Повреждение нерва после перелома
Повреждение нерва – это полное или частичное нарушение целостности нерва вследствие ранения, удара или сдавления. Может возникать при любых видах травм. Сопровождается нарушением чувствительности, выпадением двигательных функций и развитием трофических расстройств в зоне иннервации. Является тяжелым повреждением, нередко становится причиной частичной или полной нетрудоспособности. Диагноз устанавливают на основании клинических признаков и данных стимуляционной электромиографии. Лечение комплексное, сочетает консервативные и оперативные мероприятия.
Общие сведения
Повреждение нерва – распространенная тяжелая травма, обусловленная полным или частичным перерывом нервного ствола. Нервная ткань плохо регенерирует. К тому же, при подобных травмах в дистальной части нерва развивается Валлерова дегенерация – процесс, при котором нервная ткань рассасывается и замещается рубцовой соединительной тканью. Поэтому благоприятный исход лечения трудно гарантировать даже при высокой квалификации хирурга и адекватном восстановлении целостности нервного ствола. Повреждения нервов часто становятся причиной ограничения трудоспособности и выхода на инвалидность. Лечение таких травм и их последствий осуществляют врачи-нейрохирурги и травматологи.
Повреждение нерва
Причины
Закрытые повреждения нерва возникают вследствие сдавления мягких тканей посторонним предметом (например, при нахождении под завалом), удара тупым предметом, изолированного сдавления нерва опухолью, отломком кости при переломе или вывихнутым концом кости при вывихе. Открытые повреждения нерва в мирное время чаще становятся следствием резаных ран, в период военных действий – огнестрельных ранений. Закрытые повреждения, как правило, бывают неполными, поэтому протекают более благоприятно.
Патогенез
Повреждения нерва сопровождаются выпадением чувствительности, нарушением двигательной функции и трофическими расстройствами. В автономной зоне иннервации чувствительность полностью отсутствует, в смешанных зонах (областях перехода иннервации от одного нерва к другому) выявляются участки снижения чувствительности, перемежающиеся участками гиперпатии (извращения чувствительности, при котором в ответ на действие безвредных раздражителей возникает боль, зуд или другие неприятные ощущения). Нарушение двигательных функций проявляется вялым параличом иннервируемых мышц.
Кроме того, в области поражения развивается ангидроз кожи и вазомоторные нарушения. В течение первых трех недель наблюдается горячая фаза (кожа красная, ее температура повышена), которая сменяется холодной фазой (кожа становится холодной и приобретает синюшный оттенок). Со временем в пораженной области возникают трофические расстройства, характеризующиеся истончением кожи, снижением ее тургора и эластичности. В отдаленные сроки выявляется тугоподвижность суставов и остеопороз.
Классификация
В зависимости от тяжести повреждения нерва в практической неврологии и травматологии выделяют следующие расстройства:
- Сотрясение. Морфологические и анатомические нарушения отсутствуют. Чувствительность и двигательные функции восстанавливаются через 10-15 сут. после травмы.
- Ушиб (контузия). Анатомическая непрерывность нервного ствола сохранена, возможны отдельные повреждения эпиневральной оболочки и кровоизлияния в ткань нерва. Функции восстанавливаются примерно через месяц после повреждения.
- Сдавление. Выраженность расстройств напрямую зависит от тяжести и длительности сдавления, могут наблюдаться как незначительные преходящие нарушения, так и стойкое выпадение функций, требующее проведения оперативного вмешательства.
- Частичное повреждение. Отмечается выпадение отдельных функций, нередко – в сочетании с явлениями раздражения. Самопроизвольного восстановления, как правило, не происходит, необходима операция.
- Полный перерыв. Нерв разделяется на два конца – периферический и центральный. При отсутствии лечения (а в ряде случаев и при адекватном лечении) срединный фрагмент замещается участком рубцовой ткани. Самопроизвольное восстановление невозможно, в последующем наблюдается нарастающая атрофия мышц, нарушения чувствительности и трофические расстройства. Требуется хирургическое лечение, однако, результат не всегда бывает удовлетворительным.
Симптомы повреждения нерва
Повреждение локтевого нерва, в первую очередь проявляется двигательными расстройствами. Активное сгибание, разведение и сведение V и IV и частично III пальцев невозможно, сила мышц резко ослаблена. В течение 1-2 месяцев развивается атрофия межкостных мышц, вследствие чего на тыле кисти начинают резко выделяться контуры пястных костей. В отдаленном периоде возникает характерная деформация кисти в форме когтя. Средние и дистальные фаланги V и IV пальцев находятся в состоянии сгибания. Противопоставление мизинца невозможно. По локтевой стороне кисти наблюдаются расстройства чувствительности, секреторные и вазомоторные нарушения.
Повреждение срединного нерва сопровождается выраженным нарушением чувствительности. Кроме того, уже в начальном периоде хорошо заметны трофические, секреторные и вазомоторные нарушения. Кожа иннервируемой области шелушащаяся, блестящая, цианотичная, сухая, гладкая и легкоранимая. Ногти I-III пальцев поперечно исчерчены, подкожная клетчатка ногтевых фаланг атрофирована. Характер двигательных расстройств определяется уровнем повреждения нерва.
Низкие поражения сопровождаются параличом мышц тенара, высокие – нарушением ладонного сгибания кисти, пронации предплечья, разгибания средних фаланг III и II пальца, сгибания I-III пальцев. Противопоставление и отведение I пальца невозможно. Мышцы постепенно атрофируются, развивается их фиброзная дегенерация, поэтому при давности травмы свыше года восстановление их функции становится невозможным. Формируется «обезьянья кисть».
Повреждение лучевого нерва на уровне плеча или подмышечной области сопровождается яркими двигательными нарушениями. Возникает паралич разгибателей кисти и предплечья, проявляющийся симптомом свисающей или «падающей» кисти. При повреждении нижележащих отделов развиваются только расстройства чувствительности (обычно по типу гипестезии). Страдает тыльная поверхность лучевой стороны кисти и фаланг I-III пальцев.
Повреждение седалищного нерва проявляется нарушением сгибания голени, параличом пальцев и стопы, потерей чувствительности по задней поверхности бедра и практически по всей голени (за исключением внутренней поверхности), а также утратой ахиллова рефлекса. Возможна каузалгия – мучительные жгучие боли в зоне иннервации травмированного нерва, распространяющиеся на всю конечность, а иногда и на туловище. Часто наблюдается частичное повреждение нерва с выпадением функций его отдельных ветвей.
Повреждение большеберцового нерва проявляется выпадением ахиллова рефлекса, нарушением чувствительности наружного края стопы, подошвы и задней поверхности голени. Формируется типичная деформация: стопа разогнута, задняя группа мышц голени атрофирована, пальцы согнуты, свод стопы углублен, пятка выступает. Ходьба на носках, поворот стопы кнутри, а также сгибание пальцев и стопы невозможны. Как и в предыдущем случае, нередко развивается каузалгия.
Повреждение малоберцового нерва сопровождается параличом разгибателей пальцев и стопы, а также мышц, которые обеспечивают поворот стопы кнаружи. Отмечаются нарушения чувствительности по тылу стопы и наружной поверхности голени. Формируется характерная походка: пациент высоко поднимает голень, сильно сгибая колено, затем опускает ногу на носок и только потом на подошву. Каузалгия и трофические расстройства, как правило, не выражены, ахиллов рефлекс сохранен.
Диагностика
В постановке диагноза важнейшую роль играют осмотр, пальпация и неврологическое исследование. При осмотре обращают внимание на типичные деформации конечности, цвет кожи, трофические нарушения, вазомоторные расстройства и состояние различных групп мышц. Все данные сравнивают со здоровой конечностью. При пальпации оценивают влажность, эластичность, тургор и температуру различных участков конечности. Затем проводят исследование чувствительности, сравнивая ощущения в здоровой и больной конечности. Определяют тактильную, болевую и температурную чувствительность, чувство локализации раздражения, суставно-мышечное чувство, стереогнозис (узнавание предмета на ощупь, без контроля зрения), а также чувство двухмерных раздражений (определение фигур, цифр или букв, которые врач «рисует» на коже пациента).
Ведущим дополнительным методом исследования в настоящее время является стимуляционная электромиография. Эта методика позволяет оценить глубину и степень повреждения нерва, выяснить скорость проведения импульсов, функциональное состояние рефлекторной дуги и т. д. Наряду с диагностической ценностью, данный метод имеет и определенное прогностическое значение, поскольку позволяет выявлять ранние признаки восстановления нерва.
Лечение повреждения нерва
Лечение комплексное, используются как хирургические методики, так и консервативная терапия. Консервативные мероприятия начинают с первых дней после травмы или оперативного вмешательства и продолжают вплоть до полного выздоровления. Их цель – предупреждение развития контрактур и деформаций, стимуляция репаративных процессов, улучшение трофики, поддержание тонуса мышц, профилактика фиброза и рубцевания. Применяют ЛФК, массаж и физиолечение, в том числе – УВЧ, электрофорез с новокаином, кальцием и гиалуронидазой, парафин, озокерит и электростимуляцию. Назначают медикаментозно-стимулирующую терапию: витамины В12 и В1, бендазол с никотиновой кислотой, АТФ.
Показаниями к операции являются вегетативно-трофические расстройства, нарушения чувствительности и двигательные расстройства в зоне иннервации поврежденного нерва. В зависимости от характера травмы и рубцовых изменений может быть проведен невролиз (иссечение рубцов оболочки нерва), эпиневральный шов (сопоставление нерва и сшивание его оболочки) или пластика нерва. При этом широко применяются микрохирургические техники, позволяющие точно сопоставлять идентичные пучки поврежденных концов нервного ствола.
Прогноз и профилактика
Наилучшие результаты достигаются при ранних хирургических вмешательствах – в среднем не более 3 месяцев с момента травмы, при травмах нервов кисти – не более 3-6 месяцев с момента травмы. Если операция по каким-то причинам не была проведена в ранние сроки, ее следует выполнить в отдаленном периоде, так как восстановительные хирургические мероприятия практически всегда позволяют в той или иной степени улучшить функцию конечности. Однако на существенное улучшение двигательных функций при поздних вмешательствах рассчитывать не стоит, поскольку мышцы с течением времени подвергаются фиброзному перерождению. Профилактика включает меры по предупреждению травм, своевременное лечение заболеваний, которые могут стать причиной повреждения нерва.
Источник
18 august 2016
Раков Иван спрашивает:
Елена Ильинична! Здравствуйте! Меня зовут Иван и я тоже из Саратова. Год назад был перелом плечевой кости.Ставили аппарат Илизарова. После снятия есть небольшие проблемы с кистью (хуже разгибается), подозреваю, что был поврежден нерв. Как уточнить действительно ли пострадал нерв и какой?
Здравствуйте, Иван!
При переломах плечевой кости, действительно, достаточно часто страдает лучевой нерв, отвечающий за разгибание кисти и предплечья. Это происходит из-за анатомических особенностей его расположения. Однако существует вероятность повреждения и других нервных стволов.
В первую очередь Вам следует обратиться к грамотному неврологу для очной консультации. Необходимо уточнить сохранность рефлексов, наличие нарушений чувствительности и вегетативных расстройств, оценить мышечную силу в кисти.
Нейрофизиологическим методом инструментальной диагностики повреждений периферических нервов является электронейромиография. При ее проведении на кожу накладываются электроды, в определенных точках стимулируются нервные стволы и фиксируется моторный ответ с иннервируемых ими мышц. Он выводится на экран компьютера в виде кривой. Специалист анализирует характеристики полученных данных (порог вызывания, амплитуду, форму, латентный период, скорость проведения импульса по нервному волокну). Таким образом определяется поврежденный нерв, а также степень и уровень его поражения.
В соответствии с полученными результатами устанавливается диагноз и назначается лечение.
С уважением, Шоломова Елена.
Дополнение к вопросу
Я сделал по вашей рекомендации миографию. Там действительно повреждение плечевого нерва (в заключении смог разобрать: амп. М-отв. – 3,0; срв – 42; латентность 2,5, надеюсь правильно написал). У невролога был, лечение получаю. Хотел поинтересоваться вашим мнением, могло ли это повреждение быть следствием неправильно выбранного метода лечения перелома – мне накладывали аппарат Илизарова. Спасибо за ответ.
Дополнение к ответу
Здравствуйте, Иван! Выбор метода лечения диафизарных переломов осуществляется ортопедами-травматологами с учетом особенностей самой травмы и состояния пациента. Основных вариантов помощи – три. Это гипсовая иммобилизация, погружной остеосинтез и аппараты внешней фиксации. Для каждого из этих способов лечения есть свои показания и ограничения. Только гипсовой иммобилизацией ограничиваются при отсутствии смещения костных отломков, что при переломе плечевой кости практически не встречается за счет выраженной массы биципитальной, триципитальной и дельтовидной мышц.
При погружном остеосинтезе используются накостные и внутрикостные фиксирующие конструкции (пластины, стержни, болты и т.д.). Такой метод является опасным в плане повреждения нервного волокна, но надежно фиксирует отломки. Аппараты внешней фиксации позволяют осуществлять постоянный мониторинг и коррекцию положения костных отломков. Однако их не используют при повышенной вероятности повреждения и деформации самого конструкции. Данный вид остеосинтеза считается наименее травматичным для периферических нервов. Поэтому в Вашем случае рассматривать повреждение нерва как следствие неправильного выбора метода лечения перелома не стоит.
Наиболее частыми причинами повреждение нервно-мышечного аппарата при переломах являются их механическое повреждение костными отломками и сдавление тканевым отеком. По показателям электронейромиографии можно сделать вывод, что поражение плечевого нерва в Вашем случае негрубое. Скорость проведения импульса и амплитуда М-ответа снижены не более, чем на 15% Параметры резидуальной латентности находятся в пределах нормы. При адекватном комплексном лечении с использованием медикаментозных средств, лечебной гимнастики и физиопроцедур прогноз заболевания благоприятный.
С уважением, Шоломова Елена.
Уважаемые посетители! Обращаем Ваше внимание, что ответы врача носят исключительно информационный характер и ни в коем случае не заменяют очное посещение врача. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обращайтесь к врачу.
У вас есть свой вопрос врачу?
Последние консультации специалиста
Источник
Повреждение нервов при травме. Диагностика
Травмы периферических нервов и нервных сплетений встречаются достаточно часто. Во время первой войны в Персидском заливе повреждения нервов и нервных сплетений наблюдались в составе сочетанных повреждений у 65% пострадавших с травматическими ампутациями, у 55% пострадавших с переломами, у 45% пострадавших с травмами спинного мозга и 32% пострадавших с черепно-мозговыми травмами.
Около 21% повреждений нервов верхних конечностей связаны с дорожно-транспортными происшествиями. Типы повреждения нервов варьируют в зависимости от особенностей травмы. Большинство повреждений нервов у пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий наблюдаются в области верхних конечностей. Часто встречаются множественные повреждения.
При ДТП 91% таких повреждений диагностируется у водителей. У водителей транспортных средств часто наблюдается повреждение срединного нерва в области запястья и локтевого нерва в области локтевого сустава.
Повреждение плечевого сплетения часто возникает вследствие тракции находящегося в положении отведения плеча. Полный разрыв стволов плечевого сплетения обычно возникает при ДТП и является причиной глубокого паралича верхней конечности и потери чувствительности ниже уровня плечевого сустава. Чаще наблюдается повреждение нижней части плечевого сплетения, которое проявляется деформацией кисти в виде «когтистой лапы» и снижением чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва.
Повреждения отдельных стволов плечевого сплетения часто наблюдается при колотых и огнестрельных ранениях. Повреждение подмышечного нерва часто встречается при вывихах плеча и переломах хирургической шейки плеча, тогда как мышечно-кожный нерв при переломах плеча лишь изредка оказывается поврежденным. При переломах плеча часто наблюдаются повреждения лучевого нерва.
Иннервация кожи кисти (схема).
Красный цвет — n. radialis; зеленый — n. medianus; голубой — n. ulnaris;
желтый — n. cutaneus antebrachii medialis; розовый — n. cutaneus antebrachii lateralis.
Они проявляются нарушением разгибания предплечья, кисти и пальцев и снижением чувствительности на тыльной поверхности предплечья и тыль-но-лучевой поверхности кисти. Сдавление срединного нерва наблюдается при вывихах плеча, переломах в области запястья и огнестрельных ранениях, оно проявляется снижением силы пронации и сгибания пальцев.
Повреждения локтевого нерва можно наблюдать при переломах в области локтевого и лучезапястного сустава, они проявляются нарушением чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва и деформацией кисти в виде «когтистой лапы».
Повреждения пояснично-крестцового сплетения обычно связаны с переломами костей таза и, как правило, являются неполными. Седалищный нерв может оказаться в зоне повреждения при переломах таза и бедра, а также при огнестрельных ранениях мягких тканей ягодичной области и бедра. Эти повреждения проявляются невозможностью активного сгибания в коленном суставе, нарушением движения в голеностопном суставе и снижением чувствительности по задней поверхности бедра, наружной поверхности голени и подошвенной поверхности стопы.
При переломах головки малоберцовой кости часто встречается повреждение общего малоберцового нерва. Следствием этого является слабость активного тыльного сгибания стопы и онемение на тыле стопы. Повреждение большеберцового нерва иногда наблюдается при переломах большеберцовой кости и лодыжек и проявляется слабостью подошвенного сгибания стопы и снижением чувствительности на подошвенной поверхности стопы.
В диагностике повреждений периферических нервов и сплетений на первом плане стоит клиническое обследование. Стандартная рентгенография не является методом диагностики повреждений нервов, однако она позволит диагностировать переломы, которые, скорее всего, будут причиной этих повреждений. В диагностике повреждений нервных сплетений полезной может оказаться магнитно-резонансная томография (МРТ).
Электронейромиография используется в диагностике повреждений как периферических нервов, так и нервных сплетений. В ряде ситуаций электронейромиография становится информативной только через 2-3 недели после травмы.
Выбор метода лечения зависит от типа повреждения, его тяжести и общего состояния пациента. Хирургическое лечение показано при необходимости декомпрессии и пластики нерва. При повреждениях срединного, локтевого и малоберцового нерва для сохранения объема движений и функции сегмента показано шинирование конечности. В задачи физиотерапевта и специалиста по трудотерапии входят сохранение объема движений, укрепление других групп мышц, обучение правильному использованию брейсов, ходьбе и повседневным навыкам. Очень важно объяснить пациенту, что повреждения нервов могут восстанавливаться в течение многих месяцев и то, что нарушение их функции может быть необратимым.
– Также рекомендуем “Лечение болевого синдрома после травмы. Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)”
Оглавление темы “Реабилитация в травматологии”:
- Реабилитация при травме кисти. Рекомендации
- Повреждение нервов при травме. Диагностика
- Лечение болевого синдрома после травмы. Комплексный региональный болевой синдром (КРБС)
- Прогноз исхода травмы. Значение возраста
- Доступность реабилитационного лечения. Пример США
- Лечение боевой травмы. Принципы
- Сортировка раненых при боевых травмах. Принципы
- Оказание помощи раненым противника. Женевская конвенция
- Медицинская помощь под огнем противника. Тактика
- Уровни системы военной медицинской помощи США. Организация
Источник