Показания к оперативному лечению переломов костей
Оперативное лечение переломов имеет важное значение в сокращении сроков лечения переломов и снижении инвалидности. Оперативному лечению подвергаются 15-18% всех больных с переломами опорно-двигательного аппарата.
По статистике в России частота оперативного лечения переломов костей конечностей составляет 16%. Остальные 84% переломов лечатся консервативно. В последние годы повысились требования к быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения в стационаре. Эти условия выполняются совершенствованием оперативных методов лечения.
Оперативный метод лечения применяют по строгим показаниям, которые могут быть абсолютными и относительными. Операций по жизненным показаниям на костях конечностей не бывает, но для дальнейшей функции конечности выделяют абсолютные и относительные показания.
Абсолютные показания: 1) повреждение сосудисто-нервного пучка; 2) открытые переломы костей; 3) интерпозиция тканей между отломками.
Относительные показания: 1) угроза перфорации кожи костным отломком; 2) неудовлетворительный результат консервативного лечения (неудавшаяся репозиция, вторичное смещение костных отломков); 3) отрывные переломы с диастазом отломков; 4) поперечные переломы диафизов длинных трубчатых костей со смещением; 5) перелом шейки бедра; 6) перелом в сочетании с вывихом; 7) замедленная консолидация перелома; 8) ложный сустав; 9) неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции конечности.
Противопоказания к операции: 1) общее тяжелое состояние больного (травматический шок, отягощенный анамнез, психоз, крайне престарелый возраст, грубые нарушения функций жизненно важных внутренних органов); 2) неподготовленные к операции кожные покровы (выраженные гематомы, тяжелый посттравматический отек, ссадины, мацерации кожи, пролежни); 3) несогласие больного на операцию. В случае бессознательного состояния больного вопрос об операции по жизненным показаниям проводится на основании консилиума врачей.
МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Все методы оперативного лечения костей конечностей можно разделить на несколько видов:
1. Открытая репозиция костных отломков. Задачи ее состоят в обнажении места перелома, устранении интерпозиции тканей, сопоставлении, послойном ушивании тканей и наложении внешней фиксации, чаще всего, гипсовой повязки. При данном способе операции не применяется специальных фиксаторов. На современном этапе открытая репозиция не считается самостоятельным методом, так как не обеспечивает стабильной фиксации отломков в послеоперационном периоде. Отломки легко смещаются уже во время операции.
2. ОСТЕОСИНТЕЗ – оперативное соединение отломков при переломах и их последствиях. Главная цель операции – устранение смещения костных отломков, скрепление их до окончания срастания, восстановление формы и функции конечности.
В настоящее время при лечении переломов используются методы стабильного функционального биологического остеосинтеза, позволяющего сразу после операции приступить к активным движениям в ближайших к месту перелома суставах, добиваясь раннего восстановления функции. При внутрисуставных переломах остеосинтез должен обеспечить:
– правильное сопоставление и плотный контакт раневых поверхностей
– прочную (стабильную) фиксацию отломков
– создание адекватной межотломковой компрессии для усиления эффекта фиксации отломков.
Современные требования к остеосинтезу.
1) малотравматичность операции;
2) стабильная фиксация отломков, позволяющая не использовать наружную фиксацию гипсовой повязкой;
3) ранние движения в суставах и ранняя нагрузка на конечность;
4) сокращение срока нетрудоспособности.
При диафизарных и метадиафизарных переломах предпочтение отдается функционально-стабильному остеосинтезу, позволяющему удержать отломки при ограниченной или полной нагрузке, обеспечивая как минимум, возможность пассивных движений в сегменте, а как максимум – возможность активных движений в смежных суставах поврежденного сегмента с первых суток после операции. Остеосинтез должен быть малоинвазивным, позволяющим соединять отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи.
Выделяют следующие виды остеосинтеза костей:
1. Погружной металлоостеосинтез;
2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами;
3. Костная пластика.
1. Погружной (внутренний) металлоостеосинтез.
Металлоконструкции обеспечивают удержание отломков рядом друг с другом и поэтому стабильность, исключающую микроподвижность в месте перелома. Имеются два основных направления в развитии внутреннего остеосинтеза: межфрагментарная компрессия и шинирование.
Компрессия обеспечивает высокую жесткость для простых типов переломов в каждом сегменте кости. При этом производится точная репозиция и жесткая фиксация, что обеспечивает раннюю подвижность и консолидацию перелома прямым (первичным) сращением кости. Причем возможны варианты либо статической (например, винтом), либо динамического компрессии отломков (динамический компрессирующий винт DHS при переломах вертельной зоны бедра).
Шинирование используемое при оскольчатых и многооскольчатых метадиафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей, не требует точной репозиции, поэтому уменьшает повреждение кости при оперативном вмешательстве и контакт с имплантатом. Создается эластичная фиксация, способствующая ранней консолидации в условиях жизнеспособной кости и мягких тканей. Относительная стабильность при шинировании приводит к формированию костной мозоли посредством непрямого (вторичного) сращения кости. Имплантат несет основную нагрузку и поддерживает анатомическую ось, длину и ротацию кости до достижения сращения.
Существует много приспособлений для удержания отломков. По отношению к костно-мозговому каналу различают шесть видов остеосинтеза.
1.1. Интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. Задачи этого оперативного лечения состоят в открытой репозиции костных отломков и фиксации их при помощи введения стержня в костно-мозговой канал. Стержень повторяет форму канала, плотно примыкая к его стенкам. Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных методов лечения переломов диафизов длинных трубчатых костей. Ранее широко использовались стержни Богданова, Кюнчера, ЦИТО (интрамедуллярные стержни без блокирования) и др. В настоящее время широко применяются интрамедуллярные стержни с блокированием, которые исключают возможности смещения и позволяют нагружать конечность, не дожидаясь сращения кости. Для лучшего контакта стержня с костью применяют рассверливание мозговой полости кости.
Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием исключает неустойчивость костных отломков к ротационным нагрузкам, обеспечивает сохранение длины и оси поврежденного сегмента конечности при дозированной на1рузке. Недостатком является то, что нарушается внутрикостный кровоток и внутренний ростковый слой кости – эндост, что в целом, снижает репаративный потенциал кости. Сращение идет за счет образования периостальной мозоли.
1.2. Экстрамедуллярный (накостный) остеосинтез. Задачи его состоят в открытой репозиции костей и фиксации пластиной, расположенной снаружи кости. Используют различные пластины. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов. По биомеханическим условиям, создаваемым в области перелома, все пластины подразделяются на нейтрализующие? и ‘динамически компрессирующие. Нейтрализующие пластины используются только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, при некоторых внутрисуставных переломах. При этом нагрузка распределяется на пластину. Возникает остеопороз в ненагружаемой зоне кости, снижается остеорепарация, повышается риск перелома пластины и винтов в этом месте.
Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между костью и фиксатором и избежать недостатков
нейтрализующих пластин. Недостатком является нарушение кровообращения надкостницы. Еще большее нарушение возникает при использовании проволоки, возникают циркулярные удавки с нарушением трофики.
1.3. Остеосинтез винтами (кортикальный). Винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов. В качестве самостоятельного остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей, применять нецелесообразно.
1.4. Остеосинтез спицами. Спицы для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации. Диафиксация – соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, а трансфиксация – способ удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. В настоящее время используется редко.
1.5. Остеосинтез проволокой. Проволочный шов имеет ограниченное применение, дл фиксации малых фрагментов, костных трансплантатов. При использовании проволоки возникают циркулярные удавки с нарушением трофики. Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.
1.6. Интраэкстрамедуллярный (сочетанный) остеосинтез. Фиксаторы помещают внутрь и снаружи костно-мозгового канала. Большое количество фиксаторов нарушает локальное кровообращение. Сращение происходит в те же сроки за счет хорошего сопоставления и отсутствии микроподвижности. Все металлические конструкции должны удаляться после сращения.
2. Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Он является одним из современных прогрессивных и перспективных методов лечения. Осуществляется он с помощью аппаратов спицевых конструкций (аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова) и стержневых устройств.
В аппарате можно проводить сжатие отломков, а также растяжение. Если растяжение производить со скоростью 1 мм в сутки, то можно удлинять кость на необходимую величину. Метод дистракции используется при лечении больных с наиболее сложными переломами (оскольчатыми и многооскольчатыми диафизарными, эпи- и метафизарными переломми, включая огнестрельные), при ложных суставов, при переломах, осложненных гнойной инфекцией; позволяет наряду с восстановлением кости устранять контрактуру смежных суставов и различные виды деформации при последствиях травмы костей, восстанавливать длину поврежденной кости.
Основными преимуществами внеочагового чрескостного остеосинтеза являются:
1. Точная, преимущественно закрытая репозиция отломков;
2. Постоянное и надежное обездвиживание отломков, возможность управления стабильностью их фиксации;
3. Минимальная у травматизация окружающих тканей, сохранение кровоснабжения и /источников репаративной регенеации костной ткани отсутствие дополнительной травмы тканей в области патологического очага’ что позволило назвать метод внеочаговым;
4. Возможность и одномоментной, и постепенной (при необходимости) репозиции отломков; замещать большие дефекты мягких тканей и костей без трансплантации;
5. Ранняя дозированная нагрузка на конечность, восстановление функции суставов и активизация больного.
В этом методе спицы вводятся вне очага перелома, поэтому не нарушают локального кровообращения. При этом методе суставы, смежные со сломанной костью не фиксированы, остаются свободными, контрактур суставов не возникает. Значит, период реабилитации резко сокращается.
В настоящее время в клинике используются различные группы аппаратов-спицевые, стержневые, гибридные.
3. Костная пластика. Задачами костной пластики являются-1 замещение дефекта кости; 2) стимуляция костеобразования-3) фиксация. г
По виду трансплантата выделяют: 1) аутотрансплантаты, которые применяют всегда для стимуляции сращения кости; 2) аллотрансплантаты (от трупа) применяют для фиксации и замещения дефектов. Эти трансплантаты рассасываются, замещаясь аутокостью, и служат “канвой”, по которой идет развитие собственной кости.
Способы костной пластики.
1. Способ скользящего трансплантата (Хахутова) применяют при ложных суставах большеберцовой кости.
2. Пластика узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. Создают 3-4 продольных трансплантата аналогично предыдущему.
3. Интра-экстра-медуллярный метод по Чаклину.
4. Способ вязанки хвороста с пристеночным расположением – способ Волкова и др.
Источник
Показания к оперативному лечению при переломах костей – абсолютные, относительные
Показания к оперативному лечению при переломах костей, как уже указывалось, за последние годы значительно расширились. Это связано с внедрением в широкую практику металлического и компрессионного остеосинтеза, более современных видов обезболивания (внутрикостная анестезия, эндотрахеальный наркоз и др.), а также антибиотиков, особенно широкого спектра действия.
Все это обеспечило надежное и прочное сопоставление отломков и значительно большую безопасность оперирования на костях, чем раньше. Поэтому можно сказать, что в настоящее время противопоказаний к применению оперативного метода лечения при переломах практически не существует и поэтому при любом переломе следует прибегнуть к операции. Однако в этом бесспорном обстоятельстве и кроется главная трудность в выработке строгих и мотивированных показаний к хирургическому лечению больных с переломами костей. В недавно прошедшей острой дискуссии по поводу известных статей проф. И. Л. Крупко об оперативном лечении при переломах костей вопрос о том, какой метод должен считаться основным, по-видимому, поставлен недостаточно мотивированно.
Все признают, что большинство больных с переломами костей лечат не только в стационаре, но и амбулаторно — это те больные, которые не нуждаются ни в применении постоянного вытяжения, ни в оперативном вмешательстве, следовательно, больные, получившие в результате травмы переломы либо без смещений отломков, либо с такими смещениями, которые могут быть устранены одномоментной репозицией. Но эта количественная сторона дела вовсе не определяет наших возможностей и необходимостей в отношении той части больных, которые должны получать лечение в условиях специализированного стационара. Для этой, правда, меньшей группы больных с переломами необходимо наметить хотя бы общие принципиальные положения, которые могли бы послужить основанием для выработки относительно строгих показаний к оперативному лечению.
Без этого, повторяем, больной с любым переломом в наше время может быть оперирован. Но наши современные возможности не должны выходить за рамки клинической целесообразности, ибо, как говорили в старину, лечение не должно быть опаснее болезни: нельзя упускать из виду, что операция, произведенная даже руками хирурга-виртуоза, является значительной травмой, усугубляющей, а не сглаживающей последствия травмы, вызвавшей перелом. Всякое хирургическое вмешательство должно расцениваться как неизбежное, то есть как крайняя мера, а при лечении больных с переломами еще и имеющее очевидные преимущества перед консервативными методами лечения.
Эти преимущества должны касаться двух основных факторов — качества и сроков сращения перелома. Таким образом, представляется целесообразным разделить показания к оперативному лечению при переломах костей на две основные группы — абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям могут быть отнесены следующие:
1) открытые переломы, требующие первичной (или отсроченной) хирургической обработки;
2) невозможность достаточной репозиции или ретенции при применении консервативных методов;
3) клинически и рентгенографически определяемые осложнения, угрожающие или могущие угрожать больному в будущем.
К относительным показаниям:
1) поперечные диафизарные переломы всех трубчатых костей со смещением отломков;
2) околои внутрисуставные переломы со смещением отломков;
3) выявление замедленной консолидации в процессе лечения консервативными методами.
Приведем обоснования и некоторые примеры для каждой из указанных групп.
Примеры абсолютных показаний для оперативного лечения переломов костей
При необходимости первичной (или отсроченной) хирургической обработки раны при открытом переломе необходима тщательная ревизия всех поврежденных тканей, в том числе и костной. Поэтому, имея перед собой смещенные отломки, хирург, естественно, должен воспользоваться этим и правильно сопоставить их, применив, если нужно, надежный способ их удержания. Если для этого понадобится остеосинтез, то он должен быть произведен. В таких случаях устранение смещения весьма благоприятно отразится и на течении процесса заживления раны мягких тканей.
Под невозможностью репозиции или ретенции при применении консервативных методов лечения подразумевается не только неудавшаяся репозиция или ретенция, но и заранее обреченные на неудачу попытки. Это решается как на основании личного опыта, так и данных литературы. Например, мы считаем абсолютным показанием к оперативной репозиции переломы лучевой кости в нижней трети диафиза со смещением отломков, ибо нам в большинстве случаев не удавалось достаточно правильно сопоставить их одномоментной репозицией. Диафизарные переломы обеих костей предплечья со смещением отломков также относятся к числу указанных переломов. То же можно утверждать в отношении переломов локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков и о медиальных и срединных переломах шейки бедренной кости.
Клинически определяемая интерпозиция мягких тканей или рентгенографически выявленное внедрение поперечно расположенного костного фрагмента между плоскостями излома также не требуют предварительных попыток консервативного сопоставления отломков.
Само собой разумеется, что для интерпретации перечисленных (и многих других) особенностей у этой группы больных ортопедтравматолог или хирург должен иметь достаточный опыт в самом широком смысле этого слова.
К клинически и рентгенографически определяемым осложнениям нужно отнести ранение сосудов и нервов или угрожающее в этом смысле положение сместившихся отломков. Например, вертикальное положение костного осколка при переломах ключицы; клинически определяемый синдром сдавления при переломе бедренной кости в нижней трети с резким смещением дистального отломка кзади; повреждение лучевого нерва при переломах плечевой кости и др.
Примеры относительных показаний для оперативного лечения переломов костей
Как известно, поперечные переломы диафизов костей у ряда больных срастаются медленнее, поэтому оперативное лечение, способное сократить общие сроки лечения, может считаться относительно показанным.
Около- и внутрисуставные переломы со смещением отломков требуют ранних сроков применения функциональной терапии, особенно упражнений движениями. С этой точки зрения оперативное вмешательство может быть признано оправданным, если имеется уверенность в прочной фиксации отломков. В таких случаях лечебная гимнастика действительно будет применена своевременно.
Выявление замедленной консолидации в периоде консервативного лечения может служить относительным показанием к оперативному стимулирующему или радикальному вмешательству по причинам, не требующим специальных объяснений.
Все эти показания названы относительными потому, что в большинстве случаев при описанных особенностях можно с успехом применять и консервативную терапию (например, введение крови в место перелома, поколачивание по Турнеру и других — при подозрении на замедленную консолидацию; при лечении около и внутрисуставных переломов методом скелетного вытяжения раннее применение упражнений движениями вполне возможно; поперечные переломы диафизов, хоть и медленнее, но все же в большинстве случаев срастаются).
Само собой разумеется, что приведенная классификация показаний является схематичной и, конечно, не охватывает всех, могущих встретиться, случаев. Однако, как нам кажется, она способна служить основой, в развитии которой возможны и даже необходимы различные сочетания и вариации.
– Читать далее “Показания к металлоостеосинтезу переломов костей. Противопоказания”
Оглавление темы “Травматология”:
- Показания для скелетного вытяжения переломов костей
- Принципы скелетного вытяжения переломов костей
- Показания к оперативному лечению при переломах костей – абсолютные, относительные
- Показания к металлоостеосинтезу переломов костей. Противопоказания
- Подготовка к оперативному лечению переломов костей – обезболивание, укладка больного
- Принципы функциональной терапии переломов костей – реабилитация
- Анатомия ключицы и его суставов
- Виды и механизм вывихов ключицы
- Симптомы вывиха ключицы – диагностика
- Методы вправления вывиха ключицы – рекомендации
Источник