Первая помощь при огнестрельном переломе бедра
При огнестрельных переломах бедра производят блокаду бедренного и седалищного нервов. Для блокады бедренного нерва иглу вкладывают непосредственно под пупартовой связкой на 1 см кнаружи от пульсирующей бедренной артерии, на глубину 3—4 см. При этом конец иглы проникает под апоневроз бедра в мышечное пространство, в котором проходит бедренный нерв.
Сюда вводят 0,5%-вый раствор новокаина в количестве 50—60 мл.
Блокада седалищного нерва может быть осуществлена так же, как и блокада бедренного нерва, в положении раненого на спине. Для этого длинную иглу вкалывают несколько кзади и ниже основания большого вертела (который легко прощупывается) и позади бедренной кости, продвигают горизонтально кнутри на 5—6 см (рис 108) и вводят 80—100 мл 0,5%-ного раствора новокаина. Блокаду седалищного нерва можно делать к при положении раненого на животе или на боку. В этих случаях иглу вкалывают в середину ягодичной складки на проекции седалищного нерва (рис. 109). При закрытых переломах бедра новокаиновые блокады осуществляются посредством введения 30—40 мл 2%-ного раствора новокаина к месту перелома.
Рис. 108. Блокада седалищного нерва. Игла вводится снаружи.
Рис. 109. Блокада седалищного нерва сзади.
В медсб (ОМО) раненых с огнестрельными переломами бедра оперируют только по неотложным (жизненным) показаниям. К числу таких показаний относятся — продолжающееся кровотечение или наличие кровоостанавливающего жгута, обширные разрушения конечности, требующие ампутации, осложнение анаэробной инфекцией. Раненых в состоянии шока задержизают для проведения противошоковых мероприятий, остальных после улучшения иммобилизации, повторного введение антибиотико и обезболивающих средств эвакуируют в специализированный госпиталь.
Первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов бедра представляет собой длительную и трудоемкую операцию, которая всегда должна выполняться под наркозом. В госпитале перед операцией осязательно производится рентгенография в двух проекциях. По снимку хирург получает представление о характере перелома, определяет размеры, число и расположение костных отломков. Только при этом условии хирургическая обработка раны может быть осуществлена радикально.
Для успешного выполнения ее при огнестрельном переломе должен быть сделан большой разрез по длине конечности, проходящий через входное или выходное или через то и другое раневые отверстия. Раны широко раздвигают крючками, рассекают фасцию, после чего начинают иссечение разрушенных, измененных по цвету, не сокращающихся и не кровоточащих мышц. Руководствуясь рентгенограммой, находят и удаляют мелкие свободные костные отломки. Более крупные и особенно сохранившие связь с мягкими тканями отломки могут быть оставлены и в дальнейшем фиксированы к стальному стержню. Для полной обработки всего раневого канала может потребоваться нанесение дополнительных продольных разрезов с последующим иссечением тканей в глубине раны.
Если по ходу хирургической обработки обнаруживается разорванный нерв, его сшивают и погружают в глубину мышечной ткани, стараясь отдалить от места, где в последующем будет образовываться костная мозоль. Если ранение сопровождалось перерывом бедренной артерии, то восстановление целости сосуда рекомендуется осуществлять после фиксации отломков стальным стержнем (рис. 110). Такая фиксация отломков при определенных показаниях может применяться в качестве заключительного этапа хирургической обработки раны.
Рис. 110. Огнестрельный перелом бедра (а); произведена фиксация стальным стержнем, имеется повреждение бедренной артерии (б); наложен сосудистый шов (в)
После окончания операции производят контрольную ренгенографию. Рану обильно инфильтрируют раствором антибиотиков и для периодического орошения ими в глубину раны вводят тонкие трубки. Иногда накладывают на нее редкие швы, но чаще оставляют открытой, применяя в последующем отсроченные первичные или вторичные швы.
При закрытых переломах остеосинтез металлическим стержнем следует производить открытым способом. При этом операция выполняется под постоянным контролем глаза и технически более проста. Основные моменты ее осуществляются в следующей последовательности. Обнажают место перелома и в костномозговой канал центрального отломка вводят ретроградно металлический стержень.
Короткими ударами молотка пробивают тонкую пластинку кости на верхушке большого вертела, через небольшой разрез кожи проникают до выступающего конца стержня и выводят его верхний конец наружу. После сопоставления отломков в ране стержень продвигают в костномозговой канал дисталыюго отломка (рис. 111). При раздробленных переломах крупные осколки кости не удаляются, а фиксируются к металлическому стержню с помощью нитей. В большинстве случаев они затем врастают в костную мозоль.
Рис. 111. Стержень проведен в верхний отломок снизу вверх (а), а после устранения смещения — в дистальный фрагмент (б).
В настоящее время для остеосинтеза предложено несколько типов стержней (рис. 112). Лучшими из них являются такие, которые имеют фрезерованные канавки (стержень А. Н. Беркутова и др.). Благодаря этим канавкам достигается более прочное сцепление стержня с костью и исключается возможность периферического смещения дистальной части конечности.
Рис. 112. Типы стальных стержней, применяющихся при лечении переломов бедра.
При очень низких переломах бедренной кости введение металлического стержня лучше производить через надмыщелки ее. Вводят один или два стержня. Для этого подбирают стержни, поддающиеся изгибу в костном канале (рис. 113).
Рис. 113. Фиксация стержнем низкого огнестрельного перелома бедра
Остеосинтез переломов металлическими стержнями производится под эндотрахеальным наркозом с мышечными релаксантами.
После остеосинтеза стальным стержнем, как правило, требуется дополнительная фиксация гипсовой лонгетой, а иногда даже и глухой циркулярной гипсовой повязкой. В тех случаях, когда внутрикостный остеосинтез по тем или иным причинам (шок, анаэробная инфекция, выраженная гнойная инфекция) не может быть применен, поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой.
Глухая гипсовая повязка при переломах бедра накладывается в специализированных госпиталях с соблюдением тех правил, которые изложены в начале главы. На ортопедическом столе устраняют смещение отломков и производят рентгенографию, после чего приступают к наложению самой повязки. Эвакуация в гипсовой повязке разрешается после того, как повязка высохнет.
В тех случаях, когда имеются противопоказания для наложения гипсовой повязки и по характеру перелома нельзя использовать стальной стержень, в тыловых госпиталях применяют скелетное вытяжение (рис. 114).
Рис. 114. Скелетное вытяжение при переломе бедра.
А.Н. Беркутов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Раненым с огнестрельными переломами непосредственно угрожают три основные опасности: 1) значительная кровопотеря, 2) тяжелый шок и 3) быстрое развитие опасной инфекции. Только первая из этих угроз может и должна быть предметом заботы санитарной службы или соратников пострадавшего немедленно после ранения. Это — вопрос жгута.
Трудно решить вопрос о том, мыслимо ли в горячие минуты боя спасти раненого немедленным наложением жгута, если дело касается открытого или даже огнестрельного обрыва таких сосудов, как бедренная артерия в ее верхней трети или подмышечная. Думаю, что очень редко: громадное большинство таких раненых не сможет вернуться из атаки в свои окопы и останется в поле сражения [7]. Ведь огнестрельные ранения крупных артериальных стволов существенно отличаются от размозжений их на тех же уровнях действием колес трамвая или поезда. В последних случаях артерии раздавливаются и спрессовываются так, что этим самым останавливается и кровотечение. И опыт нашей московской Станции скорой помощи за 20 с лишним лет, т. е. многих тысячах подобных катастроф, показал, что жгутами, которые имеются, разумеется в каждой ма-
шине, приходится пользоваться очень редко: пострадавший лежит на
рельсах, ноги лежат отдельно, а кровотечения нет.
Совсем иное дело при огнестрельных ранениях. Тут живая сила пули или снарядных осколков настолько велика вследствие колоссальной их начальной скорости, что они разрезают или обрывают сосуды, не разминая соседних участков сосудистой стенки, так что кровотечение может совершаться беспрепятственно. Такие же повреждения сосудов могут быть причинены и отломками костей сразу или вследствие движений раненого, при его попытках встать, или при неосторожном шинировании и транспорте. Повторяю: роль жгута при самых высоких ранениях конечностей с повреждением артериальных магистралей лично мне рисуется очень проблематичной. С этим делом либо не поспеешь, либо самый жгут положить некуда вследствие высокого расположения самого ранения и перелома.
Из всего сказанного вовсе не следует, что жгуты вообще не могут понадобиться. Как раз наоборот: при ранениях больших сосудов на всем протяжении бедра и плеча наложение жгута совершенно необходимо, и притом немедленно. Это понимают и сами раненые, и очень часто либо самостоятельно, либо с помощью других бойцов онп туго перетягивают конечность платком, ремнем или портянкой.
И если с подобной самопомощью приходится считаться, то следует обязательно разъяснить ротным фельдшерам, что далеко не каждое ранение в конечность само по себе требует перетяжки жгутом. А подобное расширение показаний имеет место почти стихийно. Надо твердо разъяснить, что или жгут необходим, или в противном случае он определенно вреден. К сожалению, бессознательное злоупотребление жгутом отмечалось и в прошлую войну с белофиннами, и во время военных действий в Бельгии и Франции, судя по многочисленным медицинским отчетам.
Необходимо внушить, что как ни вредна для раненых большая кро- вопотеря, с последней можно вполне успешно бороться обычной перевязкой раны, стремясь турами бинта удержать на месте в ране марлевый компресс и добавляя поверх него комок ваты в форме пелота.
Практически этого оказывается вполне достаточным для временной остановки кровотечения при большинстве ранений на всем протяжении голени и стопы, а также кисти и всего предплечья. Действительные показания к наложению жгута ниже колена и на предплечье почти не могут встретиться.
Итак, единственными зонами, где жгут должен накладываться по очевидным показаниям, являются плечо от подмышки до локтя и бедро от паха до колена. Но и тут жгут необходим лишь в тех случаях, где кровотечение не поддается остановке хорошо наложенной давящей повязкой на самую рану.
При решении вопроса о наложении жгута необходимо, помимо масштаба имеющегося кровотечения, руководствоваться состоянием и вероятной судьбой раненой конечности. Если очевидно, что по степени и размерам повреждения конечность все равно обречена на ампутацию, жгут можно накладывать смело, и это будет вполне целесообразно: конечности все равно не спасти; надо спасти как можно больше крови от напрасной потери.
Иное дело, если конечность жизнеспособна. Тут длительное пребывание жгута может причинить непоправимые расстройства питания и тем самым парализовать все последующие попытки лечения. Надо помнить, что выключение кровообращения является одним из серьезнейших обстоятельств, способствующих быстрому развитию частой анаэробной ин
фекции. Наконец, риск обморожения, столь реальный у любых раненых, особенно с иммобилизированными в шинах конечностями при переломах, совершенно непомерно возрастает, если таких раненых транспортировать на холоде с наложенным жгутом.
Повторяю, опыт во всех армиях показывает, что жгутом часто злоупотребляют.
Что касается последствий кровопотери, т. е. острой анемии, то борьба с этим найдет себе место уже по месту врачебной помощи вместе с другими необходимыми мероприятиями.
Борьба с шоком возможна тоже лишь в подходящих условиях, т. е. не ближе МСБ или ДПМ. Зато некоторые меры профилактики этого тяжелого осложнения могли бы начаться и раньше. К их числу относятся, во-первых, уменьшение боли путем дачи наркотиков, затем возбуждающие средства и, наконец, возможно лучшая иммобилизация перелома для транспортировки.
Морфин давно и настойчиво был рекомендован в качестве безусловно полезного средства в профилактике шока. Лично наш опыт это полностью подтверждает. Французские отчеты 1939—1940 гг. чисто отмечают большую эффективность морфина, особенно при внутривенном применении; цитируются очень яркие примеры. Если трудно рассчитывать на осуществимость внутривенных и даже подкожных инъекций в зоне самого боя, то, может быть, стоит снабдить полевые сумки таблетками морфинаг доверяя их наиболее опытным и надежным фельдшерам. Это не только гуманное средство, но это безусловно ценное лекарство, от которого не следует отказываться в деле профилактики шока.
Из возбуждающих могут фигурировать таблетки кофеина, но дей ствие алкоголя, па-видимому, гораздо более верное. Это тоже отмечалось с очень давних времен, подтверждено наблюдениями на протяжении столетий и усиленно подчеркивается за последние годы, видимо, справедливо.
Вопрос первой транспортной иммобилизации — первостепенный. Ничто так не усилит и не ускорит развития шока, как сильные боли от пло хой иммобилизации. Речь может итти лишь о самых простых шинах лубках, проволочных типа Крамера или импровизированных на месте. Тем более тщательно и умело надо их накладывать. Обучение этому делу — первостепенная задача при комплектовании рот санитарами и фельдшерами.
Первичное шинирование на голени и предплечье не должно вызывать вопросов и технических затруднений. Любые лубки, фанерные шины, даже подходящие дощечки и палки могут быть использованы с успехом. Лишь бы все эти материалы были хорошо обмотаны, если не ватой, то хотя бы мягкой материей, например широкими тесемками, приготовленными из штанины брюк или рукавов курток и гимнастерок.
Лучше всего моделируются и надежнее всего фиксируют, конечно, проволочные шины Крамера. Перегибая, сдваивая и обминая их, можно прекрасно иммобилизировать любые переломы голени, стопы предплечья и кисти. Разумеется, эти шины тоже требуют мягкой подстилки.
Гораздо труднее проблема начальной иммобилизации при огнестрельных переломах плеча и бедра, даже если случаи не осложнены ранением больших сосудов, т. е. наложением жгута.
Первое шинирование в полосе сражения не может ставить себе никаких лечебно-ортопедических задач в смысле репонирования отломков и устранения грубых смещений сломанной кости. Поэтому вовсе отпадает вопрос об отводящей шине для плеча, т. е. всех аппаратов типа «аэропланов».
Сломанное плечо лучше всего фиксировать или крамеровской проволочной шиной, укрепляющей и предплечье при локте, согнутом под прямым углом, или картонной шиной, заходящей на надплечье и лопатку. После этого вся рука прибинтовывается к туловищу, прижимая согнутое предплечье к передней грудной стенке. Лучше всего перед этим прибин- товыванием к туловищу предплечье и локоть подвесить в косынке, охватывающей шею.
Переломы бедер не могут быть достаточно иммобилизированы никакими импровизированными шинами и случайными материалами. Для этого совершенно необходимы или превосходные аппараты Томаса с хорошим кольцевым упором в таз и промежность, или же тоже великолепные и очень простые и портативные шины Дитерихса. Последние отлично фиксируют переломы бедра на любых уровнях, и притом как у раздетых раненых, так и вместе с брюками и сапогами. Упоры обеих планок обязательно должны достигать: внутренняя — паха, а наружная — подмышки. Обе эти шины, т. е. и Томаса, и Дитерихса, настолько хороши, что, будучи умело и аккуратно наложены, допускают транспортировку раненых на довольно значительное расстояние в полевые госпитали.
Последний из вышеусловленных пунктов — профилактика опасной инфекции — тоже мог бы осуществляться очень рано, по крайней мере для некоторых наиболее подозрительных по инфекции ранений. Вопрос этот ныне ставится совершенно твердо, а именно: введение в рану белого стрептоцида в момент самой первой пе$?вязки. Решается он двояко: либо путем введения штифтов белого стрептоцида внутрь пулевых ходов, либо путем вдувания пудры или порошка стрептоцида ротным фельдшером из специальных пульверизаторов.
Сульфамидотерапии при огнестрельных переломах посвящена целая отдельная глава нашей книжки. Здесь же я упомяну только, что действенность белого стрептоцида, как средства, останавливающего рост анаэробов внутри ран, не имеет себе равной; лишь бы это средство действительно попало всюду, куда нужно, в достаточном количестве. Необходимо, конечно, каждый раз взвесить, стоит ли такое введение стрептоцида пульверизатором начинать уже на линии огня. Возможно, что при налаженной транспортировке в близости пункта врачебной помощи такое вдувание произведут на втором этапе. Но если такая возможность не обеспечена, то введение штифтов стрептоцида, кои должны быть в каждом индивидуальном пакете бойца, следует сделать обязательно. Коснись дело меня лично, я предпочел бы не только отказаться от вульгарного смазывания раны или окружающей кожи йодом, но готов отказаться даже от марли и бинта взамен штифтов стрептоцида, а тем более основательного вдувания порошка стрептоцида вглубь, до самого места костного раздробления. Мы столько раз видели у себя в клинике совершенно асептическое заживление огнестрельных переломов бедра (!) после введения нескольких встречных штифтов в оба отверстия сквозного пулевого канала, что оспаривать значение этого средства ныне положительно нельзя.
- *
*
После доставки раненых к месту, где им может быть оказана квалифицированная хирургическая помощь, необходимо прежде всего заняться улучшением их общего состояния, ибо более или менее длинная транспортировка, чаще всего по плохим прифронтовым дорогам или даже вовсе по бездорожью, приводит к резкому ухудшению. Раненые крайне утомлены, измучены болями, остыли и озябли; явления шока нарастают, и сказывается кровопотеря. Многие из них не спали уже несколько суток, бу
дучи в боях; иногда они давно не получали пищи, тем более горячей. Все это требует немедленных соответствующих мероприятий.
Чрезвычайно важное значение имеет согревание раненых; фактор этот часто недооценивается. Лучше на 2—3 часа отложить операцию, но брать раненых на стол уже согретыми и выведенными из состояния шока. Горячее питье, например сладкий чай, порядочные порции алкоголя, грелки с теплой водой и прежде всего укрытие рапепых теплыми шерстяными или даже меховыми одеялами настолько улучшают общее их состояние, что все дальнейшие мероприятия будут совершаться в гораздо лучших условиях. При всех крупных санитарных формированиях во французской армии были организованы специальные отделения для обогревания вновь поступающих раненых. По единогласным отзывам многих опубликованных отчетов, эти отделения выявили громадную эффективность. Тут раненых раздевают, бреют и подготовляют к дальнейшим основным обработкам; но главное — их тут искусственно и усиленно согревают.
Я не буду отдельно останавливаться на переливании крови для борьбы с шоком и значительными кровопотерями. Это важное мероприятие должно, разумеется, производиться лучше до операции, с тем чтобы повториться при надобности еще раз. Это — правило, касающееся всех раненых вообще. В отношении раненых с переломами особо необходимо напомнить следующее.
Если они не были морфинизированы раньше, то это надо сделать теперь, как только их отогревают, и уж во всяком случае до того, как им станут снимать временные транспортные шины для производства операции. Если напряженная работа требует особо быстрых мероприятий, то инъекции морфина можно сделать внутривенно, что дает эффект почти немедленно. Это не только снизит болевые ощущения при раздевании и переноске для рентгеноскопии и операции, но и улучшит условия для производства рентгеновских снимков и для предстоящего хирургического обезболивания. Еще лучше, если пользоваться не просто однопроцентным раствором морфина, а киршнеровской смесью: Morphini hydrochlorici 0,25; Scopolamini hydrochlorici 0,25; Narcotini Hydrochlorici 1.25; Ephedrini hydrochlorici 0,25; Sol. Natrii chlorali 0,75% ad 100,0. Дозы 1—2 мл подкожно или внутривенно.
Наконец, если по ходу работы можно рассчитывать, что раненый сможет быть взят на стол для операции вскоре же после рентгеновских снимков, чрезвычайно желательно сделать ему местную анестезию в самом месте перелома, если уровень последнего достаточно определяется наружным осмотром конечности. Дело это совсем простое, а оно почти полностью уничтожит боль при неизбежных перекладываниях с носилок под рентгеновский штатив, а затем еще раз на носилки и, наконец, на операционный стол.
Местная анестезия самого места перелома кости дает безукоризненное обезболивание при закрытых повреждениях. Это достигается инъекцией 2% раствора новокаина в количестве 25—50 мл к самому месту излома кости. Длина иглы должна соответствовать толщине тех мягких тканей, сквозь которые ей надо пройти к месту перелома. Концом введенной иглы нащупывают один из концов костных отломков, делают пробную инъекцию 1—2 мл новокаинового раствора и тотчас же обратной аспирацией шприцем убеждаются в том, что конец иглы действительно находится внутри свежей гематомы, окружающей место перелома. Это видно по яркому окрашиванию аспирируемой жидкости кровью. Если нет полной уверенности, что конец иглы попал в гематому у концов перелома, необходимо переместить иглу и новой пробной инъекцией с последующей не
медленной аспирацией убедиться в попадании конца иглы в гематому. Обычно это удается если не с первого раза, то при втором, третьем: перемещении конца иглы. Тогда впрыскивают 25—50 мл 2% новокаина, и минут через 5—10 анестезия наступает настолько полная, что можно перемещать периферическую часть конечности в любом направлении, делать энергичное вытяжение за нее, причем пострадавший не жалуется на боль.
Конечно, при открытых огнестрельных переломах не всегда удастся получить такую полную анестезию на месте перелома потому, что при них нельзя уверенно сосредоточить всю порцию вводимого новокаина в замкнутой гематоме. Легко может случиться, что значительная часть новокаина от места перелома будет беспрепятственно растекаться по всему ходу раневого канала и даже начнет вытекать из отверстия раны наружу. Разумеется, что в таком случае анестезия или не наступит вовсе, или она окажется только частичной. Поэтому при открытых переломах необходимо внимательно следить, не вытекает ли новокаиновый раствор из раны, делать пробные аспирации и убеждаться в положении иглы внутри гематомы при каждой новой пересадке шприца на иглу, и, наконец, необходимо самые инъекции новокаина произвести отдельно из двух или трех различных точек, стремясь опрыскать новокаином центральный и периферический концы сломанной кости каждый в отдельности. При старании и некоторой настойчивости костные отломки окажутся достаточно смоченными новокаиновым раствором, и обезболивание получится почти всегда очень полное. Эта анестезия будет совершенно достаточна в течение минимум 2—3 часов и позволит безболезненно переносить раненого и для рентгеновских снимков, и на операционный стол [8].
Источник