Переломы проксимального отдела костей предплечья
Переломы локтевого отростка
Классификация.Перелом локтевого отростка с поперечной или косопоперечной линией может пройти на любом уровне: на середине полулунной вырезки, у основания, реже в области верхушки. В преобладающем большинстве случаев перелом локтевого отростка является внутрисуставным (21–В1)– простым или оскольчатым. Важно выделять переломы без смещения и переломы с проксимальным смещением более 5 мм (такое смещение свидетельствует о разрыве сухожильных волокон над местом перелома, что определяет лечебную тактику).
Механизм повреждениячаще – прямой удар, реже – резкое сокращение трехглавой мышцы плеча.
Диагностика.При осмотре локтевого сустава определяется припухлость. Контуры задней поверхности сустава сглажены. Часто рука находится в вынужденном положении: она выпрямлена, свисает, фиксирована к туловищу здоровой рукой. Пассивные движения в локтевом суставе сохранены, но болезненны. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, активное разгибание предплечья при переломе со смещением (разрыв сухожилия трехглавой мышцы) невозможно. Для проверки возможности активного разгибания предплечья руку отводят в сторону до горизонтальной линии, предплечье сгибают в локтевом суставе до 90° и производят легкую внутреннюю ротацию плеча. Из такого положения больной пытается активно разогнуть предплечье, преодолевая при этом силу его тяжести. В области локтевого отростка пальпация вызывает болезненность, а давление – резкую боль. При переломе со смещением пальпаторно можно определить щель или западение между отломками.
Вершина локтевого отростка расположена выше линии, соединяющей надмыщелки плеча. Треугольник Гюнтера перестает быть равносторонним: боковые стороны становятся меньше основания.
При переломах локтевого отростка, особенно многооскольчатых, возможно повреждение локтевого нерва. Это необходимо учитывать при обследовании больного.
Радиологическое исследование.Для подтверждения диагноза достаточна рентгенография в двух проекциях. Наиболее информативна боковая проекция, выполняемая в положении сгибания в локтевом суставе до 90°.
Догоспитальная помощь.Необходима иммобилизация косыночной повязкой или транспортной шиной от верхней трети плеча до пальцев кисти. Обезболивание – общие анальгетики.
Лечение.Консервативное лечение применяют при переломах локтевого отростка без смещения или с небольшим (до 2 – 3 мм) диастазом. Накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов на 3 – 4 нед в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90 – 110°. Со 2-го дня назначают ЛФК для пальцев кисти, а с 3-го – для плечевого сустава. Затем повязку переводят в съемную на 7 – 10 сут с разработкой движений в локтевом суставе. Движения восстанавливаются в полном объеме, как правило, через 1,5 – 2 мес.
Если на рентгенограмме в согнутом положении локтя выявляют диастаз между отломками большей степени (до 5 мм), исчезающий при разогнутом положении, руку фиксируют гипсовой повязкой в положении разгибания предплечья сроком на 4 –6 нед. Такой метод лечения менее комфортен для больного и чреват осложнениями: при раннем начале движений в локтевом суставе может наступить смещение костного отломка, а при позднем – стойкое ограничение подвижности в суставе. Поэтому более оптимальным методом лечения при устраняющемся диастазе до 5 мм является операция остеосинтеза.
Оперативное лечение. При переломе локтевого отростка с расхождением отломков 5 мм и более показано оперативное лечение: производят остеосинтез либо удаляют раздробленный отросток (до ‘/3 его величины). При сочетании перелома локтевого отростка с передним вывихом предплечья нельзя удалять локтевой отросток даже в случаях его многооскольчатого повреждения, так как это может привести к рецидивам вывиха.
Обязательным при всех вариантах операции при переломах локтевого отростка является восстановление сухожильного растяжения трехглавой мышцы плеча, без чего не может быть полностью восстановлено активное разгибание в локтевом суставе.
После операции конечность фиксируют в положении сгибания предплечья до 90–110° с помощью гипсовой повязки или ортеза.
При простом(без осколков) переломе наиболее целесообразно провести остеосинтез восьмиобразной стягивающей проволочной петлей по Веберу-Мюллеру(рис. 5).
Рис. 5: Остеосинтез локтевого отростка 8-образной проволочной петлей по Веберу-Мюллеру.
Для этого из отломка в локтевую кость вводятся параллельные спицы. Через локтевую кость и над свободными концами спиц 8-образно проводят проволочную петлю. Закручивают петлю, стягивая отломки. Свободные концы спиц загибают над проволокой и погружают в кость. Такой остеосинтез называют динамическим.
Проволочная петля создает усилие на внешний кортикальный слой отростка, а напряжение трехглавой мышцы обеспечивает напряжение на внутренний, обращенный в сустав кортикальный слой. После операции динамического остеосинтеза восьмиобразной петлей можно или совсем отказаться от дополнительной внешней иммобилизации конечности или ограничить ее острым периодом в 5 – 10 сут после операции для лучшего заживления операционной раны. При косом переломе локтевого отростка можно дополнительно использовать стягивающий шуруп, проведенный перпендикулярно к линии излома.
При оскольчатых переломах, когда не удается провести направляющие спицы, в зависимости от характера и количества промежуточных фрагментов можно провести остеосинтез восьмиобразной петлей или желобоватой пластиной с винтами. В последнем случае операция заканчивается иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой с согнутым под прямым углом предплечьем. ЛФК проводят с первого дня после операции. Консолидация отломков наступает в течение 4 – 6 нед. Распространенные ранее методики операции одним стягивающим винтом или лавсановыми кисетными швами недостаточно стабильны для ранних движений в суставе, требуют длительной внешней иммобилизации в послеоперационном периоде и поэтому применяются редко.
Источник
При падении человек инстинктивно пытается себя защитить, выставляя вперед согнутую или выпрямленную руку. Таким образом, максимальная сила удара приходится на верхнюю конечность, возникает перелом костей предплечья. Травма часто сопровождается смещением отломков, также существует риск повреждения нервов или сосудов. При переломе нарушаются функции почти всей верхней конечности, поскольку кости предплечья берут участие в формировании локтевого и лучезапястного сустава. Данный вид травм встречается в любом возрасте как среди женщин, так и среди мужчин. Потому необходимо знать основные симптомы, причины возникновения перелома, чтобы вовремя оказать первую помощь.
Особенности анатомии
Предплечье – довольно сложная часть тела, она состоит из локтевой и лучевой кости, которые соединены между собой специальной мембраной. Между костными структурами проходят нервы и кровеносные сосуды. Также в состав предплечья по тылу и ладонной поверхности входит большое количество мышц, что обеспечивают движения кисти.
Кости имеют трубчатое строение, расположены параллельно друг другу. Если повернуть руку ладонью вперед, с внутренней стороны находится локтевая кость, ее воображаемым продолжением является мизинец. Лучевая кость расположена снаружи со стороны большого пальца.
Особенности строения необходимо учитывать для определения вида перелома, его локализации. Каждая из костей предплечья состоит из следующих частей:
- проксимальный эпифиз образует локтевой состав;
- диафиз представляет собой длинную среднюю часть кости. Еще данный участок называют телом;
- дистальный (нижний) эпифиз является местом соединения предплечья и кисти. В этом месте чаще всего возникает перелом лучевой кости, так как в дистальном отделе она истончается.
Причины
Переломы предплечья в большинстве случаев имеют травматическое происхождение. Целостность кости нарушается под действием большой силы. Основная причина травмы – падение на вытянутую или согнутую в локте руку. Намного реже перелом возникает вследствие удара тяжелым предметом, падения с высоты. Сочетанные повреждения могут возникать во время ДТП.
Отдельную группу составляют патологические травмы. Нарушения минерального обмена, гормональные или возрастные изменения, метастатические поражения являются причиной повышенной ломкости костей. Незначительные удары, падения в таком случае приводят к повреждениям. Патологические травмы встречаются редко, они составляют менее 5% от всех переломов предплечья.
Классификация
Для постановки диагноза и выбора оптимального метода лечения необходимо учитывать тип перелома, его локализацию. Выделяют изолированное повреждение локтевой или лучевой кости, также возможна травма обеих костей одновременно.
В зависимости от расположения линии перелома существуют следующие виды повреждений:
- перелом верхнего предплечья возникает при падении на согнутую руку. Максимальная сила удара приходится на локтевой сустав. В тяжелых случаях травмируется дистальный отдел плечевой кости;
- при переломе диафиза риск смещения отломков довольно высокий. Как правило, линия повреждения проходит через лучевую и локтевую кость одновременно. Не исключены изолированные травмы;
- перелом нижней трети предплечья связан с падением на вытянутую руку. В большинстве случаев страдает наиболее уязвимая часть – дистальный отдел лучевой кости.
Кости предплечья образуют два сустава: локтевой и лучезапястный. Каждый из них имеет суставную капсулу. Если линия перелома проходит внутри капсулы, повреждения называются внутрисуставными, за ее пределами – внесуставными.
Для врачей важную роль играет целостность кожных покровов. Это первая вещь, на которую доктор обращает внимание при осмотре пациента. Открытый перелом предплечья – опасное состояние, первая помощь в таком случае должна быть оказана как можно раньше. При подобной травме нарушается целостность кожи и есть риск инфицирования кости. Перелом способен стать вторично открытым, когда в момент травмы нет повреждения кожи, а при неправильной транспортировке или неумелых действиях она повреждается. Часто подобное встречается, когда посторонние люди стараются вправить перелом или перевести руку в правильное положение.
Во время травмы может произойти смещение осколков как по длине, так и по ширине. Этому способствует рефлекторное сокращение мышц, которые тянут фрагменты кости в разные стороны. Выделяют следующие степени смещения:
- при нулевой степени смещение отсутствует;
- первая степень характеризуется отдалением отломков не более чем на половину толщины кости. То есть они по-прежнему соприкасаются друг с другом;
- при второй степени смещение равно диаметру поврежденной кости;
- третья степень является самой тяжелой. Осколки могут находиться на большом расстоянии друг от друга.
Переломы могут быть вколоченными, подобное является относительно благоприятным, поскольку есть плотный контакт отломков между собой. По авторам выделяют характерные переломы, которые являются наиболее типичными. Так, переломом Смитта называется смещение лучевой кости со стороны лучезапястного сустава в ладонную поверхность, при повреждении Коллеса находятся в тылу.
Основные проявления
Клиническая картина отличается при разных видах переломов. Если травмирован верхний отдел предплечья, наблюдается ограничение функций в локтевом суставе. При повреждении нижней части – утруднены движения кистью. Но в то же время существуют общие симптомы, которые характерны для всех видов переломов. Основные из них представлены ниже:
- боль в месте пе релома достигает максимума в момент травмы, в дальнейшем имеет тупой, ноющий характер;
- любые движения поврежденной конечностью сопровождаются усилением боли;
- визуально заметна деформация предплечья. Если отломки сместились по длине, наблюдается укорочение конечности. В некоторых случаях фрагменты кости выпирают наружу, в месте перелома образуется выпячивание;
- отек может распространяться на все предплечье;
- при закрытых повреждениях вследствие разрыва сосудов возникают подкожные кровоизлияния, синяки, если же перелом открытый, наблюдается кровотечение;
- движения в руке резко ограничены, пациент придерживает конечность за локоть или запястье;
- осевая нагрузка (поколачивание) на основание ладони или локтевой отросток приносит резкую боль в месте перелома.
Перелом проксимального отдела предплечья
Травма локтевого и венечного отростка локтевой кости, также головки лучевой кости имеет похожую клиническую картину. Определить, какая из структур повреждена, без рентгенологического исследования сложно. Для переломов всех вышеупомянутых структур характерна болезненность в локтевом суставе. Он увеличен в размерах, отекший, под кожей возникают кровоизлияния. Возможно накопление крови в суставной сумке, в медицине данное явление называется гемартрозом.
Движения в локтевом суставе практически отсутствуют, попытки согнуть или разогнуть конечность сопровождаются усилением боли. При пальпации могут определяться осколки, нарушения структуры костей, так как кожа в этом месте тонкая и отростки легко прощупать. Характерным симптомом повреждения локтевого отростка является нарушение треугольника Гютера. В норме он равнобедренный и углы образуют оба мыщелка плечевой кости и локтевой отросток.
Перелом диафиза лучевой и локтевой кости
Повреждение средней части предплечья возникает вследствие нарушения целостности тела локтевой, лучевой кости или обеих сразу. На первый план выступают боль, припухлость, кровоизлияния в месте повреждения. Резко ограничивается пронация и супинация руки (вращательные движения предплечьем внутрь и наружу). Определить наличие повреждения не всегда удается, так как кости в средней части расположены под слоем мышц. При переломе со смещением может наблюдаться укорочение конечности.
Перелом дистального отдела предплечья
В нижней части головка и шиловидные отростки локтевой и лучевой кости образуют сустав с запястьем. Потому при повреждении этих структур ограничиваются движения в лучезапястном суставе.
Среди травм нижней части предплечья самым распространенным является перелом лучевой кости в типичном месте. Линия повреждения располагается на несколько сантиметров выше сустава – в самом тонком месте лучевой кости. Именно в этом месте наиболее часто встречаются повреждения, отсюда и название. Выделяют два основных вида травм:
- перелом Смита возникает вследствие падения на согнутую в лучезапястном суставе конечность. Как результат, образуются два отломка: нижний (дистальный) смещается назад и в сторону, верхний – вперед. В некоторых случаях параллельно возникает повреждение шиловидного отростка локтевой кости;
- при переломе Коллеса человек падает на разогнутую в лучезапястном суставе руку. Нижний отломок смещается кпереди и немного латерально (вбок). Движения в суставе ограничены, в месте травмы возникает отек, покраснение, могут прощупываться отломки кости.
Диагностика
При осмотре не всегда удается определить перелом костей предплечья. Ушибы, трещины имеют похожую клиническую картину. Выявить линию повреждения, количество и расположение отломков можно с помощью рентгенограммы. Данное исследование должно проводиться всем пациентам с подозрением на перелом костей. В некоторых случаях, когда диагностика вызывает затруднения, показана компьютерная томограмма.
Диагностика при повреждениях предплечья состоит из следующих этапов:
- сбор жалоб. Важно уточнить, при каких обстоятельствах произошла травма, в каком положении находилась конечность. Отдельный интерес у врача вызывает механизм получения травмы;
- осмотр предплечья. Необходимо обратить внимание на форму руки, целостность кожных покровов, наличие кровоизлияний, отека, деформации костей;
- пальпация. При прощупывании в большинстве случаев удается определить крепитацию (хруст, что возникает при трении костных отломков), нарушение целостности кости;
- проверка активных и пассивных движений. В зависимости от локализации перелома нарушается функция лучезапястного или локтевого сустава;
- одним из основных методов диагностики является рентгенологическое исследование. Снимок делается в двух проекциях. С помощью рентгенограммы можно определить место перелома, количество осколков, наличие смещения;
- дополнительные методы исследования (КТ, МРТ) назначаются с целью дифференциальной диагностики при сложных повреждениях связок, суставов.
Первая помощь
При переломе предплечья существует три основных угрозы здоровью человека, которые рекомендовано устранить в первую очередь. Если целостность кожных покровов нарушена, возникает кровотечение. Оказание первой помощи нужно начать как можно раньше. Необходимо наложить давящую повязку на рану или жгут выше места травмы. Основная задача в данном случае – предотвратить потерю крови. В зимнее время длительность наложения жгута не должна превышать более полутора часов, летом допускается два. О времени наложения говорит записка, также пометку можно сделать на открытом участке тела.
При открытых переломах существует опасность инфицирования. Область повреждения нужно накрыть чистой салфеткой или тканью, зафиксировать бинтом. Таким образом, удастся на некоторое время уменьшить риск попадания микробов в рану.
Первая помощь при переломе предплечья должна быть направлена на фиксацию конечности. Необходимо предотвратить смещение отломков, повреждение нервов и сосудов. Рука должна быть согнута под прямым углом в локтевом суставе. Далее с помощью подручных средств проводится фиксация предплечья. Конечность от пальцев до локтя прибинтовывается к ровному твердому предмету. Такая манипуляция позволяет уменьшить болевые ощущения, максимально разгрузить руку. Правильное положение верхней конечности при подозрении на перелом представлено на фото.
Дополнительно можно приложить холод к месту повреждения, он снизит интенсивность кровотечения, уменьшит боль. Оптимально воспользоваться предметом из морозильной камеры, предварительно обернув его тканью. Длительность составляет примерно 20 минут, после чего делается перерыв. После пяти минут перерыва процедуру можно повторить заново.
Лечение
Главная задача врача при лечении переломов – полностью восстановить функции предплечья. Для выбора оптимальной тактики лечения травматолог оценивает рентгенограмму, определяет расположение линии перелома, количество отломков. Существует два основных метода лечения: консервативное и хирургическое. Каждый из видов имеет свои преимущества и недостатки.
Консервативное лечение
Переломы без смещения в большинстве случаев удается зафиксировать с помощью гипсовой повязки. Необходимо придать оптимальное положение конечности. При повреждениях диафизов лучевой или локтевой кости гипс накладывается от средней трети плеча до пястных костей. Срок иммобилизации – 7-8 недель.
В случае перелома лучевой кости в типичном месте верхняя конечность фиксируется от средины предплечья до фаланг пальцев. Гипсовая повязка снимается через 6 недель.
Дополнительно с целью обезболивания применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Назначает их только врач, в противном случае есть риск развития побочных эффектов. В комплексе применяются противоотечные препараты, стимулируют образование костной мозоли препараты кальция. После 3-5 суток показано использование физиопроцедур, они улучшают кровоток в месте перелома и способствуют лучшей консолидации.
Хирургическое лечение
Не всегда удается сопоставить и зафиксировать фрагменты кости консервативным путем. После нескольких неудачных попыток врач принимает решение о необходимости операции. Показания к хирургическому лечению следующие:
- открытые переломы;
- значительное смещение фрагментов;
- многооскольчатые переломы;
- невозможность закрытой репозиции.
Если возник перелом предплечья со смещением, лечение должно быть оперативным. Как правило, отломки расположены далеко друг от друга, сопоставить их очень тяжело. Операция проводится под общим обезболиванием. Кость фиксируется с помощью винтов, пластин, спиц в зависимости от типа перелома. Далее накладывается гипс на 7-8 недель.
Период реабилитации занимает 2-3 месяца. Для быстрого восстановления нужно выполнять все рекомендации врача: заниматься лечебной физкультурой, правильно питаться, посещать физиопроцедуры.
Восстановление начинается практически сразу после оперативного лечения и продолжается после заживления раны. Пластина хорошо фиксирует отломки, что дает возможность начать раннюю реабилитацию. После полного сращения рекомендуется санаторно-курортное и восстановительное лечение. В процессе консолидации после заживления раны показаны ЛФК и массаж.
Переломы предплечья не бывают простыми, каждая травма имеет свои особенности. С некоторыми удается справиться консервативно и вернуть утраченную функцию. Некоторые потребуют оперативного вмешательства с последующей плотной фиксацией отломков при помощи металла. Оптимальный метод лечения может предложить только врач травматолог. Самолечение при переломе или позднее обращение может стать причиной непоправимых ошибок и неправильного сращения перелома с последующим нарушением функции верхней конечности.
Смотрите также:
Источник