Переломы трубчатых костей у новорожденных
Переломы конечностей. Нарушение целостности костей конечностей.
Перелом плечевой кости – второй по частоте перелом после перелома ключицы, и он тоже связан с дистоцией плечиков плода.
Перелом бедренной кости преимущественно встречается при тазовом предлежании плода. Переломы костей предплечья и голени происходит очень редко – в группу риска входят недоношенные дети.
Клиническая картина.
1. Отек пораженной части конечности
2. Ограничения ее движения (псевдопаралич)
3. Локальная крепитация
4. Болезненность при пальпации
5. Через неделю конечность деформируется за счет появления припухлости – костной мозоли
Диагностика:
Рентгенография поврежденной кости – визуализация перелома.
Лечение:
Иммобилизация (обычно на 14 суток). В случаях со смещением отломков кости может потребоваться репозиция или вытяжение. При выраженной болезненности применяют обезболивающие препараты (парацетамол).
Перелом ключицы. Нарушение целостности ключицы.
Повреждение ключицы связано с дистоцией плечиков плода.
Клиническая картина:
Если перелом полный, то в течение первых дней после рождения наблюдается
· Деформация ключицы
· Локальная крепитация
· Ограничения движения рукой (псевдопаралич)
· Болезненность при пальпации
Через 3-4 дня в области перелома начинает образовываться пальпируемая костная мозоль. Если перелом по типу «зеленой веточки», первоначальные симптомы нередко отсутствуют и диагноз устанавливают при выявлении костной мозоли.
Диагностика:
Рентгенография ключицы – визуализация перелома.
Лечение:
Избегать сдавления, смещения ключицы, противопоказано тянуть ребенка за руку на стороне повреждения. Рекомендуется ограничить движения руки на стороне повреждения с помощью пеленания или повязки Дезо до образования костной мозоли и исчезновения болезненности (7-10 дней). При выраженной болезненности можно назначить обезболивающие препараты (парацетамол), но в большинстве случаев они не требуются.
Переношенная беременность. Причины, методы диагностики, тактика ведения.
Переношенной называют беременность, длительность которой составляет 42 недели и более гестационного срока. Роды при такой беременности называют запоздалыми. Очень часто дети, родившиеся при такой беременности, имеют признаки перезрелости. Однако возможны как своевременные роды перезрелым плодом, так и запоздалые роды плодом без признаков перезрелости.
К признакам перезрелости относятся:
1. Темно-зеленая окраска кожи, пуповины и плодных оболочек.
2. Мацерированная кожа, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони»).
3. Истощение ПЖК, снижение тургора кожи.
5. Крупные размеры ребенка, длинные ногти на ручках.
6. Уменьшение количества сыровидной смазки.
7. Плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.
Плод считается перезрелым при сочетании хотя бы двух-трех указанных признаков.
Выделяют 3 степени перезрелости по Клиффорду:
• I степень: новорожденный сухой, однако кожа нормального цвета. Плохо выражена сыровидная смазка. Околоплодные воды светлые, в небольшом количестве. Состояние новорожденного удовлетворительное.
• II степень: более выражена сухость кожного покрова, отмечаются явления гипотрофии. Околоплодные воды, пупочный канатик и кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет.
• III степень: околоплодные воды желтого цвета. Кожа и кости новорожденного также имеют желтую окраску.
При перенашивании чаще встречается синдром аспирации мекония, чаще встречаются выраженные поражения ЦНС. Также при такой беременности повышается частота осложнений при родоразрешении.
Условно по гестационному сроку беременных подразделяют на следующие группы:
• тенденция к перенашиванию (при сроке беременности 41 неделя – 41 неделя 6 дней)
• истинное перенашивние (при сроке беременности 42 недели и более)
Ведущее значение в перенашивании беременности отводят нейрогуморальной регуляции.
Имеются также факторы, которые неблагоприятно сказываются на репродуктивную функцию женщины, создавая тем самым фон для перенашивания. К таким факторам относят позднее половое созревание, инфантилизм, нарушение обмена веществ, нарушение менструальной функции, перенесенные в детстве инфекционные заболевания, воспалительные заболевания половых органов, нарушения функций гипофизарно-надпочечниковой системы плода.
При перенашивании беременности возникают изменения в плаценты, которые в свою очередь приводят к нарушению обмена веществ у плода, снижают его жизнеспособность, что в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Таким образом, формируется так называемый порочный круг структурно-метаболических нарушений, характерный для переношенной беременности.
Клинические признаки, характерные для переношенной беременности:
1. уменьшение объема живота на 5-10 см, что является следствием дегидратации
2. снижение тургора кожи женщины
3. снижение массы тела беременной
8. увеличение плотности матки, обусловленное уменьшением количества вод и ретракции мускулатуры матки
9. маловодие
10. макросомию
11. увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков при влагалищном исследовании
12. незрелую шейку матки
13. выделение молока вместо молозива в конце беременности
Диагностика перенашивания беременности начинается с уточнения срока беременности. В настоящее время эффективно определение гестационного срока с помощью УЗИ в 1 триместре (измерение диаметра гестационного пузырька до 6 недель, затем измерение КТР до 14 дней). В 3 триместре фетометрия используется не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному сроку беременности.
Ведение беременности и родов:
Снижению перинатальной смертности способствует активная тактика ведения беременности и родов при перенашивании. При сроке 40 недель 5 дней рекомендована госпитализация беременной в стационар для обследования, наблюдения за состоянием плода, выбора метода родоразрешения. Перенашивание беременности не является абсолютным показанием для абдоминального родоразрешения. Вопрос в пользу последнего может быть решен при наличии таких факторов, как незрелая шейка матки, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности и т.д.
Принципы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию укладываются в 2 схемы:
1. При зрелой шейке матки – родовозбуждение.
2. При незрелой шейке матки – наблюдение за состоянием беременной и плода, а также подготовка шейки матки к родам (применение Мифепристона, механические методы подготовки: катетер Фолея, ламинарии, дилапан). При достижении «зрелости» шейки матки – родовозбуждение.
С целью родовозбуждения производится амниотомия (при «зрелой» шейке матки). В дальнейшем, при отсутствии спонтанного развития регулярной родовой деятельности в течение 4-6 часов следует начать внутривенное введение окситоцина. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают операцией кесарево сечение.
При подготовки шейки матки Мифепристоном препарат назначают двукратно в дозе 200 мг 1 раз в сутки. Через 48-72 часа показана повторная оценка состояния родовых путей. В течение всего времени применения антигестагена оценивают внутриутробное состояние плода. При неудовлетворительном состоянии плода от родовозбуждения отказываются в пользу операции кесарево сечение.
Роды при перенашивании ведутся под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной активностью матки. При малейшем отклонении от нормального течения родов (гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие таза матери и размеров плода) роды заканчивают операцией кесарево сечение.
На кардиотокограмме при перенашивании из-за истончения пуповины и маловодия возможны неглубокие и короткие вариабельные децелерации, которые не являются признаком гипоксии. На гипоксию плода указывают поздние децелерации. При недлительных и неглубоких децелерациях допустимо выжидательное ведение родов. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма при отсутсвии возможности скорейшего и бережного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо закончить роды абдоминальным путем.
Основным осложнением родов при перенашивании является гипоксия плода. Попадание мекония в околоплодные воды нередко сопровождается аспирацией мекониальных вод. Такое осложнение при переношенной беременности возникает в 4 раза чаще, чем при своевременных родах. Одной из основных причин неонатальной смертности является синдром аспирации мекония. При перенашивании уменьшается количество околоплодных вод, что ведет к «сгущению мекония», тем самым увеличивается вероятность обструкции дыхательных путей.
Перенашивание беременности часто сопровождается макросомией. В таких случаях увеличивается длительность периода раскрытия и изгнания, а также вероятность родовой травмы.
При подозрении на макросомию плода необходимо придерживаться следующих принципов ведения родов:
• Избегать наложения полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном течении второго периода родов, так как применение аушерских щипцов в данной ситуации увеличивает риск дистоции плечиков.
• Необходимо заранее предупредить о предполагаемых родах нонатолога и анестезиолога.
• На родах должен присутсвовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при дистоции плечиков.
• При предполагаемой массе плода более 4500г, подозрении на несоответствие размеров таза матери размерам плода, осложненных родах плодом с такой же массой или менее в анамнезе следует своевременно решить вопрос об абдоминальном родоразрешении.
Прогноз зависит исключительно от наличия осложнений в родах. Перенашивание само по себе на здоровье ребенка не сказывается.
Источник
Я сражался и победил!
Роды — тяжелое испытание для мамы и малыша. Не всегда рождение проходит благополучно. Распространенная проблема — перелом у новорожденного. В большинстве случаев причина нарушения целостности костей — родовая травма.
Предрасполагающие факторы
Предрасполагающими факторами переломов являются:
- Крупный плод.
- Ягодичное предлежание.
- Множественные переломы указывают на генетическое заболевание — несовершенный остеогенез («болезнь хрустального человека»). Кости больного хрупкие от недостатка коллагена. Иногда коллаген вырабатывается в достаточном количестве, но качество его нарушено. При тяжелых формах заболевания дети умирают на первом году жизни. Причина смерти: дыхательная недостаточность или внутричерепное кровоизлияние. Болезнь передается по наследству (аутосомно-доминантный тип наследования). Еще одна причина — спонтанная мутация. Возможна пренатальная диагностика несовершенного остеогенеза с 16 недели беременности. Совет для будущих мам! Не отказывайтесь от УЗИ! Это убережет вас от будущих проблем.
- Стремительные или затяжные роды.
- Переношенная беременность.
- Переломы у новорожденных детей часто возникают при неправильном ведении родов.
- Глубокая недоношенность, экстремально низкая масса тела.
Классификация
Есть несколько классификаций переломов.
Они бывают:
- Закрытые.
- Открытые.
По характеру повреждения:
- Линейные.
- Продольные.
- Поперечные.
- Косые.
- Винтообразные.
В большинстве случаев переломы новорожденных диагностируются сразу после рождения. Клиническая картина зависит от локализации травмы.
Перелом ключицы
Смещение отломков
Самая распространенная травма. Особенно часто страдают крупные дети с широкими плечами. Кости новорожденного эластичны, поэтому чаще встречаются поднадкостничные переломы.
На 3-4 день после рождения мать или медицинский персонал обращают внимание на отек в области плеча. Ребенок становится беспокойным, отказывается от груди. При осмотре заметно ограничение движений руки на стороне повреждения.
Поднадкостничный перелом ключицы зарастает на 7-8 день жизни. Образуется костная мозоль, которая вначале имеет большие размеры из-за высокой активности пролиферативных процессов у малыша, но со временем уменьшается.
Иногда диагноз ясен с первых минут жизни, когда во время первичного осмотра врач обращает внимание на крепитацию в области ключицы. Пальпация болезненна, должна проводиться бережно.
Помощь: поместить ватно-марлевый валик в подмышечную впадину и фиксировать руку эластичной повязкой. Совет для мам! Слишком тугая повязка вызывает нарушение кровообращения. Если вы заметили, что ручка посинела — срочно обращайтесь к врачу!
Повреждения плечевой кости
Неподвижность руки
Такой вид травмы встречается при рождении в тазовом предлежании. Обычно плечевая кость ломается в средней трети, часто встречается смещение отломков. При осмотре ребенок беспокоен, больная рука неподвижно лежит вдоль туловища. Пальпация плеча резко болезненна. Через 1-2 часа появляется отек конечности.
Инструкция по лечению: если смещение отломков не выявлено, поместите ватно-марлевую подушечку в подмышечную впадину и прибинтуйте руку к туловищу. Для полного выздоровления понадобится 10 суток. В случае смещения отломков их надо вправить. Рука фиксируется с помощью картонной или пластиковой шины. Лечение продлевается до 2 недель.
Эпифизеолизы (разрушение хряща в «ростковой» зоне сустава) верхнего отдела плеча
Редкая патология, которая может быть осложнением ручного извлечения запрокинувшейся ручки плода из родовых путей. Без лечения эпифизеолиз приводит к остановке роста кости в длину, асимметрии конечностей. Во время осмотра обращает на себя внимание отек плечевого сустава и пассивное положение ручки.
Лечение: фиксация конечности отводящей шиной на 2 недели.
Переломы бедренной кости
Типичная локализация повреждения — граница верхней и средней трети бедра. Редкая травма, встречается у первородящих при ягодичном предлежании.
Этот перелом костей у новорожденных обычно сопровождается смещением отломков. Бедро укорочено и деформировано, на пальпацию малыш отвечает громким криком. Фиксация конечности производится с помощью отводящей шины.
Эпифизеолиз головки бедра в родах.
Линия перелома проходит по «ростковой» зоне сустава.
Симптомы появляются, когда ребенок встает на ноги и начинает ходить. Родители жалуются на хромоту. Заметно укорочение конечности.
В периоде новорожденности проблему можно заподозрить по затруднению отведения бедра, но чаще диагноз запаздывает. Приходится решать проблему с помощью операции. Цена несвоевременной диагностики — инвалидность.
Хромает при ходьбе
Травмы позвоночника сопутствуют тяжелой родовой травме. Часто приводят к смерти. Иногда сопровождаются разрывом спинного мозга. Основная нагрузка при родах падает на шейный отдел позвоночника.
Повреждения ребер
Могут быть следствием травматичной реанимации или патологических родов. Если на грудной клетке новорожденного имеются кровоподтеки, необходим рентген.
Будьте внимательны!
Переломы костей черепа
Мама отвлеклась, и малыш упал с высоты… Обычная ситуация, которая может закончиться трагически. Патологические роды, неумело оказанное акушерское пособие и вакуум-экстракция зачастую тоже приводят к травме. Диагностика — рентгенологическое исследование, компьютерная томография.
Совет! Обязательна рентгенография при кефалогематомах большого размера. Кефалогематома — скопление крови между костью черепа и надкостницей.
Классификация:
| Локализация |
|
| Вид |
|
В тяжелых случаях возможно повреждение головного мозга. Лечение зависит от степени поражения.
Компьютерная томография
Фото и видео в этой статье расскажут вам о переломах у новорожденных.
Частые вопросы врачу
Здравствуйте, доктор! У меня 3 дня назад родилась дочь. Сегодня сказали, что у нее сломана ключица. Говорят, это произошло в родах. Почему же тогда сказали, что все хорошо? Я сам был в родзале и слышал. Я знаю, они уронили малышку и скрывают это от меня!
Добрый день! При поднадкостничном повреждении ключицы симптомы проявляются на 3-4 день. Специального лечения не требуется.
Добрый день, доктор! У внука была сломана ключица. Проводилось лечение. Сегодня они выписались домой. В области ключицы — большая костная мозоль. Меня это беспокоит.
Здравствуйте! Не волнуйтесь, костная мозоль со временем уменьшится. Ее величина говорит об активности восстановительных процессов.
Источник
Переломы трубчатых костей у новорожденных при самопроизвольных родах и КС, Причины, диагностика, тактика ведения.
Переломы конечностей. Нарушение целостности костей конечностей.
Перелом плечевой кости – второй по частоте перелом после перелома ключицы, и он тоже связан с дистоцией плечиков плода.
Перелом бедренной кости преимущественно встречается при тазовом предлежании плода. Переломы костей предплечья и голени происходит очень редко – в группу риска входят недоношенные дети.
Клиническая картина.
1. Отек пораженной части конечности
2. Ограничения ее движения (псевдопаралич)
4. Болезненность при пальпации
5. Через неделю конечность деформируется за счет появления припухлости – костной мозоли
Диагностика:
Рентгенография поврежденной кости – визуализация перелома.
Иммобилизация (обычно на 14 суток). В случаях со смещением отломков кости может потребоваться репозиция или вытяжение. При выраженной болезненности применяют обезболивающие препараты (парацетамол).
Перелом ключицы. Нарушение целостности ключицы.
Повреждение ключицы связано с дистоцией плечиков плода.
Клиническая картина:
Если перелом полный, то в течение первых дней после рождения наблюдается
· Ограничения движения рукой (псевдопаралич)
· Болезненность при пальпации
Через 3-4 дня в области перелома начинает образовываться пальпируемая костная мозоль. Если перелом по типу «зеленой веточки», первоначальные симптомы нередко отсутствуют и диагноз устанавливают при выявлении костной мозоли.
Диагностика:
Рентгенография ключицы – визуализация перелома.
Избегать сдавления, смещения ключицы, противопоказано тянуть ребенка за руку на стороне повреждения. Рекомендуется ограничить движения руки на стороне повреждения с помощью пеленания или повязки Дезо до образования костной мозоли и исчезновения болезненности (7-10 дней). При выраженной болезненности можно назначить обезболивающие препараты (парацетамол), но в большинстве случаев они не требуются.
Переношенная беременность. Причины, методы диагностики, тактика ведения.
Переношенной называют беременность, длительность которой составляет 42 недели и более гестационного срока. Роды при такой беременности называют запоздалыми. Очень часто дети, родившиеся при такой беременности, имеют признаки перезрелости. Однако возможны как своевременные роды перезрелым плодом, так и запоздалые роды плодом без признаков перезрелости.
К признакам перезрелости относятся:
1. Темно-зеленая окраска кожи, пуповины и плодных оболочек.
2. Мацерированная кожа, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони»).
3. Истощение ПЖК, снижение тургора кожи.
5. Крупные размеры ребенка, длинные ногти на ручках.
6. Уменьшение количества сыровидной смазки.
7. Плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.
Плод считается перезрелым при сочетании хотя бы двух-трех указанных признаков.
Выделяют 3 степени перезрелости по Клиффорду:
• I степень: новорожденный сухой, однако кожа нормального цвета. Плохо выражена сыровидная смазка. Околоплодные воды светлые, в небольшом количестве. Состояние новорожденного удовлетворительное.
• II степень: более выражена сухость кожного покрова, отмечаются явления гипотрофии. Околоплодные воды, пупочный канатик и кожа новорожденного окрашены меконием в зеленый цвет.
• III степень: околоплодные воды желтого цвета. Кожа и кости новорожденного также имеют желтую окраску.
При перенашивании чаще встречается синдром аспирации мекония, чаще встречаются выраженные поражения ЦНС. Также при такой беременности повышается частота осложнений при родоразрешении.
Условно по гестационному сроку беременных подразделяют на следующие группы:
• тенденция к перенашиванию (при сроке беременности 41 неделя – 41 неделя 6 дней)
• истинное перенашивние (при сроке беременности 42 недели и более)
Ведущее значение в перенашивании беременности отводят нейрогуморальной регуляции.
Имеются также факторы, которые неблагоприятно сказываются на репродуктивную функцию женщины, создавая тем самым фон для перенашивания. К таким факторам относят позднее половое созревание, инфантилизм, нарушение обмена веществ, нарушение менструальной функции, перенесенные в детстве инфекционные заболевания, воспалительные заболевания половых органов, нарушения функций гипофизарно-надпочечниковой системы плода.
При перенашивании беременности возникают изменения в плаценты, которые в свою очередь приводят к нарушению обмена веществ у плода, снижают его жизнеспособность, что в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Таким образом, формируется так называемый порочный круг структурно-метаболических нарушений, характерный для переношенной беременности.
Клинические признаки, характерные для переношенной беременности:
1. уменьшение объема живота на 5-10 см, что является следствием дегидратации
2. снижение тургора кожи женщины
3. снижение массы тела беременной
8. увеличение плотности матки, обусловленное уменьшением количества вод и ретракции мускулатуры матки
11. увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков при влагалищном исследовании
13. выделение молока вместо молозива в конце беременности
Диагностика перенашивания беременности начинается с уточнения срока беременности. В настоящее время эффективно определение гестационного срока с помощью УЗИ в 1 триместре (измерение диаметра гестационного пузырька до 6 недель, затем измерение КТР до 14 дней). В 3 триместре фетометрия используется не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному сроку беременности.
Ведение беременности и родов:
Снижению перинатальной смертности способствует активная тактика ведения беременности и родов при перенашивании. При сроке 40 недель 5 дней рекомендована госпитализация беременной в стационар для обследования, наблюдения за состоянием плода, выбора метода родоразрешения. Перенашивание беременности не является абсолютным показанием для абдоминального родоразрешения. Вопрос в пользу последнего может быть решен при наличии таких факторов, как незрелая шейка матки, гипоксия плода, экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности и т.д.
Принципы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию укладываются в 2 схемы:
1. При зрелой шейке матки – родовозбуждение.
2. При незрелой шейке матки – наблюдение за состоянием беременной и плода, а также подготовка шейки матки к родам (применение Мифепристона, механические методы подготовки: катетер Фолея, ламинарии, дилапан). При достижении «зрелости» шейки матки – родовозбуждение.
С целью родовозбуждения производится амниотомия (при «зрелой» шейке матки). В дальнейшем, при отсутствии спонтанного развития регулярной родовой деятельности в течение 4-6 часов следует начать внутривенное введение окситоцина. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают операцией кесарево сечение.
При подготовки шейки матки Мифепристоном препарат назначают двукратно в дозе 200 мг 1 раз в сутки. Через 48-72 часа показана повторная оценка состояния родовых путей. В течение всего времени применения антигестагена оценивают внутриутробное состояние плода. При неудовлетворительном состоянии плода от родовозбуждения отказываются в пользу операции кесарево сечение.
Роды при перенашивании ведутся под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной активностью матки. При малейшем отклонении от нормального течения родов (гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, клиническое несоответствие таза матери и размеров плода) роды заканчивают операцией кесарево сечение.
На кардиотокограмме при перенашивании из-за истончения пуповины и маловодия возможны неглубокие и короткие вариабельные децелерации, которые не являются признаком гипоксии. На гипоксию плода указывают поздние децелерации. При недлительных и неглубоких децелерациях допустимо выжидательное ведение родов. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма при отсутсвии возможности скорейшего и бережного родоразрешения через естественные родовые пути необходимо закончить роды абдоминальным путем.
Основным осложнением родов при перенашивании является гипоксия плода. Попадание мекония в околоплодные воды нередко сопровождается аспирацией мекониальных вод. Такое осложнение при переношенной беременности возникает в 4 раза чаще, чем при своевременных родах. Одной из основных причин неонатальной смертности является синдром аспирации мекония. При перенашивании уменьшается количество околоплодных вод, что ведет к «сгущению мекония», тем самым увеличивается вероятность обструкции дыхательных путей.
Перенашивание беременности часто сопровождается макросомией. В таких случаях увеличивается длительность периода раскрытия и изгнания, а также вероятность родовой травмы.
При подозрении на макросомию плода необходимо придерживаться следующих принципов ведения родов:
• Избегать наложения полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном течении второго периода родов, так как применение аушерских щипцов в данной ситуации увеличивает риск дистоции плечиков.
• Необходимо заранее предупредить о предполагаемых родах нонатолога и анестезиолога.
• На родах должен присутсвовать акушер, хорошо знакомый с приемами ведения родов при дистоции плечиков.
• При предполагаемой массе плода более 4500г, подозрении на несоответствие размеров таза матери размерам плода, осложненных родах плодом с такой же массой или менее в анамнезе следует своевременно решить вопрос об абдоминальном родоразрешении.
Прогноз зависит исключительно от наличия осложнений в родах. Перенашивание само по себе на здоровье ребенка не сказывается.
Дата добавления: 2018-08-06 ; просмотров: 358 ;
Источник статьи: https://studopedia.net/7_24454_perelomi-trubchatih-kostey-u-novorozhdennih-pri-samoproizvolnih-rodah-i-ks-prichini-diagnostika-taktika-vedeniya.html
Источник