различными осложнениями из-за близости сустава и определенных анатомических особенностей (сложная конфигурация кости, близость сосудов и нервов, склонность к прогрессирующему отеку мягких тканей и т.д.).

В классификации переломов плечевой кости у детей выделяют три группы повреждений: повреждения верхнего метаэпифиза, повреждения диафиза и повреждения дистального отдела. Переломы дистального отдела, в свою очередь, подразделяются на внесуставные и внутрисуставные.

Переломы плечевой кости у детей

В верхнем отделе возможно возникновение переломов хирургической шейки и чрезбугорковых переломов (остеоэпифизеолизов головки). Ребенок жалуется на резкую боль, которая усиливается при попытке движений. При обычных повреждениях (как со смещением, так и без) движения ограничены, при вколоченных переломах больной может двигать рукой в значительных пределах. В месте повреждения возникает припухлость, при смещении может быть видна деформация. Пальпация болезненна. Диагноз уточняют, направляя ребенка на рентгенографию плечевого сустава. Снимки выполняются в специальных проекциях, в сомнительных случаях дополнительно проводится КТ или МРТ плечевого сустава.

Тактика лечения определяется видом травмы. При вколоченных переломах пациенту накладывают облегченную марлево-гипсовую повязку, лечение проводят амбулаторно, в травмпункте. Срок иммобилизации 10-16 дней. При обычных переломах без смещения тактика лечения та же, но пациента направляют в травматологическое отделение, а срок иммобилизации увеличивается на 5-10 дней.

При наличии смещения выполняется репозиция, накладывается марлево-гипсовая повязка или тыльный лонгет от здоровой лопатки до кисти больной руки. При угрозе повторного смещения используется торакобрахиальная повязка. Лечение стационарное, иммобилизация продолжается от 20-28 дней. Если отломки не удается сопоставить консервативно, выполняется операция – открытая фиксация спицами Киршнера. Спицы удаляют на 10-12 день, гипс снимают через 4 недели.

Надмыщелковые переломы сопровождаются ограничением движений, болью и отеком в нижней трети плеча. При смещении выявляется деформация. Дифференциальный диагноз с другими переломами проводится путем изучения рентгенограмм. В сложных случаях назначают МРТ либо КТ локтевого сустава. Повреждения без смещения подлежат лечению в травмпункте, гипс накладывают на 21 день. При наличии смещения ребенка направляют в стационар, осуществляют репозицию и накладывают гипс на 21-28 дней.

Переломы внутреннего надмыщелка без смещения сопровождаются стертой симптоматикой. Боли нерезкие, движения почти в полном объеме. Наблюдается некоторая сглаженность контуров сустава. При повреждениях со смещением боли резкие, возникает выраженный отек и кровоизлияния. Движения ограничены, ощупывание резко болезненно. Рентгеновские снимки позволяют подтвердить диагноз. У больных младше 6 лет распознавание перелома иногда затруднено, в подобных случаях показаны КТ, МРТ или сравнительная рентгенография обоих суставов. При таких повреждениях возможно сдавление или разрыв локтевого нерва, потому обследование включает в себя консультацию детского нейрохирурга или невропатолога. Лечение консервативное: при отсутствии смещения накладывается гипс, при наличии смещения предварительно осуществляется репозиция. Срок иммобилизации зависит от особенностей перелома и колеблется от 7 до 14 дней.

Переломы наружного надмыщелка наблюдаются редко, обычно – у детей старше 10 лет. Сопровождаются болью, ограниченной припухлостью, ограничением движений. Пальпация болезненна. Рентгенография позволяет подтвердить диагноз. Смещение при таких переломах обычно отсутствует, поэтому большинство детей после наложения гипса наблюдается в травмпункте. Гипс накладывают на 10-12 дней.

Чрезмыщелковые переломы сопровождаются вынужденным положением конечности. Отмечается выраженная деформация, обусловленная смещением, гемартрозом и отеком мягких тканей. Из-за быстро нарастающего отека прощупывание костных отломков может быть затруднено. Пальпацию осуществляют осторожно, стараясь не вызвать дополнительного смещения фрагментов. Активные движения отсутствуют, проверку пассивных движений также производят очень осторожно.

Наряду с рентгенографией локтевого сустава, обязательной частью обследования больных с такой травмой является консультация детского нейрохирурга или невропатолога, поскольку смещение отломков (особенно выраженное) может стать причиной сдавления локтевого, срединного или лучевого нерва. При подозрении на сдавление сосудов дополнительно назначается консультация сосудистого хирурга. Разрывы сосудов и нервов при таких переломах наблюдаются редко, поэтому оперативное вмешательство обычно не требуется, достаточно устранить смещение и назначить специальную терапию для восстановления функции нервных стволов.

Лечение включает в себя репозицию и наложение гипсового лонгета. Ребенка обязательно госпитализируют. Через сутки проводят осмотр и повторную рентгенографию, при увеличении отека, синюшности и онемении кисти повязку аккуратно ослабляют. ЛФК и УВЧ назначают со второго дня, гипс снимают на 8-16 день в зависимости от возраста ребенка. В последующем продолжают занятия лечебной гимнастикой. Массаж не назначают, поскольку он может спровоцировать усиленное образование костной мозоли и оссификацию сустава.

Остеосинтез мыщелков требуется, если после повторной репозиции сохраняется выраженное смещение, которое в последующем может повлечь за собой нарушение функции и формы конечности. Для фиксации фрагментов используют спицы Киршнера или длинные инъекционные иглы. На руку накладывают гипс. В послеоперационном периоде состояние конечности тщательно контролируют, при увеличении отека гипс ослабляют. ЛФК назначают со 2 дня, спицы удаляют через 7-10 дней, после этого проводят курс УВЧ.

Эпифизарные переломы сопровождаются выраженной симптоматикой. Рука полусогнута и развернута ладонью книзу. Сустав отечен, его контуры сглажены, отек больше выражен по наружной поверхности. Разница в диаметре суставов с больной и здоровой стороны может достигать 3-5 см. При разгибании выявляется отклонение предплечья в сторону. Пальпация и движения болезненны. Диагноз выставляется после рентгенографии локтевого сустава. При повреждениях без смещения для уточнения может потребоваться КТ или МРТ локтевого сустава.

При эпифизеолизе головчатого возвышения симптомы обычно выражены не так ярко. Деформации нет, выявляется незначительная или умеренная локальная припухлость в области локтя, контуры сустава сглажены, движения ограничены, особенно затруднено вращение. При полном смещении и сопутствующем вывихе предплечья симптоматика становится более выраженной. Выявляется резкая деформация, движения отсутствуют, при попытке пассивных движений отмечается пружинящее сопротивление. Диагноз выставляется после изучения рентгеновских снимков.

Перелом блока плечевой кости сопровождается болью, гемартрозом, умеренным отеком (преимущественно по внутренней поверхности сустава) и ограничением движений. Рука полусогнута. При смещении может выявляться деформация. Диагноз выставляется после рентгенографии, в сомнительных случаях выполняют сравнительные снимки обоих суставов, МРТ или КТ. Переломы без смещения не требуют госпитализации. Срок иммобилизации зависит от вида повреждения и составляет от 7-8 до 20-21 дня. При наличии смещения детей госпитализируют и выполняют репозицию. Гипс снимают через 14-21 день. Операция показана при «неудержимых» переломах, когда фрагмент после репозиции не удерживается и соскакивает. Отломок фиксируют спицей Киршнера, накладывают гипс, назначают ЛФК. Спицу удаляют на 10-12 день, гипс снимают на 14-16 день.

Перелом плечевой и бедренной костей встречается реже и является следствием акушерских пособий при ножном или тазовом предлежании плода. Перелом в основном локализуется в середине диафиза трубчатой кости, а плоскость перелома проходит в поперечном или косом направлении. Травматические эпифизеолизы проксимальных и дистальных концов плечевой и бедренной костей встречаются чрезвычайно редко. Рентгенодиагностика затруднена из-за отсутствия ядер окостенения, что приводит к несвоевременной диагностике указанных повреждений.

При диафизарных переломах плечевой кости обращает на себя внимание полное отсутствие движений в травмированной руке. При большом смещении отмечается патологическая подвижность на уровне перелома, травматическая припухлость и крепитация. При обследовании больного ребенка не следует определять крепитацию отломков, так как любое движение усиливает боль и беспокоит новорожденного, а также небезопасно в отношении возможного повреждения лучевого нерва, который огибает плечевую кость в средней трети диафиза.плечевой кости.

Переломы бедренной кости характеризуются рядом особенностей: ножка находится в типичном для новорожденного положении сгибания в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу вследствие физиологической гипертонии мышц-сгибателей. В то же время налицо все основные симптомы — деформация, патологическая подвижность, крепитация и травматическая припухлость. Рентгенография уточняет диагноз.

Лечение. Различные методы лечения при диафизарных переломах представлены на рис. 55 и 56. Лечение перелома плечевой кости состоит в иммобилизации конечности сроком на 10 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении или в положении отведения плеча под углом до 90°. Картонные шины и фиксация руки к туловищу хотя и применяются при лечении переломов плечевой кости, но не гарантируют от вторичных смещений. После прекращения иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются в ближайшие 7—10 дней без дополнительных вмешательств со стороны физиотерапевта и методиста по лечебной физкультуре. С ростом ребенка происходит нивелирование оставшихся «допустимых» смещений (смещение по длине по 2—3 см, по ширине на полный поперечник кости и под углом не более 30°).

Рис. 55. Методы лечения переломов плечевой кости у новорожденных, а — по Кеферу; б — по Марксу; в — по Фонареву; г — по Шпитци; д — по Ридену.

Рис. 56. Методы лечения переломов бедренной кости у новорожденных, а — по Креде—Кеферу; б — по Павлику: в — по Ибадалеку; г — по Мадсену; д — шина Томаса (по Джонсу).

При переломе бедренной кости у новорожденных применяют лейко-пластырное вертикальное вытяжение по Шеде. Если осуществить вытяжение по каким-либо причинам не удается, может быть применен метод Креде: травмированную ногу фиксируют мягким бинтом к туловищу ребенка. Нога полностью разогнута в коленном суставе и согнута в тазобедренном, передняя поверхность бедра при этом ложится на живот, голень— на грудь, а стопа должна доходить до надплечья. На живот и паховую область необходимо положить немного ваты во избежание опрелости.

Через 3—5 дней повязку меняют, так как она ослабевает и необходимо контролировать положение конечности. Перелом срастается при такой фиксации в течение 2 нед. Эту повязку ребенок легко переносит и она удобна для ухода, но положение отломков далеко не всегда бывает правильным.

Травматические эпифизеолизы плечевой кости у новорожденных имеют типичную картину и тем ярче выражены, чем больше смещены отломки. Характерны травматическая припухлость в области плечевого и локтевого суставов, кровоподтек и резкая боль при движении. Эпифизеолиз дистального конца плечевой кости нередко сопровождается парезом лучевого или срединного нерва. Рентгенодиагностика практически невозможна из-за отсутствия костной ткани в области эпифизов, и только к концу 7—10-го дня на повторных рентгенограммах можно увидеть костную мозоль и решить ретроспективно вопрос о характере бывшего повреждения.

При лечении производят одномоментную репозицию с последую щей фиксацией в легкой гипсовой лонгете в среднефизиологическом положении. Через 10 дней прекращают иммобилизацию и приступают к умеренной лечебной физкультуре. Физиотерапевтическое лечение не проводят.

Отдаленные результаты благоприятные (рис. 57 и 58).

Рис. 57. Сросшийся поперечный перелом диафиза плечевой кости с угловым смещением у новорожденного. Рентгенограмма. Видна большая костная мозоль, смещение относится к категории допустимых.

Рис. 58. Косой перелом диафиза бедренной кости со смещением отломков у новорожденного. Рентгенограмма. а — в момент травмы; б —в процессе лечения; в — отдаленный результат.

При эпифизеолизе проксимального конца бедренной кости проводят дифференциальный диагноз с врожденным вывихом бедра. При травме отмечается припухлость, значительная боль при движении, возможен кровоподтек. Хорошие результаты при лечении детей с указанным повреждением дает применение шины-распорки в течение 4 нед.

При эпифизеолизах дистального конца бедренной кости у новорожденных наблюдаются резкий отек и деформация в области коленного сустава. При обследовании обнаруживается характерный симптом «щелчка». Рентгенологически определяется смещение ядра окостенения дистального эпифиза бедренной кости. Лечение состоит в одномоментной закрытой репозиции и фиксации ноги гипсовой лонгетой сроком на 10—14 дней.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.