Пластина для остеосинтеза переломов пяточной кости
После того, как получен доступ к отломкам, мы переходим к процессу восстановления анатомической формы пятки. В большинстве случаев для перелома пятки характерно наличие 2-х наиболее крупных отломков. Данные отломки врач соединяет в первую очередь и фиксирует их на время спицами либо винтами. Затем с помощью более мелких осколков происходит процесс реконструкции суставной поверхности. Данные осколки также временно фиксируют до полного восстановления формы пяточной кости. Некоторые переломы сопровождаются также и повреждением пяточно-кубовидного сустава, который также требует восстановления. Далее врач удаляет конструкции временной фиксации, заменяя их винтами и специальной пластиной.
Рис. 1. Пяточная малая LCP-пластина для фиксации при переломах пяточной кости
Рис. 2. Пяточная малая LCP-пластина для фиксации при переломах пяточной кости
Рис. 3. Блокирующий винт для фиксации пластины при переломах пяточной кости
Переломы плюсневых костей
Стопа человека имеет сложное строение, включающее в себя мышцы, кости, сухожилия, связки и мягкие ткани. Из примерного количества костей, входящих в состав стопы (26 костей), плюсневыми костями являются всего 5 (длинные кости среднего отдела стопы). В процентном соотношении переломы плюсневых костей составляют около 6% от переломов всех костей скелета. Наиболее часто встречаются переломы пятой и четвёртой плюсневых костей, причиной чего является их анатомическое расположение.
Лечение
На выбор метода лечения переломов плюсневых костей оказывают влияние характер, локализация перелома плюсневой кости, а также факт смещения отломков.
При переломе плюсневой кости без смещения отломков применяют такой тип иммобилизации как гипсовая повязка, которая позволяет защитить кости стопы от разнообразных воздействий, а также добиться правильного анатомического расположения фрагментов костей.
Случаи, когда в результате перелома у пациента происходит смещение костных отломков плюсневых костей, требуют проведения операции, так называемого остеосинтеза, представляющего собой сопоставление и фиксацию отломков специальными миниимплантами. На сегодняшний день новые достижения современной медицины позволяют сопоставить фрагменты костей и удержать их в правильном положении. Во время оперативного лечения врач проводит внутрикостную фиксацию с помощью стержня. Основное преимущество данного метода заключается в том, что пациент может в кратчайший срок после проведения операции нагружать стопу и расширить объём активных и пассивных движений пальцами.
Переломы фаланг пальцев
Причиной перелома фаланг пальцев может быть как прямой, так и непрямой механизм, от чего зависит классификация переломов.
Лечение
Если переломы фаланг пальцев сопровождаются незначительным смещением, либо смещение отсутствует, то лечение заключается в наложении гипсовой повязки. В случаях со смещением для обеспечения движения в суставах пальцев врач проводит остеосинтез (фиксацию отломков). Данный метод хирургического лечения позволяет избежать контрактуры (ограничения подвижности сустава), которая может стать причиной возникновения полного отсутствия движений в суставе.
Переломы со смещением отломков требуют их фиксации. Различают следующие виды фиксации отломков при переломах фаланг пальцев:
- спицами через проколы кожи;
- пластиной и/или винтами, устанавливаемыми через разрез.
Благодаря установке фиксаторов, пациент может начинать разработку движений в суставах уже через несколько дней после операции.
Для фиксации отломков при переломах основания или головки фаланги в большинстве случаев используют спицы либо винты. В случаях переломов диафиза применяют фиксацию винтами или пластиной.
Рис. 1. Примеры пластин для фиксации переломов плюсневых костей и фаланг пальцев
Около половины переломов таранной кости (в том числе очень сложных) происходят в составе политравмы. Из-за особенностей кровообращения таранной кости при смещённых либо раздробленных переломах таранной кости повреждению подвергаются питающие сосуды, которые способствуют «умертвлению» кости с её ассептическим некрозом.
Лечение
Для восстановления кровоснабжения и анатомии таранной кости, а также осевых взаимоотношений и нормального функционирования стопы врач прибегает к хирургическому вмешательству.
При изолированных повреждениях (переломо-вывихах) необходимо как можно скорее провести операцию, поскольку может начаться повреждение мягких тканей, в следствие чего появятся пузыри и операцию придётся отложить на длительный период.
На выбор доступа при проведении операции влияют тип перелома и состояние мягких тканей.
Существуют такие виды доступа как:
- передне-наружный;
- передне-внутренний либо задне-внутренний
- задний;
- комбинированный (сочетание нескольких из вышеперечисленных доступов).
Существуют следующие методы фиксации отломков при переломах таранной кости:
- с помощью стягивающих (канюлированных) винтов 2,7-4,5 мм (рис. 1). ;
Рис. 1. Фиксация отломков стягивающими винтами
- при помощи мини-пластин 2,4 мм с мини винтами в случаях, при которых для фиксации перелома таранной кости достаточно канюлированных винтов (рис. 2). На сегодняшний день использование мини-пластин и мини-винтов является вполне возможным и реальным. Данный вид пластин располагают вне зоны хрящевой ткани и сосудов, которые питают таранную кость.
Рис. 2. Схема фиксации таранной кости
Источник
При переломах пяточной кости со смещением отломков основным способом хирургического лечения является накостный остеосинтез (фиксация костных отломков специальными пластинами). Хирургическое вмешательство позволяет добиться восстановления правильного анатомического расположения костных фрагментов, которое имело место до травмы, и, при отсутствии осложнений ( присоединение инфекции, плохого заживления раны и др.), дает оптимальный результат. Тем не менее, не все пациенты с переломом пяточной кости являются кандидатами на хирургическое лечение. Для многих из них потенциальный риск осложнений (например, инфекционных) может быть больше, чем возможная выгода от операции. В любом случае, решение об операции хирург принимает после обсуждения этого вопроса с пациентом.
Техника остеосинтеза пяточной кости пластиной
Целью данного вмешательства является восстановление правильного положения костных отломков пяточной кости, которое имело место до травмы и их фиксация. Данная процедура может представлять значительные трудности – представьте, что вам нужно вновь собрать разбитое яйцо – скорлупку к скорлупке. Так и в случае с оскольчатыми переломами пяточной кости – при данной травме образуется много костных осколков, которые должны быть воссоединены в определенном порядке. Вот почему подобные операции доверяют обычно хирургам с большим опытом и стажем.
Во время операции пациент, как правило, располагается на боку. Разрез осуществляется по латеральной (внешней, боковой) стороне стопы. В подавляющем большинстве случаев, когда речь идет о переломах с образованием нескольких более-менее крупных осколков, выполняется L-образный разрез. Косой разрез используется редко, так как велик шанс некроза мягких тканей из-за нарушения кровообращения в них. Затем кости и мышцы, находящиеся над пяточной костью, осторожно сдвигают в стороны, обнажают сухожилия малоберцовых мышц, отводят их – в результате открывается хороший доступ к подтаранному суставу (чуть ниже щиколотки) и пяточной кости.
После осуществления доступа к отломкам и их ревизии начинается длительный процесс восстановления анатомической формы пяточной кости. Обычно при любом переломе имеются два наиболее крупных отломка – их соединяют первыми, временно фиксируя спицами или винтами. Суставная поверхность затем реконструируется за счет более мелких осколков, которые так же временно фиксируются до тех пор, пока форма пяточной кости не будет полностью восстановлена. При некоторых переломах может повреждаться и пяточно-кубовидный сустав, который также должен быть восстановлен. Затем устройства временной фиксации удаляются и заменяются винтами и специальной – пяточной – пластиной.
После воссоединения всех фрагментов кости особо большое значение имеет тщательное закрытие послеоперационной раны с целью уменьшения риска инфицирования. Также, в случае значительного повреждения суставного хряща, может потребоваться удаление суставных поверхностей таранной и пяточной костей с последующей их жесткой фиксцией относительно друг друга – артродез.
Восстановление после остеосинтеза пяточной кости
Первые две недели конечность иммобилизирована и находится в приподнятом положении, пациент принимает обезболивающие средства.
По окончании второй недели снимаются швы и пациент приступает к разработке движений в суставах стопы. К сожалению, сращение при переломах пяточной кости довольно долгое, т.к. она принимает на себя значительную нагрузку – вес всего тела, из-за чего пациенты с тяжелыми травмами пяточной кости не могут нагружать поврежденную ногу как минимум 8 – 12 недель после операции.
Возможные специфические осложнения после остеосинтеза пяточной кости
- Медленное заживление раны. Хотя данное осложнение может иметь место после любых хирургических вмешательств, особенно часто встречается оно при оперативном лечении переломов пяточной кости. Кожа и мягкие ткани стопы зачастую снабжаются кровью недостаточно, что и обусловливает невысокую скорость заживления ран в этой области. Наиболее актуально это для курящих людей и пациентов, страдающих сахарным диабетом.
- Присоединение инфекции. Любые инфекционные осложнения могут стать большой проблемой, особенно если возникают они в результате операции по поводу перелома костей. Из-за анатомических особенностей мягких тканей стопы инфекция может быстро распространяться в глубину и вызывать воспалительные процессы непосредственно в кости. Зачастую инфекционные осложнения бывают обусловлены неадекватным заживлением раны.
- Повреждение икроножного нерва может произойти в результате сдавления его рубцовой тканью, или непосредственно во время операции из-за какого-либо травматического воздействия. Если икроножный нерв поврежден или полностью пересечен, у пациента возникает нарушение чувствительности в зоне его иннервации и боль по ходу данного нервного ствола.
- Артроз подтаранного сустава и тугоподвижность стопы – достаточно частые проблемы пациентов, прооперированных по поводу перелома пяточной кости. Однако, главная причина артроза в данном случае – сама травма, а не операция.
- В 10 – 20% случаев пациенты страдают от дискомфорта или болей в области расположения металлоконструкций (пластин, винтов), использующихся для фиксации костных отломков, из-за чего нуждаются в их удалении после сращения перелома.
Источник
Пяточная кость — является самой крупной из всех костей стопы, относится к типу губчатых костей. Соединена с кубовидной костью и с таранной костью.
Переломы пяточной кости является одними из самых распространенных повреждений стопы. Перелом может возникнуть при падении с высоты на пятки или сильный удар по пяткам снизу (в результате, например, взрыва). Эти переломы часто сочетаются с компрессионными переломами тел позвонков. Во время падения с высоты на ноги таранная кость вдавливается в тело пяточной наподобие клина, сплющивает и разламывает ее. Различают поперечные, продольные и горизонтальные внутрисуставные и внесуставные переломы пяточной кости. Они могут быть многооскольчатыми, компрессионными.
Схематическое изображение перелома пяточной кости
Симптомами перелома пяточной кости являются: боль, гематомы, отечность, деформация пятки, невозможность наступить на пятку и ходить с опорой на нее.
Внешний вид стопы при переломе пяточной кости
Самое важное диагностическое мероприятие при переломах – вовремя рассказать врачу обо всех обстоятельствах получения травмы. Так, например, если пострадавший свалился с дерева, доктору нужно будет узнать, на какой высоте это произошло. Не менее важно донести врачу информацию о сопутствующих болезнях (например, сахарный диабет) и других травмах, имевших место в прошлом. Доктору также необходимо выяснить, принимаете вы или нет какие-либо лекарства.
Рентгенография стопы при переломе пяточной кости
Для подтверждения диагноза перелома пяточной кости выполняется рентгенография стопы. На снимках можно определить наличие повреждения, его тип и сформировать тактику дальнейшего лечения. В некоторых случаях, когда обычная рентгенография не дает достаточно информации, врач может рекомендовать проведение компьютерной томографии. Информация, полученная с помощью рентгеновских лучей в различных проекциях, обрабатывается компьютером, что позволяет получить изображение нескольких срезов исследуемого участка, обладающее высоким разрешением и контрастностью. Данная информация, безусловно, будет полезна врачу для постановки верного диагноза.
Компьютерная томография при переломе пяточной кости
Лечение переломов пяточной кости. При составлении плана лечения учитываются причины, спровоцировавшие травму, ее тяжесть; степень повреждения мягких тканей; общее состояние здоровья.
Поскольку переломы пяточной кости являются причиной возникновения деформаций, главной целью лечения является восстановление нормальной анатомии пятки. Этого можно добиться не только хирургическими методами, однако операция здесь используется чаще всего, несмотря на более высокий риск осложнений.
Существует два основных метода лечения:
Если перелом не осложнен смещением костных отломков, операция, скорее всего, не потребуется, а наложение иммобилизирующей гипсовой повязки позволит поддерживать сломанную кость в правильном положении вплоть до момента полного заживления. Однако не давайте чрезмерных нагрузок на поврежденную ногу в период заживления (в течение 6 – 8 недель), не переносите на нее вес всего тела.
Гипсовая повязка при переломе пяточной кости
В случае, когда имеется нарушение целостности кости, осложненное смещением отломков, чаще всего требуется операция. Перед вмешательством (при неповрежденной коже) рекомендуется дождаться спадения отека, для чего конечность иммобилизируется и находится в возвышенном положении в течение нескольких дней. Благодаря подобным мерам зачастую период восстановления после операции значительно ускоряется, а риск инфицирования раны снижается в разы.
Открытые переломы намного чаще, нежели закрытые, осложняются инфицированием, так как ткани напрямую контактируют с внешней средой. Вот почему любой открытый перелом требует немедленного хирургического вмешательства.
Остеосинтез пяточной кости. При данной операции костные фрагменты сопоставляются друг с другом вручную из открытого доступа. После того, как удалось достигнуть нормального взаиморасположения отломков и восстановить анатомическую целостность костей стопы, производится их фиксация с помощью винтов и металлических пластин.
Фиксация перелома пяточной кости пластиной и винтами
Чрескожная фиксация. В некоторых случаях (при значительных размерах отломков и небольшом их количестве) можно добиться восстановления их нормального взаиморасположения без открытого доступа. Отломки сопоставляются вручную, после чего через небольшие разрезы кожи они фиксируются винтами.
Если травма невелика, например, это трещина в кости, осложненная незначительным повреждением мышц, пациент возвращается к повседневной деятельности через 3 – 4 месяца после операции. Если перелом тяжелый, полное восстановление может занять 1 – 2 года. В этом случае, даже если все усилия врача и пациента будут направлены на скорейшее исцеление, тот объем движений, что был до травмы, редко восстанавливается полностью. Для пациентов, работа которых не требует чрезмерной физической активности, это, в принципе, не столь важно, остальные же обычно испытывают некоторые неудобства в этом плане.
Также после полного заживления перелома могут сохраняться некоторые неприятные явления, например, раздражение кожи в зоне травмы неудобной обувью, изменение походки, боль, ограничение объема движений в суставе. Одно из главных условий полного восстановления функциональности стопы – подбор правильной обуви, изготовленной индивидуально, в соответствии с особенностями стопы конкретного человека.
В некоторых случаях обойтись одной операцией не удается. Например, если кости срослись в неправильном положении, подтаранный сустав поражен артритом, возможно, понадобится артродез – операция, в результате которой удаляется сустав, а кости (пяточная и таранная) сращиваются друг с другом. После процедуры какие-либо движения в этом суставе становятся невозможны. Во время данного вмешательства также исправляются разнообразные дефекты костной ткани. Восстановление обычно длится несколько месяцев.
Источник
Внутрисуставные переломы пяточной кости
П. Никитин,Центр спортивной травматологии НУФВСУ г. Киева, Украина
75% переломов пяточной кости являются внутрисуставными. Внутрисуставные переломы пяточной кости составляют 2% от всех переломов костей скелета и 60% всех переломов предплюсны. В 10% случаев являются открытыми и в 10% сопровождаются компартмент-синдромом. В 15% случаев имеется двустороннее повреждение, а в 25% сопровождается каскадными повреждениями костей скелета.
Основными механизмами травмы являются падение с высоты и ДТП.
Первичная линия перелома определяется давлением таранной кости и проходит через угол Гиссана, заднюю суставную фасетку и образует передне-медиальный и задне-латеральный фрагменты (рис. 1).
При продолжении действия травмирующей силы наблюдается раскалывание пяточной кости на 6 фрагментов эффект «колуна» (рис. 2):
- передне-медиальный
- передне-латеральный
- сустентекулярный
- фрагмент латеральной стенки
- фрагмент задней суставной фасетки
- фрагмент бугра пяточной кости
Высоко энергетическая травма приводит к возникновению эффекта «колуна» и смещению отломков (рис. 3). В результате происходит расширение пяточной кости, ее укорочение и выступание наружной стенки по латеральному краю. Высокоэнергетическая травма приводит к образованию 2-х типов переломов: языкообразного и депрессинного перелома с депрессией задней суставной фасетки.
Визуализация костных повреждений предполагает проведение рентгенологического обследования в четырех стандартных проекциях:
- латеральная проекция
- аксиальная проекция
- косая проекция Бродена
- передне-задняя проекция стопы
С помощью передне-задней проекции стопы оценивается конгруентность в пяточно-кубовидном суставе(рис. 4). На рентгенограмме в латеральной проекции определяются углы Белера(рис. 5) и Гиссана(рис. 6), а также оценивается дисконгруентность подтаранного сустава за счёт ротации или ступенеобразной деформации.
Проекция Бродена (рис. 7): 30° внутренней ротации с подошвенным сгибанием стопы под 40°, 30°, 20° и 10°. На рентгенограммах в этой проекции оценивается конгруентность в подтаранном суставе (рис. 8).
Компьютерная томография является стандартным исследованием для пациентов с переломами пяточной кости и выполняется в 3 стандартных проекциях (рис. 9, 10): сагиттальной, коронарной и аксиальной.
Компьютерная 3D-реконструкция, не имеет решающего значения в определении дальнейшей тактики лечения (рис. 11).
Наиболее современной является компьютерно-томографическая классификация Sanders (рис. 12), которая в Украине пока не может найти практического применения, поскольку КТ при таких повреждениях практически не выполняется. В основу классификации положено расположение первичной линии перелома, проходящей по подтаранному суставу и количество фрагментов.
После проведения рентгенологического обследования необходимо произвести оценку состояния мягких тканей. Повреждение кости – не всегда совершенное отражение степени повреждения окружающих мягких тканей, но это хороший гид! Костное повреждение статично, но хорошо поддаётся оценке по результатам рентгенографии, повреждение мягких тканей динамично, его трудно сразу оценить и оно является накопительным.
Клинические примеры.
Пример 1.
Языкообразный перелом пяточной кости (рис. 26). На компьютерной томограмме виден подвывих языкообразного фрагмента практически под наружную лодыжку (рис. 27).
Данная ситуация требует оперативного вмешательства. Выполнена фиксация с использованием пластины и стягивающего винта (рис. 28).
Пример 3.
Суставная депрессия. Случай стал причиной долгих дискуссий о необходимости оперативного лечения в институте ортопедии и травматологии. Рентгеноргафия в Броденовской проекции также не убедила докторов (рис. 33). И только данные о разрушении суставной поверхности, полученные благодаря КТ (рис. 34), убедили докторов в необходимости оперативного лечения. Была произведена фиксация пластиной (рис. 35).
После выполнения остеосинтеза, особенно при внутрисуставных переломах, рекомендуется делать контрольную КТ. Исследования показали, что в 30% случаев на контрольной томографии после остеосинтеза пяточной кости было выявлено неправильное проведение винтов и даже проникновение их в сустав. Это данные ведущих клиник, в которых обязательно выполняется рентгенологический контроль во время выполнения операций.
Пример 4.
Падение с высоты 7 этажа привело к каскадному повреждению костей стопы (рис. 36):
- перелом пяточной кости
- компрессионный перелом кубовидной кости
- вывих плюсневых костей в суставе Лисфранка
Пришлось выполнить фиксацию пластиной, костную пластику кубовидной кости, репозицию и фиксацию плюсневых костей в суставе Лисфранка (рис. 37).
Пример 5.
Суставная депрессия. После выполнения рентгенографии в проекции Бродена встал вопрос о необходимости выполнения оперативного вмешательства (рис. 38). Выполнена отсроченная операция остеосинтеза пластиной (рис. 39). КТ после проведения операции (рис. 40).
Послеоперационное введение пациента:
- возвышенное положение конечности3 -4 дня
- ранняя разработка движений в суставах
- снятиешвовна12 -14 сутки
- ходьба с помощью костылей без весовой нагрузки на стопу 8 недель
- рентген-контроль через 6-8 недель и 12 недель с момента операции
- весовая нагрузка на стопу частичная через 2, полная через 3 месяца с момента операции
Осложнения:
- некроз краев послеоперационной раны, нагноение, остеомиелит
- артроз подтаранного сустава
- нейропатияn. suralis, n. tibialis posterior
- тендиниты сухожилий малоберцовых мышц и задней большеберцовой мышцы
- варус заднего отдела стопы
Причинами некроза краев послеоперационной раны (рис. 41): курение пациента, неправильный выбор сроков проведения операции (5-е сутки) и погрешности техники выполнения доступа (не соблюдена перпендикулярность выполнения разреза, что привело к повреждению перфорантных артерий, питающих лоскут).
Нейропатия n. tibialisposterior. Длинные винты раздражали n. tibialis post (рис. 42), в результате пациента беспокоили сильные простреливающие боли, иррадиирующие в 1 и 2 палец стопы. Только перепроведение винтов смогло избавить пациента от болей.
Осложнение – проседание заднего суставного плато. Репозицию отломков можно охарактеризовать как удовлетворительную (рис. 43). Пациент через 3 недели после операции решил наступать на больную ногу. В результате на рентгенографии через 3 месяца после операции проседание заднего суставного плато.
Результат после удаления металлоконструкций через 1,5 года после операции (рис. 44).
Осложнение – перелом провизорной спицы Киршнера (рис. 45, 46). Несколько раз такое осложнение встречалось в нашей практике. Чтобы в случае поломки спицы иметь возможность удалить фрагмент со стороны передней поверхности стопы, необходимо проводить спицу выше (рис. 46). Фрагмент введенной низко спицы (рис. 45) вытащить затем не представляется возможным.
Заключение
- Тактика лечения определяется тяжестью повреждения
- Качественное обследование пациента определяет тяжесть повреждения
- Консервативное лечение при переломах с незначительным смещением дает хороший результат
- Время оперативного вмешательства определяется степенью тяжести повреждения мягких тканей
- При правильном выполнении технологии операции возможно получить хорошие отдаленные результаты
- Восстановление анатомии суставных поверхностей и тела пяточной кости дает лучшие результаты лечения
- Спустя 3 и более недели после травмы выполнение операции крайне затруднено.
- Послеоперационное лечение это ранние движения и поздняя нагрузка
Правильная последовательность действий определяет успех лечения.
Доклад был представлен на научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в травматологии и ортопедии» (Киев, 11-12 ноября 2010г.), где национальный медицинский портал LIKAR.INFO выступил в роли информационного спонсора.
Источник